thạc sỹ y học gây mê hồi sức

Bộ giáo dục và đào tạo - bộ quốc phòng
Học viện quân y
-------------------


đỗ văn dũng





So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng
Lidocain kết hợp ketamin với Lidocain đơn thuần
trong phẫu thuật vùng đáy chậu

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức





Luận văn thạc sỹ y học


Hớng dẫn khoa học: PGS
. Đon bá thả

Hà Nội 2008

0
Lời cảm ơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Đảng uỷ, Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Hệ sau đại học - Học viện Quân
y.
Đảng uỷ, Ban giám đốc, Bộ môn khoa gây mê hồi sức, Bộ môn Khoa Phẫu
thuật tiêu hoá - Bệnh viện 103 - Học viện Quân y.
Đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kíng trọng và sự biết ơn sâu sắc tới PGS - Đoàn Bá Thả -
Ngời thầy trực tiếp hớng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
Tôi cũng xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô - GS. Nguyễn Thụ,
PGS. TS Phan Đình Kỷ, PGS. TS Mai Xuân Hiên, TS. Công Quyết Thắng, TS
Nguyễn Đức Thiềng, TS. Hoàng Văn Chơng...những ngời thầy đã hớng dẫn,
giúp đỡ tôi hoàn thành tôi hoàn thành cuốn luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng uỷ, Ban giám đốc, Khoa Hồi
sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã tạo

điều kiện, giúp đỡ tôi mọi mặt trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thnh cảm ơn!


Mục lục

1
Chơng 1: Tổng quan
3
1.1 Lịch sử gây tê khoang cùng 3
1.1.1 Thế giới 3
1.1.2 Việt Nam 4
1.2 Giải phẫu cột sống và xơng cùng 6
1.2.1 Giải phẫu cột sống 6
1.2.2 Giải phẫu xơng cùng 6
1.2.3 Giải phẫu khe cùng 8
1.2.4 Giải phẫu khoang cùng 8
1.3 Giải phẫu và bệnh lý vùng đáy chậu 9
1.3.1 Sơ lợc giải phẫu đáy chậu 9
1.3.2 Các bệnh thờng gặp vùng đáy chậu 10
1.4 Mức chi phối thần kinh theo khoanh tuỷ 10
1.5 Cơ chế tác dụng của gây tê NMC 11
1.5.1 Cơ chế tác dụng của thuốc tê 11
1.5.2 Các yếu tố ảnh hởng tới sự phân bố thuốc trong KC 12
1.6 Thuốc lidocain và ketamin 13
1.6.1 Lidocain 13
1.6.2 Ketamin 16
1.6.3 Tác dụng của hỗn hợp lidocain và ketamin 20
1.7 Một số nghiên cứu về ketamin trong GTKC trên thế giới 21
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
23
2.1 Đối tợng và tiêu chuẩn chọn bênh nhân 23
2.1.1 Đối tợng 23
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23
2.2 Phơng pháp nghiên cứu 23
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.2 Mẫu nghiên cứu 23

2
2.2.3 Chuẩn bị bệnh nhân 24
2.2.4 Chuẩn bị phơng tiện, dụng cụ gây tê 24
2.2.5 Tiến hành kỹ thuật 26
2.2.6 Theo dõi các chỉ tiêu và phơng pháp đánh giá 28
2.2.7 Xữ trí khi gặp biến chứng 32
2.2.8 Xử lý kết quả nghiên cứu 32
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu
34
3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 34
3.1.1 Tuổi, chiều cao và cân nặng của bệnh nhân 34
3.1.2 Giới tính 35
3.1.3 Phân loại phẫu thuật 35
3.1.4 Thời gian phẫu thuật 36
3.2 Thuốc lidocain sử dụng trong nghiên cứu 37
3.3 Kết quả vô cảm 37
3.3.1 Thời gian tiềm tàng 37
3.3.2 Giới hạn trên của vùng vô cảm 38
3.3.3 Thời gian tê 38
3.3.4 Chất lợng vô cảm 39
3.3.5 Mức độ liệt 40
3.4 Kết quả theo dõi các thông số sinh tồn 41
3.4.1 Sự thay đổi tần số tim 41
3.4.2 Huyết áp trung bình trớc và sau gây tê 42
3.4.3 Tần số thở 43

3.4.4 Độ bão hào oxy máu mao mạch trớc và sau gây tê 44
3.4.5 Độ an thần sau gây tê 45
3.5
Các tác dụng không mong mun và biến chứng trong GT
46
Chơng 4: Bàn luận
47
4.1 Những đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 47
4.1.1 Tuổi, chiều cao và cân nặng 47

