Khảo sát chất lượng dấm ăn lưu thông trên thị trường thành phố nam định năm 2017

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

B ộ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIÊU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN MINH VƯƠNG

KHẢO SÁT BIÉN ĐỔI CÁC THƠNG SĨ HUYẾT ÁP VÀ
NHU CẦU CHĂM SĨC CỦA NGƯỜI BỆNH
TĂNG HUYÉT ÁP TẠI THÀNH PHỐ HÀ TĨNH NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC s ĩ ĐIỀU DƯỠNG
Mã số: 60.72.05.01

NGƯỜI HƯỞNG DẢN KHOA HỌC
PGS.TS CAO TRƯỜNG SINH
ỜNGĐẠI HỌCĐIỄÙDƯỜNG
NÁMOỊNH

THỰ VIÊN

sổ-.Lỵ.ẬSH.

NAM ĐỊNH - 2017


i

TĨM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá sự biến đổi các thơng số huyết áp lưu động 24 giờ ở người bệnh

Tăng huyết áp tại Thành phố Hà Tĩnh năm 2017. Xác định nhu cầu chăm sóc của
người bệnh thơng qua sự biến đổi các thông số huyết áp lưu động 24 giờ.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tà cắt ngang, thực hiện qua việc đo huyết áp lưu
động 24 giờ trên 89 người bệnh có THA tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh từ
tháng 12/2016 đến tháng 7/2017
Kết quả: Huyết áp ở người cao tuổi dao động nhiều thể hiện hiện bằng độ lệch
chuẩn cao thường xuyên > 18 mmHg đối với HATT và > 12 mmHg đối với HATTr
và nhịp tim dao động > 1 0 nhịp ở cả 3 thời điểm trong ngày. Huyết áp cao ở
khoảng thời gian trong ngày từ 9 - lOh sáng, 21 - 22h đêm và đỉnh điểm ở 17 - 18h
chiều. Huyết áp ở người cao tuổi có nhiều đỉnh cao trong ngày. Tỷ lệ hiệu ứng áo
choàng trắng ở người cao tuổi khá cao chiếm 61.8 %, tỷ lệ THA áo choàng trắng là
23.6%. Tỷ lệ không trũng HA ban đêm ở người cao tuổi có THA ln ở mức cao.
Tỷ lệ quá tải HA tăng thường xuyên trong ngày (79.1% số lần đo có THA TT và
62,1% có THA TTr). Nhu cầu chăm sóc của hiệu ứng áo chồng trắng 61.8%, vọt
huyết áp sáng sớm 57.3%, quá tải huyết áp 69.7% có tỷ lệ cao nhất. Trong nhu cầu
chăm sóc hiệu ứng áo choàng trắng tất cả nhu cầu đều cần thiết và nhu cầu hướng
dẫn người bệnh tự đo huyết áp có 95% với nam và 73% với nữ. Trong nhu cầu
chăm sóc vọt HA sáng sớm nhu cầu đề phòng Tai biến mạch máu não, nhu cầu
dùng thuốc giải phóng chậm vào buổi tối có 73.4% với nam và 86.7% với nữ. Trong
nhu cầu chăm sóc quá tải huyết áp 100% NB cả nam và nữ đều cần tư vấn siêu âm
và điện tim. v ề nhu cầu chung 100% người bệnh cần chăm sóc các nhu cầu cơ bản.


11

LỜI CẢM ƠN
Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Ban
Giám hiệu, phịng Sau đại học, cơ giáo chủ nhiệm cùng các giảng viên trường Đại
học Điều dưỡng Nam Định đã hết lịng nhiệt tình truyền thụ kiến thức và ln hỗ
trợ, giúp đỡ tơi trong q trình học tập và nghiên cứu tại trường. Cùng cảm ơn các

bạn học viên lớp Cao học Điều dưỡng khóa II đã ln đồng hành, giúp đỡ tơi trong
q suốt khóa học.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS. TS. Cao Trường Sinh,
người thầy đã tận tình dìu dắt và dành nhiều thời gian hướng dẫn, giúp đỡ tơi trong
q trình nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên,
bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh đã tạo điều kiện, giúp đỡ tơi trong q trình thu thập số
liệu. Cảm ơn tất cả người bệnh tăng huyết áp đã đồng ý tham gia nghiên cứu, hợp
tác giúp tơi hồn thành số liệu luận văn.
Cuối cùng, tồi xin cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã ủng hộ và giúp
đỡ tơi nhiệt tình trong q trình học tập và nghiên cứu của mình.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Tĩnh, ngày 26 thảng 12 năm 2017
Học viên
_________ >

\^ ỵ
Trần Minh Vương


111

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn là trung thực, chưa từng được ai công bố ừong bất kỳ cơng trình
nào khác.
Hà Tĩnh, ngày 26 thảng 12 năm 2017
Học viên

