VIÊM MÀNG não mủ ở TRẺ EM (NHI KHOA)

VIÊM MÀNG NÃO
MỦ Ở TRẺ EM


MỤC TIÊU
1.Nêu dịch tễ học, tác nhân gây bệnh và sinh bệnh học vmnm.
2. Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng vmnm.
3. Nêu chẩn đoán và điều trị vmnm.
4. Mô tả biến chứng, tiên lượng và phòng bệnh vmnm.


1. Định nghĩa
Viêm màng não mủ(vmnm) là tình trạng viêm cấp
tính ở màng nhện màng ni và khoang dưới nhện,
śt từ não bộ đến tủy sống, do vi trùng sinh mủ gây
nên. Hiện tượng viêm được chứng minh bằng sự hiện
diện của một số lớn bạch cầu đa nhân trung tính trong
dịch não tủy. Ở trẻ em, đặc biệt là sơ sinh và nhủ nhi,
bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình như ở
người lớn và bệnh có thể diễn biến nhanh chóng đưa
đến tổn thương não gây tử vong hoặc di chứng thần
kinh nặng nề.


2. Dịch tễ học
- Ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 4,6/100.000 dân, 19811991 số mắc 1,1/100.000 dân, ước tính 2.600 trường hợp
/năm; Châu Phi 14/100.000 dân, ở các nước đang phát
triển(Việt Nam) tỉ lệ mắc còn khá cao. Bệnh đứng hàng thứ 3
trong bệnh nhiễm khuẩn sau hô hấp và tiêu hóa.
- Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong cao18% – 30 %, để lại di chứng 15,2
– 20 % động kinh, mù điếc, chậm phát triển trí tuệ. Tại viện

Nhi trung ương từ 1983-1992 có 1.958 bệnh nhi, tỉ lệ tử vong
10,82%, di chứng 10,81%; ở Huế từ 1999-2001 tỉ lệ tử vong
9% di chứng 11%.
- Tùy theo tác nhân gây bệnh mà bệnh xảy ra quanh năm hay
theo mùa. Não mô cầu xảy ra vào mùa nóng hay các tháng
chuyển từ mùa mưa sang mùa khô.
-Trẻ em ở các môi trường tập thể (nhà dưỡng nhi, nhà trẻ, mẫu
giáo…) dễ có nguy cơ mắc cao hơn những trẻ được chăm sóc
tại nhà, thường ghi nhận là do Haemophilus influenzae nhóm
b.


3. NGUYÊN NHÂN
Bệnh viêm màng não mủ (VMNM) do vi trùng sinh mủ gây ra.
Chiếm khoảng 80% các trường hợp viêm màng não mủ ở trẻ em là:
- Não mô cầu (Neisseria meningitidis).
- Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)
- Hemophilus influenzae type B ( Hib)
Theo lứa tuổi.
1. Từ sơ sinh đến 3 tháng tuổi
-Vi khuẩn gram âm :E. Coli, Streptocoque group B, Listeria monocytogenes
2. Từ 3 tháng đến 6 tuổi
-Hemophilus influenzae type B, Não mô cầu, Phế cầu
3. Từ 6 đến 15 tuổi
- Phế cầu- Não mô cầu...vv
Theo cơ địa
- Cắt lách: Phế cầu, H.Influenzae
- Vỡ xương sọ:
+ Hở: Enterobactera, S. aureus
+ Kín: Phế cầu, H. Influenzae, Enterobacteria

- Viêm tai giữa: phế cầu, Enterobacteria, S. aureus
- Van tim nhân tạo: S. aureus, S. Epidermidis
-Suy dinh dưỡng:Phế cầu, Hib...vv


