SUY TIM mạn và SUY TIM cấp (BỆNH học nội)

SUY TIM MẠN VÀ SUY TIM CẤP:
NGUYÊN NHÂN, BIỂU HIỆN LÂM
SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Định nghĩa suy tim
Suy tim là hội chứng lâm sàng có các đặc điểm:
•Triệu chứng cơ năng điển hình ( khó thở gắng sức
hoặc nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân)
Và
•Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở
nhanh, ran phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP,
phù ngoại vi, gan lớn)
Và
• Chứng cứ khách quan của bất thường thực thể hay
cơ năng của tim vào lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi,
bất thường ở ECG, tăng peptide bài niệu- BNP, NT- pro
BNP)

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

2


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Ngun nhân suy tim
Nghiên cứu

Bệnh sử
THA %

Rối loạn chức
năng %
Thiếu máu
Không thiếu
Cục bộ
máu cục bộ

Bệnh cơ
tim dãn
nở vô
căn %

3


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Phân loại suy tim
 Mới khởi phát (New onset):
 Lần đầu xuất hiện
 Khởi phát cấp hoặc từ từ
 Thoáng qua (Transient)
 Tái diễn hoặc từng cơn
 TD: Viêm cơ tim nhẹ
 Mạn tính (Chronic)
 Kéo dài

 Ổn định, nặng dần hoặc mất bù
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

4


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Biểu hiện lâm sàng của suy tim
Biểu hiện lâm sàng chính

T/C cơ năng

T/C thực thể

Sung huyết/Phù ngoại vi

Khó thở
Mệt, yếu sức
Ăn kém ngon

Phù ngoại vi
Tăng áp lực tĩnh mạch cổ
Phù phổi
Gan lớn, cổ chướng ứ dịch(sung huyết)
Suy kiệt

Phù phổi

Sốc tim(hội chứng cung lượng tim
thấp)

Huýêt áp cao(suy tim do THA)
Suy tim phải

Khó thở nặng khi ngủ

Lẫn lộn
Yếu
Lạnh chi
Khó thở
Khó thở
Mệt

Ran ở phổi, tràn dịch
Tim nhanh, thở nhanh
Giảm tưới máu ngoại vi
HA t th< 90 mmg
Vô niệu hoặc thiểu niệu
Thường THA, phì đại, TTr, PXTM bảo
tồn
Chứng cớ của rối loạn chức năng thất
phải
Tăng áp lực tĩnh mạch cổ
Phù ngoại vi, gan lớn

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

5


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Phân độ suy tim theo bất thường cấu trúc
(ACC/AHA) hoặc theo triệu chứng cơ năng (NYHA)
Giai đoạn suy tim theo ACC/AHA

Phân độ chức năng NYHA
(NewYork Heart Assocication)

Giai đoạn suy tim/cấu trúc và thương
tổn cơ tim

Độ nặng theo triệu chứng cơ năng
và khả năng vận động

Giai đoạn A

Nguy cơ cao suy tim, không
triệu chứng cơ năng hay thực
thể
Có bệnh tim thực thể chưa có
triệu chứng cơ năng hay thực
thể

Độ I

Giai đoạn C

Suy tim có triệu chứng cơ
năng kèm bệnh tim thực thể

Độ III

Giai đoạn D

Bệnh tim thực thể nặng, triệu
chứng cơ năng nặng lúc nghỉ
mặc dù điều trị nội khoa tối đa

Độ IV

Giai đoạn B

Độ II

Không hạn chế vận động. Hoạt
động thể lực thông thường không
làm mệt, hồi hộp hay khó thở
Hạn chế nhẹ vận động khỏe
khoắn khi nghỉ, nhưng hoạt động
thông thường làm mệt, hồi hộp
hoặc khó thở
Hạn chế nặng vận động. Vận
động nhẹ làm mệt, hồi hộp hay
khó thở
Có triệu chứng cơ năng lúc nghỉ.
Vận động dù rất ít cũng mệt, khó

thở
6

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Các điểm chính trong bệnh sử bệnh
nhân suy tim
T/c cơ năng

