ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN mạn và xơ GAN (điều TRỊ nội)

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN,
VIÊM GAN MẠN


NỘI DUNG
1.

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
(AASLD 2009)
a.
Điều trị biến chứng
 Viêm phúc mạc tự phát
 Bệnh não gan
 XHTH do dãn TMTQ
 HC gan thận
b. Điều trị nguyên nhân
c.
Điều trị triệu chứng :
phù, báng bụng

2.

a.
b.

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN
MẠN :
Điều trị VGSV B mạn
Điều trị VGSV C mạn

2

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
MỤC TIÊU :

Biết cách điều trị và điều trị phòng ngừa viêm
phúc mạc tự phát.

Biết cách điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản.

Biết cách điều trị phịng ngừa xuất huyết tiêu hóa
do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát và
thứ phát.

Biết cách điều trị bệnh não gan.

Biết cách điều trị phù và báng bụng trên bệnh
nhân xơ gan.
3


ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
1. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
2. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
3. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG : PHÙ, BÁNG

4

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XƠ GAN
VPM tự phát
Bênh não gan
XHTH do vỡ giãn TMTQ
HC gan thận

5


VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT
(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN


Neutrophil ≥ 250/mm3 (chiếm trên 50% tổng
số bạch cầu)



Cần phân biệt VPM tự phát ( Spontaneous
Bacterial Peritonitis : SBP ) với thứ phát
(Secondary Bacterial Peritonitis) vì tự phát chỉ
cần điều trị nội khoa, trong khi thứ phát
phải can thiệp phẫu thuật.
6


VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT
(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)







Nghi ngờ VPM thứ phát khi có 2 trong 3 tiêu
chuẩn sau:
1-Protein >1.0g/dl
2-Glucose < 50mg/dl (2.8 mmol/L)
3-LDH dịch báng > LDH máu ( giới hạn trên
bình thường).
VPM tự phát khi không có hay chỉ có 1 tiêu
chuẩn.
Trong VPM thứ phát : cấy dịch báng thường
có ≥ 2 loại vi trùng, VPM tự phát cấy dịch báng
thường chỉ mọc 1 loại vi trùng ( khơng phải là
tiêu chuẩn CĐ ) .
7


VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT
(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)
Chỉ định : khi có ≥ 1 triệu chứng sau







BCĐNTT ( Neutrophil ) ≥ 250/mm3
Sốt > 37,8 0 C ( 1000 F)
Đau bụng lan tỏa hay ấn đau khắp bụng
Thay đổi tri giác không giải thích được

Điều trị :



Cephalosporin thế hệ III

CEFOTAXIM 2g x 3 lần/ ngày hay ceftriaxone 2g/24 giờ TM
Có thể dùng quinolone uống (orfloxacin, ciprofloxacin) nếu BN khơng
dùng trước đó, khơng ói, khơng có chống, khơng bệnh não gan từ
giai đoạn II trở lên và creatinin máu < 3 mg/dl.

Thời gian 5-8 ngày
Albumin : Creatinine >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL, or total bilirubin >4
mg/dL 
1.5 g albumin/ kg trong 6 giờ đầu chẩn đoán và 1.0 g/kg vào ngày thứ
3.
8



VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT
(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

Không dùng AMINOGLYCOSIDE

trên BN xơ gan vì tăng nguy cơ HC gan
thận.
 Chọc báng theo dõi : không cần thiết nếu
bệnh
cảnh lâm sàng điển hình và đáp ứng tốt với
KS.


9


VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT
(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)
5.

Điều trị dự phòng :

Tiền căn SBP điều trị kéo dài cho đến khi hết báng hay
ghép gan (long-term therapy).

Không tiền căn SBP : Protein dịch báng < 1.5 g/dL và có 1
trong các triệu chứng sau  điều trị kéo dài:
 Creatinine máu > 1.2 mg/dL,
 BUN > 25 mg/dL,
 Na máu < 130 mEq/L or
 Child-Pugh > 9 điểm và bilirubin > 3 mg/dL.
THUỐC : Norfloxacin 400mg/ ngày hay Ciprofloxacin 500mg/ngày
hay Trimethoprim/Sulfamethasoxazole
(1 double-strength tablet / day).


Xơ gan và XHTH trên  Ceftriaxone 1g/ ngày hay Norfloxacin
10
400mg x 2/ ngày x 7 ngày.


BỆNH NÃO GAN
1.

Điều trị yếu tố thúc đẩy : thường gặp nhất
(80%) là :
 XHTH
 Nhiễm trùng
 Ăn nhiều đạm
 tăng NH3 máu
 Bón
 Hạ Kali máu
 Nhiễm kiềm chuyển hóa
 Thuốc an thần, hypoxia
11


BỆNH NÃO GAN
Điều trị dựa vào giả thuyết Amonia :

2.




