CHẨN đoán và điều TRỊ BỆNH sốt rét (THỰC tập PHÒNG CHỐNG ký SINH TRÙNG)

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ BỆNH SỐT RÉT


Một số mốc lịch sử về ký sinh trùng sốt rét
1880 Phát hiện KST trong máu b/n (Laveran)
1891 Tìm ra thuốc nhuộm xanh methylene-eosin (Romanowsky)
1897 Phát hiện thể hữu tính của KST ở chim (MacCullum)
1897 Phát hiện muỗi là vectơ truyền bệnh sốt rét (Ross)
1947 Phát hiện giai đoạn KST trong gan (Shortt & Garnham)
1962 Phát hiện thể ngủ (hypnozoit) của KST trong gan (Krotoski)
1976 Nuôi cấy được liên tục giai đoạn hồng cầu (Trager & Jensen)
1993 Phát triển test chẩn đốn nhanh P. falciparum
2002 Hồn tất giải mã bộ gen của P. falciparum

4/29/18

Ký sinh trùng Sốt rét

2


Tình hình bệnh sốt rét trên thế giới

Vùng sốt rét lưu hành, 2016
Vùng SR không lưu hành, 2006

Vùng sốt rét lưu hành (2000), không lưu hành (2016)
Không áp dụng

Năm 2016: Số cas mắc ước lượng: 216 triệu người (196-263 triệu)

Số cas tử vong do sốt rét ước lượng: 445.000 người


Tác nhân gây bệnh
•

•

Sốt rét là bệnh do muỗi Anopheles truyền, gây ra bởi đơn bào ký
sinh trong hồng cầu thuộc giống Plasmodium.
Trước đây người ta vẫn cho là có 4 loài ký sinh trùng ở người:
1. Plasmodium malariae (Laveran, 1881)
2. Plasmodium vivax (Grassi and Feletti, 1890)
3. Plasmodium falciparum (Welch, 1897)
4. Plasmodium ovale Stephens, 1922

• Hiện nay đã phát hiện có một số KST sốt rét của lồi hầu (primate)

cũng có thể gây bệnh SR cho người trong điều kiện tự nhiên.


•

Vào năm 2004 phát hiện Plasmodium knowlesi gây bệnh SR cho
người tại Malaysia. Đây là một KST của loài hầu (khỉ) đã được
Sinton và Mulligan mô tả vào năm 1932. Do đó hiện nay người
ta cơng nhận là có 5 lồi KST SR có thể gây bệnh cho người.

•

Năm 2017 có báo cáo là Plasmodium simium (cũng là một KST
của lồi hầu được Fonseca mơ tả năm 1951) đã gây ra dịch SR ở
những người sống trong khu rừng rậm phía Đại tây dương của
bang Rio de Janeiro, Brazil(1).
(1) Patrícia Brasil et al. 2017. Outbreak of human malaria
caused by Plasmodium simium in the Atlantic Forest in Rio
de Janeiro: a molecular epidemiological investigation.
Lancet Glob Health 2017; 5: e1038–46.


Macaca menestris


Giai đoạn phát triển trong gan người
Nếu muỗi mang mầm bệnh sốt rét, KST sẽ tập trung trong tuyến
nước bọt của muỗi dưới dạng thoa trùng (sporozoit) là những sợi
mảnh hình thoi, dài 10-15 µm với nhân ở trung tâm. Khi muỗi đốt
người, thoa trùng sẽ theo nước bọt của muỗi mà xâm nhập vào hệ
tuần hoàn. Sau 30 phút lưu thơng trong hệ tuần hồn, thoa trùng
sẽ đến gan, xâm nhập vào tế bào gan và phát triển tại đó. Trong tế
bào gan, KST đầu tiên có kích thước khoảng 3 µ với 1 nhân và 1
vịng tế bào chất mảnh, sau đó sẽ phát triển lên thể phân liệt
(schizont) ở gan có kích thước 30–70 µm, chứa hàng ngàn mảnh
trùng (merozoite) hay còn gọi là thể phân cách (P. falciparum:
30.000; P. vivax: 10.000; P. malariae và P. ovale: 15.000).


