THAI CHẾT lưu (sản PHỤ KHOA) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

THAI CHẾT LƯU


MỤC TIÊU
Kể được nguyên nhân có thể làm thai

chết trong thai kỳ
Trình bày được các triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng của một thai
trên 20 tuần chết lưu.
Trình bày được tiến triển của một thai
chết lưu
Nêu được các phương pháp giúp đưa
một thai chết lưu ra khỏi buồng tử cung


Trong thời gian sống trong tử cung, mặc dù
được người mẹ bảo vệ nhưng thai vẫn có thể
bị chết ở bất cứ thời điểm nào. Định nghóa
về thai chết lưu không thống nhất giữa các
nước, chúng ta quan niệm thai chết lưu là tất
cả các trường hợp thai chết mà còn lưu lại
trong tử cung trên 48 giờ.
Thai chết lưu gây ra hai nguy cơ lớn cho người
mẹ.
Rối loạn đông máu dưới dạng chảy máu vì
đông máu rải rác trong lòng mạch.
Nhiễm trùng nhanh và nặng khi ối vỡ lâu.
Bên cạnh đó, còn có những ảnh hưởng ít
nhiều đến tâm lý, tình cảm của người mẹ,
đặc biệt là những trường hợp hiếm con.

I.

NGUYÊN NHÂN
Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thai chết
lưu và cũng có rất nhiều trường hợp thai
chết lưu mà không tìm được nguyên nhân.
1. Nguyên nhân từ phía mẹ
Bệnh lý mạn tính: viêm thận, suy gan, thiếu
máu, lao phổi, bệnh tim, cao huyết áp….
Bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp
trạng, đái tháo đường, thiểu năng hay
cường năng tuyến thượng thận.
Tiền sản giật từ thể nhẹ đến thể nặng
đều có thể gây ra thai chết lưu.
Bệnh nhiễm ký sinh trùng như sốt rét ( đặc
biệt là sốt rét ác tính làm cho thai chết
gần như 100 %) , nhiễm vi khuẩn ( giang mai…),
nhiễm virus (viêm gan, quai bị, cúm sởi).


Nhiễm độc mạn tính, hay cấp tính, bị chiếu

tia xạ, đặc biệt là trong thời gian đầu khi
mới có thai.
Tử cung dị dạng, tử cung nhi tính, tử cung
kém phát triển.
Một số yếu tố thuận lợi làm cho thai chết
lưu là:

Tuổi của mẹ: tỉ lệ thai chết tăng cao ở
những người mẹ trên 40 tuổi, nguy cơ thai
chết lưu cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ
trẻ.
Dinh dưỡng kém, lao động vất vả, đời
sống khó khăn.


2. Nguyên nhân từ phía thai
Rối loạn nhiễm sắc thể: là nguyên nhân
chủ yếu của thai dưới 3 tháng bị chết.
Thai dị dạng: não úng thủy, vô sọ , phù
nhau thai.
Bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con do
yếu tố Rh.
Thai già tháng: bánh nhau bị lão hóa,
không bảo đảm nuôi dưỡng thai, dẫn đến
thai chết lưu nếu không được xử trí kịp thời.
Đa thai: thai có thể bị chết trong trường hợp
truyền máu cho nhau, thai cho máu dễ bị
chết lưu.


3. Nguyên nhân từ phần phụ
Dây rốn: mọi bất thường ở dây rốn đều có
thể làm thai chết lưu. Dây rốn thắt nút, dây
rốn ngắn, dây rốn quấn quanh cổ, quanh
thân, quanh chi. Dây rốn bị chèn ép, đặc
biệt hay gặp trong trường hợp thiểu ối. Dây
rốn bị xoắn quá mức.

Bánh nhau: xơ hóa, bị bong, u mạch máu màng
đệm của bánh nhau.
Nước ối: đa ối cấp tính hay mạn tính, thiểu ối
Người ta thấy rằng có từ 20 % - 50% số
trường hợp thai chết lưu là không tìm thấy
nguyên nhân, mặc dù có đầy đủ các
phương tiện thăm dò hiện đại.


II.GIẢI PHẪU BỆNH
Tùy theo giai đoạn thai bị chết , mà có
các hình thái sau:
1. Thai bị tiêu: Thai bị chết trong những
tuần đầu tiên, ở giai đoạn nhau toàn
diện thì thai có thể bị tiêu đi hoàn toàn,
chỉ còn để lại một bọc nước.
2. Thai bị teo đét: Vào tháng thứ 3, thứ
4, thai chết sẽ bị teo đét, khô lại. Da thai
vàng xám như màu đất, nhăn nheo bọc
lấy xương, nước ối ít đi, đặc sánh, vẩn
đục, cuối cùng sẽ khô đi để lại một lớp
sáp trắng bệch, bao quanh caùi thai.


