CHẨN đoán hội CHỨNG VÀNG DA (NGOẠI cơ sở)

CHẨN ĐOÁN
HỘI CHỨNG VÀNG DA


MỤC TIÊU
• Nắm được một số kiến thức cơ bản về hội
chứng vàng da
• Biết những bước tiếp cận ban đầu để chẩn
đốn một BN bị hội chứng vàng da
• Kể được một số CLS hỗ trợ chẩn đoán hội
chứng vàng da


Định nghĩa hội chứng vàng da
• Là tình trạng nhuốm màu vàng của da và niêm
mạc khi có sự tăng lên của Bilirubin trong máu
• Giá trị Bilirubin tồn phần bình thường: <
1.2mg % (< 17 micromol/L). Thơng thường
Bilirubin > 2mg% sẽ có biểu hiện vàng da


Sinh lý bệnh
Bilirubin TP (#0.8-1.2mg%)
= Bil gián tiếp (0.6-0.8mg%) +
Bil trực tiếp (0.2-0.4mg%)


Triệu chứng lâm sàng
• Điều gì xảy ra khi Bilirubin tăng cao gây hội
chứng vàng da?
– Da vàng hơn bình thường

– Niêm mạc (mắt, lưỡi) vàng hơn bình thường
– Tiểu vàng sậm như nước trà (foam test (+))


Những trường hợp khơng phải HC vàng da
• Tiểu vàng sậm do cô đặc nước tiểu (thiếu
nước):
– Foam test (-)
– Lượng nước tiểu ít hơn bình thường
– Uống nhiều nước  NT trắng trở lại

• Vàng kết mạc mắt do hút thuốc lá nhiều:
– Chỉ vàng kết mạc, thành từng đốm
– Tiền căn hút thuốc lá nhiều năm
– Không vàng da, không tiểu vàng sậm


Những trường hợp khơng phải HC vàng da
• Vàng da do ăn thức ăn quá nhiều Caroten (Cà
rốt, hoặc thuốc có chứa Caroten):
– Chủ yếu ở lịng bàn tay bàn chân
– Màu vàng cam
– Niêm mạc và kết mạc mắt KHÔNG VÀNG
– Thay đổi chế độ ăn  giảm dần


NGUYÊN NHÂN
VÀNG DA TRƯỚC GAN: những bệnh
gây ra tán huyết nội mơ (Thalassemia,
sốt rét, HC hình liềm, HC hình bia…)

VÀNG DA TẠI GAN: những bệnh gây
suy giảm chức năng gan (viêm gan, xơ
gan, áp xe gan do vi trùng…)

VÀNG DA SAU GAN: những bệnh gây
tắc mật (sỏi ống mật chủ, u quanh
bóng Vater…)


CÁC BƯỚC TIẾP CẬN
1 BN CÓ HC VÀNG DA
(THEO LÂM SÀNG)


1. BỆNH NHÂN CĨ THẬT SỰ BỊ HC VÀNG DA?

• Hỏi kỹ về sự thay đổi màu sắc da và nước
tiểu : từ lúc nào, diễn tiến nhanh hay chậm,
BN nhận thấy hay người khác nói, vàng da
tồn thân hay chỉ một vùng. Có thể có triệu
chứng đi kèm: ngứa (do sự tích tụ muối mật
ở mơ dưới da), đi tiêu phân bạc màu
• Khám kỹ : da, kết mạc, niêm mạc mắt, niêm
mạc đáy lưỡi
• Loại trừ những TH có biểu hiện giống hội
chứng vàng da


2. VÀNG DA TRƯỚC GAN, TẠI GAN HAY SAU

GAN
• Rất cần thiết và quan trọng trên lâm sàng (để có
hướng chỉ định CLS, hướng điều trị)
• Tuy nhiên khơng phải lúc nào cũng phân biệt
được trên LS
• Chủ yếu thực hiện bằng phương pháp loại trừ


VÀNG DA TRƯỚC GAN
• Thường có thể nhận ra hoặc loại trừ trước tiên
• Tính chất vàng da: vàng nhạt trên nền xanh xao
thiếu máu , diễn tiến chậm từ từ
• Tiền căn bản thân hoặc gia đình mắc các bệnh lý
về máu
• Khám: dấu hiệu thiếu máu, có thể có gan to, lách
to, hạch to


VÀNG DA SAU GAN HAY TẠI GAN
• Dấu hiệu chắc chắn vàng da sau gan (tắc mật):
đi cầu phân bạc màu (giống phân cị)
• Dấu hiệu nghi ngờ vàng da sau gan : sờ được
túi mật căng to dưới sườn phải
• Nếu khơng có 2 dấu hiệu này, rất khó để phân
biệt chính xác 2 nhóm này trên lâm sàng


3. VÀNG DA DO NGUN NHÂN GÌ?
Chẩn đốn lâm sàng chỉ có tính định hướng, đa
số phải xác định hoặc loại trừ chẩn đốn bằng

cận lâm sàng (hình ảnh học, XN máu)
Có một số ít BN vàng da do phối hợp nhiều cơ
chế. Ví dụ sỏi ống mật chủ gây tắc mật trên BN
bị xơ gan, u quanh bóng Vater gây tắc mật trên
BN bị Thalassemie.


