san 2018

SẢN KHOA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Các hình thái lâm sàng và xử trí sẩy thai
Các hình thái lam sàng của thai ngồi tử cung
U nang buồng trứng : phân loại triệu chứng và chẩn đốn
Triệu chứng, chẩn đốn và xử trí rau tiền đạo
Chẩn đốn và xử trí vỡ tử cung trong chuyển dạ
Suy thai cấp: chẩn đốn và xử trí
Ngun nhân, chẩn đốn và xử trí đờ tử cung sau đẻ
Viêm nội mạc, viêm cơ tử cung sau đẻ
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán ung thư CTC

Chẩn đoán và xử trí viêm am đạo do nấm


Câu 1: các hình thái lâm sàng và xử trí sẩy thai?
Các hình thái lâm sàng:
- Doạ sẩy thai: thai còn sống chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung
o Cơ năng:
 Ra máu âm đạo
 Tức, nặng bụng dưới hay đau lưng
o Thực thể:

 Đặt mỏ vịt: chảy máu từ buồng tử cung
 Khám âm đạo: CTC dài, đóng kín, thân mềm to tương ứng tuổi
thai
o Siêu âm: bóc tách một phần nhỏ bánh rau hay màng rau, bờ túi ối đều và
rõ, có âm vang của phơi, có tim thai hoặc khơng.
- Sẩy thai khó tránh:
o Ra máu: máu nhiều đỏ tươi, hoặc kéo dài có khí đến 10 ngày
o Đau bụng: vùng hạ vị, từng cơn tăng dần
o Khám âm đạo: CTC có hiện tượng xố, hé mở lọt ngón tay, CTC có
hình con quay.
- Đang sẩy thai:
o Ra máu âm đạo nhiều, tươi, máu cục
o Đau quặn từng cơn vùng hạ vị.
o Đoạn dưới TC phình to, CTC mở, khối thai có thể lấp ló ở CTC
- Sẩy thai sót rau
o Trước đó có thể có doạ sẩy, đau bụng nhiều hơn, ra máu nhiều hơn, có
thể có mảnh mơ được tống xuất ra nhưng cịn đau, cịn ra máu.
o CTC hé mở hoặc đóng kín, Thân TC to hơn bình thường
o Có thể có nhiễm trùng
o Siêu âm có hình ảnh sót rau.
- Sẩy thai băng huyết:
o Ra máu nhiều, máu tươi, choáng mất máu
o Khám âm đạo nhiều máu tươi, máu cục. Thường có phần thai thập thị ở
CTC hay trong âm đạo.
- Sẩy thai nhiễm khuẩn:
o Ra máu âm đạo kéo dài kèm nhiễm trùng: sốt, mạch nhanh, vẻ mặt
nhiễm trùng, BC tăng, CRP tăng
o CTC hé mở, âm đạo sẫm màu, hơi. Tử cung mềm, ấn đau
- Xử trí:
- Doạ sẩy thai:

o Nghỉ ngơi, ăn nhẹ chống táo bón
o Bổ sung sinh tố, Vitamin E, acid folic 300mg/ngày và Vitamin B6
o Thuốc giảm co
o Điều trị nội tiết:


Progesteron tự nhiên hay tổng hợp phối hợp hoặc không với
estrogen. Utrogestan 100mg/ngày đến 400mg/ngày. Duphaston
10-20mg/ngày
 hCG
 Không nên điều trị nội tiết với thai quá 14 tuần
o Sử dụng KS nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn
o Tránh giao hợp cho đến 2 tuần sau ngưng ra máu
- Sắp sẩy và đang sầy hoặc sẩy thai sót rau: Nạo buồng tử cung lấy hết thai và
rau phòng băng huyết nhiễm khuẩn.
- Sẩy thai băng huyết:
o Tuyến xã: chuyển tuyến hoặc truyền NaCl 0.9% trong khi chuyển
o Tuyến huyện: hồi sức tích cực bằng truyền dịch và máu. Nếu tình trạng
cho phép nong CTC, gắp bọc thai, hút hay nạo buồng TC. Tiêm bắp 10
đơn vị oxytocin hoặc dùng misoprostol để khống chế chảy máu.
- Mới sẩy không băng huyết:
o Tuyến xã: Kháng sinh, tư vấn ,chuyển tuyến
o Huyện: Siêu âm buồng TC nếu cịn sót thì nạo lấy hết tổ chức rau
- Sẩy thai nhiễm khuẩn:
o Kháng sinh, tư vấn, chuyển tuyến.
o Kháng sinh liều cao + oxytocin
o Nạo buồng sau ít nhất 12-24h. Tránh thủng TC và nhiễm khuẩn lan toả
o Nhiễm khuẩn nặng (viêm TC toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết) có thể chị
định cắt TC.
- Sẩy thai liên tiếp:

o Xác định nguyên nhân: định lượng hormone, xét nghiệm Giang mai, yếu
tố Rh, Nhiễm sắc đồ, chụp buồng TC
o Mổ bóc nhân sơ, mổ cắt vách ngăn
o Khâu vịng CTC ở trường hợp hở eo
o Điều trị nguyên nhân toàn thân: giang mai, ĐTĐ, viêm thận
o Điều trị nguyên nhân do rối loạn nội tiết: thiểu năng giáp, thiếu hụt
estrogen, progesterone ngay và sớm từ khi mới có thai -> 12 tuần đầu
thai kì.
Câu 2:Các hình thái lâm sàng của thai ngoài tử cung?


