KHUYẾN cáo của hội KHTH VIỆT NAM về xử TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU hóa TRÊN KHÔNG DO TĂNG áp lực TĨNH MẠCH cửa (nội BỆNH lý) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI KHTH VIỆT
NAM VỀ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU
HĨA TRÊN KHƠNG DO TĂNG ÁP LỰC
TĨNH MẠCH CỬA


I CNG
Các thông tin kinh điển:
ã Mỹ : 250-300 nghìn ca nhập viện mỗi năm
do XHTH trên cấp tính

ã Tần suất gặp: 102/100.000 dân, tỉ lệ
tăng gấp 20-30 lần trong độ tuổi >30 so
với dới 30 tuổi.
ã XHTH trên tự cÇm ë 70-85% BN
Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointerstinal
hemorrhage: A population-based study. Am J Gastroenterol 1995; 90:206


I CNG
Tiên lợng chung
ã Tỉ lệ tử vong chung: 2-15% (10%)
ã 2-10% cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu
ã T/g nằm viện trung bình 4-7 ngày
ã Phần lớn các trờng hợp có chỉ định
cần truyền máu


Ngun nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính
Chẩn đốn
Lt tiêu hóa

Loét dạ dày tá tràng thủng
Viêm thực quản
Vỡ giãn tĩnh mạch
Rách Mallory Weiss
Dị dạng mạch máu
Các nguyên nhân hiếm
Bệnh lý ác tính đường tiêu hóa trên

Tỉ lệ %
35–50
8–15
5–15
5–10
15
5
5
1


Dự kiến nguy cơ bị XHTH tái phát cấp
Sau nội soi cấp cứu ( Phân loại của
Forrest)
1. ổ loét đang chảy máu tiến triển
1a. Máu phun thành tia
1b. Rỉ máu

2. ổ loét không trong thời gian chảy máu tiến
triển
2a. Nhìn thấy động mạch ở đáy ổ loét
2b. ổ loét với cục máu đông trên bề mặt vẫn còn mu đỏ

2c. ổ loét với các đốm mu đỏ hay xanh xẫm hay cục máu
đông đen

3. ổ loét với nền sạch


Hình ảnh nội soi theo Forrest

Forrest Ia

Forrest Ib

Forrest IIa

Forrest IIb

Forrest IIc

Forrest III


Các yếu tố tiên lượng: Nội soi
Xuất độ tái xuất huyết theo hình thái loét qua nội soi
Forrest

% bệnh nhân tái xuất huyết

80%

IIb

60%

IIa

Ia = phun / phụt
Ib = rỉ
55%

43%

40%
20%
0%

22%
5%
đáy sạch

10%

chấm phẳng

cục máu
bám dính

mạch máu
khơng
xuất huyết

Laine, Peterson, N Engl J Med 1994,

đang
xuất huyết


Khuyến cáo xử trí XHTH
trên
Hội khoa học tiêu hóa Việt
Nam


Hồi sức trong điều trị XHTH
• Ưu tiên hàng đầu trong Hồi sức là bù lại lượng dịch mất và tái
hồi lại tình trạng ổn định huyết động.
• Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở
bệnh nhân có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh
mạch lớn (kích thước 16-18G) ở mặt trước khuỷu tay hay đặt
catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường
truyền tĩnh mạch ngoại biên.
• Duy trì khả năng vận chuyển oxy máu thỏa đáng cho BN (nhất
là các BN có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): Cho thở
oxy qua xơng mũi 3-6 L/phút
• Các bệnh đi kèm phải được nhận biết và điều trị thích hợp.


Nội soi cầm máu


Mục đích của cầm máu qua nội soi

• Giúp cầm máu nhanh
• Giảm nhu cầu truyền máu
• Ngăn ngừa biến chứng do shock


Thời gian thực hiện cầm máu
qua nội soi
• Tốt nhất: trong 24h đầu vì
– Giúp giảm xuất huyết tái phát
– Giảm nhu cầu phẫu thuật
– Giảm thời gian nằm viện


2 loại nội soi cầm máu
• Nội soi khẩn cấp (< 2h)
– Từ phòng cấp cứu  phòng Nội soi
– Ưu tiên tiến hành trước khi nhập viện

• Nội soi sớm ( <24h)
–
–
–
–
–

Bệnh nhân đã được hồi sức tốt
Kinh nghiệm điều trị đã có
Rối loạn đơng máu đã được điều chỉnh
Đã bù được máu
Các bệnh đi kèm đã được xác định (Nhồi máu

cơ tim, ..v.v.)


CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁU QUA NỘI SOI

• “ Endoscopic therapy bao gồm:
Cầm máu bằng đầu đốt nhiệt( Thermal
coagulation)
Heater Probe
Bicap Probe
Gold Probe

Cầm máu bằng tiêm tại chỗ (Injection therapy):
Cồn tuyệt đối (98%); Adrenalin 1:10 000); chất
gây xơ (vd ethanolamine, polidocanol); tiêm
nớc muối u trơng (saline injection)


CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁU QUA NỘI SOI

 Fibrin Glue
 Endoclips (hemoclips)
Argon plasma coagulation, Laser Therapy
Kết hợp các phơng pháp


IỀU TRỊ NỘI SOI KẾT HỢP

+

Chích xơ Sau đó dùng Nhiệt


Kẹp một mạch máu nhìn thấy được / rĩ máu


Cải thiện tiên lợng cho BN XHTH
Vai trò của nội soi cầm máu cấp cứu

Tuy nhiên: có tới 10-20% bệnh
nhân chảy máu tái phát sau
nội soi can thiệp cầm máu
lần đầu thành công


Khuyến nghị 16

Trong các trường hợp tái xuất
huyết, nói chung nên thử điều trị
nội soi lại lần 2, (I A)
A: 100%

Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding
Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K. Marshall, MD, MSc, for the
Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus
Conference Group*


VAI TRỊ CỦA THUỐC ỨC CHẾ

AXÍT TRONG CẦM MÁU


Cơ sở lý luận dùng thuốc ức chế tiết axít
– Nội soi cầm máu có thể làm giảm nhưng khơng loại trừ được
hoàn toàn nguy cơ chảy máu tái phát.67,68
– Người ta đã chứng minh được pH trong dạ dày có liên quan chặt
chẽ với việc hình thành và phân rã cục máu đông trong chảy máu
do loét dạ dày tá tràng.
• HCl :
+ Làm tăng phân rã nút tiểu cầu và làm giảm
kết
tập tiểu cầu tại các ổ loét đang chảy máu.
+ Làm tăng phân hủy cục máu đông do nó hoạt hóa pepsinogen
dẫn tới tiêu sợi huyết ở các cục máu đông.
Khi pH > 6,5 sự phân hủy tiểu cầu và sợi fibrin trở nên không
đáng kể do vậy khả năng tái xuất huyết giảm.


pH >6 và sự kết tập tiểu
cầu

Kết tập tiểu cầu
(%)
ADP

• Acid ly giải tiêu cầu đã
kết tập
• pH> 6 giảm ly giải
pH=6.0

tiểu cầu

0

Ly giải tiểu cầu=77%

20
40

Đệm pH

60

pH=6.4
Ly giải tiểu cầu =16%

80

pH=7.3
Ly giải tiểu cầu =0%

100
0

1

2
Thời gian
(phút)

3

4

5
22

Green FW et al., Gastroenterology 1978;74:38–43.


Cơ sở lý luận dùng thuốc ức chế tiết axít
• Cùng với cầm máu qua nội soi, điều trị ức chế bài tiết HCl
nhằm nâng
pH > 6 được khuyến cáo như một biện pháp làm giảm
nguy cơ xuất huyết tái phát , giảm nhu cầu phẫu thuật và
giảm chi phí điều trị.
• Trong các thuốc ức chế bài tiết axit, nhóm PPI được coi là
có hiệu quả nhất đặc biệt là các PPI thế hệ mới.


Ưu tiên sử dụng PPI đường tĩnh mạch
• Liều dùng 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục trong
72 giờ, sau đó chuyển sang dạng uống liều chuẩn 40mg/ngày
trong 28 ngày tiếp theo.
• Các thuốc PPI dạng tiêm truyền tĩnh mạch hiện có tại Việt nam:
– Esomeprazole
– Omeprazole
– Pantoprazole
• Ghi chú: Hiện nay chỉ mới có esomeprazole IV (Nexium IV) là
PPI dạng tiêm truyền được Bộ Y Tế Việt Nam chấp thuận cho chỉ

định điều trị XHTH trên không do tăng áp lực TMC .


Khuyến nghị

20

Tiêm bolus tĩnh mạch rồi sau đó truyền liên
tục tĩnh mạch PPI có hiệu quả làm giảm tái
xuất huyết ở bệnh nhân đã được điều trị
nội soi thành công (I A)
A: 100%

Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding
Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K. Marshall, MD, MSc, for the
Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus
Conference Group*