3
4.1.2 Giới tính 47
4.1.3 Phân loại phẫu thuật 48
4.1.4 Thời gian phẫu thuật 48
4.2 Gây tê khoang cùng 49
4.2.1 Đặc điểm 49
4.2.2 Chỉ định 49
4.2.3 T thế bệnh nhân khi gây tê 49
4.2.4 Kim gây tê và dấu hiệu kim đã nằm trong khoang cùng 50
4.3 Thuốc gây tê 51
4.4 Bàn luận về hiệu quả gây tê khoang cùng 51
4.4.1 Thời gian tiềm tàng 51
4.4.2 Mức tê 52
4.4.3 chất lợng tê 53
4.4.4 Thời gian tác dụng 54
4.4.5 Mức độ liệt 54
4.5 Bàn luận về sự thay đổi các thông số sinh tồn 55
4.5.1 Sự thay đổi tần số tim trớc và sau gây tê 55
4.5.2 Huyết áp trung bình trớc và sau gây tê 56
4.5.3 Tần số thở trớc và sau gây tê 57

4.5.4 Sự thay đổi SpO
2
trớc và sau gây tê 57
4.5.5 Độ an thần sau gây tê 58
4.6. Bàn luận về tác dụng không mong muốn và biến chứng
của phơng pháp gây tê khoang cùng
58
4.6.1 Tình trạng bí tiểu 58
4.6.2 Buồn nôn và nôn 59
4.6.3 Hoang tởng, ảo giác 59
4.6.4 Các tác dụng không mong muốn và biến chứng khác 60

Kết luận
62



4

Chữ viết tắt


ASA Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ
ECG Điện tâm đồ
GTKC Gây tê khoang cùng
GTTS Gây tê tuỷ sống
GTNMC Gây tê ngoài màng cứng
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trơng
HATB Huyết áp trung bình

NKQ Nội khí quản
NMTT Niêm mạc trực tràng
RHM Rò hậu môn
SpO
2
Bão hoà oxy máu mao mạch
TM TN Tĩnh mạch trĩ ngoại















5
Đặt vấn đề

Vô cảm tốt là yếu tố quan trọng giúp cho cuộc phẫu thuật thành công, lựa chọn phơng
pháp vô cảm thích hợp, hiệu quả và an toàn cho ngời bệnh thể hiện sự hiểu biết và trình
độ của ngời làm công tác gây mê hồi sức. Đặc biệt với các phẫu thuật vùng đáy chậu -
Bệnh trĩ, rò hậu môn, các khối u vùng đáy chậu... Đây là vùng có tỷ lệ bệnh khá cao và cũng là
vùng phản xạ thần kinh thực vật; giao cảm và phó giao cảm vì vậy phải vô cảm thật tốt trớc

khi phẫu thuật.
Có nhiều phơng pháp vô cảm đợc chọn để vô cảm đối với các phẫu thuật vùng đáy
chậu nh gây mê NKQ, mê tĩnh mạch, gây tê tuỷ sống, GTKC... mỗi phơng pháp đều có
những u, khuyết điểm nhất định. Việc lựa chọn phơng pháp vô cảm nào an toàn, hiệu quả và
phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh cụ thể sẽ góp phần quan trọng vào sự thành công của cuộc
phẫu thuật.
Phơng pháp gây tê ngoài màng cứng đờng khe xơng cùng (gọi tắt là gây tê khoang
cùng) là một phơng pháp gây tê vùng đã đợc nghiên cứu và áp dụng nhiều trên thế giới cũng
nh ở Việt Nam, đây là phơng pháp đợc lựa chọn vì kỹ thuật đơn giản, ít ảnh hởng tới hô
hấp và huyết động và đặc biệt có hiệu quả với các phẫu thuật vùng đáy chậu. Vấn đề đặt ra
hiện nay không phải là kỹ thuật vô cảm mà là cách sử dụng thuốc trong vô cảm nh thế nào để
có chất lợng vô cảm tốt, an toàn trong phẫu thuật, kéo dài thời gian vô cảm và giảm đau sau
mổ là vấn đề cần đợc quan tâm.
Sự phối hợp lidocain và ketamin trong gây tê tuỷ sống, GTNMC đã đợc nhiều tác giả
trên thế giới cũng nh ở Việt Nam nghiên cứu và áp dụng. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự
phối hợp thuốc tê với ketamin có tác dụng giảm liều thuốc tê, hạn chế các tác dụng phụ của
mỗi thuốc đồng thời làm tăng tác dụng vô cảm và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ.
ở Việt Nam, những nghiên cứu về sự phối hợp thuốc tê giữa hai nhóm Amino mid và
morphin nh: bupivacain với fentanyl hay lidocain với morphin [5], [9]trong GTKC để mổ
vùng dới rốn cho trẻ em và các phẫu thuật vùng đáy chậu đã đợc một số tác giả nghiên cứu
.

Tuy nhiên cha có tác giả nào nghiên cứu về sự phối hợp giữa lidocain và ketamin trong
GTKC vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

6
So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng lidocain kết hợp ketamin với lidocain
đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu.
Nhằm hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả gây tê khoang cùng của lidocain kết hợp với ketamin và lidocain

đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu.
2. Đánh giá tác dụng phụ của hai phơng pháp.





