-

Trả lời:
Thai ngoài tử cung chưa vỡ:
o Cơ năng:
 Tắt kinh, chậm kinh hay rối loạn kinh nguyệt
 Đau bụng hạ vị, một bên âm ỉ
 Ra huyết: ra ít một, rỉ rả, nâu đen, có khi lẫn màng, khơng đơng
o Thực thể:
 CTC hơi tím, mềm đống kín, có máu đen từ lịng TC
 Tử lớn hơn, mềm nhưng không tương xứng với tuổi thai


Khối u cạnh TC mềm, bờ ko rõ, di động, chạm đau
o Cận lâm sàng:
 hCG: thấp hơn so với thai nghén bình thường
 Siêu âm: khơng thấy túi thai trong buồng tử cung, hình ảnh túi
thai ngồi tử cung. Hình ảnh tụ dịch cùng đồ sau, ổ bụng
 Soi ổ bụng: xác định chẩn đốn và xử trí

- Thai ngồi tử cung vỡ tràn ngạp máu ổ bụng:
o Chống: vật vã, tay chân lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ
o Cơ năng:
 Tắt kinh, chậm kinh, hay rối loạn kinh nguyệt
 Đau bụng hạ vị đột ngột, dữ dội, có thể gây chống,ngất
 Ra huyết đen, ít một
o Thực thể:
 Bụng căng, hơi chướng, phản ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp
 Túi cùng sau đầy, ấn đau chói ( tiếng kêu Douglas)
 Di động tử cung rất đau.
- Khối huyết tụ thành nang:
o Toàn thân: da xanh, thiếu máu, mệt mỏi, gầy sút
o Cơ năng:
 Chậm kinh
 Ra huyết đen âm đạo dai dẳng
 Đau hạ vị, trội rồi giảm
o Thực thể:
 Tử cung hơi to, khối u cạnh, trước hay sau TC
o Cận lâm sàng:
 hCG có thể âm (thai chết)
 Chọc dò túi cùng Douglas: máu đen, máu cục
 Siêu âm: Khối cạnh TC
- Thai trong ổ bụng:
o Tiền sử như doạ sẩy trong những tháng đầu
o Cơ năng:
 Đau bụng, tăng khi có thai máy
 Có thể bán tắc ruột
 Ra huyết, ít ( 70% trường hợp)
o Thực thể:
 Thai nơng,dưới da bụng, khơng có co tử cung

 Kích thước TC bình thường, tách với khối thai
o Cận lam sàng
 Siêu âm: thai nằm ngoài tử cung, mạc nối ruột, TC, rau tạo thành
lớp vỏ dày khó phân biệt
 X Quang:
• Thẳng: khơng thấy bóng mờ Tử cung bao quanh Thai,
Nghiêng: phần thai vắt qua cốt sống thắt lưng



Câu 3: U nang buồng trứng: Phân loại, triệu chứng, Chẩn đoán?
Trả lời:
Phân loại:
o U nang cơ năng: chỉ tổn thương chức năng, lớn nhanh nhưng mất sớm
chỉ sau vài chu kỳ kinh nguyệt, đường kính <= 6cm
 U nang bọc nỗn:
• Sinh ra từ nang De Graaf khơng vỡ vào ngày quy định, tiết
estrogen.
• U nhỏ, kích thước thay đổi, dịch trong nang màu vàng,
chứa nhiều estrogen
 U nang hồng tuyến
• Thường ở người chửa trứng, chorio, do tăng hCG hoặc
đang điều trị với hormone sinh dục của tuyến yên liều cao
• Khi khỏi bệnh u biến mất.
 U nang hồng thể:
• Sinh ra từ hồng thể, trong thời kỳ thai nghén khi đa thai
• Chế tiết nhiều estrogen, progesteron
o U nang thực thể: tổn thương thực thể giải phẫu buồng trứng. Phát triển
chậm khơng bao giờ mất. Kích thước lớn
 U nang bì

• Người trẻ, kích thước nhỏ, cuống dài, chứa tuyến bã,rang
tóc, dịch bã đậu nguồn gốc bào thai
 U nang nước
• Người trẻ, cuống dài, vỏ mỏng, 1 túi, trơn ít dính, dịch
trong vàng chanh
 U nang nhầy
• U to nhất 40-50kg. Hay dính. Nhiều túi, dịch nhày vàng
nhạt hay nâu
- Triệu chứng:
o Cơ năng:
 U nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, tiến triển nhiều năm, phát
hiện tình cờ
 U nang lớn: nặng bụng dưới, chèn ép tạng xung quanh: tiểu rắt, bí
tiểu, bí đại tiện
o Thực thể
 U nang to: bụng dưới to, sờ thấy di động, có đau. Khám: cạnh tử
cung có khối trịn đều, biệt lập tử cung
 U nang dính hay u nang trong dây chằng rộng: di động hạn chế,
kẹt tiểu khung
o Cận lâm sàng:
-








hCG âm tính

Siêu âm ranh giới rõ
Soi ổ bụng chỉ khi u nang nhỏ, nghi GEU
Chụp bụng ko chuẩn bị; u nang bì cản quang
Chụp tử cung vịi tử cung có thuốc: tử cung lệch bên, vịi trứng
ơm khối u

Chẩn đoán:
o Chẩn đoán xác định: Dấu hiệu thực thể + Cận lâm sàng
o Chẩn đốn phân biệt:
 Có thai: tắt kinh, Tử cung to, mềm, hCG +
 Ứ dịch vòi tử cung
 Thai ngoài tử cung
 U xơ tử cung có cuống
 Cổ chướng
 Lách to
 Thận đa nang, u mạc treo
 Bàng quang đầy nước tiểu
- Cần khám kỹ, kết hợp lâm sàng sieu âm, hội chẩn ngoại khoa ở trường hợp
khó
Câu 4 : Triệu chứng, chẩn đốn và xử trí rau tiền đạo
-