Trần Minh Vưong

MỤC LỤC

TÓM TẮT....................................................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN................................................................................................................ ii
LỜI CAM ĐOAN......................................................................................................... ỉii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT........................................................................ iv
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................................. V
DANH MỤC CÁC BIẾU ĐÔ.........................................................................................7
ĐẶT VẮN ĐỀ................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN c ứ u .........................
3
Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................4
1.1. Tăng huyết áp....................................................................................................4
1.2. Theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ.................................................................... 8
1.3. Nhu cầu chăm sóc............................................................................................ 14
1.4. Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài........................................................... 15
1.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu...............................................................................17
Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u ................................................................. 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................... 18
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................................... 18
2.3. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang............................................18
2.4. Cỡ mẫu............................................................................................................18
2.5. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................................... 19
2.6. Các biến số nghiên cứu.................................................................................... 22
2.7. Các khái niệm, thang đo, tiêu chuẩn và tiêu chí đánh giá................................... 25
2.8. Phương tiện kỹ thuật và vật liệu nghiên cứu......................................................26
2.9. Đạo đức nghiên cứu........................................................................................ 28
2.10. Các biện pháp hạn chế sai lệch nghiên cứu....................................................28

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u .......................................................................... 30
3.1. Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu.............................................................30
3.2. Đặc điểm huyết áp ở người bệnh tăng huyết áp................................................. 33
3.3. Nhu cầu chăm sóc............................................................................................ 39
Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................................48
4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu....................................................... 48
4.2. Đặc điểm huyết áp ở người cao tuổi.................................................................. 50
4.3. Nhu cầu chăm sóc............................................................................................ 54
KẾT LUẬN..................................................................................................................59


KHUYẾN NGHỊ......................................................................................................... 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Thỏa thuận đồng ý tham gia nghiên cứu
Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 3: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu
Nhận xét luận văn Thạc sĩ của phản biện 1
Nhận xét luận văn Thạc sĩ của phản biện 2
Biên bản bảo vệ luận văn Thạc sĩ
Biên bản chỉnh sửa luận văn sau bảo vệ


iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIÉT TẮT

ABMP (Ambulatory Blood Pressure Monitoring)

: Máy đo huyết áp lưu động

HA

: Huyết áp

HABD

: Huyết áp ban đêm

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

NB

: Người bệnh

TB

: Trung bình

TDLS

: Thay đổi lối sống

THA

: Tăng huyết áp

TM

: Tim mạch

TS

: Tần số

WHO (Word Health Organization)

: Tổ chức Y tế Thế giới

YTCN

: Yếu tố nguy cơ

ế


V

=

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo tuổi, giới, chiều cao, cân nặng.........................30

Bảng 3.2. Tỷ lệ có, khơng có tiền sử tăng huyết áp.................................................. 31
Bảng 3.3. Phân bố thời gian bị tăng huyết áp........................................................... 31
Bảng 3.4. Tần suất đo huyết áp và dùng thuốc hạ huyết áp..................................... 32
Bảng 3.5. Tần suất dùng thuốc................................................................................. 33
Bảng 3.6. Huyết áp lâm sàng và lưu động theo độ tăng huyết áp............................36
Bảng 3.7. Giá trị và phần ừăm giảm huyết áp ban đêm........................................... 37
Bảng 3.8. Tỷ lệ người bệnh có trũng, khơng trũng huyết áp ban đêm chung và theo giới.......... 37
Bảng 3.9. Tỷ lệ phần trăn quá tải huyết áp theo giói...........................................................38
Bảng 3.10. Tỷ lệ người bệnh quá tải huyết áp nặng trong 24 giờ.............................. 38
Bảng 3.11. Tý lệ vọt huyết áp sáng sớm..................................................................38
Bảng 3.12. Những nhu cầu chăm sóc liên quan tới biến đổi huyết áp.................... 39
Bảng 3.13. Nhu cầu chăm sóc trong tăng huyết áp áo chồng ừắng theo giới....... 40
Bảng 3.14. Nhu cầu chăm sóc trong tăng huyết áp áo choàng trắng theo độ tuổi...40
Bảng 3.15. Nhu cầu chăm

sóc trong hiệu ứng áo chồng trắng theo giới...........41

Bảng 3.16. Nhu cầu chăm sóc trong Hiệu ứng áo chồng trắng theo độ tuổi........41
Bảng 3.17. Nhu cầu chăm

Ì

sóc trong tăng huyết áp cơn theo giới.................41

Bảng 3.18. Nhu cầu chăm sóc trong tăng huyết áp cơn theo độ tuổi...................... 42
Bảng 3.19. Nhu cầu chăm sóc trong tăng huyết

áp

buổi sáng theo giới.... 42

Bảng 3.20. Nhu cầu chăm sóc trong tăng huyết

áp

buổi sáng theo độ tuổi.42

Bảng 3.21. Nhu cầu chăm sóc trong tăng huyết

áp

buổi chiều theo giới... 43

Bảng 3.22. Nhu cầu chăm sóc trong tăng huyết

áp

buổi chiều theo độ tuổi.43

Bảng 3.23. Nhu câu chăm sóc trong trường họp khồng giảm HA ban đêm theo giới....43
Bảng 3.24. Nhu cầu chăm sóc trong trường họp khơng giảm HA ban đêm theo độ tuổi......... 44
Bảng 3.25. Nhu cầu chăm sóc trong đảo ngược huyết áp theo giới....................... 44
Bảng 3.26. Nhu cầu chăm sóc trong đảo ngược huyết áp theo độ tuổi.............. 44
I


Bảng 3.27. Nhu cầu chăm sóc ữong vọt huyết áp sáng sớm theo giới................. 45
Bảng 3.28. Nhu cầu chăm sóc trong vọt huyết áp sáng sớm theo độ tuổi............ 45
Bảng 3.29. Nhu cầu chăm sóc trong quá tài huyết áp theo giới..............................45
Bảng 3.30. Nhu cầu chăm sóc trong quá tải huyết áp theo độ tuổi........................ 46

