3a nhồi máu cơ tim cấp, giá trị lâm sàng của chẩn đoán nhanh tại chỗ

PGS.TS. BS. Lê Đình Thanh
PGĐ BV Thống Nhất TPHCM


12% bệnh nhân trước nhập viện có nghi ngờ
NMCTC có nguy cơ tử vong cao1

- 12% có nguy cơ tử vong về lâu dài cao hơn 3-10 lần so với những người khác 1
- Một yêu cầu đề ra là sớm có kết quả XN biomarker đặc hiệu để chẩn đốn và
phân loại xử trí kịp thời
- Kết quả XN Roche POC Troponin T cao hơn 50ng/L có thể xác định các bệnh
nhân này1
1: Stengaard C. et al. Quantitative point-of-care Troponin T measurement for diagnosis and prognosis
in patients with a suspected acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2013; 112:1361-6


Biểu hiện của hội chứng vành cấp
Ít khả năng

Khả năng cao

1. Biểu hiện
2. ECG
3. Troponin

4. Chẩn đốn

Khơng do tim mạch

Đau thắt
Bệnh tim mạch khácngực không

ổn định

UA

NSTEMI

STEMI

5. Mảng xơ vữa
Mảng cholesterol
giai đoạn tiến xa

ACS, acute coronary syndrome; ECG, electrocardiogram; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina
Adapted from RoffiM, et al. Eur Heart J 2016;37:267-315

Bít tắc hồn tồn
mạch vành


Troponin đóng vai trị chủ chốt trong xác định bệnh
nhân NSTEMI

Bệnh nhân NSTEMI có nguy cơ tử vong cao hơn1
Đánh giá ban đầu dựa vào các biểu hiện lâm sàng, ECG và troponin 2
STEMI
(ECG với ST chênh lên)

NSTEMI
(ECG with ST lõm xuống hoặc
bình thường)

Troponin
test
Troponin tăng cao
STEMI

NSTEMI

Phẫu thuật tạo hình cấp

Điều trị y khoa / chụp
động mạch vành trong
vòng 24 giờ

Troponin khơng tăng
Thử lại Troponin để rulein/rule-out NMCTC

Khơng phải NMCTC
Tìm ngun nhân khác
STEMI: ST-elevation myocardial infarction; NSTEMI, Non-ST-elevation myocardial infarction
1 Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Circulation 2009. January27;119(3):480-486 Epub 2008 Dec 15
2 Roffi M et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.



Hướng dẫn ESC 2015: Thời gian là yếu tố quan trọng
Sử dụng POC để chẩn đoán sớm và tiếp cận điều trị đúng
ngay từ đầu

• Trong NSTEMI, chiến lược can thiệp sớm (<24h) được

khuyến nghị trên đối tượng bệnh nhân với ít nhất 1 tiêu
chí nguy cơ chính cao1
• Xét nghiệm Troponin POC nên được làm nếu kỹ thuật
phòng Lab khơng đáp ứng được hoặc phịng Lab khơng
thể trả kết quả trong vòng 60 phút1

NSTEMI, Non-ST-elevation myocardial infarction
1 Roffi M et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.


Khuyến cáo của Cơ quan Thuốc và Kỹ thuật Y tế Canada (CADTH):
-Trong điều kiện không thể tiếp cận ngay với phòng xét nghiệm trung tâm, cần thực hiện POC
troponin cho bệnh nhân có triệu chứng NMCT cấp
-Cơ sở: giúp ngăn ngừa chuyển bệnh không cần thiết, cải thiện tiếp cận y tế và đồng bộ y tế. POCT
troponin ít tốn kém hơn so với điều trị tiêu chuẩn ở nơi khơng thể tiếp cận ngay với phịng xét
page 7 © 2016 Roche
nghiệm trung tâm


TÓM TẮT CÁC ĐỒNG THUẬN CỦA
HỘI TIM MẠCH CHÂU Á THÁI BÌNH DƯƠNG (APSC) (2019)

Các xét nghiệm troponin POC đã được phê duyệt có thể dùng để rule-in
các trường hợp tổn thương cơ tim và cung cấp thông tin để đưa ra quyết
định lâm sàng khi theo dõi bệnh nhân bằng troponin độ nhạy cao.
(Khuyến cáo mức độ mạnh, chứng cứ mức độ I )

