GÂY tê tủy SỐNG (gây mê hồi sức)

GÂY TÊ TỦY
SỐNG


Giải phẫu – Sinh lý
Nhìn bên

Nhìn từ trên

Thân

Lỗ
đốt sống

Dây chằng
trên gai

Dây
chằng
dọc
trước

Cuống

Dây
chằng
gian gai

Mỏm
ngang

Lỗ gian
đốt sống

Diện khớp
trên
Mảnh
Mỏm gai

Cuống

Nhìn bên

Thân

Diện khớp dưới

Đĩa gian
đốt sống

Dây
chằng
dọc sau


Giải phẫu – Sinh lý
Thiết đồ cắt ngang kênh tủy sống
Đoạn lưng

Dây chằng dọc
sau

TK tủy
Rễ TK tủy
Màng cứng
Khoang ngoài
màng cứng

Thành phần trong kênh tủy sống:
-Tủy sống đi từ đốt sống cổ 1 (C1)
đến thắt lưng 2 (L2)
- 3 lớp màng bảo vệ : màng cứng,
màng nhện, màng nuôi
- Màng cứng là lớp màng xơ dày
phân cách với các đốt sống và tạo ra
một khoang chứa mỡ và nhiều mạch
máu : khoang màng cứng
- Màng nhện và màng nuôi tạo ra một
khoang lớn chứa dịch não tủy :

khoang dưới nhện


Các mốc giải phẫu bề mặt vùng
cảm giác tương ứng:
-Bờ ngoài cổ tay = C6
- Bờ trong cổ tay = C8
- Vú = T4
- Mỏm mũi kiếm xương ức = T6
- Rốn = T10
- Nếp bẹn = T12

- Đáy chậu = S3, S4 và S5


Giải phẫu – Sinh lý





Hệ thần kinh tự động : giao cảm và đối giao cảm
Tác động lên đa số các cơ quan trong cơ thể : tác động
trái ngược và cân bằng
Gây tê tủy sống  ngăn chặn dẫn truyền TK tự động 
các thay đổi sinh lý


Gây tê tủy sống – Định nghĩa






Gây tê tủy sống (gây tê dưới màng cứng, gây tê
khoang dưới nhện) : là một phương pháp gây tê
vùng, thực hiện bằng cách đưa một lượng thuốc
tê thích hợp vào khoang dưới nhện.
Thuốc tê hòa lẫn với dịch não tủy sẽ tác dụng
vào các rễ thần kinh gây mất cảm giác và liệt
vận động.

Phương pháp vô cảm đặc biệt, cần nắm vững
nguyên tắc khi thực hiện.


Tác động của thuốc tê

-

-

Tác động lên tim mạch:
Trương lực tiểu động mạch – tĩnh mạch : T5 – L2 
Mức tê cao : giảm kháng lực mạch máu ngoại biên, giảm
hồi lưu tĩnh mạch, tụt HA
Sợi giao cảm vào tim : T1 – T4  Mức tê ở mức này :
nhịp chậm


Tác động của thuốc tê

-

Tác động hô hấp
Ức chế cơ hô hấp phụ : liên sườn và hô hấp
Gây tê tủy sống toàn bộ : ức chế thân não, ngưng thở
Lưu ý trên BN suy hơ hấp mà thơng khí phụ thuộc cơ hô
hấp phụ


Tác động của thuốc tê


-


-

-

Tác động lên hệ tiêu hóa
Tăng nhu động ruột, dãn cơ vịng, tăng tiết dịch
tiêu hóa.
Buồn nơn, nơn ói : biểu hiện của tụt HA
Tác động khác :
Nếu HA cịn bình thường, lưu lượng máu não,
gan, thận được bảo tồn
Bí tiểu
Dãn mạch da


Chỉ định gây tê tủy sống






Ngoại khoa : can thiệp dưới rốn, đặc biệt vùng tầng sinh
môn
Sản khoa : mổ lấy thai (cần phong bế từ T4 đến S5); thủ
thuật sản khoa (phong bế từ T10 đến S5)