Chơng 1
tổng quan

7
1.1. Lịch sử của gây tê khoang cùng
Gây tê khoang cùng là một phơng pháp gây tê vùng bằng cách chọc kim qua khe
xơng cùng để đa một lợng thuốc tê nhất định và khoang ngoài màng cứng. Đây là một

phơng pháp gây tê có kỹ thuật đơn giản, an toàn, rất ít ảnh hởng đến huyết động và hô hấp
mà lại có chất lợng vô cảm tốt vì thế nó đã và đang đợc áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng
nh ở Việt Nam.
1.1.1. Thế giới
Năm 1901, Sicard và Catherlin đã độc lập nghiên cứu và áp dụng tiêm cocain và khoang
cùng với mục đích điều trị.
Năm 1909, Stoekel tiêm procain vào khoang cùng để giảm đau trong sản khoa với thành
công là 80% [5], [19].
Năm 1917, Thomson và Baker đã ứng dụng và hoàn thiện hơn về phơng pháp gây tê
khoang cùng [61].
Năm1923, Labat phát triển rộng rãi kỹ thuật GTKC và viết thành sách kinh điển về gây
tê vùng trong đó có kỹ thuật GTKC [5].
Năm 1926, Farr đã áp dụng phơng pháp GTKC cho các phẫu thuật vùng đáy chậu [9]
.

Năm 1933, Campbell [33] đã áp dụng GTKC ở 83 trẻ trai (4-14 tuổi) để vô cảm trong
những trờng hợp nội soi và phẫu thuật tiết niệu đạt kết quả 90%. Kỹ thuật đợc mô tả nh sau;
trẻ tỉnh hoàn toàn đợc nằm sấp trên bàn mổ, có kê gối dới hông, vùng cùng cụt đợc sát trùng
kỹ và trải toan vô trùng. Dùng kim tiêm bắp số 21 chọc xuyên qua màng khe cùng để vào
khoang cùng, dấu hiệu để xác định kim đã nằm trong khoang cùng khi hút không thấy có dấu
hiệu tổn thơng mạch máu trong khoang cùng. Tiêm novocain từ từ vào khoang cùng, trẻ sẽ mất
cảm giác đau sau 15-20 phút. Theo Campbell, kỹ thuật gây tê này chỉ đợc áp dụng cho trẻ em
trên 4 tuổi và cho các phẫu thuật vùng thấp nh: nội soi bàng quang, niệu đạo, hậu môn, trực
tràng hoặc chích những áp xe ở thấp.
Sau Campbell một thời gian dài, các phơng pháp gây tê nói chung ít đợc áp dụng ở trẻ em do
những hiểu biết về kỹ thuật, thể tích, nồng độ và các thuốc tê còn hạn chế. Do vậy, lịch sử phát
triển của GTKC là một quá trình nghiên cứu về kỹ thuật, thể tích, nồng độ và các thuốc tê phù
hợp.

8

Năm 1943, việc phát minh ra lidocain là một bớc tiến mới trong lĩnh vực dợc lý, với
những u điểm vợt trội so với các thuốc tê trớc nó, đã mang lại một sự an toàn cao khi gây tê
cho phẫu thuật [16]
,
[60].
Những năm 60, các trang thiết bị đợc cải tiến cùng với sự hiểu biết mới về sinh lý của
gây tê NMC [21], [57], dợc lý học của thuốc tê đã cho phép những hiểu biết, phát triển và
ngày một hoàn thiện hơn về GTKC [25].
Gần đây các nhà gây mê không ngừng nghiên cứu và phát triển, hoàn thiện kỹ thuật
GTKC mà còn đi sâu vào nghiên cứu sự phối kết hợp các thuốc tê với các thuốc: morphin,
fentanyl, clonidin, ketamin, neostigmin [32], [48], [49], [56]nh; nghiên cứu GTKC bằng
lidocain và adrenalin của Takasaki năm 1977 hay nghiên cứu kết hợp thêm morphin khi GTKC
của Jansen năm 1981 [49]