TanWCJ. Circulation Journal doi:10.1253/circj.CJ-19-

Chẩn đoán sớm NMCTC bằng POC cTnT trên cobas h232
Nghiên cứu preHAP trên đối tượng bệnh nhân trước nhập viện1

Nghiên cứu: PreHAP
(POC cTnT)

POC cTnT
<50ng/L
Làm lại XN
bằng
POC cTnT or
cTnT-hs

POC cTnT
≥50ng/L
Cardiac
Intensive Care
unit or
Cath Lab
AMI
Specificity: 95%
PPV: 68%

88% bệnh
nhân

POC cTnT ≥50 ng/L được dùng
để xác định bệnh nhân nghi ngờ
AMI có nguy cơ cao để có cách
tiếp cận và điều trị kịp thời.

12% bệnh
nhân

POC cTnT: Roche CARDIAC POC Troponin T; AMI = acute myocardial infarction
1 Stengaard C. et al (2013). Am. J. Cardiol. 2013; 112:1361-6

Cho kết quả trong 12 phút.


Chẩn đoán sớm NMCTC bằng POC cTnT trên
máy cobas h 232
Nghiên cứu NSTEMI phase I1
Nghiên cứu: NSTEMI I
(POC cTnT)
POC cTnT
≥50ng/L
Triage directly to
invasive center
is feasible

Chẩn đoán bệnh nhân NSTEMI
với POC cTnT ≥50 ng/L tại giai
đoạn trước nhập viện, hoặc lúc
nhập viện và chiến lược phân
nhóm bệnh nhân giống STEMI
có liên quan đến khả hồi phục
tuần hoàn và thời gian nằm
viện ngắn hơn.

Earlier
revascularization
by 2.4 days
Duration of
hospital
admission
reduced by 16%
or 0.75 days
POC cTnT: Roche CARDIAC POC Troponin T; AMI = acute myocardial infarction; STEMI: ST-elevation myocardial
infarction; NSTEMI, Non-ST-elevation myocardial infarction
1 Stengaard et al (2015). European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 1–10 © The European Society of
Cardiology 2016

Cho kết quả trong 12 phút.


Troponin T phù hợp để sử dụng tại tất cả các
nơi chẩn đoán và điều trị
Giúp rule-in lập tức ngay từ giai đoạn trước khi nhập
viện đến tại phòng cấp cứu

POC cTnT
on cobas h 232

1 heparinized
tube

Elecsys® cTnT-hs on
cobas® platforms

Có thể sử dụng linh động tại nhiều nơi

<12
phút


Định chuẩn tự động

Không cần chuẩn bị thuốc thử

3 phút





Kết quả nhanh, dễ sử dụng
Được chứng thực lâm sàng
Tương quan với kết quả phòng Lab
Thuận tiện, Hiệu quả - Kinh tế

8-12 phút
Troponin T

CK-MB

NT-proBNP

Myoglobi

n
D-dimer


Sử dụng POC TnT ở đâu

Xét nghiệm Roche POC Troponin T có kết quả trong vịng 12 phút cho
phép xác định bệnh nhân nghi ngờ NMCTC với nguy cơ tử vong cao
về lâu dài.
Điều này đảm bảo phân loại sớm và chuyển bệnh nhanh chóng đến
đúng nơi để điều trị kịp thời.
Có thể sử dụng POC TnT tại
1.Bệnh viện tuyến dưới/ Phòng khám tổng quát
2.Xe cứu thương
3.Phòng cấp cứu

Slide 14


Nghiên cứu về tình hình triển khai
chẩn đốn tại chỗ ở Việt Nam

Việc áp dụng các xét nghiệm tim
đưa ra các quyết định lâm sàng

Miền Trung Việt Nam phải cải thiện về chẩn đoán nhanh
và điều trị bệnh nhân NMCTC, xét nghiệm cardiac
troponin nhanh sẽ giúp chuyển bệnh trực tiếp đến bệnh
viện chuyên khoa can thiệp và giúp đạt hiệu quả điều trị
cao.

mạch
trên
máy
thiết
để
Huấn luyện
nhân
viên yPOC
tế giá trịlà
caocần
đã được
chứng
minh
về việcđạt
sử dụng
chẩnquả
đoán tại
chỗ các
chỉ
dấu sinh
kịp
thời,
hiệu
điều
trị
cao.
học cardiac troponin T/cardiac troponin I giúp đưa ra
quyết định lâm sàng kịp thời, đặc biệt là trong phòng cấp
cứu.