3. Thai bị ủng mục: Sau 5 tháng, thai chết sẽ
bị ủng mục. Lớp ngoại bì sẽ bị bong, lột dần
từ phía chân lên phía đầu thai. Lớp nội bì bị
thấm hemoglobin nên có màu đỏ tím. Các
nội tạng bị rữa nát, làm cho đầu ọp ẹp, các
xương sọ chồng lên nhau, ngực xẹp, bụng ỏng.

Bánh nhau vàng úa, teo đét, xơ cứng lại,
màng nhau vàng úa. Nước ối ít dần đi, sánh
lại có màu hồng đỏ. Dây rốn teo nhỏ lại.
4. Thai bị thối rửa: Nếu ối bị vỡ lâu, thai
vẫn nằm lại trong tử cung thì sẽ bị nhiễm
trùng rất nhanh và rất nặng. Nhiễm trùng lan
tỏa rất nhanh, gây nhiễm độc cho mẹ. Có
thể gặp vi khuẩn kỵ khí gây hoại thư sinh hơi ở
trong tử cung.


III. TRIỆÄU CHỨNG VÀ CHẨN
ĐOÁN
1. Thai dưới 20 tuần bị chết: Nhiều trường
hợp thai chết lưu âm thầm, không có triệu
chứng, làm cho chẩn đoán khó khăn
Trước đó bệnh nhân có những dấu hiệu

có thai như: trể kinh, nghén, bụng to dần,
hCG trong nước tiểu dương tính, siêu âm đã
thấy thai và hoạt động tim thai.

Ra máu âm đạo tự nhiên, ít một, không đau

bụng, máu đỏ xẫm hay nâu đen.

Bệnh nhân thấy bụng bé đi hay không thấy

bụng to lên mặc dù mất kinh đã lâu.

Khám thấy thể tích tử cung bé hơn so với tuổi

thai, mật độ tử cung đôi khi chắc hơn so với
tử cung có thai sống.
Xét nghiệm tìm hCG trong nước tiểu chỉ âm

tính sau khi thai đã chết một thời gian.
Siêu âm là thăm dò có giá trị , cho chẩn

đoán sớm và chính xác. Trên siêu âm có
thể thấy phôi thai rõ ràng mà không thấy
hoạt động tim thai. Hoặc chỉ nhìn thấy túi ối
mà không thấy phôi thai, còn gọi là hình ảnh
túi ối rỗng. Hình ảnh túi ối rỗng càng chắc
chắn là thai lưu khi túi ối méo mó, không
đều.


2. Thai trên 20 tuần bị chết: Triệu chứng
thường rõ ràng làm thai phụ phải đi khám
ngay, nên dễ dàng xác định được thời gian
thai đã chết
Trước đó, thai phụ có các dấu hiệu có

thai, đặc biệt là đã thấy thai cử động.
Người thầy thuốc đã sờ nắn thấy phần
thai, nghe thấy tim thai, đã xác định được
chiều cao tử cung.
Thai phụ không thấy thai cử động nữa.

Đây là dấu hiệu chính khiến thai phụ chúù
ý và đi khám.


Hai vú tiết sữa non tự nhiên làm cho thai

phụ phải chú ý đến hiện tượng này.

Ra máu âm đạo là dấu hiệu hiếm gặp

đối với thai trên 20 tuần bị chết

Thai phụ cảm thấy bụng không to lên,

thậm chí bé đi nếu thai đã chết lâu ngày.

Nếu thai phụ có bị một số bệnh kèm

theo như nhiễm độc thai nghén, bệnh tim….
thì bệnh sẽ tự thuyên giảm, thai phụ cảm
thấy dễ chịu hơn.


Thăm khám thấy:
Tử cung bé hơn so với tuổi thai, đặc biệt có
giá trị nếu thấy chiều cao tử cung giảm đi qua
hai lần đo khác nhau, do cùng một người đo.
Khó sờ nắn thấy phần thai.
Không nghe thấy tiếng tim thai.

