1 cập nhật điều trị thuyên tắc phổi với NOAC và áp dụng trên thực tế lâm sàng bayer

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP
BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG KHÔNG PHẢI KHÁNG
VITAMIN K (NOAC)- ỨNG DỤNG LÂM SÀNG
TP. Nha Trang, ngày 23 tháng 10 năm 2020

PGS.TS.BS. HOÀNG BÙI HẢI
TRƯỞNG KHOA CẤP CỨU – HỒI SỨC TÍCH CỰC BV ĐHY HÀ NỘI
GIẢNG VIÊN CAO CẤP BỘ MÔN HỒI SỨC CẤP CỨU – TRƯỜNG ĐHY HÀ NỘI


DỊCH TỄ
▪ Bệnh lý tim mạch cấp thứ ba sau NMCT và đột quỵ. Tỷ lệ
chết hàng năm do TĐMP <_300 000 xếp vào nhóm nguy
cơ TV cao trong các bệnh lý tim mạch (Mỹ).

▪ Tỷ lệ TĐMP 39115/ 100 000 dân; HKKTMS: 53162/ 100
000 dân.
▪ Tỷ lệ TTHKTM ở người >80 tuổi cao hơn nhóm <50 tuổi 8
lần. European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020,
Pages 543–603, />

• Tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng của TTHKTM: Nguy cơ cao ở người
>70 tuổi cao hơn 4-6 lần so với người trẻ hơn. Nguy cơ TTHKTM tăng gấp
đơi sau mỗi 10 tuổi tăng thêm.
• Đặc biệt tỷ lệ TĐMP nặng hơn nhiều ở nhóm lớn tuổi (OR: 2.31, ở bệnh
nhân >75 tuổi) và có nhiều bệnh đồng mắc.
• Chẩn đốn và điều trị TTHKTM ở người già đều khó.


TĐMP cấp: Tại sao tử vong?

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020,
Pages 543–603, />

Chẩn đoán TĐMP cấp: Huyết động ổn định

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020,
Pages 543–603, />

Chẩn đoán TĐMP cấp: Rối loạn huyết động

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020,
Pages 543–603, />

Điều trị TĐMP cấp
ESC 2019

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020,
Pages 543–603, />

Phân tầng nguy cơ TĐMP cấp

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020,
Pages 543–603, />

NOAC

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, />
Uptodate

ƯU ĐIỂM
▪ Liều cố định, không phải theo dõi thường quy
▪ So với kháng vit K đường uống: Ít tương tác với thuốc khác
▪ Không giảm liều cho người suy thận giai đoạn vừa (MLCT
30-60ml/ph)

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, />

ƯU ĐIỂM
Meta-analysis:

▪ Biến cố tắc mạch 2.0% cho nhóm NOAC và 2.2% cho nhóm VKA [relative risk
(RR) 0.88, 95% CI 0.74–1.05].
▪ Chảy máu lớn: 1.1% NOAC và 1.7% VKA với RR of 0.60 (95% CI 0.41–0.88).

▪ Chảy máu nặng ở nhóm NOAC ít hơn ở nhóm NOAC (RR 0.38, 95% CI 0.23–
0.62); đặc biệt giảm chảy máu nội sọ (RR 0.37, 95% CI 0.21–0.68) và chảy
máu đe doạ tính mạng (RR 0.36, 95% CI 0.15–0.87) ở nhóm NOAC so với
AVK.
European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, />

NHỮNG ĐIỂM MỚI VỀ NOAC
• Là lựa chọn đầu tay thay thế cho warfarin ngay cả ở bệnh
nhân có thể dùng warfarin.
• Giảm liều apixaban hoặc rivaroxaban sau 6 tháng điều trị.

• Edoxaban hoặc rivaroxaban có thể thay thế cho heparin
TLPTT cho bệnh nhân ung thư, thận trọng với nhóm ung thư
dạ dày ruột do nguy cơ chảy máu liên quan NOAC.
• NoAC khơng được chỉ định cho bệnh nhân TTHKTM khi có

thai (Class 3).
European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, />

Bệnh nhân ổn định huyết động ưu tiên sử dụng NOACs

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, />

Điều trị kéo dài
NOACs có thể thay thế cho kháng vitamin K đường uống

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, />

Nguy cơ tái phát TĐMP?

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, />

Cân nhắc liên tục nguy cơ tái phát và nguy cơ chảy
máu khi dùng thuốc chống đông

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, />

Sau 6 tháng có thể giảm liều NOACs

Lưu ý: Chưa được Bộ y tế thông qua liều 10mg trong điều trị kéo dài, vậy thanh tốn BHYT có thể bị xuất toán!
European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, />

Edoxaban hoặc rivaroxaban có thể thay thế cho
Heparin TLPTT, trừ ung thư dạ dày – ruột

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, />

Chẩn đốn và điều trị TĐMP ở phụ nữ có thai
• Phác đồ chẩn đốn TĐMP giành riêng cho phụ nữ có thai
(Hình sau).
• Cập nhật thơng tin về khả năng nhiễm tia xạ khi làm chẩn đoán
TĐMP cho phụ nữ có thai (bảng sau).

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, />

Chẩn đốn và xử trí TĐMP ở phụ nữ có thai

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, />

Tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật lấy huyết khối cần
được xem xét sử dụng cho phụ nữ có thai TĐMP
nguy cơ cao (IIa).

✓ NOAC không được khuyến cáo sử dụng cho phụ
nữ có thai hoặc cho con bú (III).
European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, />

Không dùng cho NOACs bệnh nhân suy thận nặng và Hội chứng
kháng Phospholipid (III-C).

European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, />

TĐMP ở BN Hội chứng Phospholipid???
• Điều trị chính là chống đơng

• Để dự phịng tắc mạch cấp 2, khuyến cáo sử dụng warfarin hơn là

NOAC (Grade 2B).

• The TRAPS trial:
120 nguy cơ cao chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm rivaroxaban hoặc
warfarin theo dõi 1,5 năm (trung bình 569 ngày).

Kết quả: 7 bệnh nhân (12%) ở nhóm rivaroxaban (4 đột quỵ và 3 NMCT),
ở nhóm warfarin khơng có bệnh nhân nào bị biến cố.
Uptodate


CA LÂM SÀNG MINH HOẠ


Clinical case 1
Minh V.N.
Male
20 years old
▪ Minority: Muong – an ethnic minority in VN
▪ No previous history of injury or surgical
▪ 3/2015: Swollen and pain in right leg. He had DVT and
was treated by rivaroxaban and graduated compression
stockings.
▪ After 2 months, he stop treatment by himself.
Instead, he uses traditional medicine.