Sau cùng các phân liệt gan này vỡ ra, phóng thích các mảnh
trùng vào máu. Giai đoạn phát triển trong gan thay đổi tùy theo loài
ký sinh trùng. Đối với P. falciparum là 5 ½–7 ngày, P. vivax 6–8 ngày,

P. ovale 9 ngày và P. malariae là 14–16 ngày.
Đối với P. vivax và P. ovale, ngoài sự phát triển tức thời của thoa
trùng trong gan như nói trên, cịn có sự tồn tại của các thể ngủ
(hypnozoit) trong gan: thoa trùng xâm nhập tế bào gan nhưng
không tiếp tục phát triển ngay để cho ra phân liệt, mà nằm yên
trong tế bào gan. Vài tháng, thậm chí cả năm sau đó, vì một lý do
hiện chưa rõ, các thể ngủ mới phát triển tiếp cho ra phân liệt, và rồi
phân liệt vỡ ra, tung các mảnh trùng vào máu gây ra các cơn tái
phát sốt rét. Riêng P. falciparum, P. malariae và P. knowlesi khơng
có thể ngủ trong gan.


Giai đoạn phát triển vơ tính trong máu người
Các mảnh trùng được phóng thích từ gan ra sẽ xâm nhập vào
hồng cầu để phát triển thành tư dưỡng (trophozoit). Từ thể tư
dưỡng này sẽ phát triển thành thể phân liệt (schizont) chứa nhiều
mảnh trùng. Số lượng mảnh trùng trong một phân liệt thay đổi tùy
theo loài KST sốt rét. Phân liệt trong máu sẽ vỡ ra để các mảnh
trùng với kích thước 1,5 mu xâm nhập các hồng cầu khác và tiếp
tục chu kỳ trong hồng cầu (cho ra tư dưỡng rồi phân liệt…). Chu kỳ
trong hồng cầu kéo dài 48 h đối với P. vivax và P. falciparum, 72 h
đối với P. malariae và 50 h đối với P. ovale. Sau nhiều chu kỳ như
trên, một số mảnh trùng phát triển thành các thể hữu tính là giao
bào (gametocyte) đực và cái. Các thể này không phát triển thêm mà
chỉ nằm trong hồng cầu chờ được muỗi cái Anopheles spp. hút vào
dạ dày để phát triển tiếp.


Giai đoạn phát triển hữu tính trong muỗi
Khi muỗi cái Anopheles spp. đốt người có bệnh sốt rét, các thể ký

sinh trùng sốt rét trong máu được hút vào dạ dày của muỗi, nhưng
chỉ có các thể giao bào là tiếp tục phát triển được. Vài phút sau khi
vào dạ dày muỗi, có hiện tượng thốt roi (exflagellation) ở giao bào
đực để cho ra 4 đến 8 tiểu giao tử (microgamete), trong khi giao
bào cái trở thành đại giao tử (macrogamete). Quá trình phát triển
từ giao bào cho ra tiểu giao tử và đại giao tử hồn thành trong vịng
20 phút trong dạ dày muỗi. Một tiểu giao tử sẽ xâm nhập vào một
đại giao tử và một hợp tử (zygote) được hình thành (trứng thụ
tinh).


Trong vòng 18–24 h trứng này sẽ trở thành một trứng di động
(ookinete), đi xuyên qua vách dạ dày muỗi và phát triển thành một
trứng nang (oocyst) nằm ở mặt ngồi và dưới lớp màng bao dạ dày,
có kích thước từ 40–55 m.
Trứng nang phát triển thành nang thoa trùng (sporocyst), chứa
hàng ngàn thoa trùng (sporozoit) trong đó. Nang thoa trùng sẽ vỡ
ra, các thoa trùng tự do sẽ hướng về tuyến nước bọt của muỗi và
tập trung trong tuyến nước bọt. Khi muỗi đốt người, thoa trùng sẽ
theo nước bọt mà xâm nhập vào cơ thể người để tiếp tục chu kỳ
phát triển trong người. Người ta đã ước tính là mỗi lần muỗi đốt có
khoảng ít hơn 100 thoa trùng xâm nhập vào người.



