THAI và vết mổ cũ (sản PHỤ KHOA)

THAI – VẾT MỔ CŨ


THỰC TRẠNG MỔ LẤY THAI TRÊN THẾ GiỚI
Theo WHO:
tỷ lệ MLT tăng từ 5-7% trong những năm 70 lên 2530% năm 2003 . [1]
Trong khoảng 3 thập kỷ gần đây , số trường hợp
sanh mổ tiếp tục tăng cao trên thế giới [2]
Việt Nam : Tại BV HV tỷ lệ MLT năm 2001 là 23,34% Năm 2007 là
30,86%. BV TD 35-45%
[1]World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet 1985 ; ii ; 436-7
[2] www.nestlenutrition-institute.org :Cesarean delivery versus vaginaldelivery:its impact on gut microbiota, neonatalimmunity and disease risk
[3] Anne Kjersti Daltveit : Cesarean delivery and subsequent pregnancies
[4] Uilho A Gomes :International Journal of Epidemiology 1999-28 687-694


LÝ DO TỶ LỆ MỔ LẤY THAI TĂNG[5]
 Can thiệp sớm vào quá trình chuyển dạ
tăng co khi cổ tử cung khơng thuận lợi
CTG làm tăng khả năng MLT.
 Có VMC khiến lần sanh kế tiếp có khuynh hướng được mổ lại (90%)
Ngôi mông :tăng từ 30% lên 86% (1976-1996)
Song thai : tăng từ 13% lên 47% (1976-1996)
 Chi phí trả công cho BS MLT cao hơn đỡ sanh thường .
 Thời gian MLT nhanh hơn khi theo dõi để sanh thường (30ph thay vì 12h)
 Sợ bị kiện thưa không theo dõi để xảy ra tai biến 82% BS cho mổ sanh
thường mổ vào ban ngày và trong những ngày làm việc


LÝ DO TỶ LỆ MỔ LẤY THAI TĂNG[5]
Tăng thu viện phí nhờ MLT nhiều hơn sanh thường  tăng thu

nhập cho nhân viên
 Số người sanh con so tăng làm tăng nguy cơ sanh khó
 Mẹ lớn tuổi mới mang thai
 MLT thay cho FORCEPS cao hay trung bình
 Yêu cầu MLT mà khơng có lý do Y khoa
* Sợ đau đẻ
* Muốn giữ sự rắn chắc của TSM như khi chưa sanh
* Sanh theo lá số tử vi
Theo FIGO 1999 : MLT khơng vì lý do Y Khoa là vi phạm y đức

[6]


VẾT MỔ CŨ: VẾT MỔ TRÊN THÂN TỬ CUNG
Vết mổ lấy thai cũ
 Vết mổ ngang đoạn dưới tử cung

 Vết mổ dọc đoạn dưới tử cung
 Vết mổ dọc thân tử cung

Vết mổ cũ khác trên thân tử cung
 Bóc nhân xơ
 Bóc nhân chorio
 Cắt góc tử cung (thai sừng, thai đoạn kẽ)
 Vết mổ khâu tử cung trong chấn thương do tai nạn, do vỡ tử cung,
thủng tử cung trong các thủ thuật sản khoa...


THEO DÕI THAI KỲ CÓ VẾT MỔ CŨ
 HỎI BỆNH

1. Tiền căn : Tình trạng mổ sanh lần trước:
•lý do mổ sanh? Con ? Kg. Apgar?
•thời gian từ lúc mổ đến nay?
•nằm viện bao nhiêu ngày sau mổ?
•có nhiễm trùng trong thời gian hậu phẫu khơng?
•Giấy ra viện  phương pháp mổ sanh?
 Tiền căn có vết mổ cũ khác trên thân TC? NXTC, Vỡ TC..


THEO DÕI THAI KỲ CÓ VẾT MỔ CŨ
 HỎI BỆNH: thai kỳ hiện tại:

1.Bệnh sử:
-Thai lần này: có ra huyết âm đạo?
-Đau vết mổ không?
-Có bệnh lý kèm theo?.
2. Khám vết mổ:
Đường mổ trên bụng là đường mổ ngang/dọc? Kích
thước. Sẹo lành tốt hay sẹo lồi?
. Chú ý: đường rạch da không cho biết
phương pháp mổ ngang đoạn dưới hay
dọc thân tử cung; và cũng không cho
biết được sự dính của thành bụng với



THEO DÕI THAI KỲ CÓ VẾT MỔ
CŨ
KHÁM VẾT MỔ

 Sản phụ có than đau vùng VMC? Chỉ khám ngồi cơn gị
 vị trí đau? (đau ngang trên xương mu?)
 thời điểm xuất hiện cơn đau? (trong / ngồi cơn gị?)
 tính chất cơn đau? (đau liên tục, ấn vào đau nhói lên)
 Ấn tìm điểm đau khu trú trên vùng bụng nơi có sẹo mổ cũ?
• Khám âm đạo: có huyết âm đạo? Phối hợp với
tay trên xem đoạn dưới có căng mỏng?
Phát hiện nứt VMC, vỡ tử cung/VMC.
Vỡ tử cung có vết mổ không có dấu
hiệu báo dọa vỡ trong chuyển dạ.


Phát hiện nứt VMC, vỡ tử cung/VMC:
-Đau VMC cả trong, ngoài cơn gò rất đột ngột.
-Ra huyết âm đạo đỏ tươi tự nhiên hay sau khi
khám.
-Dấu hiệu choáng nặng.
-Bụng lình phình, có phản ứng. Điểm đau chói
VMC
-Sờ được rõ phần thai dưới thành bụng.
-Gõ đục vùng thấp.
-Tim thai (-) hay thai suy caáp.


LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO
THAI KỲ CÓ VẾT MỔ CŨ

Elective repeat cesarean delivery (ERCD)
 Vaginal birth after previous cesarean (VBAC)

LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC

YẾU TỐ CHỌN LỰA

Tình trạng lần mổ trước
Tình trạng thai kỳ hiện tại


LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC

YẾU TỐ CHỌN LỰA

Tình trạng lần mổ trước
 Nguyên nhân mổ lần trước
 Thời gian từ lúc mổ tới thời điểm có thai lần sau
 Số lần mổ lấy thai
 Sự lành vết mổ trong lần mổ lấy thai trước
 Đường mổ trong tử cung


LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC

YẾU TỐ CHỌN LỰA
Tình trạng lần mổ trước:
Tiền
VMC

căn Mổ lấy thai lại

Có thể theo dõi
sanh

Lý do mổ

Còn tồn tại: khung Không tồn tại: TT
chậu hẹp, méo lệch
suy,
sa
dây
do chấn thương hay
rốn, giục sanh
liệt chi. Tử cung dị
thất bại, nhau
dạng.
bong non….

Phương
pháp mổ

Dọc thân tử cung
Vết mổ bóc nhân xơ.

Thời
mổ

gian < 16-24 ()

Số lần mổ

> 2 lần

Nhiễm
Có
trùng
vết
mổ

Ngang đoạn dưới
tử cung.
> 24 tháng.
1 lần
Không.


LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC

YẾU TỐ CHỌN LỰA

Tình trạng thai kỳ hiện tại
 ngơi thai?
 ước lượng cân thai lần này so với lần trước?
 thai kỳ hiện tại có thêm yếu tố nguy cơ


LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC

ERCD (Elective repeat cesarean delivery)
Nguyên nhân mổ lần trước còn tồn tại : bất thường khung chậu
Thời gian từ lúc mổ tới thời điểm có thai lần sau <= 18 tháng

Số lần mổ lấy thai >= 2 lần
 Nhiễm trùng vết mổ trong lần mổ lấy thai trước
 Đường mổ trong tử cung là đường mổ dọc thân tử cung
 Kết hợp các yếu tố của thai kỳ hiện tại :
Con :
 Ngôi bất thường
 ước lượng cân thai lần này lớn hơn lần trước
Mẹ:
 Ối vỡ non, ối vỡ sớm
 Bất thường vị trí nhau bám: nhau tiền đạo, nhau cài răng lược....
 Bệnh lý nội khoa của mẹ xuất hiện trong thai kỳ hiện tại


LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC

ERCD
Mổ cấp cứu
 Đau

VMC

 VMC + yếu tố nguy cơ gây sanh khó
 Ối vỡ non, ối vỡ sớm
 nhau tiền đạo ra huyết
 chuyển dạ bất thường : chậm tiến triển / ngưng tiến triển,
cơn gị cường tính


LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC

ERCD
Mổ chủ động Khi thai đủ tháng (hết 37 tuần) đề phòng vỡ tử cung
Bất xứng thai – chậu
Ngôi bất thường.
Nhau tiền đạo khơng ra huyết.
Có sẹo mổ cũ trên thân TC
Sẹo mổ cắt góc tử cung
 VMC >= 2 lần


LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC

VBAC (vaginal birth after previous cesarean)
Điều kiện cơ sở y tế
 Cơ sở y tế tuyến trên đầy đủ điều kiện phòng mổ , phương tiện gây
mê hồi sức, hồi sức nhi .....
 Nhân viên y tế có đủ kinh nghiệm
Điều kiện sản khoa
 VMC lấy thai đã trên 24 tháng.
 Ngôi chỏm
 Khơng có bất xứng thai – chậu
 Sản phụ có vết mổ lấy thai một lần ở đoạn dưới tử cung
 Đã có dấu hiệu chuyển dạ thực sự.


LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC

VBAC (vaginal birth after previous cesarean)
 Theo dõi chuyển dạ
 Khởi phát chuyển dạ với nghiệm pháp lóc rộng màng ối,

chèn sond Foley nong kênh CTC
 Không gây chuyển dạ với Oxytocin
 Theo dõi sát cơn co tử cung, tim thai, độ lọt của ngôi
 Theo dõi dấu hiệu biểu hiện đau VMC


LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC

VBAC (vaginal birth after previous cesarean)
 Phương pháp sanh
Giúp sanh = forceps khi đủ điều kiện:
 CTC mở trọn
 Ngôi đã lọt


LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC

VBAC (vaginal birth after previous cesarean)
Kiểm soát sau sanh

Kiểm soát tử cung để kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung
Kiểm tra CTC
Kiểm tra các thành âm đạo
Kiểm tra vết cắt TSM


QUẢN LÝ THAI KỲ CĨ VẾT MỔ CŨ
-Khám định kỳ đều đặn theo đúng hẹn tại cơ
sở chuyên khoa, có phòng mổ.
-Ghi rõ chỉ định mổ lần trước ở giấy khám

thai + đem theo tất cả giấy xuất viện, khám
thai khi đi sanh.
-Thông báo khả năng nhập viện trước dự sinh
2 tuần, khi thai 38tuần. Làm các XN tiền phẫu.
-Nhập viện ngay nếu: đau vết mổ, ra huyết