XỬ lý XUẤT HUYẾT TIÊU hóa DO vỡ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN (nội BỆNH lý) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

XỬ LÝ XUẤT HUYẾT TIÊU
HÓA DO VỠ GIÃN TĨNH
MẠCH THỰC QUẢN


Mở đầu
• Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là một
cấp cứu nội-ngọai khoa thường gặp
• Biểu hiện lâm sàng bằng các triệu
chứng:
 ói ra máu
 tiêu phân đen
 có khi chỉ đi tiêu ra máu đỏ tươi
nếu chảy máu lượng nhiều
Về nguyên nhân: chia 2 nhóm
XHTH do vỡ giãn tónh mạch thực
quản (TMTQ)- tâm phình vị (TPV)
XHTH không do vỡ giãn TMTQ


XHTH do vỡ giãn
TMTQ
• 50% BN xơ gan có giãn TMTQ ở thời điểm phát hiện,
nhất là ở BN Child-Pugh B và C.
• Mỗi năm, 7-8% giãn TM được hình thành và tiến
triển
• Tỷ lệ XH đầu tiên trong 1 năm khoảng 12% (5% đ/v
các giãn TM nhỏ,15% đ/v các giãn TM lớn)
• 50-70% trường hợp XH có khả năng tự cầm
• 30-50% tái phát trong vịng 1 tuần nếu khơng được
điều trị

• 60% tái xuất huyết trong vịng 1 năm
• Là nguyên nhân tử vong trong 35-40% XHTH
G. Garcia-Tasao, The New Engl Jour. of Med., 2010


FI

FIII

FII

Hình ảnh Giãn TM thực quản
trên Nội soi

Red signs


XUẤT HUTẾT TIÊU
HOÁ DO VỢ GIÃN
TMTQ-TPV


XHTH cấp do vỡ giãn TMTQTPV
Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ
tử vong sớm
 xơ gan mất bù nặng (nhiều tác giả)
 Xuất huyết còn diễn tiến (Ben Ari 1999)
 Không kiểm sóat được xuất huyết (Ben
Ari 1999)
 Nhiễm trùng (Bernard 1995-1999, Goulis

1998)
 Rối lọan chức năng thận (nhiều tác
giả)


XHTH cấp do vỡ giãn TMTQTPV
Các yếu tố ảnh hưởng đến
việc kiểm sóat xuất huyết
 Xơ gan mất bù nặng (nhiều tác giả)
 Chảy máu còn diễn tiến quan sát
được trên nội soi (Ben Ari 1999)
 Mức độ tăng áp TMC (Ready 1991,
Moitinho 1999)
 Nhiễm trùng (Bernard 1995, Goulis 1998)
 Cầm máu?(? Độc lập với mức độ
nặng của bệnh gan)


TAKE CARE IN OGV
Transfusion
Airway
Kidneys
Electrolytes
Coagulation
Alcohol withdrawal
Resuscitation
Encephalopathy
Infection
Nutrition
© BAVENO III

Oxygen
Gastric
Varices


Xử lý XHTH do
Vỡ Giãn TMTQ-TPV
Hồi sức (truyền máu, truyền dịch,
điện giải..)
Duy trì thông đường thở

Ngừng xuất huyết bằng cách giảm áp lực TMT
Ngăn ngừa tái xuất huyết sớm
(trong 5 ngày)
Phòng ngừa suy chức năng gan (hôn mê
gan) và các biến chứng liên quan xuất
huyết (nhiễm trùng, suy thận cấp)


Các phương thức Điều
trị

THUỐC :

-

Octreotide
Somatostatin
Vasopressin (+ Nitroglycerine)

Terlipressin

CAN THIỆP NỘI SOI : - Chích xơ TM (Sclerotherapy)
- Thắt thun TM (Band Ligation)
- Keo Sinh học (cyanoacrylate, fibrin)
KHÁC:

- Sonde Sengstaken-Blakemore
- TIPS
- Stent

PHẪU THUẬT TẠO SHUNT


ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CẤP CỨU
• Cần sử dụng sớm mới có lợi
• Thuốc lý tưởng
An tịan
Hiệu quả
Dễ sử dụng
Tác dụng nhanh

Bosch et al 1994; D’Amico et
al1995


Octreotide – Dược động học

5
0

Kutz et al 1986; Delpozo et al 1986; Jenkins et al 1997; Bauer et al 1982


Cơ chế tác dụng của
Octreotide trong vỡ giãn
º Tác dụng co mạch tạng
qua 2 cơ chế:
TMTQ
 Ức chế các hormon vận mạch của hệ tiêu hoá
(VIP)
 Co trực tiếp các TM thuộc hệ cửa   lưu lượng
máu vào gan +  lượng máu trong hệ tuần
hoàn bàng hệ
  áp lực trong hệ cửa
º Tất cả các tác dụng trên   lưu lượng máu đến
các búi TMTQ   áp lực TMTQ
º Octreotide ức chế bài tiết dịch vị  cục máu đông không bị
tan sớm  hiện tượng cầm máu tự nhiên sẽ thuận lợi hơn
º Không làm thay đổi mạch, HA và cung lượng tim 
tác dụng toàn thân khơng đáng kể  thuốc dễ dung
nạp vaø an toaøn cho BN


Octreotide trong Vỡ giãn TMTQ

Octreotide

tạo ra các hệ quả khi sử

dụng :
  lưu lượng máu đến hệ tạng 25%
  lưu lượng máu đến gan 25%
  áp lực trên gan bít 10 – 15%
  áp lực trong TMTQ dãn 35%