4. Sinh bệnh học
Ổ nhiễm trùng nguyên phát thường là ở vùng muỗi họng. --Từ đó, vi trùng vào
máu tạo thành tình trạng du khuẩn huyết rồi xâm nhập vào màng não và khoang dưới
nhện gây bệnh cảnh viêm màng não mủ
-Vi trùng gây viêm màng não mủ cũng có thể có nguồn gốc từ viêm nội tâm mạc,
viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, hoặc có thể xâm nhập trực tiếp từ các ổ viêm xoang,
viêm tai giữa…
-Phản ứng viêm ở màng não gây tăng tính thấm hàng rào mạch máu não và làm thoát
nhiều chất từ máu vào dịch não tủy như albumin, tế bào bạch cầu lympho và đa nhân
trunh tính, các chất điện giải… Phản ứng viêm còn gây viêm tắc mạch máu não –
màng não, gây tăng đông, phù não, tăng áp lực nội sọ và giảm tưới máu não…góp
phần dẫn đến tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề
- Phản ứng viêm cũng có thể gây phù mô kẽ ở tổ chức não, tăng tính kháng lưu thơng
của dịch não tủy và máu do sự xâm nhập của bạch cầu với số lượng lớn, phá hủy tổ
chức do giảm tưới máu.
-Ngoài nguyên nhân phù não do phản ứng viêm, bệnh nhi viêm màng não mủ có thể
phù não do hạ natri máu trầm trọng. Hạ natri máu trong bệnh viêm màng não mủ có
thể do giảm cung cấp, tăng tiết ADH khơng thích hợp, hội chứng mất muối do não,
truyền dịch quá mức
-Khi bệnh viêm màng não mủ được điều trị muộn hoặc điều trị không đáp ứng thì vi
trùng từ khoang dưới nhện sẽ lan tỏa vào máu gây nhiễm trùng huyết với bệnh cảnh
tổ thương đa cơ quan. Trong trường hợp này, vi trùng sẽ xâm nhập vào nhu mô não
và gây nên một số biến chứng nặng nề của bệnh viêm màng não mủ.

Sinh lý bệnh
Các yếu tố thuận lợi tạo điều kiện cho sự xâm nhập vào màng não:Vi khuẩn có ái tính với màng não
khi nhiễm trùng huyết (Hib, PC, NMC).
Chấn thương sọ não kín hoặc hở, vết gãy xương mũi, gãy xương sàng.Viêm nội tâm mạc.Viêm tắc
xoang tĩnh mạch, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm xương chủm, áp xe não..Dị dạng ngoại bì thần kinh, thoát
vị màng não.
Sơ sinh do bị nhiễm khuẩn từ đường ruột mẹ lúc lọt lòng hoặc bị nhiễm trùng ối hay nhiễm trùng
huyết từ nhiễm trùng rốn, niêm mạc đường hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, da.
Tất cả những tình trạng nhiễm trùng trên.
Máu
Hàng rào máu não

VIÊM MÀNG NÃO MỦ

Có sự xâm lấn vi khuẩn và bạch cầu đa nhân trung tính (ĐNTT)/dịch não tuỷ
(DNT)

màng nhện, màng nuôi bị viêm
Dịch rỉ viêm thành mủ đặc, xơ hóa các tở chức lân cận, bít các lỗ monro,
luska, hạn chế lưu thông DNT
Tăng áp lực nội sọ, viêm và chèn ép các dây thần kinh sọ
\


.

5.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Sơ sinh
•ỞỞ̉ trẻ sơ sinh thường đa dạng và diễn tiến nhanh chóng trở nên nặng nề. Trẻ có

thể được nhập viện với các biểu hiện sau đây:
- Rối loạn tiêu hóa: bỏ bú, ọc sữa, bụng chướng.
- Vàng da, gan lách to, thiếu máu.
- Rối loạn thần kinh: co giật, li bì, lơ mơ, hôn mê, rối loạn trương lưc cơ…vv
- Rối loạn hô hấp: thở nhanh, thở không đều, hoặc có cơn ngưng thở.
- Rối loạn tuần hoàn: nhịp tim nhanh, mạch nhẹ, thời gian phục hồi màu da
kéo dài trên 3 giây, da nổi bông.
- Sốt: sốt cao, sốt vừa hoặc sốt nhẹ. Có thể hạ thân nhiệt trong những trường
hợp nặng.
Trong những trường hợp chẩn đoán muộn hoặc điều trị không đáp ứng, hoặc vi
trùng độc lực cao, bệnh có thể diễn tiến đến tổn thương não (co giật, rối loạn tri
giác, dấu thần kinh khu trú, phù gai thị…), rối loạn huyết động học (sốc nhiễm
trùng), tổn thương đa cơ quan…