Bảng 3.31. Nhu

G ầu

chung theo giới........................................................................46

Bảng 3.32. Nhu cầu chung theo độ tuổi.................................................................. 47


vi

DANH MỤC CÁC BIẺU ĐỊ

Trang
Hình 1.1. Khung nghiên cứu..................................................................................... 17
Biểu đồ 1.1. Trũng huyết áp ban đêm ở người bệnh tăng huyết

áp....................... 11

Biểu đồ 1.2. Không huyết áp ban đêm ở người bệnh tăng huyết áp......................... 11
Biểu đồ 1.3. Các thời điểm ừong chu kỳ 24 giờ trên ABPM................................... 12
Biểu đồ 3.1. Phân bố người bệnh tăng huyết áp theo độ tuồi................................... 32
Biểu đồ 3.2. Biến đổi huyết áp và tần số tim 24 giờ ở người cao tuồi tăng huyết áp.........33
Biểu đồ 3.3. Biến đổi huyết áp tâm thu 24 giờ ở người bệnh tăng huyết áp............34
Biểu đồ 3.4. Biến đổi huyết áp tâm trương trong 24 giờ ở người cao tuổi tăng huyết áp...34
Biểu đồ 3.5. Biến đổi tần số tim trong 24 giờ ở người cao tuổi tăng huyết áp........ 35


1

ĐẶT VẨN ĐÈ

Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng, là nguyên nhân
gây tàn phế và tử vong hàng đầu đối với người lớn tuổi ở các nước phát triển cũng
như các nước đang phát triển [2], ước tính gây tử vong 7,1 triệu người trên thế giới
và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn cầu [9],[13],[42].
Trên thế giới, tỷ lệ tăng huyết áp từ 8-12% dân số [13],[46] thay đồi từ các
nước châu Á như Indonesia 6-15%, Malaysia 10-11%, Đài Loan 28%, Thái Lan
22,0% (2004), Cambodia 12,3% (2010) [5] tới các nước Âu- Mỹ như Hà Lan 37%,
Pháp 10-24%, Hoa Kỳ 24% [13].
Ở Việt Nam, các nghiên cứu y học cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp từ 1-2% dân
số trong những thập kỷ 60 lên đến 11,7% ở đầu thập kỷ 90 [2], năm 2008 là 25,1 %
và năm 2015 đã tăng lên ở mức báo động 47,3% [16]. Ở các tỉnh phía Bắc, theo
điều tra của viện Tim mạch Việt Nam năm 2002, con số này đã tăng lên rất cao, tỷ
lệ tăng huyết áp chiếm 16,32% ở người dân từ 25 tuổi trở lên, Hà Nội 23,2% [8]...
Năm 2004 tại thành phố Hồ Chí Minh là 20,5% [1].
Tỷ lệ tăng huyết áp tăng dần theo độ tuổi, ở người già tỷ lệ tăng huyết áp cao
hơn người ừẻ. Diễn biến huyết áp trong ngày ở người già thường không ổn định, do
vậy thường có biến chứng tai biến mạch máu não do khơng được theo dõi và kiểm
sốt. Mặt khác một số bệnh nhân được theo dõi huyết áp hàng ngày nhưng sử dụng
bằng máy đo huyết áp đồng hồ hay máy điện từ đo cổ tay chỉ đo được một số thời
điểm trong ngày, không đo được lúc ngủ, không phản ánh trung thực huyết áp trong
24 giờ của bệnh nhân, không phát hiện được các cơn tăng huyết áp nên vẫn xuất
hiện tai biến. Trong việc sử dụng thuốc hàng ngày của người bệnh chỉ uống theo
đơn đã chỉ định và uống ở các thời điểm giống nhau, ở nghiên cứu này sẽ giúp
chúng ta đánh giá đúng thời điểm các cơn tăng huyết áp của người bệnh và có tư
vấn sừ dụng thuốc ở thời điểm thích hợp với từng trường hợp. Bởi vậy cần có sự
theo dõi diễn biến huyết áp 24 giờ trong ngày, đánh giá đủng thực ữạng, đặc điểm
huyết áp ở người cao tuổi để có kế hoạch dùng thuốc thích hợp đề phịng các biến

2

chứng đặc biệt là tai biến mạch máu não. Với tính chất phổ biến và các biến chứng
nghiêm trọng của tăng huyết áp, chúng tôi tiến hành đề tài:
" Khảo sát biến đểỉ các thông số huyết áp và nhu cầu chăm sóc của người bệnh
tăng huyết áp tại Thành phố Hà Tĩnh năm 2017”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN c ứ ư
1. Đánh giả sự biến đổi các thông số huyết áp lim động 24 giờ ở người bệnh Tăng
huyết ảp tại Thành phổ Hà Tỉnh năm 2017.
2. Xác định nhu cầu chăm sóc của ngicời bệnh thông qua sự biến đổi các thông số
huyết ảp ỉưu động 24 giờ.