cho thấy kết quả giảm đau sau mổ tới 20 giờ. Ngoài ra các nghiên
cứu khác của Lee HM về GTKC bằng ropivacain và ketamin năm 2000, Weber và Wuf H về
sự kết hợp của bupivacain với ketamin năm 2003 [70], Nghiên cứu của Kumar P và cộng sự
năm 2005 [50] về so sánh tác dụng của GTKC bằng bupivacain khi kết hợp với midazolam,
neostigmin và ketamin và nghiên cứu của Nafiu OO năm 2007 [54] về GTKC bằng bupivacain
với ketamin đều có tác dụng vô cảm tốt, an toàn và kéo dài tác dụng giảm đau sau mổ đã
cho thấy sự phát triển và vị thế của GTKC.
1.1.2. ở Việt Nam
Từ những năm 50 trong kháng chiến chống pháp, các phẫu thuật viên đã từng GTKC cho
các phẫu thuật bụng dới bằng cách tiêm một lần khoảng 20 - 30 ml novocain 2% vào khoang
cùng để vô cảm trong sản khoa và những phẫu thuật vùng đáy chậu cho kết quả tốt. Tuy nhiên,
phơng pháp GTKC này cha đợc công bố trên các tạp chí.
Tại viện Quân y 103 vào đầu những năm 60, Trơng Công Trung lần đầu tiên áp dụng
kỹ thuật GTKC cho các phẫu thuật vùng đáy chậu và chi dới đã cho kết quả tốt, sau đó kỹ
thuật này đợc phổ biến tại viện 108, bệnh viện Việt Đức...và tác giả đã cho xuất bản sách
mô tả kỹ thuật, giải phẫu, cơ chế tác dụng của thuốc tê trong GTKC [21].

Sau 3 năm thực hiện kỹ thuật GTKC cho những phẫu thuật chấn thơng chỉnh hình nửa
phần dới cơ thể cho 479 bệnh nhân đạt kết quả tốt (92,2%). Năm 1974 Nguyễn Tiêu Tơng
đã công bố Một số kinh nghiệm về gây tê khoang cùng

[22].

9
Năm 1980, Tôn Đức Lang thông báo sơ bộ về GTNMC với hỗn hợp morphin và
lidocain. Năm 1988, sau khi tổng hợp gần 100 tài liệu đăng trên các tạp chí nớc ngoài tác giả
có bài viết ứng dụng tiêm các nha phiến vào khoang ngoài màng cứng và khoang dới nhện
để giảm đau sau mổ, trong sản khoa, trong điều trị ung th và vô cảm trong mổ. Đây là tài
liệu có giá trị cho các bác sĩ làm công tác gây mê hồi sức [12].
Năm 1982, Chu Mạnh Khoa và cộng sự đã nghiên cứu và hoàn chỉnh về đặc điểm giải
phẫu khoang NMC và ứng dụng gây tê NMC [10].
Năm 1989, Tôn Đức Lang, Công Quyết Thắng, Lê Lan Phơng đã công bố công trình
nghiên cứu Một vài đặc điểm về giải phẫu khoang ngoài màng cứng ở ngời Việt Nam giúp
ích cho việc gây tê NMC nói chung và GTKC nói riêng ở ngời Việt Nam đợc tốt hơn.
Năm 1995, Đặng Văn Kim Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng kết hợp lidocain 1,5%
trong phẫu thuật trĩ, sa niêm mạc trực tràng và giảm đau sau mổ bằng morphin qua đờng
khoang cùng. Tác giả cho thấy kết quả giảm đau trong và sau mổ với tỷ lệ tốt, khá là 96% [9].
Năm 2001, Đặng Hanh Tiệp đã áp dụng GTKC cho các phẫu thuật vùng dới rốn ở trẻ
em đạt kết quả là 97,5% [18].
Năm 2003, Đào Khắc Hùng đã Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng lidocain kết hợp
với morphin để mổ và giảm đau sau mổ vùng đáy chậu cho kết quả vô cảm, giảm đau sau mổ
với thành công là 92,7% [5].
Năm 2005, Trần Quang Hải Nghiên cứu GTKC bằng bupivacain và clonidin cho các
phẫu thuật dới rốn ở trẻ em thấy đạt kết quả tốt và trung bình là 100% [6].
Năm 2006, Đoàn Ngọc Thủy Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng bupivacaine kết hợp
với fentanyl trong các phẫu thuật vùng đáy chậu cho kết quả vô cảm tốt là 97% [19].
1.2. Giải phẫu cột sống v xơng cùng

[14], [35], [37].
1.2.1. Giải phẫu cột sống
Cột sống có tác dụng nâng đỡ, tạo dáng cho cơ thể, gồm có 33 đốt: 7 đốt sống cổ, 12 đốt
sống ngực, 5 đốt sống thắt lng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt cụt.
Cột sống có 4 chỗ cong tạo đờng cong sinh lý cho cơ thể là; Cổ và thắt lng cong ra
trớc, ngực và cùng cong ra sau. Phần cong ra trớc nhiều nhất là các đốt sống cổ 5 và thắt
lng 2, phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 và cùng 2.
1.2.2. Giải phẫu xơng cùng

10
Xơng cùng là một xơng dẹt, có hình tam giác gồm 5 đốt sống cùng và nó nằm giữa
hai xơng hông mà đáy là đờng nối hai gai chậu sau trên. Phía trên tam giác khớp với đốt
sống thắt lng 5, phía dới là xơng cụt.

