Hồ sơ xác nhận tham gia BHYT 3 năm liên tục
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (153.2 KB, 1 trang )
Số HS: 405/……………………../THE- ĐC
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Xác nhận tham gia BHYT 03 năm liên tục
1. Tên cơ quan, đơn vò:……………..……………………………………………….Mã đơn vò:…………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………...............
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1.
Đơn đề nghò xác nhận (Theo mẫu, 02 bản)
4. Thẻ BHYT còn giá trò sử dụng
Cán bộ TNHS
Ngày kết quả:…………./………../200… …………..
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