Siêu âm cho kết quả chính xác. Không quan sát
thấy hoạt động của tim thai. Đầu méo mó, có
thể thấy dấu hiệu hai vòng ở xương sọ thai do
da đầu bị bong ra. Nước ối có thể thấy ít, thậm
chí không còn.
Các phương pháp thăm dò X quang như chụp
bụng không chuẩn bị, chụp buồng ối… ngày nay
ít còn được sử dụng. Các phương pháp này có
thể gây hại cho mẹ, nhất là cho thai nếu thai
còn sống. Do đó người ta chỉ áp dụng các
phương pháùp này khi đã chẩn đoán là thai lưu
hay khi thai đã gần đủ tháng.


Trên phim chụp không chuẩn bị có thể
thấy:
Xương sọ bị chồng lên nhau (dấu hiệu Spalding I).
Cột sống thai bị gấp khúc (dấu hiệu Spalding II).
Vòng sáng quanh đầu thai (dấu hiệu Devel).
Bóng hơi trong buồng tim hay mạch máu lớn
(dấu hiệu Roberts).
Định lượng fibrinogen trong máu: để đánh giá
ảnh hưởng của thai chết lưu lên quá trình đông
máu. Nếu thai chết vẫn còn ở trong tử cung thì
phải định lượng fibrinogen máu hàng tuần. Đây
là xét nghiệm quan trọng không thể thiếu được
trước khi can thiệp cho thai ra.


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Đối với thai trên 20 tuần chết lưu, chẩn
đoán phân biệt ít đặt ra. Đối với thai dưới
20 tuần chết lưu, có thể bị nhầm với:
Thai ngài tử cung vì có ra máu đen ở âm

đạo, tử cung nhỏ hơn tuổi thai. Thai chết lưu
khi sắp bị sẩy cũng gây đau bụng.
Thai trứng, đặc biệt là nhầm với thai
trứng thoái triển. Nhiều khi không thể
phân biệt được nếu dựa trên lâm sàng và
siêu âm. Chỉ khi nạo và xét nghiệm giải
phẫu bệnh lý tổ chức nạo ra mới cho
chẩn đoán xác định được.


Tử cung có u xơ, khám thấy tử cung to hơn

bình thường kèm theo ra máu âm đạo bất
thường.
Thai còn sống, đây là vấn đề hết sức lưu

ý vì lúc nào cũng có thể bị nhầm, nhất là
khi vội vàng trong chẩn đoán. Tất cả các
triệu chứng cơ năng hay thực thể , kể cả
thăm dò siêu âm để chẩn đoán thai chết lưu
đều có thể bị nhầm. Cách tốt nhất để
tránh nhầm lẫn đáng tiếc này là chúng ta
không nên vội vàng, hấp tấp trong chẩn
đoán, trong xử trí. Nhiều khi phải thăm khám,
thăm dò nhiều lần, bằng nhiều người để có

chẩn đoán chính xác.


V. TIẾN TRIỂN
- nh hưởng đến tâm lý, tình cảm
người mẹ
Thai chết lưu trong tử cung bao giờ cũng
gây ra các hậu quả tâm lý, tình cảm
cho người mẹ vì:
Mất đi một đứa con đang được mong đợi.
Hậu quả tâm lý này càng nặng nề
ở những người hiếm con, vô sinh…
Tâm lý lo sợ khi mang cái thai đã chết.


Rối loạn đông máu: Rối loạn đông máu là
một biến chứng nặng của thai chết lưu.
Thromboplastin có trong nước ối, có trong tổ
chức thai chết đi vào tuần hoàn người mẹ. Đặc
biệt là khi tử cung có cơn co hay can thiệp vào
buồng tử cung , hoạt hóa quá trình đông máu,
gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch.
Đông máu rải rác trong lòng mạch này có đặc
điểm là quá trình tiêu sinh sợi huyết thứ phát
chiếm ưu thế, dẫn đến biểu hiện lâm sàng là
chảy máu, fibrinogen trong máu tụt thấp hay
không có. Quá trình đông máu rải rác trong
lòng mạch có thể diễn ra từ từ. Người ta thấy
rằng nếu thời gian thai chết lưu lại trên 4 tuần
và thai càng lớn thì nguy cơ rối loạn đông máu

càng cao.


Nhiễm trùng khi ối vỡ lâu: Không sợ

nhiễm trùng khi còn màng ối, nhưng khi ối đã
vỡ, nhiễm trùng sẽ rất nhanh và nặng. Ngoài
các vi khuẩn hay gặp như: tụ cầu, trực khuẩn,
proteus … còn có thể gặp vi khuẩn yếm khí
như Clostridium perfringens. Nhiễm trùng nặng,
lan rộng có thể làm cho mẹ bị choáng nội
độc tố, đặc biệt là do vi khuẩn gram âm.

