Đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu và một số yếu tố ảnh hưởng ở người trên 40 tuổi tại một số xã, phường tỉnh nam định, hà nam năm 2007

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

Bộ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH
trường BHĐIÉUDỮÕg ị

NAMĐINH

ị

. THƯ V IỀN

;

~|

LỀ THÊ TRUNG I S Ơ : . X Í ị

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG R ố i LOẠN L IPĨD MÁU VÀ MỘT s ố
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG Ở NGƯỜI TRÊN 40 T l l ổ l TẠI MỘT s ố
XÃ, PHƯỜNG TỈNH NAM ĐỊNH, HÀ NAM NĂM 2007

Chuyên ngành
Mã số

: Y tế công cộng
: 60.72.76

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẩn khoa học:
TS. ĐỖ ĐÌNH XUÂN

THÁI BÌNH - 2009


LỜ I C ẢM ƠN
T r o n g q u ấ trĩn k k ọ c t ạ p v à làm lu ậ n v ầ n tổi d ã được, sự q u a n ta m ,
g iu p d ơ c u a /\) k à frư ờ n g ỵ g ia dĩnk/ b ạ n b è v à đ ồ n g n g k iẹ p .
T ồ i xta c k â n tk à n k c a m ơn: 3 d n g u y - 3 a n (Z\iám kiẹu, T^kỏng Q n d n
lý v à đ à o tạ o s a u đ ạ i kọc, K k o a 'Ý tế ơồng c ộ n g - T rườv\g 3 ạ i k ọ c V T k á i
3 ĩn k . 3 a n ũ \\á m kiẶ^ v à bộ m ôn 'Ý tẻ c ộ n g d ồ n g , T ru àrn g Đ ạ i k ọ c Đ i ầu
dư ỡng ]\la w 3 ịn k .
'Đ ặ c bi4+/ toi xin b à y tỏ lòng b iế t ơn s a u s ắ c tổi:
T ^ £ \S .T S . l_(Xơng x ^ o n "Hien, "Hiệu tru d n g T hư ờ ng d ại \\ọc V T ỉ\ái
3 in k .
^PCa S Z T s . T r ầ n Q u ố c K kam , T^kổ kiệu tru d n g TrUcMg d ại kọc V
T k ấ i 3 ín k .
P O S . T S . V ư ơ n g T k ị 'H ò a, T h ư ở n g p k ò n g đ à o tạ o s a u đ ạ i k ỌC/
"Trường 3 ạ i k ọ c

T k ấ i 3 ín k -

HCmS . T S . H k ạ m V a n T r ọ n g , T r ư d n g

k k o a \ ỉ tế (Zone) c ọ n g ,

T r ư ờ n g d ạ i k ọ c V ~bkái 3 ĩn k .
T S . Đ ổ 3 ỉ n k ,X uan, H iẹ u T r ư d n g 'T rư ờ n g 3 ạ ỉ k ọ c 3 i ề u d ư ỡ n g
/\)a m 3 ị n k , đ ã c k o p k ế p tồi s ả d ụ n g sổ liệu v à trự c tiề p k ư d n g

d â n , cki b d o tổi tK*ong s u ỏ t q u á trìn k tk ự c k iẹ n d ề tà i.
/\)k ữ n g người tk ầ y tạ n ta m vdi c á c t k ế k ệ k ọ c trò . (T á c tk ầ y cồ
luồn là tấ m g ư ơ n g v ề tin k tk ầ n t r a c k nkiẶm, lò n g s a y m ề n g k ề n g k iệ p
c k o c ấ c tk ề k ẹ k ọ c tr ò cW ung tối noi tk e o .
(Zuố\ c ù n g , tối xi*' c a m ơn g ia d ĩn k , b ạ n b è , d ồ n g n g k iệ p , nk ữ n g
ngư dỉ luồn b ế n k c ạ n k , c k ỉa s ẻ v à d ộ n g vien tồi tr o n g tkời g ia n q u a .
T k d i 3 ink, tk ấ n g 9 n ã m 2 0 0 9
]_ê T k ề T r u n g


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

LỜI CAM Đ O A N
Kính iứL

Ban Giám hiệu
Phịng Quản lý và đào tạo sau đại học
Khoa Y tế công cộng, Trường Đại học Y Thái Bình

Tồi xin cam đoan số liệu trong nghiên cứu này hoàn toàn trung thực,
khách quan.
Thái Bình, ngày 2 tháng 9 năm 2009.
Người cam đoan

Lê Thế Trung


DANH MỤC CHỮVIÊT TẮT

Apo: Apoprotein
BMI: Body Mass Index
CE: Cholesterol Este
CHOP-PAP: Test quang phổ emzym cholesterol esterase
CM: Chylomicron
CT: Cholesterol toàn phần
DM: Đường máu
ĐMV: Động mạch vành
ĐTĐ: Đái tháo đường
GOD-PAP: Test quang phổ enzym gluco-oxi-dase
HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr: Huyết áp tâm trương
HDL-C: High Density Lipoprotein Cholesterol
HLP: hội chứng tăng lipoprotein máu
IDL: Intermediate Density Lipoprotein
LCAT: Lecithin Cholesterol Transferase
LDL-C: Low Density Lipoprotein Cholesterol
LP: Lipoprotein
NPDLG: Nghiệm pháp dung nạp glucose
RLDLG: Rối loạn dung lạp glucose
RLĐMLĐ: Rối loạn đường máu lúc đói
TG: Triglycerid
THA: Tăng huyết áp
VLDL: Very Low Density Lipoprotein
VXĐM: Vữa xơ động mạch
WHO: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...................................................................... 3
1.1.

