SILDE BÀI GIẢNG HƯỚNG dẫn xử TRÍ VÀ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU cơ TIM

Hướng dẫn chẩn đốn và xử trí
nhồi máu cơ tim
TS.BS. Hoàng Văn Sỹ
Đại học Y Dược Tp.HCM
Khoa Tim Mạch Can Thiệp BVCR


Nội dung
 Định nghĩa

 Sinh bệnh học
 Biểu hiện của nhồi máu cơ tim
 Chẩn đoán

 Điều trị


Định nghĩa nhồi máu cơ tim
Định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT:



Về mặt bệnh học: sự chết tế bào cơ tim không hồi phục do
thiếu máu cục bộ.



Về mặt lâm sàng: là một hội chứng được nhận diện bởi



Một loạt triệu chứng, trong đó đau ngực là triệu chứng nổi
bật,



Thay đổi sinh hóa, ECG hay xét nghiệm hình ảnh chứng tỏ
có tổn thương và hoại tử cơ tim.

Thygesen K, et al. EHJ 2012;33:2551-2567


Định nghĩa nhồi máu cơ tim


Sinh bệnh học nhồi máu cơ tim
Sự tiến triển mảng xơ vữa theo thời gian
Bọt bào

Vệt mỡ

Tổn thương
trung gian

Xơ vữa

Mảng sợi

Tổn thương
biến chứng

Rối loạn chức năng nội mạc

Phát triển chủ yếu bởi tích tụ lipid
Stary HC, et al. Circulation 1995;92:1355-1374

Cơ trơn và
collagen

Huyết khối,
tụ máu


Sinh bệnh học nhồi máu cơ tim
Phản ứng viêm đóng vai trị quyết định trong hội chứng
mạch vành cấp
Khơng ổn định

Ổn định
Lòng mạch
Nội mạc
Tiểu cầu
Lõi giàu lipid
Bao xơ dày

Tế bào viêm

Bao xơ mỏng

Falk E et al. Circulation 1995;92:657-671. Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.

Sinh lý bệnh hội chứng mạch vành cấp






Huyết khối gây tắc khơng hồn tồn hoặc hồn tồn
Tắc nghẽn động học
Viêm hay nhiễm trùng động mạch vành
Tắc nghẽn cơ học

Filippo Crea, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(1):1-11



Mảng xơ vữa và huyết khối ĐM vành
Nhiều mảng xơ vữa

Nhiều mảng xơ vữa
Sang thương thủ phạm

Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922


Yếu tố nguy cơ xơ vữa huyết khối
Rối loạn toàn thân
• Tuổi
• Béo phì

Di truyền
• Giống
• PlA2

Lối sống
• Thuốc lá
• Chế độ ăn
• Ít vận động

Biểu hiện của xơ vữa
huyết khối
(NMCT, đột quỵ, tử vong
do mạch máu)

Viêm
• Tăng CRP
• CD40 Ligand, IL-6
• Prothrombotic factors (F I and II)
• Fibrinogen

Adapted from Yusuf S, et al. Circulation. 2001;104:2746-2753.
Drouet L. Cerebrovasc Dis. 2002;13(suppl 1):1-6.

Tình trạng tồn thân
• THA
• Rối loạn lipid máu
• ĐTĐ
• Tăng đơng
• Tăng homocystein

máu

Yếu tố tại chỗ
• Lưu lượng máu tại chỗ
• Lực xé
• Kích thước mm
• Cấu trúc thành mạch
• Mức độ hẹp


Yếu tố nguy cơ xơ vữa huyết khối
Nghiên cứu INTERHEART: 52 nước, gồm Châu Phi, Châu Á, Úc, Châu
Âu, Trung Đông, Và Nam Và Bắc Mỹ

9 yếu tố nguy cơ:
1. Hút thuốc

2. THA
3. Rối loạn lipid máu
4. ĐTĐ
5. Béo phì

6. Chế độ ăn
7. Hoạt động thể lực
8. Rượu
9. Tâm lý

Yusuf S, et al. Lancet. 2004;364:937-52.






Chiếm 90% nguy cơ NMCT cấp
Yếu tố có thể điều chỉnh
Tương tự trong hầu hết chủng
tộc, giới trên thế giới


Các thể lâm sàng của hội chứng mạch
vành cấp
Huyết khối xơ vữa: q trình bệnh lý tồn thân và tiến triển
Huyết khối

Hội chứng mạch
vành cấp:
Đau thắt ngực
không ổn định
Nhồi máu cơ tim
cấp

Đau thắt ngực ổn định
Adapted from Libby P. Circulation 2001;104:365–372. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(Suppl 1):1–6.


Các thể lâm sàng của hội chứng mạch
vành cấp

Nhồi máu cơ tim
cấp ST chênh lên

Adapted from Michael Davies

Nhồi máu cơ tim cấp
ST không chênh lên

Đau thắt ngực
không ổn định


Tầm quan trọng của nhồi máu cơ tim
Thống kê tại Hoa Kỳ:



Bệnh mạch vành nguyên nhân tử vong hàng đầu : 500.000-700.000 tử
vong mỗi năm (1/3 tử vong ở dân số > 35 tuổi).



1,5 triệu trường hợp NMCT mỗi năm: 600 trường hợp/100.000 người.

