HỘI CHỨNG CHẢY máu TRONG (NGOẠI cơ sở)

HỘI CHỨNG CHẢY
MÁU TRONG


MỤC TIÊU
1. Mô tả được khái niệm hội chứng chảy máu
trong
2. Nêu được các nguyên nhân gây nên hội
chứng chảy máu trong
3. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng của hội chứng chảy máu trong.
4. Trình bày được nguyên tắc điều trị
5. Nêu được các biện pháp sơ cứu ban đầu,
phòng chống sốc ở tuyến cơ sở.


Đại Cương
Cụm từ "hội chứng chảy máu trong"
dùng để chỉ hội chứng lâm sàng gây
nên bởi chảy máu vào ổ bụng.
Chảy máu trong ở đây bao gồm tất cả
các trường hợp máu chảy từ các
tạng, từ các mạch máu vào khoang ổ
bụng.


Đại Cương
CT bụng có thể gây vỡ các tạng đặc hay làm đứt
mạch máu mạc treo
Vỡ các tạng do nguyên nhân bệnh lý cũng gây chảy
máu vào ổ bụng

Máu chảy từ từ hay ồ ạt ngay sau CT, có thể sau
CT 5-10 ngày.
Chẩn đốn sớm chảy máu trong có thể gặp khó
khăn do lúc đầu các t/c ở vùng bụng chưa đầy đủ
hoặc trên BN đa thương.
Chảy máu trong ổ bụng biểu hiện bằng HC mất máu
và tại chỗ là đau bụng, cảm ứng PM và phản ứng
thành bụng.


Đại Cương
Các trường hợp chảy máu trong nội
tạng như chảy máu dạ dày, chảy máu
đường mật không gọi là hội chứng
chảy máu trong.
Chảy máu trong ổ bụng là hội chứng
bệnh ngoại khoa tối cấp có thể làm
chết người bệnh nhanh chóng nếu
khơng được chẩn đốn và xử trí kịp
thời bằng phẫu thuật .


Nguyên nhân


Chấn thương bụng kín (chấn thương bụng)
Lách rất dễ vỡ, 25 % các trường hợp chấn
thương bụng kín bị vỡ lách
Gan: 15 % các trường hợp chấn thương bụng
kín có vỡ gan

Tụ máu sau phúc mạc: 13 % các trường hợp
Thận: Chấn thương trực tiếp từ phía sau
thường gây tụ máu sau phúc mạc hoặc vỡ vào ổ
bụng.
Mạch máu: 3% các trường hợp.


Chấn thương bụng mở (vết thương bụng)

Vết thương bụng thường gây nên
thủng tạng rỗng như ruột, dạ dày, các
tổn thương này chủ yếu gây nên hội
chứng viêm phúc mạc hơn là hội
chứng chảy máu trong.
Vết thương bụng gây tổn thương tạng
đặc, các mạch máu, gây chảy máu
trong ổ bụng, có thể phối hợp nhiều
tạng bị tổn thương.


Bệnh lý sản phụ khoa
Vỡ chửa ngoài dạ con,
Vỡ nang Graff,
Vỡ nhân ung thư buồng trứng,
Vỡ tử cung,
Vỡ nhân ung thư tử cung.


Các bệnh khác
Gan: Ung thư gan vỡ, tụ máu dưới vỏ

gan vỡ, u máu ở gan vỡ
Lách to bệnh lý (sốt rét, bệnh về
máu) vỡ tự nhiên
Mạch máu: Phình động mạch chủ
bụng vỡ, u máu mạc treo vỡ


Triệu chứng toàn thân
Tuỳ theo mức độ tổn thương, thời gian đến bệnh
viện mà triệu chứng toàn thân cụ thể ở những
hình thái khác nhau:
– Khơng có biểu hiện sốc, khám chỉ thấy da xanh tái,
mạch nhanh hơn, huyết áp bình thường hoặc giảm ít.
– Tình trạng sốc: Vẻ mặt lo sợ, hốt hoảng, niêm mạc
nhợt, da tái, vả mồ hôi lạnh, đầu chi lạnh, mũi lạnh,
thở nhanh nông, cánh mũi phập phồng, mạch nhanh
nhỏ khó bắt có trường hợp khơng có mạch.