Một số khái niệm về lipid máu và rối loạn lipid m áu...............3

1.1.1. Lipid máu...............................................................................3
1.1.2. Lipoprotein............................................................................ 4
1.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam và trên Thê giói.............. 22
1.2.1. Tại Việt Nam........................................................................ 22
1.2.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới......................................28
CHƯƠNG 2: Đ ối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u ....... 29
2.1.

Đối tượng và địa điểm nghiên cứu.............................................29

2.1.1.

Địa điểm nghiên cứu..........................................................29

2.7.2.

Đối tượng nghiên cứu..........................................................30

2.1.3.

Thời gian nghiên cứu...........................................................31

2.2.

Phương pháp nghiên cứu............................................................30

2.2.7. Thiết k ế nghiên cứu.................................................................. 30
2.2.2. Cỡ mẩu nghiên cứu................................................................. 30
2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu................................................31
2.2.4. Các kỹ thuật và phương pháp sử dụng trong nghiên cứu....... 32
2.2.5. Phương pháp nhận định kết quả.............................................36
2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu...........................................................40
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu....................................................... 41
2.2.8. Sai số và các biện pháp khống chế sai số............................. 41
2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................... 41
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...........................................................................44
3.1.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................. 44


3.2.

Tình trạng rối loạn lipid máu ở người trên 40 tuổi......................52

3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng rối loạn lipid máu ở
người trên 40 tuổi..................................................................................55
3.3.1.

Ảnh hưởng của các chỉ sốlipiclchỉ SỐBMỈ..................... 55

3.3.2.Mối

liênquan giữa tình trạng

loạn

số

bệnh.................................................................................................... 60
3.3.3.Mối

liênquan giữa

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.......................................................................66
4.1.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................. 66

4.2. Tình trạn g rối loạn chuyển hố lipid máu ở người trên 40
tuổi............................................................................................................71
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng rối loạn lipid máu ở
người trên 40 tuổi................................................................................... 74
KẾT LUẬN.............................................................................................. 87
KIẾN NGHỊ............................................................................................. 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHU LUC

rốiloạn với


-1 -

ĐẶT VẤN ĐỂ
Rối loạn lipid máu là một trong những vấn đề đang được các nhà

khoa học đặc biệt quan tâm. Rối loạn lipid là nguyên nhân và cũng là hậu
quả của một số bệnh mãn tính nguy hiểm như: tim mạch, tăng huyết áp.
thừa cân béo phì, đái tháo đường... Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO),
nguyên nhân tử vong hàng đầu của các nước trên toàn thế giới là bệnh tim
mạch. Đặc biệt, ở các nước phát triển, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch
chiếm tới 48% [2], [11], [45],
ở Việt Nam hiện nay, cùng với việc hội nhập quốc tế về vấn đề
thương mại thì vấn đề bệnh tật cũng khơng ngừng gia tăng để bắt kịp với
các nước phát triển. Mơ hình bệnh tật của người dân dần thay đổi từ bệnh
nhiễm trùng sang bệnh mãn tính khơng lây như: đái tháo đường, tăng
huyết áp, thừa cân béo phì, ung thư, tim mạch...
Việc nghiên cứu về cách bệnh mãn tính khơng lây đã được nhiều tác
giả đề cập đến ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Theo Nguyễn Huy
Ngọc nghiên cứu trên bệnh nhân tai biến mạch máu não do tăng huyết áp
thì tỷ tỷ lệ rối loạn lipid máu liên quan tới tăng huyết áp độ 1 chiếm
73,1%; độ 2 chiếm 45,7%; độ 3 chiếm 36,3% so với người khơng có rối
loạn lipid máu [32]. Tỷ lệ đối tượng có rối loạn lipid máu trong nghiên
cứu của Võ Tam trên bệnh nhân có hội chứng thận hư cho thấy số bệnh
nhân có nồng độ cholesterol mắc ở nguy cơ cao là 87,5% [29]. ở người
mắc đái tháo đường type 2 có rối loạn lipid máu thì tỷ lệ kháng insulin
chiếm tới 78,4% so với người bình thường, đối với các thành phần
cholesterol và Triglycerit đều tăng [11].
Hiện nay bệnh tăng huyết áp đang không ngừng gia tăng trên tất cả
các đối tượng, các vùng miền. Theo kết quả của Phạm Văn Du nghiên cứu


-2-

trên người cao tuổi ở Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở thành thị
là 53,5%, ở nông thôn là 45,9%, ở miền núi là 51,0% [12]; ở Thái Bình là

12,39% [23], Kom Tum là 12,54% [1], tại Cần Thơ: vùng thành thị là
40,2%, nông thôn là 61,8% [46], Đồng Tháp tỷ lệ này là 37,27% [8]. ở
Pháp tỷ lệ này là 41%, Đức là 55% và tăng huyết áp được xem là hậu quả
tất yếu của rối loạn lipid máu [25], [72],
Khi nghiên cứu về các bệnh mãn tính, các tác giả đều khẳng định
rằng, tình trạng rối loạn lipid máu là một vấn đề có tính thời dại và lien
quan mật thiết tới nhiều bệnh mãn tính nguy hiểm với tỷ lệ mắc và chết cao
[40], Trên lâm sàng đã có nhiều đề tài nghiên cứu về rối loạn lipid máu ở
các đối tượng là bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, đái tháo đường, béo
phì. Tuy nhiên vấn đề này cịn chưa được đề cập nhiều ở cộng đồng.
Vì những lý do trên nên chúng tồi tiến hành nghiên cứu dề tài:
“Đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu và một số yếu tố ảnh hưởng ở
người trên 40 tuổi tại một số xã, phường tỉnh Nam Định, Hà Nam năm
200T’ với mục tiêu như sau:
1. Mơ tả tình trạng rối loạn lipid máu ỏ người trên 40 tuổi tại một
sốxã!phường tỉnh Nam Định, Hà Nam năm 2007.
2. Xác định một số yếu tố ánh hưởng tới tình trạng rối loan lipid
máu ở người trên 40 tuổi tại một số xã/phường tỉnh Nam Định, Hà Nam
năm 2007.


