52 ulympho y6 mail

U LYMPHO ÁC TÍNH


Kh¸i niƯm
U

lympho ¸c tÝnh (ULPAT) là bƯnh lý ¸c
tÝnh cđa h thng lympho.
ULPAT đợc chia thành hai nhóm chính:
ULPAT không Hodgkin (NHL) và Hodgkin.
3%-4% các loại ung th: 19,1/100 000
(Mỹ) ULPAT kh«ng Hodgkin: 60% - 70%
 Nam > nữ: 6,2/100 000 ở nam, 2,8/100
000 ở nữ (BÖnh viÖn K)


Cỏc yu t nguy c
Thuốc

trừ sâu: Các thuốc trừ sâu hoặc
thuốc diệt cỏ nh 2-4 D, phosphat hu cơ,
tiazine diệt cỏ.
Hoá chất: Các nhóm ngành nghề nh in
ấn, tẩy rửa là các ngành có tiếp xúc
nhiều với hoá chất nh axit phenoxyacetic
chlorophenol, benzene. Các hoá chất
điều trị ung th cũng gây ra ULPAT thứ
phát.


Các yếu tố nguy cơ

 Suy

giảm miƠn dÞch: suy giảm miễn
dịch mắc phi hay bẩm sinh đều làm
tng nguy cơ mắc bệnh ULPAT. Nhiễm
HIV: gấp 100 lần, viêm khp dạng thấp,
Sjogren tng nguy cơ mắc ULPAT.
Bệnh nhân ghép tạng cao gp 30-50
lần. Truyền máu tng nguy cơ mắc
bệnh lên 1,5 – 2,5 lÇn


Di

truyền: cha có bằng chứng rõ ràng
về mối liên hƯ giữa di trun vµ bƯnh
ULPAT: t(14;18) - 85-90% thể nang.
Nguy cơ của ngời thân: 2-3 lần. Tính
chất gia ỡnh chiÕm < 5% tỉng sè BN.
 BƯnh nhiƠm trïng: Epstein-Barr virus
(EBV) - Burkitt (20%). HTLV1leukemia/lymphoma tÕ bµo T (5%).
Helicobacter pylori - MALT dạ dày
(gastric mucosa-associated lymphoid
tissue) (6 lần). HCV - ULPAT không
Hodgkin tế bào B.


Cơ chế bệnh sinh
Bệnh

Hodgkin:
- Tế bào Reed-Sternberg (tế bào RS) đợc
coi là tế bào ác tính trong bệnh Hodgkin
- Tế bào viêm có mặt trong hạch đợc coi
là tinh trạng phản ứng
- Nghiên cứu về immunoglobulin gene
rearrangement cho thấy tế bào RS thuộc
dòng lympho B
- 50% trờng hợp bệnh Hodgkin phát hiện
thấy genome EBV, tuy nhiên vai trò trong
cơ chÕ bƯnh sinh cßn cha râ


Triệu chứng lâm sàng
Lâm

sàng:

- Hội chứng u: hạch và ngoài hạch nh u
thần kinh, u da, u dạ dày, u gan, u lách,
xâm lấn tủy xơng...
- Triệu chứng toàn thân: sốt kéo dài,
gày sút >10% trọng lợng cơ thể trong
vòng 6 tháng không có nguyên nhân và
ra mồ hôi trộm về đêm: triệu chứng B.




ULPAT không

Hodgkin

Bệnh
Hodgkin

+++

+

+

+++

Chèn ép

+++

+

Tổn
thơng
ngoài hạch

+++

+

Tổn thơng lách

+

+++

Triệu
chứng
toàn thân

+

+++

Hạch to ở vùng
trên cơ hoành
Hạch to ổ bụng
U trung thất

+

+++


Xét nghiệm







Hạch đồ và sinh thiết hạch

Hoỏ mụ min dch
Huyết đồ, máu lắng, tủy đồ và sinh
thiết tủy
Sinh hoá: acid uric, LDH, protein Creactive
C¸c xÐt nghiƯm virus: HCV, HIV, HTLV1,
EBV...
X quang phổi, siêu âm bụng, CT, MRI,
PET, PET/CT, chụp bạch m¹ch


Phân loại ULPAT


Nguyờn tc phõn loi ULPAT, da vo:



c im tế bào học



Đặc điểm tổ chức học



Đặc điểm các marker miễn dịch tế bào ác tính


Lịch sử phân loại ULPAT
1. Phân loại Ann Arbor

2. Phân loại của Rappaport (1966)
3. Phân loại Lukes- Collins (Mỹ) và Kiel
(châu Âu) (1967, 1988 và 1990s)
4. Phân loại Working Formulation 1980s1990 (Mỹ)
5. Phân loại REAL (1993)
6. Phân loại WHO (1994)


Chẩn đoán giai đoạn ULPAT
(phân loại Ann Arbor)
Giai đoạn I. Tổn thơng một vùng hạch hoặc
một
cơ quan ngoài hạch duy nhất.
Giai đoạn II. Tổn thơng hai hay nhiều vùng
hạch ở cùng một phía của cơ hoành
Giai đoạn III. Tổn thơng các vùng hạch hoặc cơ
quan ở hai phía của cơ hoành.
III1: kèm theo hoặc không tổn thơng lách,
hạch lách, rốn phổi, đại tràng.
III2: kèm theo các tổn thơng hạch cạnh ®éng
m¹ch chđ, h¹ch vïng chËu, h¹ch m¹c treo.
Giai ®o¹n IV. Giai đoạn III + tổn thơng của
một hay
nhiều cơ quan ngoài hạch khác.