11
Các diện
của mỏm
khớp trên

1.2.3. Giải phẫu khe cùng
Khe cùng nằm ở nơi nối giữa xơng cùng và xơng cụt, tạo nên bở sự không hợp nhất
của vòm xơng cùng 5. Giới hạn hai bên bởi mỏm xơng cùng và phía trên giới hạn bởi mỏm
gai xơng cùng 4 hình thành một tam giác đều.
Bờ trên của khe cùng hợp thành bởi các lá hợp nhất của đốt sống cùng 4 bình thờng
mỏm gai của đốt sống cùng 5 không dính liền mà để hở một khe ở giữa hai sừng cùng tạo nên
một khe gọi là khe cùng.
Đờng ngang của khe cùng khoảng 5 mm, chiều cao khoảng 20 mm, chiều sâu khoảng
46 - 50 mm.



12
Mặt lng
Hình2: Xơng cùng mặt chậu hông
Mỏm khớp trên

Hình 1: Xơng cùng mặt lng

ụ nhô










Hình 3: Thiết đồ đứng dọc giữa xơng cùng

1.2.4. Giải phẫu khoang cùng
Khoang cùng là một hốc hình lăng trụ uốn theo chiều dài và cong của xơng cùng. Phần
trên tiếp với ống sống và phần dới tiếp nối với lỗ hõm xơng cùng.
Thành trớc của ống cùng hợp thành bởi dây chằng dọc sau làm phủ kín mặt sau của
thân đốt sống cùng. Các thành bên hợp thành bởi các cuốn đốt sống, các lỗ liên hợp và các lá
đốt sống.
Đầu dới của ống cùng khép kín bởi khe cùng. Các gờ bên của khe hợp thành bởi các
sừng cùng và các lá xơng không hợp nhất của đốt sống cùng 4.
Trong ống cùng chứa túi cùng màng cứng, các rễ của thần kinh cùng cụt và nhiều mạch
máu. Túi cùng màng cứng dừng lại ở đốt sống cùng thứ 2 khoảng 10 mm dới đờng nối hai
gai chậu sau trên.
Trong khoang cùng, hệ thống đám rối tĩnh mạch rất phát triển nên khi chọc kim cần
thận trọng để hạn chế tối đa việc chọc vào mạch máu. Khi bơm thuốc phải tuân thủ chặt chẽ
nguyên tắc để tránh tiêm thuốc vào mạch máu gây ngộ độc thuốc tê.
Trong khoang cùng, ngoài các thành phần thần kinh nh các vùng đốt sống khác, nó còn
có hệ thống thần kinh phó giao cảm, do đó khi gây tê khoang cùng, tác dụng trên hệ vận mạch

13
của các thuốc tê sẽ cân bằng hơn và ít gây tụt huyết áp nh gây tê tuỷ sống, gây tê ngoài màng
cứng.
1.3. giải phẫu v bệnh lý vùng đáy chậu
[14].
1.3.1. Sơ lợc giải phẫu đáy chậu
Đáy chậu là thành dới ổ bụng, giới hạn ở trên là hoành chậu hông gồm có: cơ nâng hậu
môn và cơ ngồi cụt, phía trớc là xơng mu, phía sau là xơng cụt, hai bên là ụ ngồi, ngành
dới là xơng mu và dây chằng cùng - ụ ngồi.
Đáy chậu đợc chia làm hai phần bởi một đờng ngang đi qua ngang phía trớc hai
ụ ngồi. Phần trớc gọi là đáy chậu trớc, phần sau gọi là đáy chậu sau. Các cấu trúc của
vùng đáy chậu của nam và nữ khác nhau chủ yếu ở đáy chậu trớc.
1.3.1.1. Đáy chậu trớc
- Nam: đáy chậu trớc còn gọi là vùng niệu sinh dục. ở nam có niệu đạo xuyên qua, từ
nông vào sâu gồm các lớp: da, niêm mạc đáy chậu nông, khoang đáy chậu nông, mạc hoành
niệu sinh dục. Dới khoang đáy chậu sâu là mạc hoành niệu sinh dục trên và hoành chậu
nông.
+ Thần kinh chi phối: thần kinh thẹn, thần kinh mu sinh dục, thần kinh lng dơng vật.
+ Mạch máu nuôi dỡng: động mạch đáy chậu.
- Nữ: đáy chậu trớc ở nữ từ nông vào sâu cũng gồm các lớp tơng tự nh ở nam. Tuy
nhiên vì còn chứa phần dới âm đạo và cơ quan sinh dục ngoài nên một số cấu trúc có khác với
nam đặc biệt là các cơ, còn mạch máu và thần kinh tơng tự nh ở nam giới.
1.3.1.2. Đáy chậu sau.
Đáy chậu sau hay vùng hậu môn gồm: phần cuối trực tràng, ống hậu môn, cơ thắt
ngoài hậu môn, cơ nâng hậu môn, cơ ngồi cụt và khối mỡ nằm trong hố ngồi - trực tràng.
1.3.1.3. Hoành chậu hông.
Gồm các cơ nâng hậu môn và cơ cụt cùng hai lá mạc bao phủ ở hai mặt trên và dới của
cơ. Hoành chậu hông là giới hạn trên của vùng đáy chậu (cả đáy chậu trớc và đáy chậu sau).
Thần kinh vận động cho cả hai cơ trên là nhánh trớc của các thần kinh đốt sống cùng 3
và cùng 4 (S

3
, S
4
). Phần trớc cơ nâng hậu môn đợc chi phối bởi nhánh đáy chậu của thần
kinh thẹn.
1.3.2. Các bệnh thờng gặp ở vùng đáy chậu [7], [8], [9].