PHỐI HỢP ĐỒNG BỘ GIỮA MÁY POC VÀ
PHÒNG LAB TRUNG TÂM
 Cách tiếp cận được xây dựng dựa trên hướng dẫn của ESC
2015 nhằm đưa đến cách phối hợp hiệu quả nhất.
 Nhằm chẩn đoán và phân loại bệnh nhân có nghi ngờ
NMCT sớm nhất – tìm ra giải pháp phù hợp nhất cho bệnh
nhân.

cTnT: Troponin T
AMI: acute myocardial infarction
POC: Point of Care; LAB: laboratory


Kết quả XN Troponin T được chuẩn hóa

XN được đồng bộ và chuẩn hóa trên tất cả hệ thống máy của
Roche

POC cTnT on
cobas h 232

Ví dụ
POC cTnT và cTnT-hs
≈ 60 ng/L*

Elecsys® cTnT-hs on
cobas® platforms

Cùng 1 phân tử, Cùng 1 kết quả thống nhất

POC cTnT: Roche CARDIAC POC Troponin T; cTnT-hs = Troponin T-high sensitive
*Within different CV specifications
Roche CARDIAC POC Troponin T. Package Insert. 2016


Phối hợp xét nghiệm cTnT giữa POC và LAB như thế nào?
Điểm cắt rule-in (≈ 50 ng/L) trong AMI trên bất kỳ hệ thống cobas®

POC cTnT ≥50 ng/L

CARDIAC POC Troponin T (POC
cTnT) trên cobas h 232

Lập tức rule-in
xử lý AMI1,2

cTnT-hs ≥52 ng/L

Elecsys® Troponin T-high
sensitive (cTnT-hs) trên
hệ thống cobas®

Giá trị khác

Sử dụng
phác đồ
rule-in và
rule-out
0/1h2,3

The troponin values have to be used in conjunction with full clinical assessment including ECG and clinical symptoms
POC cTnT: Roche CARDIAC POC Troponin T; cTnT-hs = Troponin T-high sensitive ; cTnT: cardiac Troponin T; AMI: acute
myocardial infarction
1 Stengaard C. et al (2013). Am. J. Cardiol. 2013; 112:1361-6
2 Mueller C et al. (2016). Ann Emerg Med 68(1)76-87.
3 Roffi M et al. (2016). Eur Heart J 37(3):267-315


Ba tình huống dùng cTnT phối hợp giữa POC và
LAB
Tình huống 1

Tình huống 2

POC cTnT: Roche CARDIAC POC Troponin T; cTnT-hs = Troponin T-high sensitive ; cTnT: cardiac Troponin T
ED: Emergency Department

Tình huống 3


Tình huống 1

POC cTnT trước khi nhập viện (vd xe cấp cứu) và
Elecsys® cTnT-hs trong phịng xét nghiệm

Theo dõi nhanh
chóng bệnh nhân
có nguy cơ tử
vong cao1

≥50*

Hospital with
Cath lab

≥52 or
∆1h≥5*

<50*

Rule-in AMI

Kiểm tra lại bằng
xét nghiệm
Elecsys® cTnT-hs2
(serial samples)

Tiếp tục theo dõi

<12 and
∆1h<3*
The troponin values have to be used in conjunction with full clinical assessment including ECG and clinical symptoms
* cTnT and cTnT-hs results in ng/L
POC cTnT: Roche CARDIAC POC Troponin T; cTnT-hs = Troponin T-high sensitive; AMI = acute myocardial infarction
1 Stengaard C. et al (2013). Am. J. Cardiol. 2013; 112:1361-6
2 Mueller C et al. (2016). Ann Emerg Med 68(1)76-87.

Rule-out
AMI

Tình huống 2

POC cTnT trong phịng cấp cứu và Elecsys® cTnThs trong phịng xét nghiệm

Theo dõi nhanh
chóng bệnh nhân
có nguy cơ tử
vong cao1

≥50*
Nếu thời
gian phòng
Lab trả kết
quả > 60
phút

Hospital with
Cath lab

Làm xét nghiệm
T0-h & T1-h bằng
Elecsys® cTnT-hs2

<50*
T0-h

T1-h

≥52 or

∆1h≥5
*

<12 and
∆1h<3*

The troponin values have to be used in conjunction with full clinical assessment including ECG and clinical symptoms
* cTnT and cTnT-hs results in ng/L
POC cTnT: Roche CARDIAC POC Troponin T; cTnT-hs = Troponin T-high sensitive; AMI = acute myocardial infarction
1 Stengaard C. et al (2013). Am. J. Cardiol. 2013; 112:1361-6
2 Mueller C et al. (2016). Ann Emerg Med 68(1)76-87.