4

Chương I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa
Cho đến nay tổ chức Y tế thế giới và Hội Tăng huyết áp thế giới (WHO/ISH)
đã thống nhất gọi là tăng huyết áp (THA) khi huyết áp (HA) tâm thu > 140 mmHg
và hoặc tâm trương > 90mmHg [21],[46].
1.1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp
THA là một yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch (TM) mạn tính phổ biến nhất
trên thế giới. Theo tài liệu của WHO, THA là một trong sáu YTNC chính ảnh

hưởng tới phân bố gánh nặng bệnh tật toàn cầu [45].
Tần suất THA trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện tại đang ở mức rất
cao, đặc biệt ở các nước phát triển. Tỷ lệ hiện mắc THA trên thế giới năm 2000 là
26,4% (tương đương 972 triệu người, riêng các nước phát triển chiếm 639 triệu) [1].
Tại các nước đang phát triển có hình thái bệnh tật chuyển đổi từ các bệnh nhiễm
trùng là chủ yếu sang các bệnh khơng lây truyền là chính. Tần suất THA là 33,1% ở
Mozambique (2009); 31,7% ở Thổ Nhỉ Kỳ (2009); 35.3% ở Algeria (2004); 33,7%
ở Chile (2003) [18]; 12,3% ở Cambodia; 22,0% ở Thái Lan (2004); 24,9% ở Hàn
Quốc (2007-2008) [16].
Tỷ lệ hiện mắc THA cao thấp tuỳ từng quốc gia, nhưng đó là vấn đề sức khoẻ
nổi trội nhất của người cao tuồi khi tuổi thọ trung bình ngày càng cao [1]. Tỷ lệ mắc
THA tăng dần theo độ tuổi. Nghiên cửu Framingham theo dõi 5209 người trong 30
năm cho thấy tỷ lệ mới mắc THA tăng từ 3,3 đối với nam và 1,5 đối với nữ độ tuổi 3039 đến 6,2% đối với nam và 8,6% đối với nữ độ tuổi 70-79 [1],
Ở Việt Nam, tý lệ bệnh đang gia tăng nhanh. Cuối thập kỷ 80 tỷ lệ THA ở
người lớn là khoảng 11%, năm 2001 là 16%, thống kê gần đây tỷ lệ THA người
lớn đã khoảng 27% [8], Theo số liệu của Chương trình Quốc gia phịng chống THA năm
2009, tỷ lệ THA ở thành thị là 22,7% và ở nông thôn là 12,3% [17] đặc biệt năm 2015 tỳ
lệ THA đã ở mức báo động 47,3% [15]


5

Tại Nghệ An tỷ lệ tăng huyết áp tại Thành phố và Thị xã là 31,69% (67/210) và
nông thôn 13,6%. (150/1100), tồng cộng 16,6% (217/1310). Tỷ lệ tăng huyết áp được
điều trị/ số người táng huyết áp ở Thành thị là 6% (4/67), Nồng thôn 7,3% (11/150), tồng
6,9% (15/217). Tý lệ được điều trị tốt( HA về binh thường)/ số người được điều trị ở
Thành thị 25% ỌA), Nông thôn 36,4% (4/11), tổng 33,3% (5/15) [8].
Tại Hà Tĩnh nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trí và cộng sự tại Huyện Kỳ Anh Hà
Tình khám sàng lọc 1403 trường hợp đã phát hiện 180 trường họp bị THA chiếm
12,83% [17]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiệm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh điều

tra ngẫu nhiên 30 NB cho thấy tuổi trung bình trong quần thể nghiên cứu là 69, trong đó
độ tuổi trung bình của nam giới là 67, của nữ giới là 70. Tỷ lệ nữ giới bị THA chiếm
57%. NB là cán bộ công nhân viên chứ chiếm tỷ lệ 53% và nơng dân chiếm 20% [10].
1.1.3. Chẩn đốn tăng huyết áp
1.1.3.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định THA chỉ cần đo HA. Ngưỡng chẩn đoán THA phụ thuộc vào
phương pháp đo. Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008 như sau:
Bảng 1.1. Các ngưõng huyết áp áp dụng để chẩn đoán theo cách đo [11]
Phương pháp đo

HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)

Đo HA tại phòng khám/bệnh viện

140

90

Đo HA lưu động 24 giờ

125

80

Đo HA tại nhà (tự do)

135

85

Bảng 1.2. Phân loại THA theo JMC 8
Độ tuổi

Huyết áp tối đa
(mmHg)

Huyết áp tối thiểu
(mmHg)

>60

<150

<90

<60

<140

>18 tuổi với bệnh thận

<140

>18 tuổi với Đái tháo đường

<140

<90

<90
<90


6

1.1.4. Điều trị
1.1.4.1. Mục đích nguyên tắc điều trị
-

Huyết áp mục tiêu là dưới 140/90mmHg, nếu có đái tháo đường hoặc bệnh

thận mạn thì phải <130/80mmHg.
-

Cần xác định điều trị THA là điều trị lâu dài, suốt đời

-

Cần điều trị tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.

