KHÁM TIỀN mê và CHUẨN bị NGƯỜI BỆNH TRƯỚC mổ (gây mê hồi sức)

KHÁM TIỀN MÊ VÀ CHUẨN BỊ NGƯỜI
BỆNH TRƯỚC MỔ


Khám trước khi gây mê

•
•
•
•
•

Cần thiết, và có tính pháp lý (bắt buộc trước tất cả cuộc phẫu thuật)
Gđ tâm lý Bn căng thẳng
Giúp Bn hiểu, tin tưởng, chấp nhận và bớt lo âu.
Phiếu khám tiền mê phải rõ ràng, đầy đu
Các thông tin cung cấp cho Bn phải lưu trong hồ sơ


Mục đích khám tiền mê

•
•
•
•

Đánh giá tình trạng BN, các bệnh lý kèm theo, các nguy cơ biến chứng
sau mổ (tim mạch, hô hấp, thuyên tắc huyết khối, NKQ khó..)
Tối ưu hóa điều trị nội khoa trước mổ (dinh dưỡng, tập VLTL)
Kế hoạch GMHS (phương pháp vô cảm, giảm đau sau mổ, truyền máu,
ngừa thuyên tắc huyết khối..)

Thông tin, giải thích, huấn luyện, ký đồng thuận


Tiền sử- bệnh sử

•
•

Bệnh sử

– Quá trình bệnh hiện tại, các khảo sát đã làm, chẩn đoán ngoại khoa, các điều
trị hiện tại và đáp ứng với điều trị

Cơ địa:

– Nghề nghiệp
– Hút thuốc lá, nghiện rượu, ma túy..
– Tổng trạng, tình trạnh dinh dưỡng, BMI
– Tiền căn dị ứng: Kháng sinh, đậu nành, trứng, dị ứng da với iode, talc, cao su
– Gia đình: tăng thân nhiệt ác tính


Tiền sử- bệnh sử

•

Các bệnh kèm theo

•
•

•
•

Các th́c điều trị, theo dõi bệnh

– Theo hệ thống cơ quan: tim mạch, hô hấp, nội tiết, lao phổi, bệnh về máu

Tình trạng dễ chảy máu trong sinh hoạt, điều trị
Khả năng có thai
Hội chẩn chuyên khoa nếu cần


Các th́c đang điều trị

•
•
•
•
•

Th́c tim mạch
Th́c kháng đơng
Th́c chớng động kinh
Thuốc điều trị đái tháo đường, cường giáp
Thuốc điều trị tâm thần, trầm cảm


Các th́c đang điều trị

•

Việc qút định ngừng hoặc tiếp tục dùng thuốc, thay thế thuốc khác tại
thời điểm trước mổ tùy theo:

– mức độ bệnh lý
– Ảnh hưởng cua thuốc đối với bệnh hoặc thuốc mê
– Ảnh hưởng cua việc ngừng thuốc
– Thời gian bán thải cua thuốc


Tiền sử phẫu thuật

•
•
•

Ảnh hưởng chức năng cơ quan
Ảnh hưởng vùng PT
Ảnh hưởng đến gây mê, gây tê: độ di động cột sống cổ, há miệng, sẹo co
rút


Tiền sử gây mê

•
•
•

Phương pháp gây mê, gây tê đã dùng:khó khăn? Tai biến?
Kiểm soát đường thở khó: khó thông khí, khó đặt NKQ

Các tai biến: phản ứng thuốc, nôn ói khi tỉnh mê, nhức đầu sau tê tuy
sống, chậm tỉnh mê, chấn thương dây thanh, khí quản…


Tiền sử gia đình

•
•

Tai biến về gây mê, gây tê cua thành viên gia đình
Tăng thân nhiệt ác tính : sốt cao, chết sau gây mê


Khám thực thể

•
•
•

Toàn trạng, tình trạng dinh dưỡng

•

Gù, vẹo cợt sống, tình trạng da vùng dự định gây tê

Tình trạng tĩnh mạch
Các yếu tố đường thở khó

– Độ há miệng
– Độ di động cổ

– Mất răng, hô, móm, cằm lẹm, cổ to bạnh
– Khoảng cách cằm giáp
– Sẹo co rút vùng cổ, bướu to vùng cổ, hầu, miệng


Khảo sát CLS

•

Tùy theo :

– Bệnh kèm theo
– T̉i
– Loại phẫu thuật : tiểu phẫu, trung phẫu, đại phẫu,
– dự kiến mất máu


Thơng tin cho BN

•

Thơng tin cho Bn (+++)

– Phương pháp vô cảm và các nguy cơ cua PP này
– Việc nằm ở phòng Hồi tỉnh
– Các phương pháp giảm đau sau mở

•

Ký đờng ý mở

Đánh giá chung

•

Loại phẫu thuật

– Cấp cứu
– Cấp cứu trì hoãn
– Chương trình


Đánh giá nguy cơ

•
•
•
•
•

Nguy cơ biến chứng tim sau mở
Nguy cơ biến chứng hô hấp
Nguy cơ buồn nôn-nôn sau mổ
Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ
Nguy cơ nhiễm trùng vùng mổ sau mổ