Khó thở

đêm)

Mệt
(Yếu sức, kiệt sức)
Đau thắt ngực, hồi hộp, ngất

Biến cố tim

Bệnh ĐMV
. NMCT cấp
. Can thiệp ĐMV
. Phẫu thuật khác

mạch

Dung mạo

nguy cơ

(Khó thở ngồi,khó thở kịch phát

Tiêu sợi huyết
Thông tim can thiệp
BC ĐMV

Bệnh sử gia đình, hút
thuốc lá, tăng lipid máu,
THA, ĐTĐ

Đáp ứng điều trị
hiện nay và trước
đây
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

7


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Các điểm chính trong khám thực thể bệnh
nhân suy tim





Tổng trạng: Tỉnh táo, tình trạng dinh dưỡng, cân nặng
Mạch
: Tần số, nhịp, đặc điểm
Huyết áp : Tâm thu, tâm trương, áp lực mạch
Quá tải dịch:




Áp lực tĩnh mạch cổ
Phù ngoại vi (cổ chân, xương thiêng)
Gan lớn, cổ chướng





Tần số thở
Ran
Tràn dịch màng phổi





Mỏm tim lệch
Nhịp ngựa phi, T3
Âm thổi gợi ý rối loạn chức năng van

 Phổi:

 Tim

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

8


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Hai kiểu phân độ nặng suy tim trên bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp
Phân độ Killip

Phân độ Forrester

Độ I
Độ II

1. Áp lực bết mao mạch phổi tưới
máu bình thường (Áp lực bít =
Ước lượng từ áp lực nhĩ trái)
2. Tưới máu kèm áp lực bít thấp
(giảm mao mạch phổi thể tích)
3. Tưới máu gần bình thường, áp
lực bít mao mạch phổi cao
(phù phổi)
4. Tưới máu kém và áp lực bít
mao mạch phổi cao (sốc tim)

Độ III
Độ IV

Khơng suy tim
Có suy tim
Ran phổi ở nữa dưới phế
trường; T3; tăng áp lực
tĩnh mạch phổi
Suy tim nặng
Phù phổi (ran khớp phế
trường)
Sốc tim
Hạ huyết áp (HATTh < 90
mmHg); dấu hiệu co mạch
ngoại vi (tím, tốt mồ hơi,
tiểu ít)

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

9


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Qui trình chẩn đốn suy tim có đo peptide bài niệu/
bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim

Khám lâm sàng, ECG, phim

ngực siêu âm tim
NT- pro BNP; BNP

Ít khả năng suy tim

Chẩn đốn chưa chắc
chắn

Khả năng cao suy tim
mạn

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

10


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đốn suy tim với phân
xuất tống máu bảo tồn
Cần 3 điều kiện:
1. Triệu chứng thực thể và / hoặc cơ năng của
suy tim
2. PXTM ≥ 45-50%
3. Chứng cớ RLCN TTr/TT (thư giãn bất
thường hoặc đổ đầy hạn chế)



TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

11


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Sơ đồ biểu thị phổ dịng van 2 lá, Doppler mơ vịng
van 2 lá và dịng tĩnh mạch phổi/ người bình
thường và người RLCN TTr

TL: Feigenbaum’s Echocardiography. Lippincott Williams & Wilkins 6th
ed,2005,p.170

12


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Ba kiểu rối loạn chức năng tâm trương
thất trái
1.

2.

3.