-

Phải cân nhắc từng bệnh nhân các bệnh kèm theo các yếu tổ nguy cơ tác

dụng phụ để có chế độ thuốc thích hợp
-

Huyết áp nên được hạ từ từ để tránh những biến chứng cần thiết

1.1.4.2. Chế độ điều trị không dùng thuốc thay đổi lối sống
Là phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không.
Thay đổi lối sống tăng hiệu quả của thuốc hạ áp và hạn chế đáng kể nguy cơ tổne
thể của cá bệnh tim mạch [13],[14].
- Giảm cân nặng nếu thừa cân
- Hạn chế rượu
- Tăng cường luyện tập thể dục
- Chế độ ăn
- Bỏ thuốc lá
1.1.4.3. Biện pháp điều trị dùng thuốc
Lợi ích của điều trị THA bằng thuốc hạ áp được chứng minh bằng nhiều thừ
nghiệm lâm sàng lớn trong hơn 40 năm qua [6],[14].
- Thời điểm bắt đầu điều trị thuốc
Thời điểm bắt đầu thuốc hạ áp tuỳ thuộc vào phân tầng nguy cơ và tổn thương cơ
quan đích.
Các bệnh nhân THA được chia thành 3 nhóm
Nhóm A: Là những người bệnh THA nhẹ hoặc THA chưa có tổn thương cơ quan
đích, khơng có nguy cơ bệnh mạch vành, khơng có biểu hiện bệnh tim mạch
Nhóm B: Là những người bệnh THA chưa có tổn thương cơ quan đích và khơng có
bệnh tim mạch kèm theo, nhưng ít nhất có 1 yếu tổ nguy cơ bệnh tim mạch mà


7

khơng phải là đái tháo đường
Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn thương cơ quan đích
hoặc có bệnh đái tháo đường, có thể có hoặc khơng thể có nguy cơ tim mạch
Các nhóm thuốc hạ áp
Thuốc tác động lên hệ thần kinh giao cảm
-

Thuốc chẹn Bêta giao cảm: Là một trong những thuốc được lựa chọn hàng

đầu trong điều trị THA, đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tai biến mạch máu não
và đặc biệt là giảm nhồi máu cơ tim. Tác dụng tốt trong các trường hợp đau thắt
ngực, sau nhồi máu cơ tim, loạn nhịp nhanh, suy tim. Chống chỉ định: Nhịp chậm,
đặc biệt là block nhĩ thất cao, suy tim nặng, các bệnh phổi co thắt, hen phế quản,
COPD, bệnh động mạch ngoại vi. Thận trọng ở những người bệnh có đái tháo
đường, rối loạn lipit máu, trầm cảm.
Các thuốc chẹn alpha giao cảm: Các thuốc này chẹn thụ thể alpha giao cảm
hậu hạch dẫn đến giãn động mạch và tĩnh mạch. Thuốc có thể dẫn đến tụt huyết áp
nên khi dùng thuốc lieu đầu tiên cần rất thấp và theo dõi chặt chẽ.
Thuốc chẹn cả alpha và beta giao cảm: Do chẹn cả thụ thể beta ở tim và
alpha ở mạch ngoại vi nên có được cả cơ chế gây hạ huyết áp của 2 nhóm nói trên
Thuốc lợi tiểu
Lợi tiểu được coi là thuốc nên lựa chọn hàng đầu trong điều trị THA. Thuốc
làm giảm khối lượng tuần hồn trong long mạch do đó làm hạ huyết áp. Các nhóm
thuốc lợi tiểu: Lợi tiểu thiazid, lợi niệu quai, lợi niệu giữ Kali
Thuốc chẹn kênh Calci
Các thuốc chẹn kênh calci làm giãn hệ tiểu động mạch bằng cách ngăn chặn
dòng canci chậm vào trong tế bào cơ from thành mạch. Có tác động chọn lọc trên
nhịp tim và trên mạch máu tuỳ thuộc vào từng phân nhóm thuốc. Các nhóm thuốc:
Nhóm Dihydropyridin (DHP), nhóm khơng phải Dihydropyridin
Thuốc ức chế men chuyển
- Thuốc ức chế men chuyển dạng từ angiotensin I thành angiotensin n, do đó
làm giãn mạch, giảm tiết andosteron, gây hạ huyết áp. Thuốc ức chế con đường


8

thoái giáng của bradykinin, làm chất này ứ đọng do đó cũng gây ra giãn mạch, hạ
huyết áp
- Chỉ định: Suy tim, rối loạn chức năng thất ừái, sau nhồi máu cơ tim, bệnh
thận do đái tháo đường
Các thuốc đối kháng thụ thể ATI của angiotensin
- Thuốc ức chế thụ thể ATI, nơi tiếp nhận tác dụng angiotensin II (là một chất
gây co mạch mạnh) từ đó làm giãn mạch, hạ huyết áp. Thuốc thường khồne gây ra
ho như khi dùng ƯCMC
- Thuốc chỉ định dùng thay thế cho bệnh nhân không dung nạp thuốc ƯCMC.
Chống chỉ định tương tự thuốc ƯCMC.
Các thuốc giãn mạch trực tiếp
- Hydralazin
- Minoxidil
Một số thuốc khác (dùng đường TM, dưới lưỡi)
- Nitroglycerin
- Natriprussid
1.2. Theo dõi huyết áp lun động 24 giờ
Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM)
1.2.1. Khái niệm: Theo dõi HA lưu động 24 giờ (ABPM-Ambulatory Blood
Pressure Monitoring) là phương pháp ghi lại trực tiếp và đọc kết quả HA theo
khoảng cách thời gian ừong suốt chu kỳ 24 giờ trong khi NB vẫn hoạt động bĩnh
thường trong cuộc sổng hàng ngày bao gồm cả những giờ thức và ngủ [4],[5].
1.2.2. Cấu tạo của máy: Mảy có 3 bộ phận cơ bản:
-