ĐTN không ổn
định, 28%

NMCT ST không
chênh lên, 50%

NMCT ST chênh
lên, 22%

Rogers WJ, et al. Am Heart J. 2008 Dec. 156(6):102634.[Medline].
Heart Disease and Stroke Statistics – 2014 Update. Circulation 2014;129:e28-e29


Tầm quan trọng của nhồi máu cơ tim
1990–2000

Tỷ lệ sống còn trên BN STEMI (%)

100

90
87%
80
75%
73%

70

Overall log-rank: P<0.001

60
0

1

2

3

2000–2008
Tỷ lệ sống còn trên BN NSTE-ACS (%)

1985–1990

100

90

88%
86%
85%

80

70

Overall log-rank: P<0.001

60
0

1

Năm

Prospective study of 3-year outcomes in a consecutive series of STEMI and NSTEMI patients
NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction

Nauta ST et al. PLoS One 2011;6:e26917

2
Năm

3


Triệu chứng cơ năng NMCT cấp


Cơn đau thắt ngực điển hình: thường kéo dài > 20 phút, và
diễn tiễn theo đỉnh.



Một số trường hợp khơng hoặc ít đau: sau mổ, người già, đái
tháo đường, tăng huyết áp.



Triệu chứng đi kèm: vã mồ hơi, khó thở, hồi hộp đánh trống
ngực, nơn hoặc buồn nôn, lý lẩn,.. Các triệu chứng rối loạn tiêu
hóa hay gặp trong NMCT sau dưới.



Đột tử cũng là một thể hay gặp của NMCT cấp.


Triệu chứng cơ năng NMCT cấp

Hướng lan điển hình
Levin‘s sign
New York Heart Associates, nyheart.net

Các vị trí đau ngực


Triệu chứng thực thể NMCT cấp


Nói chung ít giá trị để chẩn đoán xác định nhưng quan trọng
giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh khác, phát hiện biến
chứng, tiên lượng bệnh, theo dõi bệnh.



Triệu chứng hay gặp: nhịp tim nhanh, tiến tim mờ, tiến ngựa
phi, huyết áp tăng hay tụt, tiếng thổi mới ở tim, rối loạn nhịp,
ran ẩm ở phổi, dấu hiệu suy tim , phù phổi cấp



Sau vài ngày có thể nghe tiếng cọ màng ngồi tim (hội chứng
Dressler).


Điện tâm đồ
Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ:



ST chênh lên ≥ 1mm (0,10mv) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển
đạo D2, D3, và aVF; V1 đến V6 (V2 và V3 ST phải chênh lên ≥ 2mm với
nam, và 1,5mm với nữ); D1 và aVL, hoặc



Sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên cùa ST (rộng ≥ 30ms và sâu ≥
0,02mv) ở ≥ 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên.



ST chênh xuống đi ngang hay đi xuống ≥ 0,5mm (0,05mV) ở ≥ 2 trong
số các miền chuyển đạo; và/hoặc sóng T đảo ngược ≥ 1mm ở ≥ 2
trong số các miền chuyển đạo với sóng R chiếm ưu thế hay R/S > 1.

Senter S, et al. Cleve Clin J Med.2009 Mar;76(3):159-66


Điện tâm đồ
Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ:



Bloc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện. Trường hợp khơng có ĐTĐ
cũ hay là bloc cũ nghĩ tới NMCT khi có ST chênh lên ≥ 1mm đồng
hướng với QRS, hoặc ST chênh xuống ≥ 1mm ở V1, V2, V3 hoặc ST
chênh lên ≥ 5mm và ngược hướng với QRS.



Trường hợp kèm bloc nhánh phải hồn tồn: chẩn đốn trên ĐTĐ khó
khăn. Nếu NMCT trước bên có thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng
hướng với QRS ở V1-V4.



NMCT do tác động mạch mũ: không thấy biến đổi ST ở chuyển đạo
thường quy. Cần làm thêm V7,V8,V9.



NMCT thất phải làm thêm V3R đến V6R.


Điện tâm đồ

Định khu NMCT cấp trên ĐTĐ:








Thành dưới: II, III, aVF
Thành bên: I, aVL, V4-V6
Trước vách: V1 – V3

Trước bên: V1 – V6
Thất phải: RV4, RV5
Thành sau: R/S > 1 ở V1 và V2, và thay đổi sóng T ở V1, V8, và V9


Điện tâm đồ


Điện tâm đồ


Dấu ấn sinh học trong huyết thanh
Lịch sử dấu ấn sinh học tim
CPK isoforms by
electrophoresis Myoglobin

CK-MB Mass
immunoinhibition

Troponin T

CPK
CK-MB by
immunoinhibition

LDH

SGOT
(AST)

1954 1955 1960

Troponin I

1972

1975

1985

1989

1992


Dấu ấn sinh học trong huyết thanh
Biến động dấu ấn sinh học tim

Số lần của giời hạn trên tham khảo

Men tim trong NMCT cấp ST chênh lên
100
Troponin tim – không tái tưới máu

Troponin tim – tái tưới máu
CK-MB – không tái tưới máu

50

CK-MB – tái tưới máu

20
10
5
2

Giới hạn tham khảo trên*
1
0
0

1

2

3

4

5

6

Ngày sau khởi phát NMCT cấp
*99th bách phân vị của nhóm chứng tham khảo

7

8