“Tổn thương” thư giãn: giảm tỷ lệ sóng E/A. Giai
đoạn sớm của RLCN TTr/TT. Thường gặp ở THA

và người cao tuổi. Áp lực đổ đầy TT bình thường
hay thấp
Đổ đầy hạn chế. Tăng cao E/A.
TD: Giảm độ chun giãn thất, q tải thể tích, hở
2 lá
Kiểu giả bình thường.
Phân biệt: phổ TM phổi và Doppler mơ vận động
vịng van 2 lá
13


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Giá trị các phương tiện chẩn đoán giúp
xác định suy tim (1)
Khảo sát

Chẩn đoán suy tim
ủng hộ chẩn
đốn nếu có

Chống lại chẩn
đốn nếu bình
thường hoặc
khơng có

Triệu chứng cơ năng phù hợp
Triệu chứng thực thể phù hợp
Rối loạn chức năng tim/siêu âm tim
Đáp ứng điều trị giảm TC/CN hoặc TC/TT

++
++
+++
+++

++
+
+++
++

+ :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

14


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Giá trị các phương tiện chẩn đoán giúp
xác định suy tim (2)
Chẩn đoán suy tim
ủng hộ chẩn
đốn nếu có

ECG

Chống lại chẩn
đốn nếu bình

thường hoặc
khơng có

Bình thường
Bất thường
Loạn nhịp tim

++
+++

++
+
+

Xét nghiệm
Tăng NT proBNP/BNP
NTproBNP/ BNP thấp hoặc bình thường
Giảm natri máu
Giảm loạn chức năng thận
Tăng nhẹ Troponin

+++
+
+
+
+

+
+++
+

+
+

+ :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

15


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Giá trị các phương tiện chẩn đoán giúp
xác định suy tim (3)
Chẩn đoán suy tim

Sung huyết phổi (X-quang ngực)
Giảm khả năng gắng sức
Chức năng hô hấp bất thường
Huyết động bất thường lúc nghỉ

ủng hộ chẩn
đoán nếu có

Chống lại chẩn
đốn nếu bình
thường hoặc
khơng có

+++

+++
+
+++

+
++
+
++

+ :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

16


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

ECG/ chẩn đoán suy
tim
 ECG bình thường : cẩn thận khi
chẩn đoán suy tim

TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart
failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 11151140
17


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Natriuretic peptides/chẩn
đoán suy tim
 BNP, NT-proBNP
 Nồng độ bình thường/không điều trị suy tim : ít khả
năng suy tim
 Yếu tố tiên lượng/suy tim
 Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương

TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure :
executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140
18


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Siêu âm tim/ chẩn
đoán suy tim
 Rất quan trọng
 Phương tiện hữu ích : khảo sát rối
loạn chức năng tim lúc nghỉ
 Phân xuất tống máu : phân biệt ST
tâm thu và ST tâm trương

19


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Trắc nghiệm gắng sức/chẩn
đoán suy tim

 Ít sử dụng trong thực hành lâm
sàng
 Tuy nhiên : TNGS bình thường/không
điều trị suy tim -> loại trừ chẩn
đoán suy tim

20


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim
Có nguy cơ suy tim
Giai đoạn A
Nguy cơ cao suy
tim không bệnh
tim thực thể
hoặc triệu
chứng cơ năng
suy tim
Td:
. THA
. bệnh xơ vữa
động mạch
. ĐTĐ
. béo phì
. hội chứng
chuyển hóa
hoặc
. bệnh nhân sử

dụng thuốc độc
với tim; tiền sử
có bệnh cơ tim

Bệ
nh
tim
thự
c
thể

Giai đoạn B
Có bệnh
tim thực
thể nhưng
không
triệu
chứng suy
tim
Td:
. Tiền sử
NMCT
. Tái cấu
trúc thất
trái
. Bệnh
van tim
không
triệu
chứng cơ

năng

Suy tim
Giai đoạn C
Có bệnh tim
thực thể
trước kia
hoặc hiện tại
có triệu
chứng cơ
năng suy tim
Tiế
n
triể
n
đến
triệ
u
chứ
ng
cơ
năn
g suy
tim

Td: b/n
có bệnh
tim thực
thể
kèm

khó thở,
mệt
giảm
gắng
sức

Triệ
u
chứ
ng cơ
năn
g
khá
ng
trị
lúc
nghỉ

TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept

Giai đoạn D
Suy tim kháng
trị, cần can
thiệp đặc
biệt
Td: b/n có
triệu chứng
cơ năng rất
nặng lúc
nghỉ mặc

dù điều trị
nội tối đa
(nhập viện
nhiều lần,
xuất viện
cần biện
pháp điều
21
trị đặc biệt)