-

-

Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng: Chảy máu âm đạo là triệu chứng chính, thường
xuất hiện vào ba tháng cuối của thai kỳ, đôi khi sớm hơn.
 + Chảy máu thường xuất hiện đột ngột, khơng có ngun nhân,

khơng có triệu chứng báo trước.
 + Lượng máu ít trong những lần đầu, có thể tự cầm, sau đó lại tái
phát nhiều lần và lần sau có khuynh hướng nhiều hơn những lần
trước và khoảng cách giữa các lần ngắn lại.
 + Máu ra đỏ tươi lẫn máu cục.
• - Triệu chứng thực thể:
+ Tồn trạng bệnh nhân biểu hiện tương ứng lượng máu mất ra ngồi. Mạch,
huyết áp, nhịp thở có thể bình thường hay thay đổi tuỳ sự theo mất máu nhiều
hay ít.
+ Nắn tử cung thường thấy ngôi đầu cao lỏng hoặc ngôi bất thường.
+ Nghe tim thai: Tình trạng tim thai thay đổi tuỳ thuộc vào lượng máu mất ra
ngoài.
+ Khám âm đạo:
Kiểm tra bằng mỏ vịt hay van âm đạo nhằm chẩn đoán phân biệt với các
nguyên nhân gây chảy máu từ các tổn thương ở cổ tử cung và âm đạo.
Nên hạn chế và thận trọng khi khám âm đạo bằng tay vì có thể làm rau bong
thêm, gây chảy máu ồ ạt, nguy hiểm cho cả mẹ lẫn con.
Cận lâm sàng:
+ Siêu âm: xác định được vị trí bám chính xác của bánh rau sớm. Phương


-

pháp này an tồn và có giá trị chẩn đốn cao (độ chính xác 95% với đầu dị
đường bụng và 100% với đầu dị đường âm đạo), trước khi có biểu hiện lâm
sàng là chảy máu. Siêu âm còn giúp theo dõi tiến triển của rau tiền đạo trong
thai kỳ.
+ Chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đốn chính xác rau tiền đạo nhưng đây là
một phương pháp tốn kém và phức tạp nên ít được sử dụng rộng rãi như siêu
âm.

Chẩn đốn phân biệt
o Rau bong non
Thường có hội chứng tiền sản giật - sản giật. Máu âm đạo đen lỗng, khơng
đơng, sản phụ đau bụng nhiều, tử cung co cứng, thai suy nhanh chóng.
o Vỡ tử cung
Thường có dấu hiệu doạ vỡ, thai suy hoặc chết, sản phụ choáng nặng, có dấu
hiệu xuất huyết nội.
o Các nguyên nhân khác
Một số nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung (viêm lộ tuyến, polyp, ung
thư...), chảy máu âm đạo. Trong khi chuyển dạ chẩn đoán phân biệt với đứt
mạch máu của dây rau, máu chảy ra đỏ tươi, thai suy rất nhanh.


Điều trị
o Tuyến xã


Khi nghi ngờ và chẩn đoán được rau tiền đạo thì phải chuyển
tuyến trên khám chẩn đốn và theo dõi điều trị.



Trường hợp đã có chuyển dạ hay chảy máu âm đạo nhiều, cần
hồi sức chống choáng tích cực và sử dụng thuốc giảm go và
chuyển lên tuyến trên cùng cán bộ y tế đi kèm.

o Tuyến huyện và các tuyến chuyên khoa

-

Nguyên tắc trong điều trị rau tiền đạo là phải dựa vào tuổi thai, phân loại lâm
sàng, mức độ chảy máu.


Xử trí rau tiền đạo khi chưa chuyển dạ

-

Chăm sóc, theo dõi

-

+ Khuyên bệnh nhân vào viện để điều trị và dự phòng cho lần chảy máu sau.

-

+ Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại tối đa.

-

+ Chế độ ăn uống: đầy đủ dinh dưỡng, chống táo bón.

-

+ Theo dõi sự phát triển của thai và bánh rau. Xác định lại chẩn đoán rau tiền
đạo thuộc loại nào, tuổi thai và trọng lượng thai để có biện pháp xử lý cho phù
hợp.

-

+ Làm các xét nghiệm máu như công thức máu, hemoglobin, hematocrit,
phân loại máu. Chuẩn bị máu tươi để truyền khi cần thiết.

-

Điều trị
• Điều trị duy trì: khi thai chưa trưởng thành và mức độ
chảy máu không nhiều.

-

+ Thuốc giảm co tử cung như Spasmaverin, Salbutamol, Magné Sulfate.

-

+ Kháng sinh.

-

+ Viên sắt và các vitamin.
•

Chấm dứt thai kỳ

-

+ Nếu rau tiền đạo trung tâm thì nên chủ động mổ lấy thai khi thai đủ tháng
để tránh chảy máu khi chuyển dạ

-

+ Nếu chảy máu nặng, hoặc điều trị chảy máu khơng có kết quả nên chủ động
mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính khơng kể tuổi thai.


Xử trí rau tiền đạo khi chuyển dạ
• - Rau tiền đạo khơng trung tâm

-

+ Đa số các trường hợp này có thể sinh đường dưới. Khi chuyển dạ nên bấm
ối để hạn chế chảy máu. Nếu sau bấm ối máu vẫn tiếp tục chảy nên mổ lấy


thai.
-

+ Khi có quyết định cho sinh đường âm đạo cần phải theo dõi sát toàn trạng
và các dấu hiệu sinh tồn của sản phụ, số lượng máu mất và tình trạng thai.
Nếu tồn trạng mẹ xấu đi do mất máu nhiều, hoặc phát sinh thêm các yếu tố
nguy cư khác thì phải mổ lấy thai cấp cứu.