Băng quấn có túi hơi (Riva-Rocci) đủ tiêu chuẩn dùng cho người lớn. Có loại

dùng cho trẻ em.
-

Bộ phận đo nhỏ trọng lượng từ 250-384g tuỳ loại máy, có băng từ ghi lại tồn

bộ kết quả đo trong 24 giờ. Có màn hình hiển thị các giá trị HATT, HATTr, TS tim.
Bộ phận này tự động bơm căng túi hơi và xả hơi từ từ với vận tốc 2-3 mmHg.
Khoảng cách đo tuỳ thuộc vào chương trình đã thiết lập trong máy tính.


Nguyên lý đo theo phương pháp dao động mạch.
- Bộ phận truyền kết quả vào máy tính: Tuỳ từng loại máy và hãng sản xuất.
Computer interface đối với máy Cardiette Bp One của Italy hoặc chỉ là một sợi dây
có 2 đầu, một đầu cắm vào CPU máy tính, đầu kia có bộ phận kết nối vào máy đo.
1.2.3. Phần mềm phân tích huyết áp
Máy được cài đặt chương trình phân tích HA. Tuỳ chương trình của từng loại
máy mà có các thơng số thống kê, phân tích khác nhau, nhưng các chương trình đều
có những thơng số chung là:
Khoảng cách đo: 15-30-60 phút một lần liên tục suốt ngày đêm trong khi NB
vẫn sinh hoạt bình thường. Một số chương trình có thể đặt chế độ đo 5 phút một lần
kéo dài ừong khoảng thời gian 4 giờ tuỳ mục đích nhiên cứu ví dụ như máy Oscar 2Suntech và Cardiette Bp One, tối đa có thể 95 phút đo một lần.
Thông thường khoảng cách đo 30 phút một lần cho cả ban ngày và ban đêm để đảm
bảo tỷ lệ thành cơng cao và ít nhất mỗi giờ đo 2 lần [27]. Nhưng có một số trường
hợp người bệnh mất ngủ ban đêm nên để chế độ đo 1 giờ 1 lần để tránh làm cho NB
mất ngủ.
-

Tổng thời gian đo: Ngắn nhất là 4 giờ, dài nhất là 48 giờ tuỳ mục đích của

người sử dụng.
-

Chọn thời gian ngày đêm: Ban ngày từ 6 - 22 h (6AM-10PM).

Ban đêm từ 22 - 6 h (10PM-6AM).
Có một số tác giả lại chọn thời gian bắt đầu ngày là 7 giờ, 8 giờ hoặc 9 giờ

bắt đầu, đêm là 22h hoặc 23h [23]. Có một số nghiên cứu lại chọn thời gian ngày
bắt đầu từ 8am đến 8pm và ban đêm từ 8pm đến 8am ngày hôm sau [24]. Thơng
thường tổng thời gian ban ngày có thể từ 14-16 giờ đó là thời gian thức, ban đêm từ
7-8h đó là thời gian ngủ. Thời gian bắt đầu ngày, đêm tuỳ thuộc vào chế độ làm
việc của từng NB và thời gian bắt đầu làm việc, thói quen của mỗi vùng, nhưng
tổng thời gian thức trong ngày phải > 14 giờ và lúc ngủ trong ngày < 8 giờ. Thời
gian này có thể điều chỉnh được ừong máy tính.
Sau đó kết quả được phân tích nhờ phần mềm xử lý ừong máy vi tính và in kết quả


10

ra máy in.
1.2.4. Các thông số của máy đo lun động 24 giờ (ABPM)
Tuỳ từng loại máy và phần mềm phân tích HA mà có cách thống kê khác
nhau, thơng thường kết quả máy đo được và phân tích như sau:
-

Các thông số mà máy đo được là: HATT, HATTr, HATB (MAP), tần số tim

MAP = HATTr + 1/3 (HATT - HATTr) [18].
-

Trị sổ và thời điểm HATT, HATTr, MAP, TS tim cao nhất và thấp nhất trong

từng chu kỳ: 24 giờ, ban ngày, ban đêm.
-

Tỷ lệ % số lần đo THA còn gọi là quá tải HA trong 24 giờ, ngày, đêm.

-

Trung bình (TB)HA theo từng giờ.

-

TB từng loại HA và TS tim 24 giờ, ban ngày, ban đêm.

- Tỷ lệ % trũng HA ban đêm (Nightly reduction) của từng loại HA và TS tim.
- Đối với máy Oscar 2- Suntech cịn có thêm thơng số áp lực mạch (PP) [33].
- Biểu đồ biến thiên HA trong 24 giờ, biểu đồ biểu thị tỷ lệ các giá trị HA.
Chương trình phân tích cịn có mã số các hoạt động để có thể phân biệt được thời
điểm THA là do hoạt động sinh lý hay do có THA thực sự.
Thầy thuốc ỗo = 1, làm việc nhà = 2, làm việc cõ quan = 3, giờ thức giấc... w .
-

Tổng số lần đo và khoảng cách đo, tỷ lệ đo thành công. Nếu lần nào đo bị lỗi

sau 1 phút máy sẽ tự động đo lại.
-

Biểu đồ biến thiên HA, TS tim theo từng lần đo và theo trung bình giờ.

