VIÊM GAN mạn (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

VIÊM GAN MẠN


ĐỊNH NGHĨA
Bệnh ở chủ mô gan với tổn
thương : viêm và hoại tử kéo
dài hơn 6 tháng.


NGUYÊN NHÂN
3 NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP NHẤT
LÀ

- VGM do siêu vi B, C, D.
- VGM do thuốc và độc tố.
- Viêm gan tự miễn
Các nguyên nhân khác gồm :
bệnh
Wilson,thiếu alpha 1 anti trypsin..
Có thể không rõ NN.


BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
 Rất biến thiên

Từ không có triệu chứng, cho đến
đầy đủ các triệu chứng của suy tế
bào gan , tăng áp lực TMC.
 Triệu chứng thường gặp nhất là:
Mệt mỏi
Vàng da

Gan to, lách to.
 Ngoài ra có thể gặp các triệu
chứng ngoài
gan như khớp, thận, đại tràng, thần
kinh… tùy
vào NN.


TA TMC


CẬN LÂM SÀNG


1 XN sinh hóa:
 SGOT, SGPT:

Thường tăng < 10 lần (< 300UI/l)
 Bilirubin : bt hay tăng.
 Phosphatase kiềm, GGT có thể
tăng
Nếu có suy gan
 Protide, albumin máu giảm
Prothrobine time kéo dài


2 XN chuyên biệt : tùy theo NN
 Marker VGSV :
HBsAg, HBeAg, Anti HBe, HBV DNA
IgG anti HBc, Anti HBs.

Anti HDV, HDV RNA.
Anti HCV, HVC RNA.
 Kháng thể trong máu : ANA, SMA (smooth
muscle) với VG tự miễn, AMA
(mitochondrial) , anti LKM1 (Liver Kidney
Microsomal) trong xơ gan ứ mật nguyên
phát.
 Ceruloplasmin và đồng trong máu trong
bệnh Wilson
 Fe, Ferritin, TIBC trong Hemochromatosis.


ĐIỀU TRỊ
nhân.

Tùy theo nguyên


1 VGSVB mạn
Chỉ định điều trị :
- HBsAg (+) > 6 tháng
- HBV DNA >105 copies/ml
- SGPT tăng >2 lần bình thường
Thuốc: lamivudine, adefovir, intercavir,
tenofovir,
telbivudin, interferon, peg interferon


2 VGSVC mạn
Chỉ định điều trị :

- Anti HCV (+)
- HCV RNA (+)
- SGPT > 2 lần bình thường.
Thuốc : Interferon hay Peg
Interferon +
Ribavirin


VIÊM GAN TỰ
MIỄN


ĐỊNH NGHĨA
 Tình trạng viêm gan tự diễn tiến không

rõ
nguyên do được đặc trưng bởi :
- Viêm gan gian thùy ( interface hepatitis)
- Tăng Gamaglobulin máu
- Tăng tự kháng thể liên quan đến gan.
 Phải loại trừ tất cả các bệnh gan có
bệnh
cảnh tương tự như bệnh Wilson, VGSV mạn,
thiếu alpha 1 antitrypsin, hemochromatosis,
viêm gan do thuốc, xơ gan ứ mật tiên
phát,
viêm đường mật xơ hóa nguyên phát


LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM

SÀNG
1. Mệt mỏi là triệu chứng cơ năng thường gặp
nhất (85%),
sụt cân không thường gặp, ngứa nhiều là triệu
chứng
không gặp trong VG tự miễn gợi ý bệnh gan khác.
2. Gan to (78%), vàng da (69%) là triệu chứng thực
thể
thường gặp nhất.
3. Tăng bilirubin máu thường gặp (83%), nhưng
thường
dưới 3 lần bình thường.
4. Phosphatase kiềm thường tăng (81%), thường dưới
2
lần bình thường; tăng hơn 4 lần (rất ít gặp) nên tìm
bệnh
gan khác.


5. Tăng gamaglobulin máu, IgG chiếm ưu thế.
6. Thường đi kèm với những bệnh tự miễn
khác
(38%) và ảnh hưởng những cơ quan khác
đặc
biệt tuyến giáp.
7. SMA, ANA, anti LKM 1 giúp chẩn đoán xác
định.
8. Sinh thiết gan : - Viêm gan gian thùy, thâm
nhiễm tế bào plasma đặc trưng cho bệnh.
- Tổn thương ống mật, giảm

số lượng ống mật là biểu hiện hiếm gặp
do đó
nên nghó đến bệnh khác.