Nhũ nhi
- Hội chứng nhiễm trùng Trẻ thường sốt cao hoặc sốt vừa, lừ đừ, vẻ mặt nhiễm trùng.
- Hội chứng màng não
+Trẻ lừ đừ, bỏ bú, ọc sữa hoặc nôn vọt.
+ Quấy khóc, rên rỉ
+ Thóp phồng căn
+Cổ gượng ít gặp trong VMNM ở trẻ nhũ nhi.
+ Dấu vạch màng não (+).
+ Trường hợp nặng có kèm theo co giật, rối loạn tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú.

Trẻ lớn
- Hội chứng nhiễm trùng: trẻ thường có sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc.
- Hội chứng màng não: thường biểu hiện bởi nhức đầu, nôn ói, táo bón.
+ Khám thấy cổ gượng, Kernig (+), Brudzinski (+).
+ Trường hợp nặng có co giật, rối loạn tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú.

Bệnh nhi VMNM có thể có những biểu hiện lâm sàng khác giúp ta chẩn đoán tác nhân gây bệnh như:
- Tử ban hoại tử trung tâm trong nhiễm não mô cầu.
- Nhọt ngoài da (nhất là ở vùng mặt) viêm cơ mủ, áp xe...vv trong nhiễm tụ cầu.
-Viêm phổi thùy trong nhiễm phế cầu


6.CẬN LÂM SÀNG
Dịch não tủy .
1. Xét nghiêm DNT sinh hóa-tế bào:
-Màu sắc: mờ hoặc đục như nước vo gạo
- Đạm tăng: do đáp ứng với tình trạng viêm.
- Đường giảm: có thể do vi khuẩn sử dụng đường.
- Tế bào bạch cầu tăng, đa số là bạch cầu đa nhân trung tính
- Pandy (+) do tăng các  globuline miễn dịch trong quá trình viêm
-Lactate tăng[ bình thường <3 mmol/l]
2.Vi trùng học.
3. Nhuộm gram DNT:
- Não mô cầu: song cầu Gram âm.
- Phế cầu: song cầu Gram dương.
- H.Influenzae: cầu trực trùng gram âm.
- Streptocoque group B: cầu trùng Gram dương đứng thành chuỗi.
- Staphylococus aureus: cầu trùng Gram dương đứng thành khúm.
- E. coli: trực trùng Gram âm.
4. Cấy DNT
5. Kháng nguyên hòa tan (thử nghiệm latex)


2. Xét nghiệm máu.
1. Cấy máu
2. Công thức máu:- Hct - Công thức bạch cầu - Tiểu cầu

3. Điện giải đồ
4. Đường huyết
5. CRP (C-reactive protein)
6. Tốc độ lắng máu (vs)
3. Chẩn đốn hình ảnh.
1. X quang phởi
2. Siêu âm xuyên thóp
3. CT Scanner não
4. Điện não đồ


7.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định:
. Dấu hiệu nhiễm trùng
. Dấu hiệu thần kinh
. Dịch não tủy
2.Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân:
- Siêu vi
- Lao
- Nguyên nhân miễn dịch:
- Các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn: VMN do nấm, do ký
sinh trùng.