Cơ địa BN đặc biệt cần PT : hen, tăng thân nhiệt ác tính,
suy gan, suy thận


Chống chỉ định
Bệnh nhân từ chối thực hiện
Dị ứng thuốc tê
Tình trạng sốc, giảm thể tích tuần hồn
Suy tim mất bù
Hẹp van động mạch chủ hoặc van 2 lá
Tăng áp lực nội sọ
Nhiễm trùng tại vị trí đâm kim
Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc kháng đông
Cấp cứu sản khoa kèm huyết động bất ổn
Dị tật, bất thường cột sống, tiền căn phẫu thuật cột sống
Cao huyết áp không ổn định
Thiếu nhân lực có khả năng thực hiện và theo dõi, thiếu phương tiện
hồi sức cấp cứu


Kỹ thuật gây tê tủy sống
1. Dụng cụ :
Dung dịch sát trùng da có iod, cồn 70o
- Bộ dụng cụ gây tê đã tiệt trùng : Ống chích 5mL, 10mL,
kim chọc dị tủy sống, khăn trải có lỗ, gạc
- Thuốc : Lidocaine, Bupivacaine, Levobupivacaine,
Ropivacaine
2. Các thiết bị đảm bảo an toàn :
- Máy thở, O2
- Máy hút

- Monitor theo dõi
- Phương tiện đặt nội khí quản
- Dịch truyền (tinh thể : NaCl 0,9%, LR; keo)
- Các thuốc hồi sức (vận mạch: Ephedrine, Phenylephrine,
Adrenaline)
-


Kỹ thuật gây tê tủy sống


Kim chọc dò tủy sống


Kỹ thuật gây tê tủy sống


Chuẩn bị BN

-

Khám tiền mê kỹ, tìm các CCĐ, giải thích về phương pháp
vơ cảm
Thở O2
Nên cho thuốc tiền mê (liều phụ thuộc tình trạng BN)
Đường truyền kim lớn (18G)
Dịch truyền nền (500mL dịch tinh thể trước khi gây tê)
Monitor theo dõi (ECG, HA không xâm lấn, SpO2)
Tư thế BN
Rửa da, sát trùng da vùng gây tê với thuốc sát trùng có Iod

Lau sạch bằng cồn và gạc (Lưu ý khơng để Iod cịn sót lại)
Trải khăn lỗ

-


Thực hiện gây tê :
Tư thế bệnh nhân
A. Tư thế ngồi
B. Tư thế nằm
nghiêng

Trục ngang hai vai

Mào chậu

Trục dọc hai vai

Trục dọc
khớp háng

• Xác định mào
chậu, tương ứng
với khe L4-5
• Vị trí thường
dùng : L4-5 hoặc
L3-4


Đường bên

Đường giữa

Đường bên
Đường giữa

Chọc dò tủy sống : Đường giữa và đường bên


Dây chằng dọc sau
Màng cứng
Chùm đuôi ngựa
Dây chằng gian gai
Dây chằng trên gai
Dây chằng vàng

Các cấu
trúc giải
phẫu kim
tê tủy sống
đi qua

Hình ảnh thay đổi hướng đi kim khi “chạm xương”


Mức tê và thời gian tê
Mức tê : phụ thuộc tỷ trọng, liều thuốc tê và tư thế bệnh
nhân
- Thuốc tê ưu trương
+ Tư thế ngồi

+ Tư thế nằm nghiêng
-

Thuốc tê nhược trương
+ Tư thế ngồi

+ Tư thế Trendelenburg, nghiêng
Mức tê cịn phụ thuộc vị trí chích, tốc độ chích, thể tích
thuốc tê…


Mức tê và thời gian tê

-

Thuốc tê
Lidocaine, Bupivacaine, Levobupivacaine, Ropivacaine
Bupivacaine ưu trương : thường dùng

