ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN docx

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN

1. ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN
1.1 Chỉ định điều trị
 Nhiễm HBV mạn : HBsAg (+) ở 2 lần thử khác nhau cách 6 tháng .
 Có bằng chứng tổn thương gan :
o Men gan > hay = 2 giới hạn trên bình thường (ULN)
o Hoặc sinh thiết gan có mức độ viêm từ trung bình trở lên (> A2)
hoặc mức độ xơ hóa từ F2 trở lên (điểm METAVIR)
 Có bằng chứng siêu vi đang hoạt động :
o Thể HBeAg(+): định lượng HBV – DNA ≥10
5
/ ml
o Thể HBeAg(-) : định lượng HBV – DNA ≥ 10
4
/ ml
o Xơ gan còn bù: như viêm gan mạn
o Xơ gan mất bù : HBV-DNA (+)
1.2 Thuốc
 Thuốc uống :
o Nhóm đồng phân nucleosides : Lamivudine, Entecavir và
Telbivudine.
o Nhóm đồng phân nucleotides : Adefovir , Tenofovir.
 Thuốc chích : Standard Interferon , Peg interferon alpha-2a hay2b.
2. ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN
2.1 Chỉ định
 Nhiễm HCV : AntiHCV (+).
 Có bằng chứng tổn thương gan :
o Men gan > hay = 2 giới hạn trên bình thường (ULN)
o Sinh thiết gan từ F2 trở lên.
o Có bằng chứng SV đang hoạt động : HCV-RNA (+).

2.2 Thuốc : Standard Interferon , Peg interferon alpha-2a hay 2b kết hợp với
Ribavirin.
3. VIÊM GAN TỰ MIỄN
3.1 Chỉ định
Tuyệt đối Tương đối Không
Triệu chứng
nhiều
Nhẹ hay không
có
Nhẹ hay không có,
AST<3 lần bình
thường
AST >10 lần bình
thường
AST<10 lần bình
thường
Gamaglobulin <
2lần
Viêm gan khoảng
cửa
AST > 5 lần bình
thường,
Gamaglobulin >
2lần

Xơ gan không hoạt
động (inactive
cirrhosis)
Hoại tử bắt cầu
Xơ gan mất bù

không hoạt động
với báng bụng
kháng trò, bệnh não
gan và/hoặc vỡ
giãn TMTQ
Hoại tử đa thùy
3.2 Thuốc : Prednisone ± Azathioprine
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUN PHÁT
(THEO AASLD 2010)
1. TẦM SỐT UNG THƯ GAN
1.1 Đối tượng
 NGƯỜI BỊ NHIỄM HBV MẠN
o Á châu ( nam ≥ 40 , nữ ≥ 50)
o Phi châu > 20 tuổi
o Xơ gan
o Tiền căn gia đình có ung thư gan
 NGƯỜI KHÔNG BỊ NHIỄM HBV MẠN
o Mọi trường hợp xơ gan
o Đặc biệt : Xơ gan rượu , xơ gan do HCV.
1.2 Thời gian tầm soát
 Mỗi 6 tháng/ lần
 Không cần rút ngắn với BN có nguy cơ cao
1.3 Phương tiện tầm soát
 AFP : hiện AASLD 2010 khuyến cáo không sử dụng nữa vì độ đặc hiệu
thấp.
 Siêu âm : là phương tiện tầm soát áp dụng hiện nay.
1.4 Đánh giá sang thương
 Sang thương < 10 mm  SA / 3 -6 tháng x 2 năm  / 6 tháng.
 Sang thương >10 mm  4-phase multidetector CT scan hay dynamic
contrast enhanced MRI đánh giá mạch máu.

o Nếu điển hình HCC: Điều trị như HCC.
o Nếu không điển hình HCC: Thực hiện phương tiện chẩn đoán hình
ảnh thứ 2 hay sinh thiết.
 Sinh thiết sang thương nhỏ nên gửi chuyên gia GPB kinh nghiệm. Mẫu
mô không rõ HCC, nên nhuộm marker CD34, CK7, glypican 3, HSP-70, và
glutamine synthetase.
 Nếu sinh thiết cho kết quả âm tính nên theo dõi khối u bằng chẩn đoán
hình ảnh mỗi 3-6 tháng cho đến khi khối u biến mất, to lên hay có biểu hiện
đặc trưng của HCC. Nếu khối u to lên nhưng vẫn không điển hình của HCC
SINH THIẾT lần 2.
2. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
2.1 Theo tiêu chuẩn OKUDA
0 điểm 1 điểm
Khối u < 50% kt gan > 50%
Báng bụng Không Có
Albumin (g/l) ≥ 3 < 3
Bilirubin (mg/dl) < 3 ≥3
OKUDA 1 : 0 Đ OKUDA 2 : 1-2 Đ OKUDA 3: > 2Đ
2.2 Theo tiêu chuẩn BARCELONA (BCLC)

3. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THEO BCLC

4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
4.1 PHẪU THUẬT (Resection): chỉ định khi
 1 khối u đơn độc, không xơ gan hay xơ gan còn bù ( child A)
 Bilirubin máu bình thường
 Độ chênh áp lực TM gan (hepatic vein pressure gradient : HVPG )<10
mmHg.
4.2 GHÉP GAN (Liver Transplantation):
Theo tiêu chuẩn Milan :

Xơ gan child A/B kèm: 1 khối ≤5cm hay 3 khối u nhưng kích thước mỗi
khối ≤ 3 cm.
4.3 PHÁ HỦY KHỐI U QUA DA (PERCUTANEOUS ABLATION) :
 Áp dụng cho HCC giai đoạn sớm không thích hợp phẫu thuật hay ghép
gan.
 Phá hủy khối u bằng chất hóa học (ethanol, acetic acid, or boiling
saline) hay nhiệt (sóng cao tầng, vi sóng, laser, cryotherapy).
 Hiện nay đốt bằng sóng cao tầng (Radiofrequency ablation: RFA) là
chọn lựa tối ưu an toàn và hiệu quả.
4.4 THUYÊN TẮC BẰNG HÓA CHẤT QUA ĐỘNG MẠCH GAN
(Transarterial Embolization and Chemoembolization :TACE)
 Đưa hóa chất vào mạch máu nuối khối u qua đường động mạch gan gây
thuyên tắc mạch máu khối u.
 Chỉ định : Khối u to hay đa ổ không xâm lấn mạch máu hay di căn
 Chống chỉ định :
o Thuyên tắc tĩnh mạch cửa
o Bilrubin > 3.5mg/dl
o Men gan tăng > 5 lần
o Bệnh não gan.
4.5 THUỐC SORAFENIB (Nexavar ) :
 Thuốc điều trị mới theo cơ chế phân tử.
 Được khuyến cáo chọn lựa đầu tiên trên BN không thích hợp phẫu
thuật, ghép gan, phá hủy khối u qua da hay TACE. BN vẫn còn chức năng
gan bảo tồn

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bruce A. Runyon. Management of Adult Patients with Ascites Due to
Cirrhosis: An Update. Hepatology, June 2009.
2. Guadalupe Garcia-Tsao, Arun J. Sanyal, Norman D. Grace, William Carey,
et al. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and

Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. Hepatology, Vol. 46, No. 3, 2007.
3. practice guidelines
4. Jordi Bruix1 and Morris Sherman. Management of Hepatocellular
Carcinoma: An Update. Hepatology, July 2010.
5. Peter Ferenci. Treatment of hepatic encephalopathy. Uptodate 18.1