Thời gian KST xâm nhập hồng cầu chỉ kéo dài từ 30 giây cho đến 1 phút.
Trước đó ký sinh trùng (là mảnh trùng hay thể phân cách) tiếp xúc với
màng hồng cầu, làm cho màng hồng cầu lõm vào trong ngày càng sâu,
tạo ra một cái giếng qua đó mảnh trùng trượt vào trong hồng cầu, sau
đó màng hồng cầu sẽ hàn kín lại.

Hình thể KST SR ở máu ngoại biên
Pv

Pm

Pf

Po
Thể tư dưỡng non (thể nhẫn)
Thể tư dưỡng phát triển (già)
Thể vơ tính
Thể phân liệt non
Thể phân liệt trưởng thành
Thể giao bào đực
Thể hữu tính
Thể giao bào cái


Hình thể P. falciparum trong phết mỏng

Tư dưỡng
Phân liệt

Giao bào


P. falciparum
T: Tư dưỡng

F: Giao bào cái
M: Giao bào đực


Hình thể P. vivax trong phết mỏng
Tư dưỡng

Phân liệt

Giao bào


Hình thể P. malariae trong phết mỏng

Tư dưỡng

Phân liệt

Giao bào


Hình thể P. ovale trong phết mỏng
Tư dưỡng

Phân liệt

Giao bào


Hình thể P. knowlesi trong phết mỏng

Hình thể Plasmodium knowlesi trong phết mỏng nhuộm Giemsa.
Các hồng cầu nhiễm không trương to, khơng có hạt Schuffner, và có nhiều sắc tố sốt rét.
Hình A – F: tư dưỡng, G: phân liệt, H: giao bào. Vạch đo = 5 µm.


Hình thể P. knowlesi trong máu nhuộm Giemsa (A – D: phết mỏng; E: giọt dầy).
A: thể nhẫn với 2 hạt chromatin (trên) và nhiễm 2 tư dưỡng (dưới).
B: tư dưỡng già dạng dải băng (trên) và dạng khối cầu (dưới).
C: phân liệt. D: giao bào.
E: tư dưỡng non (trên) và phân liệt (dưới).


Tư dưỡng

Phân liệt

Giao bào

Xác định P. knowlesi bằng kỹ thuật PCR (vì hình thể giống P.
falciparum và P. malariae).


Plasmodium simium trong máu
b/n nhuộm Giemsa (tất cả là
phết mỏng, ngoại trừ A = giọt
dầy).
A: tư dưỡng non,
B – F: tư dưỡng phát triển, đa
dạng,

G – K: phân liệt chưa trưởng
thành,
L: phân liệt trưởng thành,
M – O: giao bào.


Lâm sàng SR thường (sốt rét cơn)
•

•

•

•

•

Các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu.
Thường gặp: sốt và lạnh run,  nhức đầu, đau cơ, đau khớp,
nôn mửa, tiêu chảy.
Cơn sốt rét điển hình có 3 giai đoạn: rét run – sốt cao – vã
mồ hôi.
Sau vài ngày cơn sốt và lạnh run có tính chu kỳ: mỗi 24 h đối
với Pf (sốt hàng ngày), mỗi 48 h (sốt cách nhật) đối với Pv, và
mỗi 72 h (sốt cách 2 ngày) đối với Pm.
Các triệu chứng khác: lách to, thiếu máu, giảm tiểu cầu…


Lâm sàng SR nặng (ác tính) theo TCYTTG, 2010
Lâm sàng

•

•
•
•
•
•
•
•
•

Rối loạn ý thức hay hôn mê
(tổng số điểm Glasgow < 9)
Suy kiệt
Không ăn uống được
Co giật nhiều lần
Thở sâu, suy hơ hấp
Trụy mạch hoặc chống,
Vàng da niêm
Chảy máu bất thường
Phù phổi cấp

Xét nghiệm
•
•
•
•
•
•

Hạ đường huyết
Toan chuyển hố
Thiếu máu nặng
Mật độ KST cao
Tăng lactat máu
Suy thận