-

Kết quả đo trung bình từng giờ cho 24 giờ trong ngày.

1.2.5. Một số khái niệm sử dụng trong theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ
I.2.5.I. Hiện tượng trũng, không trũng HA ban đêm (Dipper và Non-dipper)
-

Trũng HA ban đêm (dipper):

Cả 2 loại TB HATT và TB HATTr ban đêm giảm > 10% so với TBHA ban ngày.
Tỷ lệ này được tính theo cơng thức: trũng ban đêm = (1 - ỊỊ^ĨẼỄẼ.);ci 00.
Như vậy khi HA ban đêm (BĐ) càng thấp thì tỷ lệ tỷ lệ % trũng càng cao và ngược lại.
Bình thường HA ban đêm giảm hơn so với ban ngày từ 10-20%, nếu ừên 20% gọi
là quá trũng (extreme) [33], cũng không tốt cho người bệnh vì đó là hiện tượng tụt


11

HA ban đêm làm tăng YTNC tim mạch đặc biệt là TBMMN [19],
-

Không trũng HA ban đêm (non-dipper):

Cả 2 loại TBHATT và TBHATTr giảm < 10% [28].
-

Hiện tượng trũng hay không trũng TS tim ban đêm cũng dựa vào con số giảm

> 10% hay < 10% TS tim ban đêm so với ban ngày.

T im o (hrs)

Biểu đồ 1.1: Trũng huyết áp ban đêm ở người bệnh tăng huyết áp [34]

T i m e {h r s )

Biểu đồ 1.2: Không huyết áp ban đêm ở người bệnh tăng huyết áp [34]
1.2.5.2. Quá tải huyết áp
Là tỷ lệ % sổ lần đo có HA cao hơn ngưỡng HA giới hạn hay gọi là số lần đo
có THA, đổi với HA khi thức là > 135/85 mmHg, khi ngủ là >120/70 mmHg (theo
IDACO, ESH) và > 120/75 (theo JNC VI). Tỷ lệ này ở người bình thường là <20%,
có tác giả lại cho rằng < 25%, >50% là THA nặng [32].
1.2.5.3. Vọt huyết áp sáng sớm và tăng huyết áp buổi sáng


12

Vọt huyết áp sáng sớm (HASS) được xác định HATT và HATTr tăng lên ít
nhất 20/15mmHg tính từ HA thấp nhất trong quá trình ngủ đến trung bình 2 giờ đầu
tiên sau khi tỉnh giấc [33],[30],[31].
THA buổi sáng được xác định là HA > 135/85 mmHg vào giờ đầu tiên sau
khi thức giấc [33].
I.2.5.4. Diễn biến huyết áp trong chu kỳ 24 giờ
Sử dụng ABPM theo dõi được nhịp sinh học HA. Huyết áp biến đổi theo từng
thời gian, chu kỳ thức ngủ, hoạt động, ừạng thái tâm lý của cơ thể. Nghiên cứu của
Huỳnh Văn Minh và cs tại Đạỉ học Y khoa Huế cho thấy: ở người bình thường cũng
như BN THA, huyết áp thay đổi trong ngày theo từng thời điềm, cao nhất vào 9-11
giờ sáng, buổi trưa từ 12-14 giờ có giảm xuống, buổi chiều lại tăng lên cao nhất vào
khoảng 17-19 giờ, sau đó bắt đầu giảm từ 22 giờ và thấp nhất 1-3 giờ sáng sau đó từ
5 giờ sáng bắt đầu tăng trở lại và bắt đầu một chu kỳ mới [12].

JL 1
GO

Q 120
•ữ

Q.

1200

1500

1800

oooo

0300

0600

0900

1200

T im o

Biểu đồ 1.3: Các thời điểm trong chu kỳ 24 giờ trên ABPM [41]
1.2.6. Chỉ định lâm sàng sử dụng kỹ thuật theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ
Đa số các khuyến cáo tập trung vào các chỉ định sử dụng ABPM như sau [5],
[38], [41], [42].-.
1.

Nghi ngờ THA “áo choàng trắng”: Đây là chỉ định thường được áp dụng đối

với bệnh nhân mới phát hiện THA mà khơng kèm tổn thương cơ quan đích.


13

2. Nghi ngờ hiệu ứng áo choàng trắng.
3. THA ẩn dấu.
4. Tăng HA giới hạn.
5. HA lâm sàng thay đổi nhiều trong ngày (THA từng lúc): Kỹ thuật ABPM 24
giờ sẽ giúp thầy thuốc lâm sàng quyết định có nên sử dụng thuốc hay không, nếu trị
số HA 24 giờ chỉ ở mức giới hạn trên của bình thường thì nên điều chỉnh lối sống.
6. THA kháng trị.
Xác minh THA kháng thuốc thực sự hay khơng? Ở người THA có tỷ lệ hiệu
ứng “áo choàng trắng” khá cao khoảng 73% số người THA được điều trị làm cho
các thầy thuốc nhầm tưởng là THA kháng trị.
7. Xác minh cơn THA.
Theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ rất có giá trị để phát hiện những cơn THA.
Có những bệnh mà phương pháp đo thông thường khồng thể phát hiện được. Cơn
THA chỉ xẩy ra vào một số thời điểm nhất định, NB có thể cảm nhận được như
bệnh u tuỷ thượng thận. Trong trường hợp này máy đo được cả HA lẫn TS tim, hữu
ích cho việc tìm ngun nhân. Mặt khác khi xác định được cơn THA sẽ có kế hoạch
dự phịng ừánh TBMMN.
8. Xác định có cơn tụt huyết áp.
ABPM có thể phát hiện được những cơn tụt HA và nhịp tim có thể dự báo
được tình trạng ngất do tụt HA hoặc nhịp tim quá chậm. Đối với những NB có HA
ban đêm hạ quá mức cũng có nguy cơ NMN nhất là đối với người già.
9. Xác định hiện tượng THA ban đêm.
10. Người bệnh lớn tuổi.
11. Đái tháo đường týp I.