+ Sau khi thai sổ, bánh rau thường bong sớm vì một phần đã bị bong trước
sinh. Chỗ rau bám có thể chảy máu, cần dùng các thuốc co hồi tử cung. Nếu
không kết quả phải cắt tử cung bán phần thấp.
• - Rau tiền đạo trung tâm

-

+ Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối. Trường hợp chảy máu nhiều khơng
kiểm sốt được thì có thể buộc động mạch tử cung hoặc động mạch hạ
vị để cầm máu. Nếu không có kết quả thì phải cắt tử cung bán phần thấp
để cầm máu.
 Thời kỳ hậu sản

-

Theo dõi sát để đề phòng chảy máu thứ phát sau sinh và nhiễm khuẩn.

- Trong thời kỳ hậu sản nếu mẹ thiếu máu nhiều phải truyền máu để bù
lại số lượng máu đã mất và uống thêm viên sắt.
- Trẻ sơ sinh cần được chăm sóc đặc biệt vì phần lớn là trẻ non tháng
Câu 5: Chẩn đốn và xử trí vỡ tử cung trong chuyển dạ?
-

-

-

Trả lời:
1.Chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định:
Doạ vỡ tử cung: đau bụng dữ dội, cơn co dồn dập, vịng Bandl hoặc dấu
Bandl- Frommel
Vỡ Tử cung: có dấu doạ vỡ (trừ trường hợp có sẹo vết mổ cũ), đau chói, ra
máu âm đạo đỏ tươi, chống tuỳ vào mức độ mất máu, tim thai (-), sờ thấy
phần thai dưới da
Vỡ tử cung sau đẻ, sau thủ thuật: sau đẻ, bóc nhau nhân tạo ra máu âm đạo
nhiều, kiểm sốt tử cung hoặc ktra cổ tử cung phát hiện vỡ tử cung

Chẩn đốn phân biệt:
Nhau tiền đạo: Ko có dấu doạ vỡ, chảy máu chủ yếu ra ngoài, tim thai có thể
mất, khơng đau bụng, khám có thể thấy bánh nhau
Nhau bong non: có thể có dấu hiệu tiền sản giật ( protein niệu, phù, huyết áp
cao), máu chảy ra âm đạo không đông, tử cung go cứng như gỗ, tim thai (-),
giảm fibrinogen, có thể chống
2. ĐIều trị:
Tất cả các trường hợp vỡ tử cung đều phải mổ cấp cứu, vừa hồi sức đồng
thời
Hồi sức chống choáng: truyền máu, truyền dịch điện giải


Phẫu thuật: tuỳ vào tình trạng bệnh nhân, thời gian vỡ, nhiễm khuẩn, vỡ đơn
giản hay phức tạp, tuổi, số con sống mà bệnh nhân quyết định bảo tổn hay
cắt tử cung
o Khâu phục hồi tử cung: bệnh nhân còn trẻ, nguyện vọng sinh, vết rách
ko phức tạp
o Cắt tử cung: bệnh nhân nhiều tuổi, đẻ nhiều lần đủ con, nhiễm khuẩn,
vỡ phức tạp
- Trong và sau mổ dùng KS liều cao, phối hợp 2 loại Kháng sinh
Câu 6: Suy thai cấp: Chẩn đốn và xử trí
-

-

Suy thai là 1 bệnh lý thường gặp trên Lâm sàng, đặt ra cho những thầy thuốc
và nữ hộ sinh cần phải cấp cứu nhanh kịp thời để cứu sinh mạng thai nhi.
Suy thai là 1 quá trình bệnh lý của tình trạng thiếu oxy của thai nhi khi thai
còn nằm trong buồng tử cung. Thường có 3 loại suy thai:
- Suy thai cấp tính: sảy ra đột ngột trong q trình chuyển dạ địi hỏi phải xử

trí cấp cứu (chiếm ty lệ 37 - 52% các cuộc chuyển dạ)
- Suy thai bán cấp xảy ra xung quanh chuyển dạ
- Suy thai mạn tính là quá trình thiếu oxy sảy ra từ từ trong q trình mang
thai.

-

Chẩn đóan suy thai cấp:
* Lâm sàng:
- Biến đổi tim thai: (bình thường 120 – 160 lần/ phút). Gọi là nhịp tim thai
chậm khi tần số < 120l/ph và nhịp tim thai nhanh khi tần số > 160l/ph.
Người ta thấy rằng với nhịp tim thai từ 160-180l/ph thì chưa thấy sự tương
quan với suy thai, biểu hiện bằng chỉ số APGAR và Ph máu sau sinh.
- Thay đổi tần số tim thai trong và ngoài cơn go: nếu trong cơn go tần số tim
thai giảm 1/3 thì phải nghi ngờ có suy thai nhưng yêu cầu để đánh giá chính
xác phải nghe tim thai nhiều lần, cả phút.