• Có thể dựa vào một số triệu chứng/ tiền căn kèm
theo để hướng chẩn đoán:
– Xơ gan: tiền căn nghiện rượu, nhiễm VG SV B, C, HC tăng
áp lực TM cửa, HC suy tb gan…
– Viêm gan: do nhiễm siêu vi, do thuốc, do ngộ độc rượu…
– Áp xe gan do vi trùng: thường kèm đau tức hạ sườn phải
nhiều, rung gan (+), sốt cao lạnh run…
– Sỏi ống mật chủ: tiền căn sỏi mật (có thể đã điều trị hoặc
chưa), thường kèm đau tức hạ sườn phải, sốt cao lạnh
run (TAM CHỨNG CHARCOT)
– U quanh bóng Vater: BN lớn tuổi, diễn tiến vàng da tăng
dần từ từ, mức độ vàng sậm, túi mật căng to, có thể sờ
được u…


CLS HỖ TRỢ CHẨN ĐOÁN
HỘI CHỨNG VÀNG DA


XN máu : Bilirubin
• Bình thường lượng Bilirubin tồn phần trong máu là 0,81,2 mg/dl
• Lượng Bilirubin GT là 0,6-0,8 mg/dl
• Lượng Bilirubin TT là 0,2-0,4 mg/dl

• Blirubin TP > 2,5 mg/dl => vàng da xuất hiện rõ
• Khi lượng Bilirubin TP từ 2-2,5 mg/dl => dấu hiệu vàng da
chưa thấy rõ gọi là vàng da dưới lâm sàng
• Tỉ số Bilirubin TT / Bilirubin TP
< 20%: tăng Bili GT ưu thế
> 50%: tăng Bili TT ưu thế
20-50%: tăng Bili hỗn hợp


XN máu: Bilirubin
– Vàng da trước gan: tăng Bil gián tiếp ưu thế
– Vàng da sau gan: tăng Bil trực tiếp ưu thế
– Vàng da tại gan: tăng Bil gián tiếp ưu thế hoặc
tăng Bil trực tiếp ưu thế hoặc tăng hỗn hợp

Bil GT

Bil GT  Bil TT
GAN

Bil TT


XN máu: Phosphatase kiềm
(Alkalin phosphatase ALP)
• ALP là enzym thủy phân các ester phosphat
trong mơi trường kiềm (pH = 9).
• Nguồn gốc chủ yếu của ALP là ở gan và xương
• Có độ nhạy rất cao trong chẩn đốn tắc mật
• ALP có thể tăng sớm ngay cả khi tắc mật

khơng hồn tồn, lúc đó bilirubin máu có thể
vẫn cịn bình thường hoặc tăng nhẹ.
• Một khi ALP bình thường, ít nghĩ đến nguyên
nhân do tắc mật. 


XN máu: Phosphatase kiềm
• Bình thường ALP 25 - 85 U/L
• ALP tăng nhẹ và vừa (hai lần bình thường) có
thể gặp trong viêm gan, xơ gan, di căn hoặc
thâm nhiễm ở gan (bệnh bạch cầu, lymphoma,
sarcoidosis).
• ALP tăng cao (3-10 lần bình thường) thường do
tắc mật trong hoặc ngồi gan.
• ALP cịn tăng trong các bệnh ngồi gan như
bệnh Paget của xương, hủy xương, nhuyễn
xương, di căn xương, tăng PTH và một số bệnh
ác tính khác  khơng đặc hiệu cho bệnh gan mật


XN máu: GGT
(G-Glutamyl Transferase)
• GGT xúc tác sự chuyển nhóm g-glutamyl
từ những peptid như glutathion đến những
acid amin khác và giữ vai trị vận chuyển
acid amin
• Độ nhạy cao để đánh giá rối loạn chức
năng bài tiết của gan nhưng cũng không
đặc hiệu do bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu
tố.

XN máu: GGT
• Bình thường GGT # 30 U/L ở nữ và # 50 U/L
ở nam
• Nguyên nhân thường gặp nhất của tăng GGT
đơn thuần là tình trạng nghiện rượu mạn tính,
tắc mật, sau uống một số thuốc gây cảm ứng
enzym ở gan, gan nhiễm mỡ khơng do rượu
• GGT cịn tăng trong nhiều tình huống khác
như suy thận, nhồi máu cơ tim, viêm tụy cấp,
đái tháo đường, cường giáp, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính


XN nước tiểu
• Bilirubin chỉ hiện diện trong nước tiểu ở dạng
Bilirubin TT
• Tăng Bilirubin GT trong máu  tăng tạo
Urobilinogen trong nước tiểu
• Tắc mật  tăng Bilirubin TT trong máu  tăng
Bilirubin TT trong nước tiểu, có sắc tố mật và
muối mật trong nước tiểu, Urobilinogen giảm
hoặc (-)


SIÊU ÂM
• Dấu hiệu tắc mật (vàng da sau gan) trên siêu
âm:
– Dãn đường mật trong và ngoài gan

– Túi mật căng to
– Có thể thấy nguyên nhân gây tắc (sỏi, u, giun…)

• Rẻ tiền, nhanh
• Phụ thuộc người siêu âm