CHẨN ĐOÁN:
International scoring system


Yếu tố

Điểm

Yếu tố

Điểm

Nữ

+2

Uống rượu < 25g/ngày
> 60g/ngày

+2
-2

HLA DR3 hay DR4

+1

Phosphatase
AST
>3 lần
<1.5 lần

kiềm

/
-2
+2

Gamaglobulin hay IgG
>2 lần
1,5-2
<1,5

+3
+2
+1
0

Kèm bệnh tự miễn khác
Tự kháng thể liên quan khác

+2
+2

ANA, SMA, anti LKM1
>1:80

1:80
1:40
<1:40

+3
+2
+1
0

Viêm gan gian thùy
Thâm nhiễm plasmacell
Rosettes (hình ảnh hoa hồng)
Không có biểu hiện đặc trưng
Có những thay đổi về ống mật
Biểu hiện khác(nhiễm mỡ, u hạt)

+3
+1
+1
-5
-3
-3

AMA

-4

Viral markers
(+)
(-)

-3
+3

Đáp ứng điều tri hoàn toàn
Tái phát

+2
+3

Thuốc gây độc gan
Có
Không
Trước ĐTrị :
Chẩn
đoán
xác
định >16
Có thể 10-15 đ

-4
+1
Sau điều trị :
Chẩn đoán xác định >17
Có thể 12 -17 đ


VIÊM GAN DO
THUỐC

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG GAN DO
THUỐC
1. Độc gan nội tại (intrinsic hepatotoxicity)
 Tổn thương cấu trúc gan  hoại tử tế
bào gan qua trung gian chuyển hóa. Một
số trường hợp có thể cản trở sự tiết
mật dẫn đến ứ mật.
 Dạng tổn thương này hầu như luôn
luôn liên quan đến liều lượng.
 Một số thuốc và độc tố gây tổn
thương gan theo cơ chế này :
acetaminophen, carbon tetrachloride, rượu.


CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG GAN DO
THUỐC
2. Độc gan qua phản ứng đặc dị
(idiosyncratic hepatotoxicity)
 Tổn thương qua trung gian miễn dịch,
do đó có thể kèm với các biểu
hiện toàn thân như sốt, phát ban,
tăng BC ái toan. Thường xuất hiện
sau vài tuần nhạy cảm với thuốc.
 Dạng tổn thương này không tùy
thuộc vào liều lượng.
 Một số thuốc gây tổn thương gan
theo cơ chế này : isoniazide,
sulfonamide, halothane, valproic acide.

CÁC BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG DO
THUỐC:
Có 3 loại tổn thương gan do thuốc:
SGPT (ALT)

PHOSPHATASE
kiềm

SGPT: ALP (tỷ
lệ)

TỔN
THƯƠNG TẾ
BÀO GAN

≥ 2lần

Bình thường

Cao ( ≥ 5)

TỔN
THƯƠNG
Ứ MẬT

Bình thường

≥ 2lần

Thấp ( ≤ 2)

HỖN HP

≥ 2laàn

≥ 2laàn

2-5 laàn


CHẨN ĐOÁN
TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC:
 Hỏi chi tiết về tiền căn sử dụng thuốc, liều lượng,

thời gian
sử dụng.
 Biểu hiện lâm sàng đầu tiên không chuyên biệt,
thường biểu
hiện triệu chứng toàn thân, xảy ra sớm hơn so với
vàng da.
Những nguyên nhân khác phải được chẩn đoán loại
trừ
bằng lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt là mô
học.
 Tổn thương gan do thuốc có thể chồng lên 1 bệnh
gan có
ù sẵn, cần lưu ý trường hợp này.
 Biểu hiện mô học không chuyên biệt gồm u hạt
(granulomas), thâm nhiễm BC ái toan, giới hạn rõ

giửa vùng
hoại tử và nhu mô lành. Nếu biểu hiện mô học


MỘT SỐ THUỐC
GÂY TỔN THƯƠNG GAN


CÁC RỐI LOẠN

THUỐC

CẤP
•Viêm gan hoại tử cấp

Minocycline, sulphonamide, troglitazone, acetaminophen.

•HC Budd-Chiari

Uống estrogen

•HC ứ mật

Amitryptiline,amoxicilline- clavulanide acide,captopril,
carpamazepine, chlorpromazine,clarithomicin, estrogens,
menbendazole, oxacillin, thiabendazole, tolbutamide,
tamoxifen,trimethoprim-sulfamethoxazole.

•Suy gan bạo phát

Acetaminophen, bromfenac,
fluconazole,ketoconazole,halothane,isoniazide,
nitrofurantoin, Propylthiuracil, troglitazole, vaproic acid.

•Tổn thương hỗn hợp : hoại tử
và ứ mật

Carbimazole, chlopropamide, dicloxacillin, methimazole,
naproxen, phenylbutazole, phenytoin, thioridazine,
troglitazone.

MẠN

•Viêm gan mạn

Alpha-methyldopa, isoniazid, nitrofurantoin, oxyphenisatin.

•Xơ gan

Alcohol, alpha-methyldopa, methotrexate.

TẠO U
•Angiosarcoma

Arsenic, vinyl chloride, thorotrast.

•Carcinoma đường mật

Throrotrast

•Tăng sinh nốt khu trú

Estrogen, thuốc ngừa thai uống.

•Adenoma ở gan

Estrogen, thuốc ngừa thai uoáng.