Điều chỉnh hạ Kali máu : hạ Kali tăng sản xuất NH3 tại

thận.
Ức chế sản xuất và hấp thu NH3 ở ruột :
Lactulose uống: thuốc điều trị chính bệnh não gan hiện nay.
Liều : 45-90g/ngày  đi cầu 2-3 lần, phân mềm mỗi ngày.
 Thụt tháo với lactulose : hiệu quả nhanh .
 Ăn đạm ??
 Kháng sinh uống : metronidazole 250mg x 3/ngày, rifaximin
400mg x3 /ngày .
 Probiotics và prebiotics : để tăng VK thường trú.
Kích thích chuyển hóa NH3 : Ornithine-aspartate (HepaMerz ).




12


BỆNH NÃO GAN
3.

Điều trị dựa vào giả thuyết chất dẫn truyền
thần kinh giả :
 Branched-chain amino acids (BCAA) truyền TM
( morihepamin) hay uống.

13


XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
1.

Điều trị chung :
a.
Ổn định huyết động :
• Truyền dịch : muối đẳng trương, tránh bù quá mức
tăng áp cửa  tái XH, phù, báng tăng.
• Truyền máu : duy trì hemoglobin 8g/dl.
b. Đặt NKQ trước khi nội soi trên BN có bệnh não gan.
c.
Truyền plasma tươi đông lạnh (fresh frozen plasma)
nếu PT < 50%, Tiểu cầu đậm đặc nếu TC < 50.000/mm 3.
d. Kháng sinh dự phòng 7 ngày với ceftriaxone hay
norfloxacin.
14


XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
Điều trị chuyên biệt ( cầm máu) :

2.

Thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) :
 Bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ XHTH do vỡ giãn
TMTQ.
 Liều : Somatostatin 250μg bolus 250μg/giờ liên tục
3-5 ngày. Sandostatin 50μg bolus  50μg/ giờ liên tục 3-5 ngày.
Terlipressin khời đầu 2 mg IV / 4 giờ sau đó có thể giảm1 mg IV /
4 giờ khi ngưng xuất huyết , liên tục 3-5 ngày.
b.
Điều trị nộI soi :

 Thực hiện trong vịng 12 giờ để chẩn đốn và điều trị.
 Chích xơ hoặc cột (Esophageal variceal band ligation: EVL)
 Kết hợp điều trị thuốc và nội soi hiệu quả cầm máu ban đầu
tốt nhất.
a.

15


16


XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
c.

d.

e.

TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic
shunts ):
Chỉ định : XHTH khơng kiểm sốt được hay tái phát
mặc
dù đã sử dụng 2 phương pháp trên.
Phẫu thuật tạo shunt : chỉ áp dụng cho xơ gan
child A.
Chèn bóng (Balloon tamponade):
Sengstaken-Blakemore, Minnesota .
Là phương pháp tạm thời, sử dụng tối đa trong 24
giờ để kiểm soát chảy máu ngay lập tức trong khi

17
chờ thực hiện các phương pháp khác.


BALOON TAMPONATE

Minnesota

Sengstaken-Blakemore
18


TIPS

19


Distal splenorenal shunt surgery

20


XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
3.

a.

Điều trị phòng ngừa thứ phát ( đã bị XHTH do vỡ giãn
TMTQ) :
theo AASLD 2009

Kết hợp nonselective –β blockers (propranolol, nadolol) với EVL :
chọn lựa hiệu quả nhất.
β blockers + ISMN không hiệu quả hơn so với β blockers đơn
độc, nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn! .

b.

XHTH tái phát nhiều lần mặc dù đã kết hợp EVL và β blockers
TIPS nên xem xét cho BN child A hay B (± C), PT tạo shunt có thể
áp dụng cho child A .

c.

Các phương pháp không khuyến cáo : sclerotherapy,
EVL + sclerotherapy.
21


22


XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
4.

Điều trị phòng ngừa nguyên phát : Theo AASLD 2009
Có nguy cơ XH : Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn.
a.
Khơng có dãn TMTQ : Không ngừa, soi lại mỗi 3 năm đ/v XG còn
bù, mỗi năm đ/v XG mất bù.
b.

Dãn TMTQ nhỏ (# độ I) :
•
Có nguy cơ XH (Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn)  β
blockers .
•
Khơng có nguy cơ XH ( child A và khơng có dấu son): ± β blockers
c.
Dãn TMTQ TB/ lớn (# độ II/ III) :
•
Có nguy cơ XH β blockers hoặc EVL. Có thể kết hợp cả 2…
•
Khơng có nguy cơ XH  β blockers. EVL khi có CCĐ hay khơng
dung nạp β blockers .
d.
Các phương pháp không khuyến cáo : Nitrates đơn thuần hay
nitrates kết hợp β blockers, slerotherapy, PT tạo shunt.
23


Nonselective –β blockers (NSBB)





Propranolol, nadolol
Liều : liều tối đa có thể dung nạp được  nhịp tim
5560l/phút.
Chống chỉ định :

24


HỘI CHỨNG GAN THẬN :
CƠ CHẾ VÀ CÁCH XỬ TRÍ

25