12. Đái tháo đường typ II
13. Suy nhược hệ thần kinh tự động.
14. THA ở phựnữ có thai.
15. Hướng dẫn điều trị.
16. Cơng cụ tiên lượng bệnh tim mạch [33].


17. Tai biến mạch máu não.
Theo dõi diễn biến ITA trong ngày để tiên lượng đánh giá NB thông qua việc
xác định hiện tượng giảm hay không giảm HA ban đêm để có kế hoạch dự phịng
tổn thương cơ quan đích. Theo khuyến cáo của Chương trình giáo dục THA của
Canada, đo HA ngồi phịng khám là quan ừọng cho cả chẩn đốn và điều trị.
1.3.

Nhu cầu chăm sóc

Trong q trình chăm sóc người bệnh THA việc đáp ứng nhu cầu chăm sóc
của NB là hết sức cần thiết.
1.3.1. Tư vấn sử dụng thuốc
Tư vấn NB là một kiểu chiến lược giáo dục NB nhằm đưa ra kế hoạch điều
trị bàng thuốc để đạt hiệu quả điều trị cao với sự thoả mãn hài lịng của NB. Tư vấn
chính là thực hiện điều trị theo từng cá thể, phù họp với tình trạng bệnh lý, hồn
cảnh kinh tế xã hội của NB.
Nội dung của công việc này giúp NB hiểu tại sao phải dùng thuốc, dùng thế
nào là đúng và hiệu quả sẽ đạt được, từ đó NB tự giác chấp nhận và thực hiện kế
hoạch điều ừị.
Thực tế cho thấy NB nào hiểu rõ lý do phài dùng thuốc, tác dụng của thuốc mà
mình được kê đơn và cách sử dụng, những tác dụng khơng mịng muốn có thể gặp phải
thì việc tuân thủ điều trị sẽ dễ dàng và khả năng điều trị thành công hơn hẳn [6].
1.3.2. Theo dõi và điều trị

Khi được chẩn đoán THA người dân cần được theo dõi, điều trị như thế nào?
Nguyên tắc chung:
-

THA là bệnh mạn tính nên cần được theo dõi đều, điều trị đúng và đủ, hàng

ngày, điều trị lâu dài.
-

Mục tiêu điều trị là đạt “ HA mục tiêu” và giảm tối đa “ nguy cơ tim mạch”.

-

“Huyết áp mục tiêu” cần đạt là <140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu NB vẫn

dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu
cần đạt là <130/80mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu cần tiếp tục duy
trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh


15

kịp thời.
-

Điều trị cần hết sức tích cực ở những người bệnh đã có tổn thương cơ quan

đích, khơng nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biền chứng thiếu máu ở các cơ
quan đích, trừ tình huống cấp cứu.
Điều tri tâng huyết áp bans thuốc tai tuyến cơ sở,

Quản lý NB ngay tại tuyến cơ sở (trạm y tế xã/ phường) để đảm bảo NB được
uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát
hiện sớm các biến chứng và tác dụng của thuốc.
Chọn thuốc khởi đầu:
THA độ 1 có thể lựa chọn 1 trong các thuốc sau: lợi tiểu nhóm thuốc thiazide
liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao
cảm (nếu khơng có chống chỉ định).
THA từ độ 2 trở lên: nên phối họp 2 lại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế
men chuyển, ức chế thụ thể ATI của angiotensin n, chẹn bêta giao cảm.
Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyết áp cơ bàn, bắt đầu từ liều thấp, ví dụ như
lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril
5mg/ngày, perindopril 5mg/ngày)...
Nếu chưa đạt được huyết áp mục tiêu: cần chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung
thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt được huyết áp mục tiêu.
- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên
hoặc gửi khám khoa tim mạch [13],[14].
1.4. Một số nghiên cún liên quan đến đề tài
1.4.1. Nghiên cún trên thế giới
Nghiên cửu của Paolo Verdecchia và cộng sự tại Italy, tiến hành đánh giá
hiệu quả điều trị THA theo trị số HA phòng khám và theo dõi HA 24 giờ. Nghiên
cứu được tiến hành trên 790 NB THA vô căn đang điều trị, tuổi trung bình 48 tuồi.
Các NB này được đánh giá hiệu quả điều trị bằng cách đo HA tại phòng khám và
theo dõi HA 24 giờ. Những NB này được đánh giá sự cố tim mạch sau 3,7 năm theo
dõi. Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ sự cố tim mạch sẽ thấp hơn nếu áp dụng tiêu