-3 -

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1.

Một số khái niệm về lipid máu và rối loạn lipld máu
1.L ipid máu

■
Lipid máu là một nhóm các chất khơng thuần nhất tồn tại trong cơ

thể với nhiều chức năng khác nhau. Chúng là các chất của alcol sinh học
với các acid béo khác nhau, không tan trong nước mà chỉ tan trong các
dung môi hữu cơ. Tuy nhiên, lipid có thể kết hợp với các phân tử hòa tan
được trong nước là protein để vận chuyển trong máu.
.

Lipid có cấu tạo phức tạp hơn, đa dạng hơn và đảm nhiệm nhiều
chức nãng hơn so với glucid [4], [5], [6], [68], Lípid là thành phần tham
gia cấu tạo tế bào có ở trong mọi bộ phận dưới tế bào như: bào tương,
màng tế bào, màng ty thể, microsom,..Là nguồn dự trữ, cung cấp nâng
lượng cho cơ thể. Hiệu suất cung cấp năng lượng của lipid cao hơn so với
protid và glucid. lg lipid cho 9,3kcal, trong đó lg protid chỉ cho 4,3 kcal
cịn glucid cho 4,2 kcal. Lipid cịn là mơi dung mơi hịa tan các vitamin tan
trong dầu như: vitamin A, D, E, K cũng như một số acid béo chưa bão hòa
rất cần thiết cho cơ thể. Lipid còn là tiền chất của một sô' hormon như:
hormon sinh dục, hormon vỏ thượng thận do xuất phát điểm của phản ứng
tổng hợp những chất này từ cholesterol, một alcol có vịng có ý nghĩa quan
trọng gần như bậc nhất trong bệnh lý lâm sàng.
Thành phần lipid quan trọng nhất trong máu tuần hoàn (lipid toàn phần)
là: cholesterol toàn phần, triglycerid, phospholipid và acid béo tự do.

I


1.1.2.

Lipoprotein

Lipid là chất khơng tan được trong nước, do đó không thể vận
chuyển được trong máu. Để vận chuyển được trong môi trường này cũng
như trong các dịch sinh học khác, lipid phải kết hợp với protein để tạo
thành phức hợp lipoprotein (LP). Nói cách khác, LP là dạng vận chuyển
lipid không tan từ nơi này đến nơi khác trong cơ thể nhờ sự chuyển động
của dòng máu. Phức hợp lipoprotein bao gồm triglycerid, cholesterol este
hóa, cholesterol tự do, phospholipid kết gắn với một số protein (gọi là
apoprotein) hoặc peptid đặc hiệu [14], [68].
1.1.2.1.Các chất từ

lipdvà lipoprotein

Các thành phần của lipoprotein:
- Cholesterol
Cholesterol toàn phần bao gồm cholesterol tự do và cholesterol este
hóa. Cholesterol là tiền chất của các hormon steroid, acid mật và là một
trong những thành phần cơ bản của tế bào.
Cholesterol được hấp thu ỏ ruột non và gắn vào chylomicron trong
niêm mạc ruột non. Sau khi chylomicron chuyển triglycerid cho mơ mỡ
phần cịn lại của chylomicron sẽ mang cholesterol đến gan.
Khả năng hấp thụ cholesterol của niêm mạc rất chọn lọc, lệ thuộc
vào hình thái của cholesterol: chỉ hấp thu tripalmitin, trielidin, lipid phức
hợp của não và các este của acid oleic, acid linoleic, không hấp thụ
cholesterol tinh thể, không hấp thu những steroid thực vật như: sitoserol
(trong đậu tương) ergosterol (lúa mạch).


-5 -

Gan và cấc mơ có thể tổng hợp được cholesterol. Một phần
cholesterol ở gan được thải qua mật dưới dạng tự do hoặc dưới dạng acid
mật, một phần cholesterol trong mật sẽ được tái hấp thu ở ruột. Phần lớn
các cholesterol ở gan được gắn với phân tử lipoprotein tỷ trọng rất thấp
(VLDL). Tế bào gan và tế bào niệm mạc ruột cần một lượng lớn
cholesterol để sản xuất lipoprotein, ngoài ra màng tế bào thường xuyên
chuyển cholesterol cho lipoprotein lưu thông, chủ yếu là lipoprotein tỷ
I

trọng cao HDL [67], [68].

;

Ở động vật nói chung và ở con người nói riêng cholesterol là con
dao hai lưỡi: một mặt có ích trong màng tế bào là vật liệu cấu trúc màng tế
bào, mặt khác do tính chất khơng tan tuyệt đối trong nước làm cho nó trở
!!
I

thành nguyên nhân gây chết chóc [10].
ơ người bình thường, nồng độ cholesterol tồn phần trong huyết
tương là 4-5,6 mmol/lipoprotein. Chỉ số cholesterol toàn phần/HDL-C<4

i

là tốt, nếu chỉ số CT/HDL-C càng cao thì khả năng xơ vữa động mạch
càng nhiều. Cholesterol máu thay đổi theo lứa tuổi và giới tính. Sau 50
tuổi ở nữ giới thường có mức cholesterol cao hơn nam giới.
Hàm lượng cholesterol máu thấp thường ít gặp nhưng rất có ý nghĩa
trong lâm sàng. Cholesterol toàn phần < 2 mmol/1 là dấu hiệu của suy

chức năng gan. Cholesterl máu cao có thể do tiên phát hoặc thứ phát, tăng
cholesterol tiên phát thường gặp trong bệnh tăng cholesterol máu gia đinh
type lia. Tăng cholesterol thứ phát thường gặp trong các bệnh: đái tháo
đường, thiểu năng tuyến giáp, viêm tụy cấp, mãn, hội chứng thận hư và
suy thận... [56], [57].
- Triglycerid