Phân loại tổ chức học bệnh
Hodgkin
* Ưu thế lympho bào: 5%, hay gặp ở ngời trẻ, diễn
biến âm thầm,tiên lợng tốt. Chủ yếu là tng sinh

lymphô bào, hiếm gặp tế bào Reed-Sternberg.
* Xơ cục: 60%, hay gặp ở ngời trẻ, tiên lợng nói chung
tốt. GPB: chủ yếu là lympho, gặp mt s bạch cầu
trung tính, a axít và đại thực bào xen lẫn tổ chức
xơ và các tế bào Reed-Sternberg.
* Hỗn hợp tế bào: 20%, tiên lợng trung bỡnh. Có các
triệu chứng toàn thể. Giải phẫu bệnh: hạch bị
xâm lấn bởi nhiều loại tế bào: lympho, bạch cầu
trung tính, a axít và đại thực bào, tế bào ReedSternberg.
* Nghèo lympho bào: 5%. Hay gặp ở ngời già, tiên l
ợng xấu nhất. GPB: không có hoặc rất nghèo tế bào
xơ lan tỏa, và chủ yếu các tế bào Reed-Sternberg.


ULPAT không Hodgkin: Working
Formulation

ộ ác tính thấp :
A. Tế bào lympho nhỏ
B. Thể nang, u thế các tế bào nhỏ nhân khía (chẻ)
C. Thể nang, hỗn hợp các tế bào to và tế bào nhỏ nhân
khía
ộ ác tính trung bỡnh:
D. ThĨ nang, u thÕ tÕ bµo to
E. ThĨ lan táa, u thế các tế bào nhỏ nhân khía
F. Thể lan tỏa, hỗn hợp các tế bào to và tế bào nhá
G. ThĨ lan táa, u thÕ tÕ bµo to cã thể khía hoặc không
ộ ác tính cao:
H. Tế bào to nguyên bào miễn dịch
I. Nguyên bào lympho

J. Tế bào nhỏ nhân không khía


Phân loại bệnh lý lympho ác tính của
WHO


Một số thể tổ chức học của ULPAT
(WHO)
Độ ác tính thấp:
U lympho thể nang (FL)
 Marginal zone
lymphoma (kể cả MALT
lymphoma)
 LXM kinh dịng lympho
(CLL)
 Lymphoplasmacytic
lymphoma (bao gồm
bệnh Waldenstrom)

Độ ác tính cao:
U lympho tế bào B lớn
lan toả (DLBCL)
 Mantle cell lymphoma
 U lympho nguyên bào
lympho người lớn
 U lympho tế bào B lớn
trung thất
 U lympho Burkit

Điều trị bệnh Hodgkin
- Nguyên tắc: đạt đợc tỷ lệ khái bƯnh cao nhÊt
giảm ë møc thÊp nhÊt t¸c dơng phụ. Cân nhắc
mối tơng quan hiệu qu - độc tính của mỗi
phác đồ, xét đến giai đoạn bệnh và các yếu
tố tiên lợng.
- Các phơng pháp điều trị: tia xạ và hoá trị
liệu
- Các yếu tố tiên lợng: tuổi, giới, triệu chứng B +
máu lắng, số lợng vị trí tổn thơng, kích thớc
của khối u trung thất và thể tổ chøc häc.


Các bệnh nhân giai đoạn I và II
Tiên




lợng tốt:
Phối hợp hoá trị và xạ trị: hàng đầu: ABVD x
4 + tia xạ hạch diện rộng (áo khoác + vùng
dọc động mạch chủ) 36-40Gy.
Hàng 2: tia xạ hạch diện rộng hoặc EBVP x 6
+ tia xạ các vùng hạch tổn thơng.

Tiên

lợng xấu:
Phối hợp hoá trị và xạ trị: Hàng đầu: ABVD x
6 đợt + tia xạ vùng hạch tổn thơng 36-40Gy.
Hàng 2: MOPP/ABV x 6 đợt + tia xạ vùng hạch
tổn thơng 36-40Gy.


Bệnh nhân giai đoạn IIIB và IV
ã

Hoá trị liệu: phác đồ MOPP, ABVD, hỗn hợp
MOPP/ABV, hoặc luân chuyển MOPP/ABVD.

ã

Xạ trị: thờng đợc phối hợp để điều trị khi
bệnh nhân đà hoàn tất hoá trị liệu và cần
tia xạ vào các vïng h¹ch cã kÝch thíc lín
(bulky disease).


Điều trị ULPAT không Hodgkin

Sự lựa chọn phơng pháp điều trị và phác
đồ phù hợp cho từng bệnh nhân phụ thuộc
vào các yếu tố: thể tổ chức học, giai đoạn
lâm sàng bệnh và các yếu tố tiên lợng.
ULPAT ỏc tính thấp: CVP (cyclophosphomid,
vincristin, prednisolon), CHOP, CHOP-R.
ULPAT độ ác tính cao: CHOP, CHOP-R. ULPAT tái
phát, kháng thuốc: IVE, ICE, DHAP, ESHAP và ghép tế
bào gốc tạo máu tự thân.
ULP Burkit: Hyper-CVAD. 


Phác đồ CHOP-Rituximab điều trị
ULPAT tế bào B có độ ¸c tÝnh cao
• Cyclophosphamid 750mg/m2 da, truyền tĩnh mạch
ngày thứ 1.
• Doxorubicin 50mg/m2 da, truyền/tiêm tĩnh mạch
ngày thứ 1.
• Vincristin 1,4mg/m2 da, tiêm/truyền tĩnh mạch
ngày thứ 1.
• Prednisolon 45mg/m2 da, uống ngày 1→5.
• Rituximab 375mg/m2, truyền tĩnh mạch
theo phác đồ ngày thứ 1.
• Liệu trình điều trị bao gồm 6 đợt.