-Các nguyên nhân làm thay đổi tần số tim thai :
+
Nguyên nhân của nhịp tim thai nhanh
- Thiếu oxy còn bù.
- Mẹ bị thiếu máu.
- Mẹ sốt, nhiễm trùng.
-


-

-

-

-

Do dùng thuốc (tăng co, kích thích β,Atropin…)
Thai non tháng.
Nhiễm trùng ối.
Mẹ lo lắng, kích thích.
Bệnh lý tim bẩm sinh của thai.
+
Nguyên nhân của nhịp tim thai chậm
Thiếu oxy mất bù.
Chèn ép cuống rốn ( do phản xạ cuống rốn).
Hạ thân nhiệt.
Mẹ dùng thuốc.( ức chế β, Magnésium sulfate…)
Bệnh lý tim bẩm sinh của thai.
Dị dạng thai.
Khi xuất hiện nhịp tim thai chậm là dấu hiệu cảnh báo cần có thái độ xử trí
tích cực
– Thay đổi về nhịp tim thai: khi có suy thai tim thai
sẽ khơng đều.
– Thay đổi về cường độ tim thai: tiếng tim nghe nhỏ,
mờ xa xăm.
• Thay đổi nước ối
Ngoại trừ ngơi ngược khi đã lọt, mọi trường hợp có phân su trong nước ối
đều cho biết thai đã hoặc đang suy. Phân su trong nước ối là tình trạng
thường gặp, khoảng 20-23% các cuộc chuyển dạ đủ tháng có hiện tượng này,
nó có thể liên quan đến tình trạng suy thai ở một số trường hợp. Trong
trường hợp khơng có máy theo dõi tim thai liên tục (monitoring), để an tồn
có thể coi tình trạng có phân su trong nước ối như là dấu hiệu của suy thai.

+ Nước ối có màu xanh: thể hiện thai có suy trước đây và tạm thời có tiên
lượng gần như ối trong, có khoảng 5% trong số này thai hít nước ối gây ra
hội chứng suy hơ hấp sơ sinh
+ Nước ối có dải phân su đó là tình trạng bài tiết phân su khi cịn trong tử
cung biểu hiện của thai suy trong chuyển dạ.

-

+ Cử động thai ít có giá trị chẩn đốn


-

* Cận lâm sàng
-

-

-Monitoring sản khoa
Mục đích của việc theo dõi nhịp tim thai trước chuyển dạ hoặc trong chuyển
dạ là để phát hiện sớm những thay đổi nồng độ oxy ở thai nhi để đề phòng
những tổn thương tổ chức hoặc tử vong cho thai nhi, đặc biệt khi có chuyển
dạ. Nhịp tim thai phải được xem xét trong một bối cảnh lâm sàng cụ thể như
tuổi thai, tình trạng mẹ, những đánh giá khác về thai nhi, việc sử dụng
thuốc .v.v. cần phải theo dõi nhịp tim thai có hệ thống.
+Nhịp tim thai bình thường trên Monitoring sản khoa:
Nhịp tim thai cơ bản 120-160 l/phút
Có ít nhất hai nhịp tăng trong 10 phút
Dao động nội tại 5-25 l/phút
Không có nhip giảm

+Khi thai suy, nhịp tim thai trên Monitoring có thể biểu hiện:
Nhịp tim thai cơ bản dưới 120 hoặc trên 160 lần/phút
Dao động nội tại dưới 5 nhịp/phút, kéo dài trên 30 phút
Xuất hiện nhịp giảm chậm, giảm kéo dài và nhịp giảm biến đổi:
+ Dip I: (Phát hiện nhịp tim thai chậm và sớm). Nhịp chậm nhất rơi trùng
với đỉnh Cơn co tử cung hay chênh lệch với đỉnh Cơn co tử cung dưới
20giây. Dip I xuất hiện khi PXa đầu thai nhi bị chèn ép nhiều và liên tục, có
thể làm giảm lưu lựong tuần hịan não và dẫn đến suy thai. Khi Cơn co tử
cung hết thì nhịp tim thai trở vẻ bình thường.
+ Dip II: (nhịp tim thai chậm muộn) Nhịp tim thai chậm nhất xuất hiện sau
đỉnh Cơn co tử cung từ 20 - 60giây. Dip II liên quan đến tình trạng thiếu oxy
của thai do Cơn co tử cung.
+ Dip biến đổi: nhịp tim chậm nhất khi trùng với đỉnh cơn co, khi k trùng
(có thể sớm hay muộn) k tuân theo bất cứ một quy luật nào. Thường gặp
trong trường hợp dây rốn bị chèn ép (sa dây rốn, dây rốn ngắn).
– Soi ối(Khi ối chưa vỡ): Có thể kiểm tra màu sắc
của nước ối ngay giai đoạn đầu của chuyển dạ
bằng phương pháp soi ối. Bình thường nước ối
trong hoặc có lẫn ít chất gây. Nước ối xanh hoặc


-

lẫn phân su là có biểu hiện của suy thai. Ngày nay
soi ối ít được sử dụng .
– Đo pH máu da đầu
+ Bình thường pH lúc bắt đầu chuyển dạ 7,29 ± 0,05 duy trì trong suốt cuộc
chuyển dạ nếu khơng có suy thai.
+ Khi cổ tử cung mở hết pH giảm nhẹ 7,28 ± 0,05
+ Khi rặn sổ giảm cịn 7,23 ± 0,06

+ Có mối liên hệ giữa nhịp giảm muộn và pH với chỉ số APGAR xấu, khi
pH <7,25 là nghi ngờ nếu pH < 7,20 là bệnh lý.
Hiện nay xét nghiệm này hầu như khơng cịn được sử dụng.