14
ở nớc ta bệnh lý vùng đáy chậu có tỷ lệ khá phổ biến đặc biệt là bệnh trĩ khoảng
35% dân số, tiếp đến là các bệnh nh: rò hậu môn, sa niêm mạc trực tràng, sau đó là các
bệnh lý tiết niệu sinh dục khác...
1.4. Mức chi phối thần kinh theo khoanh tuỷ
[14], [37].
Dựa vào sơ đồ chi phối cảm giác và thần kinh thực vật tới các tạng và các vùng da của
cơ thể ta có rất có một số mốc cơ bản sau:
- Vùng hõm ức, bụng do các nhánh từ T 8 chi phối.
- Vùng mổ thận do nhánh từ T 7 chi phối .
- Vùng rốn do nhánh từ T 10 chi phối .
- Vùng nếp bẹn do T 12 chi phối .
- Vùng sinh dục, hậu môn, mặt sau cẳng chân, đùi do các nhánh cùng chi phối.

15


Hình 4: Sơ đồ mức chi phối cảm giác theo khoanh tuỷ

1.5. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoi mng cứng
[11], [12].
1.5.1. Cơ chế tác dụng của thuốc tê.
Khi tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, các thuốc tê sẽ ngấm từ từ ngay trong

khoang này và bao phủ toàn bộ các rễ thần kinh ở trong đó và qua các lỗ liên hợp để ngấm
vào các hạch giao cảm cạnh cột sống. Ngoài ra một phần thuốc tê ngấm qua màng cứng vào
dịch não tủy nhng theo Foldes đậm độ thuốc tê ngấm vào dịch não tủy không đủ đậm độ gây
tê tủy sống.

16
Mỗi khoanh tuỷ đảm nhiệm chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho một vùng
nhất định của cơ thể. Dựa vào đó ta có thế đánh giá mức độ tê và tiên lợng các biến chứng
có thể xảy ra do sự lan rộng quá mức của thuốc tê.
1.5.2. Các yếu tố ảnh hởng tới phân bố thuốc trong khoang cùng.
1.5.2.1. Yếu tố kỹ thuật tiêm [12], [33].
T thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê hầu nh không tác động đến sự phân bố thuốc trong
khoang NMC. Nhng một số tác giả vẫn khuyên và qua thực tế nên chọn t thế thuận lợi cho
thuốc tê hớng tới vùng định can thiệp.
Tốc độ tiêm cũng có liên quan đến mức độ tê. Khi tiêm với tốc độ chậm có thể tránh
đợc những vùng tê không cần thiết, song khi tiêm với tốc độ nhanh mức tê sẽ lên cao.
Ngoài ra vị trí tiêm và kích thớc của kim chọc cũng ảnh hởng tới sự phân bố thuốc tê.
1.5.2.2. Yếu tố thuốc tê [42], [63], [67].
+ Năm 1962, Spiegel [57] là ngời đầu tiên tìm thấy mối quan hệ giữa thể tích thuốc tê
với chiều cao của trẻ khi áp dụng GTKC 124 trẻ dới 14 tuổi, từ kết quả thu đợc ông đã đa
ra công thức nh sau:
D-15
V = 4+
2
Trong đó:
- V là thể tích thuốc tê
- D là khoảng cách từ D7 tới khe cùng (tính bằng cm).
Thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân đốt bị tê: + Năm 1977,
Takasaki M [67] và cộng sự dùng lidocain 1% có adrenalin 1/200.000 để GTKC đã đa ra
kết luận. Thể tích thuốc tê cần vô cảm 1 đốt thần kinh là: Vml = 0,056 x số đốt thần kinh

cần phong bế x cân nặng (kg).
+ Theo Tôn Đức Lang [12] và Miller thì trong gây tê NMC cứ 1,5 ml thuốc tê có thể
lan toả đợc 1 đốt sống. Còn trong GTKC cứ 3 ml thuốc tê lan toả đợc 1 đốt sống.
Nồng độ thuốc tê cũng ảnh hởng tới mức ức chế cảm giác. Khi sử dụng thuốc tê với
nồng độ cao thì mức ức chế cảm giác sẽ nhiều hơn so với nồng độ thấp.