-6-

Triglycerid là este của acid béo và glycerid chiếm trên 90% cúa
chylomicron (CM). Gan và mô mỡ là nơi tổng hợp triglycerid ở mức cao
nhất theo 2 nguồn gốc đó là nội sinh và ngoại sinh.
I
Ngoại sinh
1

Trong bữa ăn có nhiều chất béo, nồng độ triglycerid sẽ tăng trong
vài giờ nhưng sau 12 giờ tất cả các tríglycerid dưới dạng chylomicron sẽ
được chuyển hóa hết. Triglycerid tổng hợp tại gan sẽ được giải phóng vào
huyết tương trong tiểu phân lipoprotein có tỷ trọng rất thấp VLDL. Acid
béo tự do được thu nạp vào gan hoặc sẽ được tổng hợp thành triglycerid.
Khi no, gan có đầy đủ glucid để oxy hóa cung cấp năng lượng, do dó acid
béo chủ yếu được tổng hợp thành triglycerid. Khi đói, tốc độ oxy hóa acid
béo gia tăng. Acid béo bị oxy hóa nhiều hơn là được tổng hợp thành
triglycerid.
;

Ở người khỏe mạnh có chế độ ăn bình thường, hàm lượng
triglycerid máu thay đổi theo tuổi và giới. Ở nam giới, hàm lượng

triglycerid máu khoảng 0,8mmol/l ở tuổi 20. Hàm lượng này tăng dần dến
khi 50 tuổi là l,15mmol/l. ở nữ giới, hàm lượng triglycerid máu là 0,6
mmol/1 ở tuổi 20 và tăng đến 0,8 mmol/1 ở tuổi 50. Hàm lượng triglycerid
máu < 2,3 mmol/1 được coi là ỏ mức độ bình thường ở mọi lúa tuổi.
Lối sống, chế độ ăn cũng là nguyên nhân làm thay đổi hàm lượng
triglycerid máu. Tăng triglycerid máu ở mức độ vừa phải có thể thấy trong
bệnh đái tháo đường, cường hoặc thiểu năng tuyến thượng thận, bệnh gan,
bệnh thận hoặc dùng một số thuốc kéo dài như: thuốc tránh thai hoặc các
loại corticoid khác.

:


-7 -

Triglycerid nội sinh do gan tạo thành từ thức ăn có nguồn gốc là
glucid và acid béo tự do được đưa vào máu dưới dạng lipoprotein có tỷ
trọng rất thấp. Triglycerid có nhiệm vụ cung cấp acid béo tự do làm nguồn
năng lượng hoặc tạo thành cholesterol este (CE) và phospholipid (PL).
- Phospholipid
Phospholipid là loại lipid tạp, có thể được tổng hợp ở hầu hết các
mô nhưng chủ yếu là ở gan. Phần còn lại được hấp thu ở ruột nhờ muối
mật. Phospholipid là một thành phần chính của màng tế bào. Trong huyết
tương phospholipid góp phần cấu tạo nên vỏ bạc của lipoprotein.
- Apoprotein
Trong các lipoprotein, có sự hiện diện của các phân tử protein đặc
biệt được gọi là apoprotein. Các phân tử này có nhiều chức năng quan
trọng.
S Chức năng hịa tan
Nhờ sự có mặt của apoprotein mà các lipoprotein hòa tan được trong

nước và do vậy nó được vận chuyển trong máu và bạch huyết. Cũng cần
nhận rõ rằng các phân tử lipoprotein ở các thế hệ chuyển hóa càng về sau
(LDL, HDL...) thì tỷ lệ protein ngày càng tăng làm cho tính tan của các
phân tử này ngày càng tốt lên. Nếu tính hịa tan của các lipoprotein kém
hoặc sự vận chuyển của chúng bị chậm trễ sẽ dẫn đến tình trạng ứ đọng
các phân tử có chứa nhiều lipid, gây ứ đọng mỡ đó là một trong những yếu
tô' gây xơ vữa động mạch [14], [60], [61].
Các apoprotein có thể hoạt hóa hoặc ức chế hoạt động của một sơ'
enzym tham gia chuyển hóa lipoprotein.


-8-

s Chức năng nhận diện
Các apoprotein còn là những vật thể mang tín hiệu đặc biệt cho các
receptor bề mặt của tế bào nhận diện. Khơng có các tín hiệu nhận diện này
thì sự thơng tin giũa trong và ngồi màng tế bào bị đình chi’ và sự chuyển
hóa cũng lâm vào tình trạng như vậy [36], [40],
Các apoprotein có cấu trúc khác nhau và được phân bố khác nhau
trong LP khác nhau. Những apo tham gia chủ yếu vào chuyển hóa lipid
bao gồm:
Apo A: là một thành phần bề mặt tế nào của HDL, có chú yếu trong
phân tử HDL mới sinh (được tổng hợp ở gan). ApoA bao gồm:
ApoAl gắn với thụ thể đặc hiệu ở màng tế bào có vai trị quan trọng
trong việc vận chuyển cholesterol ra khỏi tế nào và vận chuyển từ ngoại vi
trở về gan để thối hóa. ApoAl có tác dụng làm giảm lượng cholesterol
máu. Nồng độ Apo AI phản ánh mức độ nguy cơ của bệnh tim mạch.
Nồng độ ApoAl thấp là bệnh lý, nồng độ ApoAl cao biểu hiện khả năng
chống xơ vữa động mạch.
ApoA2 tham gia cấu trúc HDL2 (một phân đoạn của HDL) có khả

năng bảo vệ động mạch khỏi các tổn thương xơ vữa. Hàm lượng ApoA
trong huyết thanh bình thường > l,6g/l.
v' Apo B: Là chất nhận diện các receptor của màng tế bào đối với
LDL, có nhiệm vụ đưa LDL vào trong tế bào để cung cấp cholesterol cho
mọi hoạt động của tế bào. apoprotein B tham gia vào cơ chế bệnh sinh của
bệnh xơ vữa động mạch và là nguyên nhân của hầu hết bệnh lý tãng lipid
máu. Hàm lượng ApoB trong huyết thanh bình thường

