Đơn đề nghị chứng nhận cấp thẻ kiểm định viên đo lường

Phụ lục I
(Ban hnh kèm theo Quyết định số 21/2006/QĐ-BKHCN
ngy 10 tháng 11 năm 2006 của Bộ trởng Bộ Khoa học v Công nghệ)
cơ quan chủ quản
tên tổ chức kiểm định
Cộng ho xã hội chủ nghĩa Việt nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số:................
.........., ngy tháng năm 200...

đề nghị chứng nhận, cấp thẻ kiểm định viên đo lờng

Kính gửi: Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lờng Chất lợng
Tên tổ chức kiểm định: ...............................................................................
thuộc: ................................................................................................................
Địa chỉ: .............................................................................................................
Điện thoại: ..............................Fax:............................ E-mail: .........................
đề nghị .........(*)........... kiểm định viên đo lờng cho các cá nhân có tên sau đây:


Phạm vi đề nghị
TT Họ v tên
Năm
sinh
Trình độ
học vấn
Tên phơng tiện
đo
Hình thức
chứng

nhận
Ghi
chú
1 2 3 4 6 7 8

Hồ sơ kèm theo gồm có:


tổ chức kiểm định


Nơi nhận:
- Nh trên;
- Lu...
(*): Ghi rõ: chứng nhận v cấp thẻ (với hình thức chứng nhận lần đầu) hoặc chứng
nhận (với
các hình thức chứng nhận khác).
Cột (8): Ghi số thẻ kiểm định viên (nếu đã cấp)