17
Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạng không ion hoá của
thuốc tê làm tăng tốc độ ức chế thần kinh.
Khi thêm thuốc co mạch nh adrenalin vào dung dịch thuốc tê sẽ làm chậm quá trình
hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê cũng nh làm giảm độc
tính của thuốc tê.
1.5.2.3. Yếu tố bệnh nhân [22], [36].
Yếu tố tuổi, chiều cao của bệnh nhân cũng là một yếu tố quan trọng trong việc tính
số lợng thuốc tê, thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 - 20 tuổi sau đó giảm dần.
ở ngời cao tuổi do sự thoái hoá cột sống và do tổ chức xơ tăng sinh làm hẹp lỗ liên đốt,
giảm tính thấm của thuốc tê qua lỗ liên hợp ngoài ra còn có sự thay đổi về dợc lực học thuốc
tê ở ngời cao tuổi do đó bắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng cho những trờng hợp bệnh
nhân cao tuổi.
ở ngời mang thai, do sự co bóp của tử cung và chèn ép của tử cung vào tĩnh mạch chủ
dới làm tăng áp lực trong ổ bụng, truyền vào khoang NMC qua hệ thống tĩnh mạch và các lỗ
liên đốt làm cho thuốc tê phân bố rộng hơn khi gây tê NMC.

1.6. Thuốc Lidocain v ketamin
[1], [17], [67].
1.6.1. Lidocain.
Lidocain là thuốc tê tại chỗ đầu tiên của nhóm Amino Amid. Thuốc đợc tổng hợp năm
1943, có 2 tác dụng: vừa là một thuốc tê tại chỗ vừa là một thuốc chống loạn nhịp tim.
Lidocain đợc coi là thuốc tiêu biểu của nhóm Amino Amid.
1.6.1.1. Tính chất lý - hoá học

Lidocain là một anilide kiềm, thuộc nhóm thuốc tê amid có tên hóa học là: Diethyl
amino 2 - 6 dimethyl acetanilide có công thức hóa học là:

18

CH
3
C
2
H
5

NHCOCHN

C
2
H
5
C
3
H
7
Công thức hoá học của Lidocain


Bình thờng lidocain ở dạng bột trắng hoặc tinh thể tan trong nớc và cồn, ít tan trong
mỡ. Trọng lợng phân tử: 234, hệ số phân ly: 2,9, Pka (ở 25
o
C): 7,9, pH: 3,3 - 5,5, tỷ lệ gắn
vào protein là 75%.

1.6.1.2. Hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ
- Hấp thu: Tùy vào đờng sử dụng mà thuốc đợc hấp thu khác nhau:
+ Đờng uống: Thuốc hấp thu qua đờng tiêu hóa 5 - 35%, số còn lại bị mất hoạt tính ngay
sau khi qua gan.
+ Đờng hô hấp: Thuốc dễ dàng hấp thu qua đờng mũi, họng đặc biệt là niêm mạc đờng hô
hấp .
+ Qua cơ và niêm mạc: Nồng độ thuốc đạt tối đa sau khi tiêm bắp thịt 5 - 10 phút. Thuốc hấp
thu dễ dàng qua niêm mạc đờng tiết niệu và trực tràng.
- Phân bố và chuyển hóa:
Trong cơ thể lidocain kết hợp với protein huyết tơng (60 - 70%) và nhanh chóng
khuếch tán vào các tổ chức: tim, gan, cơ, mỡ sau 6 - 9 phút. Thuốc chuyển hóa chủ yếu ở
gan (70-90%) thành monoethylglydine (ME) và Glycinxylidine (GX). Trong suy gan chuyển
hóa thuốc giảm từ 1-50%.
- Thải trừ:
Thuốc đợc đào thải qua thận dới dạng chuyển hóa GX và ME, chỉ 10 - 12% dới dạng
nguyên chất. ở bệnh nhân suy thận có khả năng tích lũy thuốc gây độc.


1.6.1.3. Tác dụng dợc lý.

19
Lidocain có tác dụng gây tê mạnh gấp 2 lần novocain và có độc tính gấp 4 lần novocain.
trên tim mạch:
loạn nhịp bằng cách tác dụng lên mạng Purkinge ở thất làm giảm
và nút nhĩ thất, làm tăng tính thấm của màng tế bào với
tim tăng nhẹ, tăng nhịp tim, giảm kích thích
o: ổn định màng, giãn mạch ngoại vi, giảm huyết áp và cung lợng tim, giảm nhịp
độ thấp (<5mcg/ml) tăng sức
/ml.
ao cảm.