-

Xử trí:

-

Tuỳ nguyên nhân cụ thể gây suy thai cấp mà có hướng xử trí thích hợp.
2.1. Nội khoa
Cung cấp oxy cho mẹ: cho thở oxy 5-6l /phút, ngắt quãng, nồng độ riêng
phần SaO2 của thai có thể tăng được 4-7% .
Nằm nghiêng trái để hạn chế việc tử cung chèn ép vào các mạch máu lớn ở
bụng
Truyền dịch: nên theo dõi huyết động của mẹ, nếu thấp thì bù dịch để giúp
cải thiện nội mơi cho thai. Có thể dùng Ringers lactat, Natribicarbonat 4,2%,
nếu nhịp tim thai trở lại bình thường có thể theo dõi tiếp. Khơng nên sử dụng
dung dịch Glucơza truyền cho mẹ để hơì sức thai vì sẽ làm tăng nguy cơ hạ
đường máu ở trẻ sơ sinh ngay sau đẻ .
Cho kháng sinh khi có biểu hiện nhiễm trùng, hạ sốt khi sốt trên 38,50
2.2. Sản khoa
Tìm kiếm các nguyên nhân gây suy thai để có hướng xử trí thích hợp
+ Nếu cơn co mạnh, dày thì cho thuốc giảm co (No-spa, Buscopan…). Nếu
đang sử dụng ơxytoxin thì ngừng sử dụng hoặc làm giảm tốc độ truyền
ôxytoxin. Việc sử dụng ôxytoxin trong chuyển dạ là nguyên nhân số một gây
suy thai cấp trong phần lớn các trường hợp.
+ Sa dây rốn: nếu cuống rốn cịn đập thì cho mẹ nằm mơng cao, lấy gạc tẩm
dung dịch Natri Clorua 0,9% ấm để bọc cuống rốn, chuyển mổ lấy thai cấp

cứu.

-

-

-

-


+ Nếu khơng tìm được ngun nhân, điều trị suy thai khơng kết quả thì tuỳ
điều kiện mà mổ lấy thai hoặc đặt forceps nếu đủ điều kiện (đầu lọt, thai
sống, khơng có bất tương xứng đầu chậu).
- + Nếu nước ối đặc phân su, nên mổ lấy thai.
- 3.Dự phòng
- Theo dõi chuyển dạ bằng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện sớm suy thai và
can thiệp lấy thai ra kịp thời
- Đánh giá đúng tình trạng bệnh lý của mẹ và thai
- Theo dõi liên tục tim thai 15-30 phút/lần phù hợp với chuyển dạ
- Điều chỉnh cơn co cho phù hợp với giai đoạn chuyển dạ
- Nếu có điều kiện nên theo dõi tim thai liên tục với Monitoring sản khoa,
phát hiện sớm các nhịp tim thai bất thường.
Câu 7: Ngun nhân, chẩn đốn và xử trí chảy máu sau đẻ do đờ tử cung.
-

Nguyên nhân:
Đờ tử cung có thể xaỷ ra ở những trường hợp sau:
Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật...
Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài.

Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to.
Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh.
Sót rau, màng rau trong buồng tử cung - Bất thường tử cung: u xơ, tử cung
dị dạng.
Đờ tử cung do sử dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê họ
Halothane(fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng ôxytôxin không liên tục
sau khi sổ thai.
Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:
Đờ tử cung cịn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên tử
cung co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám; nhưng cơ tử cung cịn đáp ứng
với các kích thích cơ học và thuốc.
Đờ tử cung khơng hồi phục: cơ tử cung khơng cịn đáp ứng với các kích
thích trên.
o Triệu chứng và chẩn đoán
Chảy máu: chảy máu ngay sau sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất. Máu có
thể chảy liên tục hoặc khi ấn vào đáy tử cung máu sẽ chảy ồ ạt ra ngoài.
Tử cung nhão, mềm do co hồi kém hoặc khơng co hồi, khơng có khối an
tồn mặc dầu rau đã sổ.
o Xử trí
o

-

-

-

-

Phải xử trí khẩn trương, tiến hành song song cầm máu và hồi sức.
Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn
động mạch chủ bụng, ép tử cung bằng hai tay. - Thông tiểu để làm rỗng bàng
quang .
- Làm sạch lòng tử cung: Lấy hết rau sót, lấy hết máu cục.
- Tiêm 5-10 đơn vị ôxytôxin tiêm bắp hoặc tiêm vào cơ tử cung, nếu tử cung
vẫn khơng co thì tiêm bắp Ergometrine 0,2mg(cũng có thể truyền tĩnh mạch
để có tác dụng nhanh hơn )
- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch ôxytôxin 5-10 đơn vị trong 500 ml dung dịch
glucoza 5%
- Truyền dịch chống choáng
- Trong 2 giờ đầu mỗi 15 phút xoa đáy tử cung một lần, kéo dài trong 2 phút
cho đến khi có cảm giác tử cung co cứng thành khối dưới tay.
- Tuy nhiên nếu sau khi xoa bóp tử cung, tiêm ôxytôxin hoặc Ergometrin
nhưng máu tiếp tục chảy và mỗi khi ngừng xoa tử cung lại nhão, phải nghĩ
đến đờ tử cung không hồi phục, lập tức chỉ định can thiệp phẫu thuật (buộc
hai động mạch tử cung, cắt tử cung bán phần...).
- Tuyến xã: Nếu không cầm máu được thì mời tuyến trên hỗ trợ hoặc chuyển
tuyến trên
- Tuyến huyện: Xử trí như trên, nếu khơng cầm máu được thì mổ cắt tử cung
bán phần.
o Dự phịng
- Trong trường hợp chuyển dạ kéo dài hoặc tử cung bị giãn quá mức do thai
to, đa ối, các trường hợp con rạ đẻ nhiều lần nên:
- Theo dõi cuộc đẻ bằng biểu đồ chuyển dạ
- Tiêm bắp 10 đơn vị ôxytôxin khi vai trước sổ hoặc ngay sau sổ thai nhưng
phải chắc chắn rằng khơng cịn thai thứ 2.
- Xử trí tích cực giai đoạn III bao gồm: tiêm ơxytơxin, kéo nhẹ dây rốn có
kiểm sốt và xoa tử cung.
- Misoprostol 200 mcg x 2 viên đặt trực tràng sau sổ rau.