Lợi điểm của Octreotide
 Giãn TM Phình vị
 Bệnh nhân lớn tuổi
 Xa trung tâm chuyên

sâu
 Chờ chích xơ


Octreotide – TÁC DỤNG
NGOẠI Ý
Tác dụng phụ thông thường bao
gồm :
– Tiêu phân lỏng (7%)
– Đau bụng (9%)
– Buồn nôn - Nôn (8%)
– Đau chỗ tiêm (7.5%)
– Viêm tại chỗ (1%)
– Đầy hơi, táo bón, vàng da,…
(hiếm)


Sandostatin đ

CACH DUỉNG
ã Chuaồn b dch truyen :
1 oỏng Sandostatinđ 100 àg (lieu
25àg/gi) hoaởc 2 oỏng (lieu 50
àg/gi) pha trong 500ml NaCl 0.9%
truyền trong 4 giờ (2ml = 40
giọt/phút)

•

6 oỏng Sandostatinđ 100 àg (lieu
50àg/gi) + 54 ml NaCl 0.9%, truyền
tốc độ 5 ml/giờ


Vassopressin
• Về lịch sử, là thuốc được sử dụng đầu tiên để
kiểm sóat XHTH do vỡ giãn TMTQ
•

Qua một số nghiên cứu so sánh với giả dược, vasopressin
có hiệu quả làm ngưng xuất huyết ở mức độ vừa phải
• Giảm áp lực TM cửa (35%)
• Liều dùng : 0.2 - 0.8 IU/phút truyền TM
• Gây co thắt động mạch nên thận trọng ở BN bị

bệnh ĐM vành
Ref.; Daniels S. Matloff Gastroenterology clinics of North America 21; 1: 103-118 , 1992
Ref.:Col Thomas G , Brewer Med. , Clinics of North America , 77;5 pp 993-1014 , 1998

Vassopressin
25 % BN phải ngưng thuốc do tác dụng phụ co mạch nặng gây ra:
• Đau cách hồi do thiếu máu ngọai biên ở chi
• Tăng kháng lực mạch máu với nhịp tim chậm
• Tăng cơng của tim
• Nhồi máu cơ tim do co mạch vành
• Đau co thắt bụng, tăng nhu động ruột

Chống chỉ định: BN > 50 tuổi bị bệnh mạch vành
Kết hợp với Nitroglycerine
• Giảm được biến chứng về tim mạch (7% vs. 17%)
• Giảm kiểm sóat chảy máu
(vasopressine đơn thuần: 57 % vs kết hợp : 35 %)

Ref.; COL THOMAS G , BREWER Med. , Clinics of North America , 77 ;5;993-1014 , 1998 D’amico et al, 1999
Seminars in Liver diseases Vol 19, N°4 ,pp 475-505


Terlipressin
• Chất tổng hợp, tương tự như Vasopressin
• Chuyển dần thành vasopressin họat tính
IV bolus liều 2 mg, sau đó 1mg mỗi 4-6 giờ

• Giảm độ chênh áp TM gan 15%
• Giảm áp lực trong TM dãn
Chống chỉ định
• Shock nhiễm trùng

Ref.; COL THOMAS G , BREWER Med. ,

Clinics of North America , 77 ;5;993-1014 ,
1998 D’amico et al, 1999
,Seminars in Liver diseases Vol 19, N°4 ,pp
475-505

•
•
•
•
•
•
•

Bệnh mạch vành
Rối lọan nhịp tim
Thiểu năng tuần hòan não và ngọai biên
Hen phế quản, Suy hô hấp
Suy thận mạn
Tuổi > 70 tuổi
Phụ nữ có thai


CHÍCH XƠ HĨA TM GIÃN (SCLEROTHERAPY)
• Kiểm sóat xuất huyết: 80-95%
• Hiệu quả khơng chắc chắn trong
dự phịng tái xuất huyết
• Khơng cải thiện thêm sự sống cịn
• Biến chứng xảy ra 20% và
tử vong: 1-3%
Các thuốc sử dụng:

- Ethanolamine
- Sodium tetradecyl sulphate
- Polidocanol
- Alcohol


THUN TM GIÃN (BAND LIGATION)
• Kiểm sóat xuất huyết: 90%
• Tỷ lệ tái xuất huyết giảm 30%
• So với chích xơ
- Ít bị tái xuất huyết
- Giảm tỷ lệ tử vong
- Ít biến chứng
- Ít lần điều trị


SONDE
SENGSTAKEN-BLAKEMORE
1: Đường ống để hút dịch từ dạ dày và thực quản;
để ni ăn và uống thuốc
2: Bóng thực quản để chèn TM thực quản giãn
3: Lòng ống để hút dịch dạ dày
4: Bóng dạ dày để chèn các giãn TM tâm vị,
thực quản

Các lọai bóng chèn khác:
- Sonde Minnesota
- Sonde Linton

Transjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPS)
• TIPS là phương pháp điều trị cứu cánh trong khi chờ

ghép gan, kiểm soát xuất huyết kháng trị và phòng ngừa
tái xuất huyết ở những BN nguy cơ cao
• Shunt được đặt giữa TM gan và TMC bằng cách đưa
một catheter vào TM gan qua đường TM cảnh để luồn
stent vào.
• Một số nghiên cứu ghi nhận TIPS làm ngưng chảy máu
93-96% trường hợp và tỷ lệ tử vong là 2-13%
• Biến chứng gồm nguy cơ thủng động mạch, đường mật
và viêm phúc mạc, huyết khối gây tắc shunt, bệnh não
gan


TIPS