Liều

Phong bế cảm giác

Phong bế vận động

5mg

123 ± 27 phút

50 ± 20 phút

7,5mg

144 ± 25 phút

75 ± 24 phút

10mg

194 ± 26 phút

100 ± 24 phút

15mg

343 ± 28 phút

150 ± 24 phút


Các thuốc khác
1. Nhóm thuốc phiện :
Tác dụng giảm đau
Kéo dài thời gian phong bế cảm giác khi phối hợp với thuốc tê
Morphine (100 – 200 μg), Sufentanil (5 – 10 μg), Fentanyl (10 – 25
μg)
Thời gian tác dụng phụ thuộc tốc độ đào thải qua dịch não tủy
Lưu ý các tác dụng phụ : suy hơ hấp, ngứa, bí tiểu, buồn nơn, nơn ói
2. Đồng vận α2 :
Tác dụng giảm đau do kích thích thụ thể α2-adrenergic tại sừng sau

tủy sống
Giảm đau tốt mà không thay đổi mức tê khi phối hợp với thuốc tê
Adrenaline : không khuyến cáo do nguy cơ tiêm vào động mạch tủy
sống (động mạch nuôi duy nhất)
Clonidine (0,5 – 1 μg/kg) : tác dụng giảm đau, an thần – Lưu ý có
thể gây tụt HA, nhịp tim chậm


Theo dõi bệnh nhân

-

Sau khi gây tê, theo dõi
Mạch, HAĐM không xâm lấn, nhịp thở, SpO2, ECG
Tri giác
Đánh giá mức tê
Đặt thơng tiểu (nếu cần)
Thở O2 liên tục
Duy trì dịch truyền nền (tinh thể)
Tư thế BN
Đắp ấm, tránh bị hạ thân nhiệt


Tai biến – Biến chứng - Xử trí

-

-

Ngộ độc thuốc tê

Do chích nhầm vào mạch máu
Biểu hiện :
Nhẹ : Tê mơi, vị kim loại, nói đớ
Trung bình : Rối loạn tri giác, co giật, hôn mê
Nặng : loạn nhịp tim, ngưng tim, ngưng thở
Xử trí :
Ngưng chích thuốc
ABC (“Airway – Breathing – Circulation)
Biểu hiện nhẹ : O2, midazolam (1 – 4mg) ngừa co giật (lưu ý giảm thơng khí do an
thần)
Biểu hiện trung bình – nặng : Thơng khí qua mask
Cắt cơn co giật với Thiopental
Nếu ngưng tim ngưng thở : Hồi sinh tim phổi

Intralipid 20% 3mL/kg một liều hoặc 1ml/kg lặp lại 3 lần


Tai biến – Biến chứng - Xử trí

-

-

Tụt huyết áp
Thường gặp – Biểu hiện ban đầu là BUỒN NÔN và NƠN
Tụt HA khi HA giảm > 25% trị số bình thường
Thở O2
Tư thế nghiêng trái (mổ lấy thai – tránh chèn ép động tĩnh
mạch chủ dưới)
Bù dịch tinh thể (giúp bù lại việc giảm hồi lưu tĩnh mạch)

Thuốc vận mạch Ephedrine 3 – 6 mg/lần
Theo dõi M, HA, SpO2 liên tục


Tai biến – Biến chứng - Xử trí



-

-

Lạnh run
Đắp ấm cho BN
Làm ấm dịch truyền
Bí tiểu (sau mổ)
Đặt thơng tiểu nếu cần
Chườm nóng, xoa bóp vùng hạ vị
Đau đầu
Do dịch não tủy thoát ra qua kim gây tê  sử dụng kim nhỏ
Thay đổi theo tư thế
Thường tự hết sau vài ngày với thuốc giảm đau Paracetamol +
Cafeine, nằm nghỉ, bù nước – điện giải
Lưu ý phân biệt với viêm màng não do nhiễm trùng khi gây tê
Bloodpatch (chích 10 – 20mL máu BN vào khoang NMC)


Tai biến – Biến chứng - Xử trí

-

-

-

-

Nhiễm trùng
Viêm màng não +++, sự xâm nhập
của vi khuẩn vào dịch não tủy
1 - 5 / 100 000 = biến chứng hiếm
gặp
Vi khuẩn từ da (S.aureus, E.coli,
P.aeruginosa), mũi họng
(Streptocoques, Corynébacterie)
DỰ PHÒNG !!!