Câu 8: Viêm nội mạc- viêm cơ tử cung sau đẻ.
-

Viêm nội mạc- viêm cơ tử cung là 2 trong 8 hình thái nhiễm khuẩn hậu sản
xảy ra trong tai biến sản khoa
o Viêm nội mạc tử cung
- Đây là hình thái nhẹ, thường gặp, nếu khơng điều trị kịp thời có thể đưa đến
các biến chứng.
o Triệu chứng:
-


-

+ Sốt xuất hiện 2-3 ngày sau đẻ, sốt 38-39 độ C
+ Mạch nhanh 100-120l/ph, mệt mỏi
+ Tử cung có mủ co hồi chậm
+ Sản dịch hơi, có thể có mủ lẫn máu
o Điều trị
+Thuốc co hồi tử cung
+Kháng sinh đường tiêm
+Nong cổ tử cung trong trường hợp bế sản dịch
+Cấy sản dịch, sau đó điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ
+Nạo buồng tử cung nếu có sót rau, tốt nhất sau khi đã dùng kháng sinh 24
giờ
Viêm cơ tử cung
Đây là hình thái hiếm gặp, thường xảy ra sau viêm nội mạc tử cung không
được điều trị kịp thời và tích cực. Tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đốn và
điều trị
Những biến chứng có thể xảy ra là viêm phúc mạc và nhiễm trùng máu.

o Triệu chứng
+ Sốt cao 30-40 độ C, biểu hiện nhiễm trùng nặng
+ Sản dịch hôi thối, ra máu lẫn mủ
+ Tử cung to mềm và nắn đau
o Điều trị
+ Cấy sản dịch, điều trị theo kháng sinh đồ
+ Dùng kháng sinh đường tiêm liều cao, phổ rộng, và phối hợp 2-3 loại
kháng sinh ( Beta-lactam, Aminosid, Metronidazole)
+ Thuốc co hồi tử cung ( oxytoxin)
+ Nâng cao thể trạng, bù nước và điện giải, truyền máu nếu cần thiết
+ Nạo kiểm tra buồng tử cung trong trường hợp sót nhau
+ Cắt tử cung trong các trường hợp nặng
o Dự phòng
Muốn hạn chế các nhiễm khuẩn hậu sản cũng như các biến chứng của nó,
cần làm tốt những việc sau:
+ Đảm bảo điều kiện vô khuẩn khi đỡ đẻ, khi tiến hành thăm khám, các thủ
thuật sản phụ khoa.
+ Xử trí tốt các tổn thương sinh dục sau đẻ.
+ Phát hiện sớm, điều trị tích cực các trường hợp nhiễm khuẩn sinh dục
trước và sau đẻ.
o

-

-


-

Câu 9: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán ung thư cổ tử

cung

-

Triệu chứng

-

+Các thương tổn tiền lâm sàng:

-

Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn. Khi khám âm
đạo - cổ tử cung bằng mỏ vịt có thể thấy cổ tử cung trơng giống như bình
thường hoặc có vết lt trợt, một vùng trắng khơng điển hình hoặc tăng sinh
mạch máu

-

+Các thương tổn rõ trên lâm sàng:

-

Bệnh nhân thường đến khám với triệu chứng ra máu âm đạo bất thường giữa
kỳ kinh, ra máu sau giao hợp, hoặc khí hư hơi, lẫn máu, có thể phối hợp với
tình trạng cơ thể suy kiệt.

-

Khám mỏ vịt hiện diện một khối sùi , dễ chảy máu khi chạm vào. Khi bôi

Lugol vùng tổn thương không bắt màu (nghiệm pháp Schiller âm tính). Một
số trường hợp muộn hơn cổ tử cung sẽ biến dạng, loét sâu hoặc cổ tử cung bị
mất hẳn hình dạng. Sinh thiết được thực hiện ở cả vùng lành và vùng bệnh
lý. Ngoài ra, cần phải đánh giá mức độ lan tràn và xâm lấn của ung thư vào
các túi cùng âm đạo, nền dây chằng rộng, bàng quang, trực tràng và các
vùng kế cận.

-

Cận lâm sàng

-

+Tế bào âm đạo: Giúp phát hiện các thay đổi ở mức độ tế bào theo hướng
tiền ung thư hoặc ung thư. Tiêu bản được nhuộm theo phương pháp
Papanicolaou và xếp loại theo danh pháp Bethesda 2001 bao gồm:

-

Các thay đổi tế bào biểu mô lát:


-

ASCUS (bất điển hình tế bào lát có ý nghĩa không xác định).

-

LSIL (tổn thương trong biểu mô lát mức độ thấp).

-

HSIL (thương tổn trong biểu mô lát mức độ cao).

-

Ung thư.

-

Các thay đổi tế bào biểu mô trụ:

-

AGUS (bất điển hình tế bào tuyến có ý nghĩa khơng xác định).

-

AIS (ung thư trong liên bào biểu mô tuyến).

-

Ung thư.

-

+Soi cổ tử cung:

-

Không chuẩn bị: tổn thương dạng sùi hoặc loét, bề mặt dễ chảy máu, nhiều
mạch máu tăng sinh.