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Triệu chứng toàn thân:
- Da xanh, niêm mạc nhợt
- Hoa mắt, chóng mặt nhất là khi thay đổi tư thế.
- Nặng hơn BN vật vã, giãy dụa, hoảng hốt hoặc nằm
im, thờ ơ, đáp ứng chậm. Tứ chi lạnh, có thể nổi vân
- Khát nước
- Mạch nhanh nhỏ, khó bắt hoặc khơng có, HA hạ
thấp, kẹt
- Mạch có khuynh hướng nhanh dần lên và yếu dần đi,
HA hạ thấp dần

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Triệu chứng toàn thân:
Huyết áp hạ và kẹp, có khi khơng đo được, tuỳ
từng trường hợp mà trạng thái sốc ở mức độ
nặng hay nhẹ nhưng cũng có khi cường độ sốc
khơng thể hiện chính xác mức độ tổn thương.
Có trường hợp, sau khi hồi sức, sốc có thể giảm
hoặc trở lại bình thường những cũng khơng loại
trừ được chảy máu trong ổ bụng.
Bệnh nhân khơng có sốc hay chỉ sốc thống qua
cũng khơng loại trừ chảy máu trong ổ bụng.


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Triệu chứng thực thể:
- Nhìn: bụng chướng.
- Nghe: nhu động ruột khơng nghe được. Bí trung đại
tiện.
- Gõ: đau, có thể gõ đục vùng thấp
- Sờ nắn: dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.
- Ít gặp co cứng thật sự như trong thủng DD hay VPM
- Thăm trực tràng âm đạo: túi cùng Douglas căng đau
- Dấu hiệu kehr: đau ở vai trái


Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
– Ban đầu, bệnh nhân đau khu trú ở vùng bụng tương

ứng với tạng bị tổn thương, đau liên tục, không giảm,
sau đau lan ra khắp bụng.
– Đau tăng lên khi ho hay thở mạnh, khi thay đổi tư thế
hoặc khi sờ nắn vào bụng. Ví dụ đau ở đáy ngực và
hạ sườn trái, đau lan lên vai trái và ra sau lưng, đau
tăng lên khi bệnh nhõn nằm ngửa (dấu hiệu Kehr)
trong vỡ lách.
– Buồn nơn hoặc nơn
– Bí trung và đại tiện (khơng thường xuyên)


Lâm sàng
Triệu chứng thực thể
Với các bệnh nhân bị vết thương bụng thì triệu
chứng thực thể rõ ràng.
– Vị trí và hướng đi của tác nhân có thể hướng tới xác
định tổn thương tạng đặc hay không.
– Khám bệnh nhân thấy máu chảy từ trong ổ bụng ra
qua vết thương hay không.
– Khám bệnh nhân thấy máu chảy từ trong ổ bụng ra
qua vết thương ứng thàng bụng tương ứng với vùng
tạng bị tổn thương.
– Gõ đục ở vùng thấp: Mạng sườn, hố chậu


Lâm sàng
Triệu chứng thực thể
Với các bệnh nhân chạm thương bụng
– Nhìn thấy vết xay sát, bầm tím trên thành bụng
tương ứng với vùng tạng tổn bị thương.

– Gõ đục ở vùng thấp: Mạng sườn, hố chậu
– Bụng chướng đều, gõ vang ở cao, đục ở hai hố chậu
– Sờ nắn bụng thấy có phản ứng, co cứng rõ hơn ở
vùng tạng tổn thương, dấu hiệu cảm ứng phúc mạc
mức độ nhẹ ở khắp bụng.
– Thăm trực tràng: Túi cựng Douglas phồng và đau
– Chọc dò ổ bụng: Hút được máu không đông


Vỡ tạng bệnh lý
Tuỳ theo nguyên nhân mà triệu chứng
lâm sàng có những biểu hiện khác nhau
nhưng nhìn chung là bênh nhân có bệnh
cảnh mất máu cấp tính phối hợp với bệnh
cảnh mà bệnh nhân đó có từ trước.
Ví dụ: Ung thư gan vỡ bệnh nhân có triệu
chứng của mất máu cấp. Thể trang
thường suy kiệt, da xạm. Khám bụng thấy
gan to cứng và đau.