8.ĐIỀU TRỊ
-Nguyên tắc sử dụng kháng sinh:

Qua được màng não, sử dụng sớm, liều cao, nhạy với vi khuẩn gây bệnh,có tác dụng diệt
khuẩn, phối hợp kháng sinh...vv
1. Chọn kháng sinh điều trị đặc hiệu:

- H. Influenzae: Cephalosporine thế hệ III (C3G).
- Não mô cầu: Pénicilline, hoặc Ampicillin, hoặc C3G.
- Phế cầu: Cephalosporine thế hệ III liều cao đơn thuần, hoặc kết hợp với Vancomycine ±
Rifamycine.
- Listeria monocytogenes: Ampicilline hoặc Pénicilline có thể kết hợp với
Aminoglycoside .
- E.coli: C3G
2. Liều lượng một số kháng sinh:
- Ampicilline: 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần.
- Amocixiline: 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần.
- Cefotaxime (Claforan): 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần.
- Ceftriaxone (Rocephine): 100 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần.
- Ceftazidine (Fortum, Kefadine): 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần. 3. Thời gian điều trị.
Trẻ lớn và nhũ nhi: 10-14 ngày, sơ sinh: 14-21 ngày
4.Tiêu chuẩn ngưng kháng sinh
- DNT bình thường.- Hết sớt ít nhất 5 ngày.- Thời gian điều trị ít nhất 10 ngày.
:


Chỉ định sử dụng Corticoides
+ Chống phù não, chống dầy dính.
+ Phòng biến chứng điếc do H. Influenzae (±)

Điều trị triệu chứng-nâng đỡ:
Chống co giật
- Valium tiêm TM chậm để cắt cơn co giật có gây suy hô hấp:
0,3mg/kg/lần, pha loãng với nước cất tiêm TM chậm trong 5 phút, có thể lập
lại, tổng liều không quá 1mg/kg/ngày.
. - Gardenal truyền TM để phòng ngừa cơn co giật tái phát trên bệnh nhân co
giật liên tục, co giật khó cắt cơn.

+ Tấn công: 10mg/kg pha vào G 5% truyền TM bằng bơm tiêm tự động trong
30 phút.
+ Duy trì: 5mg/kg/12 giờ, truyền TM bằng bơm tiêm tự động trong 30 phút


2.Chống phù não:
- Corticoides: Dexamethasone 0,15mg/kg/lần TM 4lần/ngày x 24 ngày
- Mannitol: Liều lượng: Manitol 20% 0,5-1g/kg/lần, truyền TM
trong 30-45 phút, có thể lập lại 2-3 lần/ngày.
3. Hạ đường huyết:
Dùng Glucose 30% 1 – 2 ml/kg/lần chích TM chậm, hoặc
Glucose 10% truyền TM tùy theo nhu cầu dịch.
4. Hạ sốt, giảm đau
́ng, đặt trực tràng: Paracetamol 50mg/kg/ngày, chia 4 lần.
Chích TM: Prodafalgan 10-15mg/kg/lần, chích TM chậm, có thể
lập lại mỗi 6 giờ


9.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Nếu bệnh chẩn đoán muộn hoặc dùng kháng sinh khơng thích hợp sẽ tiến
triển nặng hơn có thể tử vong hoặc biến chứng thường xảy ra ở trẻ nhỏ.
Một số biến chứng có thể gặp:
- Nhiễm trùng huyết gây tổn thương đa cơ quan và sốc nhiễm trùng.
- Tổn thương não: co giật, rối loạn tri giác, tổ thương các dây thần kinh sọ, liệt
nửa người.
-Tràn mủ hoặc tràn dịch dưới màng cứng.
-Áp xe nội sọ
- Ứ dịch não thất do dính tắc.
- Bại não, đợng kinh, điếc hay giảm thính lực ..v.v..

10.Tiên lượng:
- Tuổi: càng nhỏ tuổi càng nặng.
- Thời gian bệnh trước khi dùng kháng sinh thích hợp (chẩn đoán
ṃn, điều trị muộn, tiên lượng xấu).
- Loại vi trùng gây bệnh: Haemophilus influenzae và Streptococcus
pneumoniae dễ gây biến chứng. Neisseria menigitidis thường có
tiên lượng không tốt.
- Các rối loạn miễn dịch hay bệnh đi kèm, làm cho viêm màng não
nặng hơn.