ApoB, cholesterol cùng vói VLDL và LDL là những yếu tố gây vữa xơ
động mạch. Tăng ApoB phản ánh sự thối hóa cholesterol kém và có sự ứ
đọng cholesterol trong mô. Phần lớn các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ
ApoA/ApoB là chỉ số thể hiện nguy cơ bệnh động mạch vành tốt hơn tỷ lệ
LDL/HDL. ở huyết thanh người bình thường, tỷ lệ ApoA/ApoB < 1,5. Sự
thay đổi các chỉ số này có ý nghĩa trong lâm sàng mặc dù hàm lượng
cholesterol máu không vượt quá trị số bình thường. Trong trường hợp này đã
cần thiết chế độ ăn kiêng hoặc chế độ điều trị. Sự trở lại bình thường cùa các
thơng số ApoA và ApoB là một dấu hiệu tin cậy về kết quả điều trị [59],
Cũng như ApoA, ApoB cũng có nhiều phân lớp với những tác dụng
khác nhau, đáng lưu ý là ApoBlOO. ApoBlOO có tỷ lệ ổn định và không
thay đổi trong các loại LP khác nhau, tham gia vào cấu trúc của VLDL,
IDL và LDL. Trong chuyển hóa lipid, ApoBlOO có nhiệm vụ gắn với thụ
thể LDL ở màng tế bào và chiếm 90% sô' Apo của LDL. Do vậy, hàm lượng
LDL-C và nồng độ ApoBlOO trong huyết tương có mối quan hệ tỷ lệ thuận.
sApoC: có trong thành phần của VLDL, IDL và HDL. ApoC có
nhiệm vụ hoạt hóa enzym Lecithin Cholesterol Transferase (LCAT). Apo
CII hoạt hóa enzym lipoprotein lipase (LPL) để thủy phân triglycerid của
chylomicron và VLDL.
✓ ApoE là thành phần cấu trúc của chylomicron, VLDL, IDL, HDL1.
Trong chuyển hóa. lipid, ApoE có nhiệm vụ gắn với thụ thể LDL ở trên

màng tế bào, tạo điều kiện cho tế bào hấp thụ LP [14], [24], [25],
Cấu trúc của lipoprotein
Lipoprotein là những phân tử hình cầu gồm 2 phần: nhân và vỏ.
Phần nhân ở trung tâm chứa triglycerid và cholesterol este hóa không phân
cực. Phần vỏ được cấu tạo bởi các phân tử lipid phân cực bao gồm:


-10-

phospholipid, cholesterol tự do và các apoprotein. Phần vỏ đảm bảo tính
tan của lipoprotein trong huyết tương, có tác dụng vận chuyển các lipid
khơng tan [68], [69],

apolipoprotein
rs

ị

9
w

■j* ^

cholesterol
phospholipid

schematic lipoprotein

Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc của lipoprotein
1.1.22.Các loại lipoproteỉn

Tùy theo mức độ và tỷ lệ của các thành phần lipid mà các
lipoprotein có tỷ trọng khác nhau (từ 0,9 - 1,25). Tỷ trọng này được quyết
định bởi sô' lượng và tỷ lệ của protein và lipid trong phân tử LP. Những
phân tử LP có tỷ trọng nhẹ là những phân tử mà thành phần và tỷ lệ lipid
chiếm đa sô' và ngược lại. Trong q trình chuyển hóa các phân tử lipid
dần dần tách ra khỏi lipoprotein và do đó tỷ trọng tăng dần lên.
Phân loại LP huyết tương có thể dựa trên hai phương pháp điện di
hoặc siêu ly tâm.
Bằng phương pháp điện di, LP tách thành 4 thành phần là aLP, PLP,
tiền PLP và chylomicron. Tuy nhiên, cách phân loại này khơng cịn được
ứng dụng rộng rãi. Bằng phương pháp siêu ly tâm, LP huyết tương được


-11 -

phân chia theo tỷ trọng. Lipoprotein có 4 dạng chính sau đây [48], [61],
[66].

- Chylomicron (CM)
Là loại lipoprotein có kích thước lớn nhất, đường kính đo được từ
0,01-0,lmm. Chylomicron có d = 0,95, sf=400 tương ứng với vạch di
huyết thanh ở điện di. Chất này ít có ý nghĩa lâm sàng. CM có tới 98-99%
lipid gồm chủ yếu là TG: 86-94%, PL: 3-8%, CT: 0,5-1%, CE: 1-3% và
chỉ có 1-2% protein. Các ApoLP chính B, C(, C|, c , được tạo nên ở ruột.
Emzym lipoprotein lipase (LPLse) thủy phàn CM thành TG và được
chuyển từ ruột đến cơ và các tế bào mỡ để dự trữ và cung cấp năng lượng,
một ít CM được chuyển vào gan.
Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL - Very low densisty lipoprotein):
VLDL có d = 0,96 -1,006, sf: 20-400 tương ứng với vạch pre- p trên
băng điện di, thấy ở giữa vạch a và p. VLDL có tười 89-94% lipid gồm:

TG: 55-65%, PL: 12-18%, CT: 6-8%, CE: 12-14%, protein chỉ có 5-10%.
Các ApoLP chủ yếu là ApoB 100 ngồi ra cịn có apoE, C l, C2, C3.
VLDL có chức năng vận chuyển TG nội sinh do gan tạo nên từ acid
béo tự do (A, B, triglycerid,d) và carbonhydrat, tăng đặc biệt sau khi hấp
thụ mỡ.
Phân tử này được tổng hợp ờ gan. Triglycerid của VLDL được phân
giải ở các tổ chức ngoại vi làm cho VLDL nhỏ dần. Khoảng một nửa VLDL
chuyển hóa thành LDL, phần còn lại thanh thải trực tiếp ở gan [16], [19].
- Lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL: Low Density Lipoprotein).