Đánh giá nguy cơ theo tình trạng sinh lý cua BN : phân
loại ASA

•
•
•
•
•
•

ASA 1: BN khoẻ mạnh
ASA 2: Bn có bệnh hệ thống mức trung bình (đái tháo đường ổn định,
cao HA kiểm soát, thiếu máu, viêm PQ mạn, béo phì bệnh lý)
ASA 3: Bn có bệnh hệ thống nặng gây hạn chế khả năng hoạt động cua
BN (đau thắt ngực, COPD, tiền căn NMCT)
ASA 4: Bn có bệnh lý với nguy cơ đe doạ sinh mạng thường xuyên (suy
tim NYHA III, suy thận vô niệu)
ASA 5: BN mà hy vọng sống không quá 24 giờ
ASA 6: BN cho tạng


Đánh giá nguy cơ biến chứng tim mạch

•

Nguy cơ tử vong sau mổ do nguyên nhân tim mạch tuỳ thuộc :

– Cơ địa cua Bn (bệnh kèm theo)
– Khả năng gắng sức
– Loại phẫu thuật

Đánh giá nguy cơ biến chứng tim mạch sau mở

•
•

•

Khả năng gắng sức : Bn có khả năng leo 1 tầng lầu không ??
Loại phẫu thuật có nguy cơ :

–
–

Thay đổi thể tích tuần hoàn lớn (phẫu thuật ĐM chu)
Bối cảnh cấp cứu

Cơ địa: Yếu tố nguy cơ lâm sàng

–
–
–
–
–

Bệnh mạch vành
Suy tim ứ huyết
Tiền căn TBMMN
Đái tháo đường
Suy thận (creatinine máu > 2 mg/l)

Đánh giá nguy cơ biến chứng tim theo loại phẫu thuật
(ACC/AHA)

•

Phẫu thuật nguy cơ cao (BC tim > 5%)

•

Phẫu thuật nguy cơ trung bình (BC tim 1-5%)

•

Phẫu thuật nguy cơ thấp (BC tim <1%)

– Lớn (trong phúc mạc hay trong lồng ngực) cấp cứu
– Phẫu thuật ĐM chu, mạch máu, chảy máu nhiều
– Bóc nội mạc ĐM cảnh, PT vùng đầu cổ
– PT trong phúc mạc hay PT lồng ngực không phải là PT mạch máu
– PT CTCH lớn, PT tuyến tiền liệt
– PT nội soi, nông, Pt mắt
– PT vú


Dự báo nguy cơ biến chứng hơ hấp sau mở

•

Theo cơ địa BN:

– Lớn tuổi (> 50 tuổi)
– COPD
– Hút thuốc lá trong vòng 8 tuần trước mổ
– Ngưng thở tắc nghẽn khi ngu
– Tăng áp phổi
– ASA > 2
– Suy tim ứ huyết
– Mất tự chu trong sinh hoạt
– Albumine máu < 30g/L


Dự báo nguy cơ biến chứng hơ hấp sau mở

•

Theo loại phẫu thuật :

– Thời gian mổ dài
– Giãn cơ tồn dư
– Phẫu thuật vùng ngực, bụng trên
– Phẫu thuật thần kinh, đầu và cổ
– Phẫu thuật mạch máu, đăc biệt PT phình động mạch chu
– Phẫu thuật cấp cứu


Tới ưu hóa tình trạng BN trước mở

•
•

•

Ởn định các bệnh kèm theo
Bổ sung dinh dưỡng
Kế hoạch vật lý trị liệu trước mổ


Th́c tiền mê

•
•

Ch̉n bị tâm lý và bằng th́c cho BN trước PT.
Mục tiêu: Bn phải:

– Không lo lắng
– An thần, nhưng có thể đánh thức được
– Hợp tác
Việc đến thăm Bn trước gây mê có hiệu quả giảm lo nhất định.


Mục đích cua tiền mê bằng th́c

•
•
•
•
•

Giảm lo (+++)

Giảm đau (theo tình huống, td gãy xương)
Trung hoà độ acide cua dạ dày( nếu có nguy cơ hít sặc)
Giảm nhu cầu th́c mê
Thời điểm dùng th́c

•

Đêm trước mở và 1-2 giờ trước mổ , đường uống, hạn chế đường tiêm.


Th́c tiền mê: giảm lo, an thần

•

Benzodiazépine

–
–
–
–

An thần, gây qn, mềm dãn cơ, chống động kinh, chống co giật
Ức chế hô hấp
Đỉnh tác dụng chậm và thời gian tác dụng dài (diazepam, lorazepam)
Đỉnh tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn (midazolam)

•

Hydroxyzine

•

Morphine

–
–
–
–
–

An thần, khơng giảm lo, khơng ức chế hô hấp
Tác dụng nhanh và thoáng qua
Giảm đau và an thần
Đỉnh tác dụng 45 – 90 phút sau tiêm bắp .
Tác dụng phụ: Buồn nôn, ức chế hô hấp