 Một số đặc điểm chuyển dạ của thai

chết lưu
Đầu ối hình quả lê, lòi qua cổ tử cung, thòng
vào trong âm đạo là do màng thai không còn
khả năng chun giãn. Đầu ối quả lê không
giúp ích cho cổ tử cung mở, làm chẩn đoán
nhầm độ mở cổ tử cung. Tuy nhiên không bao
giờ được bấm ối khi cổ tử cung chưa mở hết.


Nước ối có màu đỏ hồng, đôi khi lẫn rất

nhiều phân su nếu thai bị chết vì suy thai
trường diễn .
Dù là ngôi gì thai cũng có thể đẻ đường

dưới được. Nếu thai ở tư thế ngang, cột sống
bị gấp lại cho phép thai lọt và sổ được. Một khi
cần giúp đỡ cho thai ra thì dùng các thủ thuật
hủy thai như chọc óc, kẹp sọ, cắt thai.
Sau khi sổ nhau phải tiến hành kiểm soát tử

cung một cách chủ động, có hệ thống vì bao
giờ cũng bị sót nhau.
Chú ý cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh để

tránh nhiễm khuaån.


VI. ĐIỀU TRỊ
Điều chỉnh lại tình trạng rối loạn đông máu
nếu có
Nếu fibrinogen bị giảm thấp, cần điều chỉnh lại
trước khi can thiệp lấy thai ra. Các thuốc có thể
sử dụng được:
Fibrinogen truyền tónh mạch
Máu tươi toàn phần
Các thuốc chống tiêu sợi huyết như EAC,
transamine …..
Nong cổ tử cung, nạo: Nạo được áp dụng cho
các trường hợp thai lưu mà thể tích tử cung nhỏù
hơn tử cung có thai 3 tháng, hay bề cao tử cung
dưới 8 cm. Phải giảm đau cho bệnh nhân trước khi
nạo, dùng thuốc co tử cung và kháng sinh sau thủ
thuật. Cần chú ý theo dõi chảy máu sau nạo.

Gây sẩy thai, gây chuyển dạ: Gây sẩy thai,

gây chuyển dạ được áp dụng cho tất cả các
trường hợp thai chết lưu to hơn, không thể nong,
nạo được. Có nhiều phương pháp để cho thai ra.
Phương pháp đặt túi nước.
Phương pháp Stein:
Dùng

Benzogynestryl 10mg/ngày, trong 3
ngày liền.
Đến ngày thứ tư truyền Oxytocin tónh
mạch gây cơn co tử cung. Liều Oxytocin
truyền mỗi ngày tối đa là 30 đơn vị ,
truyền từng đợt trong 3 ngày liền. Giữa
các đợt cách nhau 7 ngày, thông thường
thai bị tống xuất trong 1 đến 2 ngày
truyền đầu tiên.


Truyền Oxytocin tónh mạch đơn thuần :
Bệnh nhân được truyền Oxytocin tónh
mạch ngay mà không có chuẩn bị trước.
Cũng với cách thức truyền như trong
phương pháp Stein. Kết quả cũng như của
phương pháp Stein.Ưu điểm của phương
pháp này là không phải dùng Estrogen,
rút ngắn được thời gian nằm viện.
Dùng Prostaglandin là phương pháp được

ưa chuộng nhất hiện nay. Các thuốc hay
được dùng là thuốc nhóm Prostaglandin E2
như Prostin, Nalador, Cervageme. Đường
dùng thuốc có thể là đặt âm đạo,
tiêm bắp, truyền tónh mạch. Phải giữ
màng ối đến khi cổ tử cung mở hết.
Hiện nay tại Việt Nam nhiều cơ sở đã
dùng viên Cytotec uống hay đặt âm đạo
để gây sẩy thai.
 


VII. DỰ PHÒNG
Điều trị và theo dõi sát những thai phụ
có bệnh lý có thể đe dọa thai (tiểu
đường, cao HA, nhiễm trùng).
Thai quá ngày phải được xử lý kịp
thời .
Thai phụ có tiền sử thai chết lưu phải
được theo dõi cẩn thận. Chấm dứt thai
kỳ khi thai đủ trưởng thành hay ngay khi
thai nhi bắt đầu bị đe dọa.