- 12-

LDL có d: 1,019-1,063, sf: 0-20, tương đương với vạch ß-LP khi
chạy điện di.
LDL có 75-80% lipid, gồm TG: 8-12%, LP: 20-25%, CT: 35-40%,
protein chỉ có 20-24% chủ yếu là ApoB. LDL được tạo thành ở gan, xuất
hiện như là sản phẩm chuyển hóa của VLDL
- Lipoprotein tỷ trọng cao (LDL: High density lipoprotein)
Là loại lipoprotein có tỷ trọng lớn nhất trong số các lipoprotein, tý
trọng của chúng lên tới 1,063-1,210. Trong thành phần cấu trúc, tý lệ các
lipid đã giảm đi rất nhiều thay vào đó là các phân tử protein. Lipid chi cịn
chiếm 50-55%, trong đó triglycerid có 3-6%, phospholipid là 20-30%,
cholesterol tồn phần 3-5% và cholesterol este hóa là 14-18%. Tý lệ
protein tăng lên đạt mắc 45-50%.
HDL không phải là một phần tử thuần nhất mà khá phức tạp trong
đó các tỷ lệ khác nhau về thành phần ApoAl, ApoA2, lecithin và
sphingomyelin,...chưa kể đến các thành phần lipid do đó chúng có các tỷ
trọng khác nhau, có kích thước và hình thái khác nhau. Cũng vì vậy HDL
được phân chia nhỏ ra thành các lớp dưới HDL1, HDL2 và HDL3 [51],

[52],
Các phân tử này ở trong máu có dạng hình cầu, vị ngồi là một lớp
đơn phân tử được bố trí bởi các lớp phospholipid, cholesterol tự do, các
apoprotein chủ yếu là ApoA. Bên trong lõi cầu chứa các phân tử
cholesterol este và một lượng nhỏ triglycerid.
HDL được tổng hợp chủ yếu ở gan có thể coi đó là những phân tử
thu hút các cholesterol vào gan từ các tế bào khác, trong đó có hồng cầu
và các tế bào nội mạc động mạch. Kết quả làm giảm được lượng


cholesterol cũng như lượng triglycerid trong máu, vì thế người ta gọi phân
tử này là phân tử cholesterol tốt.
Hàm lượng HDL tăng dần theo tuổi và tỷ lệ với một số yếu tố khác,
tăng theo mức độ hoạt động thể lực, thể dục thể thao... giảm ở những
người ít vận động, hút thuốc lá, những bệnh nhân bị đái tháo đường, suy
thận... [37], [60], [62], [65],

1.1.2.3Chuyển hóa lipoprotein
Có 2 con đường chuyển hóa lipoprotein là con đường ngoại sinh và
con đường nội sinh.
- Con đường ngoại sinh
Con đường này liên quan đến lipid do thức ăn đưa vào. Sau khi ăn,
thức ăn chứa nhiều mỡ, chylomicron được tổng hợp ở tế bào ruột nhằm
vận chuyển triglycerid và cholesterol do thức ăn cung cấp đến các tế bào
khác nhau. Chylomicron có tỷ lệ triglycerid cao nhất (86%). Sau khi được
tạo thành ở ruột, chylomicron qua ống ngực vào hệ tuần hoàn tới các mao
mạch ở mô mỡ và cơ. Tại đây, dưới tác dụng của enzym lipoprotein lipase,
cholesterol được thủy phân thành triglycerid và acid béo rồi thành glycerol
và acid béo. Các chất này được sử dụng ở tế bào như một nguồn dự trữ
năng lượng. Như vậy, chylomicron có đời sống ngắn, chỉ vài phút.

Chylomicron bị mất dần triglycerid tạo thành chylomicron tàn dư. Ngay
sau đó các chylomicron tàn dư giàu cholesterol được gắn vào gan nhờ các
receptor của ApoE và được thủy phân tại lysosom của tế bào gan.
Cholesterol được giải phóng sẽ được sử dụng một phần để tổng hợp acid
mật, một phần cholesterol cùng triglycerid tạo thành VLDL, chúng vào
gan rồi vào hệ tuần hoàn. VLDL trong hệ tuần hồn được chuyển hóa
thành lipoprotein có tỷ trọng thấp trong gan (LDL). Sự kiểm soát tổng hợp


- 14-

VLDL và sự điều hịa q trình chuyển hóa trên chưa được biết rõ. Trong
một số điều kiện chuyển hóa, VLDL và LDL tích tụ trong huyết tương và
là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch [21], [33], [60].
- Con đường nội sinh
Con đường này liên quan đến lipid chủ yếu có nguồn gốc từ gan.
Các lipoprotein có tỷ trọng thấp VLDL được gan tổng hợp, giàu
triglycerid, ít cholesterol hơn được chuyển đến tổ chức. Các apoprotein
chính là ApoBlOO và ApoE. ApoC có số lượng ít hơn. Triglycerid được
thủy phân bởi enzym lipoprotein lipase tạo thành các lipoprotein có kích
thước nhỏ hơn và giàu cholesterol (IDL), chúng được tích tụ ờ gan hoặc
chuyển thành lipoprotein tỷ trọng thấp LDL.
LDL giữ vai trị chính trong sự vận chuyển cholesterol đến các tế
bào gan và các tổ chức ngoại vi. Tại đây chúng được gắn vào tế bào nhờ
các receptor đặc hiệu ApoBlOO và ApoE. Sau khi liên kết với các receptor,
LDL được đưa vào trong tế bào nhờ hiện tượng nội nhập thực bào và sau
đó nó bị thủy phân trong các lysosom, các receptor trở lại vị trí của chúng
trên bề mặt màng tế bào. Tại tế bào, cholesterol tham gia vào quá trình tạo
hợp màng cũng như quá trình tổng hợp các hormon dẫn xuất steroid.
Các HDL khơng đồng nhất về kích thước và tỷ trọng được bài tiết