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Yếu tố làm nặng suy tim











Không tuân thủ điều trị và dinh dưỡng
Loạn nhịp
Nhiễm trùng
Thuyên tắc phổi
Tình trạng cung lượng cao : thiếu máu, có thai,

cường giáp
Các bệnh không liên quan : thận, phổi, suy giáp,
dạ dầy ruột
Thiếu máu cục bộ
THA
Độc tố : rượu, thuốc
Xử dụng thuốc không phù hợp : giảm co bóp cơ
tim, giữ muoái
22


Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Tóm tắt các triệu chứng cơ năng
của suy tim
 Không : - Thật sự không triệu chứng cơ năng dù
có suy tim
- Không triệu chứng cơ năng vì ít hoạt động
 Khó thở gắng sức
 Khó thở phải ngồi
 Cơn khó thở kịch phát về đêm
 Mệt
 Phù
 Đau bụng và chướng hơi
 Hồi hộp
 Ngất hay gần ngất
 Các triệu chứng do Thuyên Tắc (thần kinh trung
ương, ngoại vi)
23

Suy tim mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Các triệu chứng thực thể của
suy tim

















Mạch cảnh
Bình thường hay giảm lực
p lực tónh mạch cổ
Bình thường hay ↑
Phản hồi gan TM cổ
+ hay –
Dấu nâng trước xương ức
+ hay –

Mỏm tim Bình thường hay rộng, có hay không lệch
trung đòn
T3, T4 hoặc P2 (của T2) sờ thấy + hay T1 Bình thường hay ↓ cường độ
T3, T4
+ hay –
m thổi van 2 lá hay van 3 lá
+ hay –
Ran+ hay –
Mạch luân chuyển
+ hay –
Phù
+ hay –
Cổ chướng
+ hay –
Gan lớn + hay –
Teo cơ
+ hay –
Huyết áp Bình thường hay ↑ hay ↓, hạ HA tư thế đứng

ngoài đường

24


Các xét nghiệm thường quy nhằm lượng định bệnh
nhân nghi suy tim hoặc rối loạn chức năng tâm thu
Loaïi I : Thường chỉ định, luôn luôn được chấp nhận

X quang ngực




Điện tâm đồ









Suy thận




Đái tháo đường
Rối loạn điện giải

Albumin máu
Ở bệnh nhân > 65 tuổi; có rung nhó hoặc có triệu chứng gợi ý cường giáp

Siêu âm tim qua thành ngực




Thấp làm phù nặng hơn

T4, TSH




Hội chứng thận hư làm phù nặng hơn

Natri, phospho, Magné, Calci, BUN, Creatinine, đường máu





Thiếu máu làm nặng suy tim

Phân tích nước tiểu




Nhịp ; Sóng Q ; Thay đổi ST – T
Phì đại thất trái

Huyết đồ




Tim lớn ; Tăng áp TMP ; Phù phổi ; Tràn dịch màng phổi

Chức năng tâm thu, tâm trương, van tim

Thông tim / Chụp ĐMV


Có cơn đau thắt ngực ; có nguy cơ bệnh ĐMV

Dấu hiệu TMCB ở trắc nghiệm không xâm nhập




Trắc nghiệm không xâm nhập : phát hiện TMCB ở bệnh nhân có khả
năng cần tái lưu thông ĐMV





Có nguy cơ bệnh ĐMV ở bệnh nhân cần phẫu thuật tim ngoài ĐMV

Không CĐTN nhưng khả năng cao bệnh ĐMV
Không CĐTN nhưng có tiền sử NMCT để tìm cơ tim còn sống

Trắc nghiệm gắng sức kèm phân tích khí hô hấp


Nhằm khảo sát tiên lượng / thời điểm cần gheùp tim

25