-

Chứng nghiệm Hinselmann (chứng nghiệm axít axêtic): Khi bơi acid acetic
3%, vùng tổn thương trở nên trắng đục, có thể có hình chấm đáy hoặc hình
lát đá.

-

Chứng nghiệm Schiller: Bơi dung dịch Lugol 3%, vùng tổn thương khơng
bắt màu nâu.

-

Ngồi các thương tổn trên, cần phải xác định vùng chuyển tiếp.

-

+Sinh thiết: Được lấy từ vùng chuyển tiếp và vùng nghi ngờ, cho phép khảo
sát mơ học một cách chính xác và đầy đủ.

-

+Chẩn đốn hình ảnh:

-

Để giúp đánh giá đầy đủ mức độ lan tràn và xâm lấn của ung thư, có thể chỉ

định một số thăm dị sau: siêu âm, chụp UIV, chụp cắt lớp vi tính (CT Scan),
cộng hưởng từ hạt nhân (MRI).


-

*Các giai đoạn lâm sàng

-

Phân loại theo FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et
Obstétrique).

-

Giai đoạn Ia: Ung thư xâm lấn chỉ được xác định trên vi thể. Tất cả các tổn
thương đại thể thậm chí với xâm lấn nơng thuộc ung thư giai đoạn Ib, xâm
lấn giới hạn đến mô đệm sâu tối đa 5mm và không rộng hơn 7mm.

-

Giai đoạn Ia1: Xâm lấn mô đệm sâu không quá 3mm và không rộng quá
7mm.

-

Giai đoạn Ia2: Xâm lấn mô đệm sâu hơn 3mm, nhưng không quá 5mm và
lan rộng không quá 7mm.

-

Giai đoạn Ib: Tổn thương lâm sàng khu trú ở cổ tử cung hoặc tổn thương
tiền lâm sàng lớn hơn giai đoạn Ia.

-

Giai đoạn Ib1: Tổn thương lâm sàng có kích thước khơng q 4cm.

-

Giai đoạn Ib2: Tổn thương lâm sàng có kích thước lớn hơn 4cm.

-

Giai đoạn II: Ung thư lan lên khỏi cổ tử cung nhưng chưa lan rộng đến thành
chậu.

-

Ung thư xâm lấn âm đạo nhưng chưa lan đến 1/3 dưới.

-

Giai đoạn IIa: Khơng có xâm nhiễm nền dây chằng rộng.

-

Giai đoạn IIb: Có xâm nhiễm rõ ràng nền dây chằng rộng.

-

Giai đoạn III: Ung thư lan đến thành chậu. Khám trực tràng, khơng thấy có
khoang trống khơng có ung thư giữa khối u và thành chậu. Khối u lan xuống
1/3 dưới âm đạo. Tất cả các trường hợp thận ứ nước hoặc thận câm đều
thuộc giai đoạn III trừ khi do nguyên nhân khác gây ra.


-

Giai đoạn IIIa: Không lan đến thành chậu nhưng xâm lấn đến 1/3 dưới âm
đạo.

-

Giai đoạn IIIb: Lan đến thành chậu hay thận ứ nước hoặc thận câm.

-

Giai đoạn IV: Ung thư lan khỏi vùng chậu hoặc có bằng chứng lâm sàng
xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng.

-

Giai đoạn IVa: Lan đến cơ quan lân cận.

-

Giai đoạn IVb: Lan đến cơ quan xa.

Câu 10: Chẩn đoán và xử trí viêm âm đạo do nấm

- Viêm âm đạo do nấm là bệnh do nhiễm một loại nấm có tên là Candida (chủ
yếu là Candida albicans). Chiếm khoảng 20% các trường hợp viêm âm đạo.
Có các yếu tố thuận lợi như dùng kháng sinh nhiều ngày, đái tháo đường, có
thai, bệnh tự miễn, mặc quần quá chật, hoặc thay đổi các sản phẩm dùng cho
vệ sinh phụ nữ .
- -Chẩn đốn:
- + Triệu chứng:
- Bệnh nhân thường ngứa nhiều.
- Khí hư có màu trắng đục như váng sữa, khơng hơi, nhiều hoặc ít
- Có thể kèm theo đi tiểu khó, đau khi giao hợp
- +Khám:
- Âm hộ - âm đạo viêm đỏ, có thể bị xây xước nhiễm khuẩn do gãi, trường
hợp nặng bị viêm cả vùng tầng sinh môn và đùi bẹn. Khí hư thường nhiều,
màu trắng như váng sữa, thành mảng dày dính vào thành âm đạo, ở dưới có
vết trợt đỏ.
- +Xét nghiệm:
- Soi tươi hoặc nhuộm gram tìm nấm men. Ni cấy ở mơi trường Sabouraud.
- Chứng nghiệm Sniff (Whiff test) (-).
- Đo pH< 4,5.
- -Điều trị:
- Có thể dùng một trong các cách sau.
- +Vệ sinh âm đạo, quần áo lót sạch, phải được phơi nắng hoặc là trước khi
dùng.
- +Không giao hợp trong thời gian điều trị.


-

+Itraconazole (Sporal) (100mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày. +Fluconazole
150mg uống 1 viên duy nhất.

+Miconazole hoặc Clotrimazole 200mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên trước
khi đi ngủ x 3 ngày.
+Clotrimazole 500mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên duy nhất. +Econazole 150
mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên vào âm đạo khi đi ngủ x 2 ngày
+Nystatin 100.000 đơn vị, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên vào âm đạo trước khi
đi ngủ trong 14 ngày liên tục (kể cả những ngày có kinh).
Tỷ lệ tái phát 15%