Rule-in AMI
Tiếp tục theo dõi

Rule-out
AMI


Tình huống 3

POC cTnT trong phịng cấp cứu và khơng có cTn-hs
trong phịng xét nghiệm hoặc khơng có phịng xét nghiệm

Theo dõi nhanh
chóng bệnh nhân có
nguy cơ tử vong cao1

≥50*

Hospital with
Cath lab

<50*

≥50*
Kiểm tra lại POC
Troponin T
sau 3, 6h2

Tiếp tục theo dõi
<50*

The troponin values have to be used in conjunction with full clinical assessment including ECG and clinical symptoms
*Troponin T >50 ng/L or <50 ng/L; POC cTnT: Roche CARDIAC POC Troponin T
1 Stengaard C. et al (2013). Am. J. Cardiol. 2013; 112:1361-6
2 ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force. Thygesen K et al.. J Am Coll Cardiol 2012; 60(16):1581-98. & Eur Heart J 2012; 33:2551–67


Phác đồ đề nghị
Xét nghiệm tất cả bệnh nhân nghi ngờ NMCTC bằng XN POC TnT
Bệnh nhân nghi ngờ AMI
Roche CARDIAC POC Troponin T cho kết quả trong vòng 12 phút
<50 ng/L

≥ 50 ng/L
nguy cơ tử vong cao4.
Hướng điều trị kịp thời.

Nếu khơng có TnT-hs tại Lab

Làm lại XN POC TnT sau
3, 6, 12 giờ
≥50 ng/L
Nguy cơ tử
vong cao4.
Hướng điều
trị kịp thời

See slide notes for ref

Nếu có XN TnT-hs tại Lab

Làm XN TnT-hs

<50 ng/L

Làm lại XN

Theo các hướng dẫn lâm
sàng1 hoặc sử dụng phác
đồ 1 giờ xuất viện hoặc
nhập viện2,3

Slide 23


Giải pháp cho bệnh nhân nghi ngờ AMI
Phân loại sớm và hướng chẩn đoán

Chẩn đoán sau cùng

Trước khi nhập viện

Nhập viện

XN tất cả BN nghi ngờ AMI bằng
POC TnT
Khoa cấp cứu làm
XN bằng POC TnT
BV tuyến dưới

≥50
<50

Coronary Intensive
Care Unit / Cath Lab

≥50
<50

Xuất viện/ nhập viện
bằng XN TnT-hs và
phát đồ 1 giờ

Đau ngực do
nguyên nhân khác

POC cTnT ≥50 ng/L
PreHAP1
See slide notes for ref

LAB cTnT-hs ≥52 ng/L
APACE I2 & II3 (cTnT-hs)
Slide 24


KẾT LUẬN
Rule – in lập tức với giá trị Troponin T ≈50 ng/L
1. Troponin T siêu nhạy là dấu ấn sinh học giúp chẩn đoán sớm và
loại trừ sớm NMCTC, rút ngắn bước chẩn đốn1
2. XN cTnT tại phịng LAB hoặc trên POC đều là căn cứ để rule – in
lập tức NMCTC (≈50 ng/L)2,3
3. Việc phối hợp này cho phép rule-in/out nhanh NMCTC theo
hướng dẫn ESC 2015, thúc đẩy quá trình điều trị sớm hơn4
4. POC linh động sử dụng trên xe cấp cứu, phịng cấp cứu giúp
chẩn đốn và loại trừ sớm NMCTC.

1 ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force. Thygesen K et al.. J Am Coll Cardiol 2012; 60(16):1581-98. & Eur Heart J
2012; 33:2551–67
2 Stengaard C. et al (2013). Am. J. Cardiol. 2013; 112:1361-6
3 Mueller C et al. (2016). Ann Emerg Med 68(1)76-87.
4 Roffi M et al. (2016). Eur Heart J 37(3):267-315