chủ yếu bởi gan vẳ ruột. Chúng đảm nhiệm việc vận chuyển cholesterol tự
do. Sau khi este hóa nhờ tác dụng của LCAT, cholesterol được vận chuyển
đến bởi các HDL giàu ApoE.

ạn chuyển hóa

l i p
Phân loại rối loạn chuyển hóa lipid máu

i d

m

á

u


-1 5 -

- Trước Fredrickson
Người ta dựa vào 3 loại xét nghiệm định lượng cholesterol toàn phần:
triglycerid, phospholipid và biểu hiện lâm sàng để phân chia HDL gia đình:
s

Tăng TG phụ thuộc vào lipid.

s

Tăng CT thuộc bản chất, có hoặc khơng có u vàng gân.

s

Lipid cao hỗn hợp.

v' Lipid máu cao phụ thuộc vào đường.
Trong thập kỷ 60, Gofmann đã đặt ra những chỉ tiêu hóa sinh dể
chẩn đốn VXĐM (A.I.Atherogenic index) dựa trên điện di LP, CT, TG có
so sánh đối chiếu với LDL và VLDL trên một quần thể rất lớn và thấy
rằng những tiêu chí này liên quan chặt chẽ tới bệnh ĐMV hơn bất cứ một
thành phần nào khác trong huyết thanh.
Năm 1961, Ahrens phân nhau 3 loại bệnh do tăng TG lệ thuộc vào
carbonhydrat hoặc mỡ.
- Fredrickson năm 1965 dựa vào sự thay đổi nồng độ LP (CT, TG)
và kỹ thuật điện di của Les và Hatch để phân chia typ của những hội
chứng tăng lipoprotein máu (HLP). Trên những tiêu chí đó Fredrickson đã
chia làm 5 type.


Bảng 1.1. Sự tăng, giảm lipoprotein theo type [11]

Typ

Huyết
thanh

Lipoprotein

Lipid

Apoprotein

Nguy
CƠ

Điện di

SLT

chylomicron

LDL

m

bêta

LDL+
VLDL

Bt

vx

ỴT

t ít

bêta +
prebeta

LDL
dự trữ

At
CILCUI
B

vx

broad bêta

VLDL

E

VX (CT)

CM+
VLDL

CU/CUI

Tiêu hóa
TG

TG

CT

I

Đục

□ tít

lia

Trong

-L

lib

Trong
hoặc đục

III

Trong
hoặc đục

TỴ

ỴỴ

IV

Trong
hoặc đục

m

hoăc

Prebeeta

V

Đục hoặc
đục sữa

m

Ỵ

chylomicron
prebeta

f

1

AI, All, B
i

cr

CII/CIIII

Tiêu hóa

Tiêu hóa
TG

Theo Turpin: 99% các hội chứng rối loạn lipoprotein máu nằm
trong 3 type Ha, Ilb và type IV. 99% các trường hợp rối loạn lipoprotein
máu đều gây VXĐM với các type lia, lib, III, IV và khơng gặp ở type I.
1.12.5.Rối loạn chuyển hóa lipoprotein

bệnh vữa xơ động mạch

Rối loạn chuyển hóa lipid thường có biểu hiện tãng các thành phần
lipid máu. Những trường hợp rối loạn gây giảm lipid máu rất hiếm gặp.
Vấn đề là hậu quả lâu dài của tình trạng tăng lipid máu cực kỳ nguy hại do
chúng gây ra vữa xơ động mạch.
Theo tài liệu của WHO, ở các nựớc phát triển tử vong nhiều nhất là
do bệnh tim (32%) mà chủ yếu là bệnh vữa xơ động mạch, 13% do tai
biến mạch máu não, nhiều hơn hẳn các loại bệnh khác. Cho đến nay
người ta vẫn còn chưa rõ nguyên nhân gây VXĐM nhưng đã phát hiện
được yếu tố nguy cơ tác động đến sự hình thành và phát triển bệnh.
Trong các yếu tố nguy cơ đó, tăng lipid máu được coi là một trong những

!
j


17 ■

TRƯỜNG OK ĐlẾưoưỗNG

_______ NAMĐỊNH
THƯVĨEN

yếu tố quan trọng nhất, trong đó cholesterol ul^tiìủl

.