11.PHÒNG BỆNH.
A. Vaccin bệnh
- Tiêm vaccin cho trẻ trong chương trình TCMR ( mũi tiêm 5 trong 1: bạch
hầu, ho gà, uốn ván,viêm gan B, Hib.)
- Đối với vaccin phòng não mô cầu và phế cầu chỉ sử dụng cho những vùng
có dịch lưu hành hoặc trên những người có cơ địa nguy cơ cao. (suy giảm
miễn dịch, sau cắt lách)
B. Phòng cho những người có nguy cơ ( tiếp xúc nguồn lây)
Rifampicin dùng đường uống:
+ Người lớn: 600mg/lần, 2 lần/ngày, trong 2 ngày
+ Trẻ em < 1 tháng tuổi: 5mg/kg/lần, 2 lần/ngày, trong 2 ngày
+ Trẻ em ≥ 1 tháng tuổi: 10mg/kg/lần, 2 lần/ngày, trong 2 ngày
+ Đối với người lớn có thể dùng Ciprofloxacin, uống liều duy nhất 500mg
thay thế cho rifampicin
. Áp dụng các biện pháp cách ly và khử khuẩn môi trường, dụng cụ, theo qui
định.

C.phòng cho trẻ khỏe mạnh và trẻ đang mắc bệnh:
Cần điều trị tích cực triệt để các ở nhiễm kh̉n tiên phát: ổ viêm cạnh màng
não,viêm họng,viêm xoang, viêm tai, nhiễm trùng huyết…
Cấp 0:
-Giáo dục người dân về ý thức vệ sinh cảnh quang môi trường sống, luôn giữ
thoáng mát, sạch sẽ, đầy đủ ánh sáng, đặc biệt ở nơi đông dân, khu tập
thể, nhà trẻ, mẫu giáo.
-Vào mùa hè nên chú ý phát hiện báo dịch bệnh não mô cầu xảy ra trong
cộng đồng, kết hợp với vệ sinh phòng dịch, các cấp chính quyền địa
phương kiểm tra vệ sinh các hồ bơi.
-Khuyên các bà mẹ nên khám thai định kỳ có sự theo dõi chặt chẽ của y tế cơ
sở. Chú ý các bệnh về tiết niệu sinh dục, tiêu hóa khi mang thai 3 tháng
cuối.
-Kết hợp với nhà trường giáo dục trẻ về vệ sinh thân thể hàng ngày, giáo dục
về ý thức tai nạn học đường, tai nạn giao thông.
-Giáo dục người dân thực hiện tốt về lịch chủng ngừa đầy đủ cho trẻ em,
hướng dẫn các bà mẹ biết cách cho ăn đủ chất dinh dưỡng và Vitamin
theo yêu cầu.


Cấp 1:
-Kết hợp với nhà trường tổ chức khám sức khỏe định kỳ cho trẻ để phát hiện và
điều trị kịp thời các bệnh như: viêm tai xương chủm, viêm xoang mũi họng, nhọt
ngoài da, abscess chân răng, viêm hô hấp trên...
-Điều trị kháng sinh cho các bà mẹ bị vỡ ối sớm, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng
đường tiêu hóa...
-Vaccin phòng bệnh: Hib (2th-5 t) , NMC type A và C(Trẻ  18 th), Phế Cầu.
-Kháng sinh cho trẻ tổn thương vùng đầu do sang chấn sản khoa, tai nạn giao
thông do ngã.
Cấp 2:

-Hướng dẫn người dân phát hiện được các dấu hiệu để đưa trẻ vào viện sớm: bỏ
bú, quấy khóc, nôn vọt, tiêu lỏng, thóp phồng.
-Cách ly bệnh nhân trong bệnh viện, tránh tiếp xúc với bên ngoài (NMC)...
phòng bệnh cho người tiếp xúc
-Điều trị ngay khi có nghi ngờ bị bệnh VMNM.
Cấp 3:
-Điều trị sớm và tích cực tránh biến chứng, di chứng.
-Điều trị phục hồi chức năng sau khi điều trị khỏi VMNM.