Cận lâm sàng


Xét nghiệm máu
Biểu hiện dấu hiệu mất máu cấp tính
–
–
–

Số lượng hồng cầu giảm
Hematocrit giảm
Hemoglobin giảm


TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Chẩn đốn hình ảnh:
1. XQ bụng khơng sửa soạn: Bụng mờ đều, vành
quai ruột dày, có dịch máu nằm dọc rãnh thành đại
tràng
2. SÂ bụng: phát hiện dịch tự do trong ổ bụng
3. Chụp CT: phát hiện dịch tự do trong ổ bụng và
mức độ thương tổn của gan, lách, thận…
4. Nội soi ổ bụng chẩn đốn: có thể đánh giá các
thương tổn.
5. Chọc dị và chọc rửa ổ bụng: có thể phát hiện
dịch máu trong ổ bụng


Siêu âm
– Tràn máu thường được phát hiện xung quanh tạng bị
tổn thương
– Ví dụ: Tụ máu quanh lách trong vỡ lách, dưới gan
trong vỡ gan
– Máu đọng ở vùng thấp như: khoang Morisson. Rãnh
thành đại tràng phải, trái, túi cùng Douglas.
– Tổn thương nhu mô các tạng đặc trong ổ bụng :
Đường gan vỡ, lách, tụ máu dưới vỏ gan, lách…
– Tụ máu sau phúc mạc, tràn máu màng phổi, màng
tim

Chọc dò và chọc rửa ổ bụng
Chọc dò ổ bụng:

– Có thể chọc dị bằng bơm kim tiêm ở các vị trí: Điểm giữa của
đường nối gai trước chậu trên - rốn. Điểm giữa đường nối đầu
sụn sườn X - rốn hoặc điểm nằm trên đường trắng giữa dưới
rốn, cách bờ dưới rốn 2 cm.

Chọc rửa ổ bụng:

– Dùng Catheter gây tê ngay bờ dưới rốn, chọc catheter qua
thành bụng hướng xuống dưới chếch 45 độ.
– Rút nòng catheter, đẩy catheter xuống Douglas.
– Nếu thấy máu chảy ra thì lắp bộ dây truyền huyết thanh và đưa
vào ổ bụng,
– Nếu nhìn thấy có màu hồng rõ thì đó là chảy máu trong ổ bụng
– Nếu khơng nhìn rõ màu hồng thì có thể soi đếm hồng cầu, có
>100.000 hồng cầu /ml nước chọc rửa là có chảy máu trong ổ
bụng.


CHẨN ĐỐN
Chẩn đốn xác định:
- BN bị CT bụng đơn thuần, còn tỉnh táo, thăm
khám thực thể và hỏi bệnh sử sẽ giúp biết được
thời điểm, cơ chế CT… và các t/c giúp chẩn đốn
chính xác HC chảy máu trong ổ bụng và tổn
thương các tạng.

- Cận lâm sàng ít có vai trị hơn so với khám thực
thể.
- Ở BN đa thương khơng đủ tỉnh táo thì các
phương tiện chẩn đốn trên rất có lợi trong chẩn
đốn xuất huyết trong ổ bụng.


- Chẩn đốn chảy máu trong ổ bụng
khơng chờ đến khi có tình trạng sốc mất
máu mà phải căn cứ vào các triệu
chứng tại chỗ kết hợp với các phương
tiện chẩn đoán khác SÂ, CT scan, nội
soi ổ bụng.
- Chấn thương chỉ làm vỡ nhu mô gan,
lách, không làm rách bao, máu tụ dưới
bao. Có thể 5-10 ngày sau, sau một
gắng sức vỡ bao gây nên chảy máu
trong ổ bụng (vỡ 2 thì).