ây ra

VXĐM [63], [70], [72],
VXĐM là bệnh của thành mạch. VXĐM xuất hiện trên bề mặt của
động mạch do rối loạn thâm nhập của lipid và làm thay đổi cấu trúc cùa
thành động mạch, ở thành động mạch, tất cẳ những phân tử lớn có một ái
lực mạnh với một số thành phần của lipoprotein nhất là với dạng este cùa
cholesterol (thành phẩn có nhiều trong LDL). Các đaị thực bào và các tế
bào cơ trơn tiếp xúc vói LDL, chúng có các thụ cảm tiếp nhận LDL. L D L
tâng nhiều và tồn tại lâu trong máu có thể bị oxy hóa. Các gốc tự do được
giải phóng bởi tế bào nội mạc và lớp đại thực bào khơng những làm biến
đổi LDL mà cịn làm thay đổi tính chất màng tế bào. Các “LDL biến đổi”
này khi tiếp xúc với tế bào nội mạc sẽ không được thu nhận nữa, trừ các
đại thực bào và các tế bào cơ trơn thành mạch vì những tế bào này có các
thụ thể cho “LDL biến đổi” nhưng lại khơng có khả năng tự điều hịa
cholesterol nên thu nhận tất cả những “LDL biến đổi” và trở thành các tế
bào bọt, thương tích sớm của VXĐM và là điểm báo trước những tổn
thương cấp tiến hơn. Cholesterol tích tụ trong tế bào đến mức quá tải sẽ
làm căng nổ vỡ tế bào. Tiếp theo sự chết của các tế bào là sự thanh toán
dọn dẹp của những tế bào có chức năng “làm sạch”. Những tế bào này
cũng bị chết, để lại sự ngổn ngang và nham nhờ của lòng mạch dẫn đến
hai hậu quả là sự kết tụ tiểu cầu và sự rối loạn huyết động. Từ đó, sự dày
lên, xơ cứng và hẹp lòng mạch là điều không thể tránh khỏi và dẫn đến các

biến chứng nhồi máu cơ tim hoặc tai biến mạch máu não [11], [13], [51].
1.12.6.Một sô' yếu tố nguy cơ gây

loạn

máu

Rối loạn lipid máu mà trong đó hầu hết là tăng hàm lượng các thành
phần lipid máu gây ra những hậu quả bất lợi, tình trạng bệnh lý do các hậu
quả này gần như tập trung ở hệ thống tim mạch như vữa xơ động mạch,


tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, xuất huyết não, đột quỵ... Tình trạng tăng
lipid máu có nhiều yếu tơ' ảnh hưởng.
Di truyền
Yếu tô' đầu tiên được kể đến là yếu tơ' di truyền, mang tính gia đình.
Người ta đã xác định được những trường hợp tăng lipid máu do sự thiếu
hụt di truyền một sơ' enzym nào đó trong chuyển hóa lipid vì sự bất thường
trong cấu trúc gen tổng hợp các enzym này. Đây là một yếu tỏ' bất thường
khả kháng thực sự khó can thiệp. Tuy nhiên biện pháp có thể hạn chê' mặt
xấu của yếu tơ' này là biết trước nó để hạn chế việc tạo ra các gen bất
thường như thể ở các thế hệ sau. Trong tương lai người ta hy vọng có thể
sửa chữa được các khuyết tật gen này nhờ những kỹ thuật hiện đại trong
công nghệ sinh học [4], [5], [6], [9], [56],
Tuổi
Tuổi cũng là một yếu tô' sinh học liên quan đến rối loạn lipid máu.
Tuổi càng cao khả năng rối loạn lipid máu càng nhiều. Người ta cho rằng
trong quá trình sống thời gian sống càng tăng thì cơ thể tích lũy nhiều các
yếu tơ' độc hại, các yếu tơ' độc hại này tác động xấu lên chuyển hóa của
lipid gây cho chúng những rối loạn. Mặt khác thời gian sống càng tăng thì

các cơ chế bảo vệ sự toàn vẹn của cơ thể càng bị suy yếu nhiều. Thực tế
cho thấy rối loạn lipid máu mắc phải gặp ở những người có tuổi cao nhiều
hơn ở những người trẻ tuổi.
Tình trạng kém hoặc khơng hoạt động thể lực
Hoạt động thể lực ln địi hỏi năng lượng, vì vậy hoạt động thể lực
nhiều sẽ cần nhiều năng lượng mà số năng lượng này được giải phóng ra
từ các phân tử lipid, do đó làm giảm được lượng lipid trong máu. Thực tế


- 19-

những người ít hoặc khơng hoạt động thường bị béo phì, lượng lipid trong
máu cao hơn những người có hoạt động thể lực đểu.
Đây là một yếu tố có thể dễ dàng can thiệp được. Những người bị
tăng lipid máu, cùng với việc điểu trị bằng thuốc hạ lipid máu, người bệnh
cần có một chế độ luyện tập đều đặn. Việc luyện tập giúp cho cơ thể tiêu
hao bớt năng lượng. Ngoài ra việc tăng cường thể dục, vận động thể lực
cịn giúp cho hệ tuần hồn được thơng thốt hơn, làm giảm sự trì trệ cúa
máu trong cơ thể.
Trạng thái thần kinh
Trạng thái thần kinh luôn luôn chi phối mọi hoạt động của cơ thể.
Tuy nhiên đối với chuyển hóa lipid thì yếu tố này rất quan trọng và thể
hiện rất rõ rệt. Tình trạng căng thẳng tinh thần tất cả các loại stress đều là
những mối đe dọa đối với chuyển hóa lipid. Thực tế cho thấy những người
chịu stress nhiều tâm trạng lo lắng, sợ sệt, cơng việc q căng thẳng đặc
biệt là lao động trì óc...thường là rơi vào tình trạng rối loạn lipid máu, tăng
cholesterol hoặc triglycerid để dẫn đến hậu quả bệnh cảnh lâm sàng là
tăng huyết áp. Đây cũng là yếu tố can thiệp được, bằng cách duy trì một
chế độ lao động trí óc khoa học, tránh căng thẳng. Ngồi ra cịn có thể
thực hiện một số bài rèn luyện cho hệ thần kinh được ổn định, thường

được gọi dưới từ ngữ là Thiền. Ở trạng thái Thiền, con người rơi vào trạng
thái bình tĩnh, tránh được tác động của nhiều yếu tô' vât lý (tiếng ồn, ánh
sáng...)-tự tin và ổn định hơn.
Hút thuốc lá
Trong thuốc lá có nicotin, chất này gây ra những tác hại rất lớn
đối với tế bào đặc biệt là tế bào nội mạc. Chỉ với vài gam nicotin