nh - khí quản hay đờng tĩnh mạch thuốc có tác dụng gây giãn cơ trơn
uản, tăng nhẹ tần số thở.
ơng:
ơng có liên quan chặt chẽ với nồng độ của thuốc ở trong
phụ thuộc vào mục đích điều trị
.
độ 1% ức chế cảm giác là
Thời gian gây tê kéo dài từ 75 - 90 phút khi không có adrenalin và 90 - 120 phút khi có
adrenalin.
- Tác dụng
+ Thuốc có tác dụng chống
tính dẫn truyền và tính tự động của nó.
+ Thuốc không tác động lên nút xoang
ion kali, giảm ngỡng chịu kích thích của cơ tim.
+ Liều thấp: co mạch nhẹ, huyết áp và cung lợng
tâm thất.
+ Liều ca
tim, rối loạn dẫn truyền gây loạn nhịp, ngoại tâm thu, rung thất.
+ Co bóp cơ tim tuỳ thuộc vào nồng độ lidocain trong máu; nồng
co bóp cơ tim nhng khi nồng độ cao sẽ gây ức chế co bóp cơ tim.
+ Tính chống loạn nhịp đạt đợc khi nồng độ Lidocain từ 2 - 5 mcg
+ Khi mức tê quá D5 sẽ giảm huyết áp và cung lợng tim do phong bế gi
- Tác động lên hô hấp:
+ Bằng đờng phun nha
phế quản (Downes 1989).
+ Liều nhỏ: gây giãn phế q
+ Liều cao: gây ức chế hô hấp.
- Tác dụng lên thần kinh trung
+ Các biểu hiện lên thần kinh trung
huyết tơng. ở nồng độ thấp từ 0,5 - 4 mcg/ml, thuốc có tác dụng chống co giật nhng khi >

8mcg/ml thuốc lại gây co giật.
- Liều lợng sử dụng của thuốc
+ Thông thờng liều gây tê khoang cùng là: 5 - 8mg/kg cân nặng
+ Nồng độ thuốc để GTKC thích hợp là 1 - 2% (nếu dùng nồng
chính và ức chế vận động ít nhất, ở nồng độ 2% ức chế vận động nhiều hơn).

20
- Chống chỉ định: Bệnh nhân mẫn cảm với thuốc, đang trang tình trạng shock, block nhĩ - thất,
suy gan nặng và nhợc cơ nặng.
- Tác dụng không mong muốn:
+ Gây buồn nôn và ói mửa
+ Phản ứng di ứng kiểu quá mẫn (hiếm)
+ Rối loạn nhịp tim, truỵ mạch.
+ Rối loạn thần kinh trung ơng ...
+ Triệu chứng ngộ độc xuất hiện khi nồng độ lidocain trong máu > 5mcg/ml. Biểu hiện lúc đầu
trạng thái ức chế hơn là kích thích, bệnh nhân thấy có vị sắt ở miệng, xuất hiện tình trạng thẫn
thờ, chứng quên, cũng có thể hạ huyết áp, vã mồ hôi, buồn nôn và nôn, co giật. ..
1.6.2. ketamin [1].
Là một thuốc mê tĩnh mạch có thời gian tác dụng ngắn. Thuốc mê tĩnh mạch duy nhất
có tính giảm đau, đã đợc sử dụng rộng rãi nhiều năm nay, đặc biệt ở các nớc đang phát triển.
Thuốc đợc tổng hợp năm 1962, đợc Corren sử dụng lần đầu tiên năm 1966 và đa vào
thị trờng năm 1970.
1.6.2.1. Tính chất lý hoá.
Là phần tử thuốc có cấu tạo vòng, có một carbon không đối xứng và trình bày dới dạng
hai đồng phân quang học. Tan đợc trong nớc, có Pka là 7,5. Độ tan trong mỡ rất cao, dung
dịch sử dụng trên lâm sàng ở dạng clorua pH acid, thay đổi 3,5-5,5.
Thuốc đợc trình bày dạng dung dịch 1%, 5%, 10%. ống 5 ml/50 mg, lọ 10 ml/500 mg.
Có công thức hoá học nh sau:
CL
NH CH

2
O



Công thức hoá học của ketamin
1.6.2.2. Dợc động học
Do đặc tính tan mạnh trong mỡ, gắn với protein máu 12%. Thuốc phân phối nhanh vào
não và bị tác động bởi sự phân phối lại của tổ chức. Thuốc hấp thu nhanh qua đờng bắp thịt,

21
nồng độ thuốc cao nhất qua tiêm bắp là sau 5 phút. Thời gian 1/2 đời thải trừ ở ngời lớn là
125 - 160 phút, ở trẻ em 80 - 120 phút, thời gian này kéo dài khi kết hợp với thuốc halogen và
diazepam.
Với liều tiêm nhắc lại ketamin làm hoạt hóa men: làm tăng khả năng chuyển hóa của
cytocrom P450 so với nền của nó, bản thân nó là chất tự khởi động.
Thể tích phân phối: ở ngời lớn là 1,9 - 2,7 l/kg, trẻ em 1,3 - 2,5 l/kg. Độ thanh thải ở
ngời lớn là 10 - 14,5 ml/kg/phút, trẻ em là13,5 - 22 ml/kg/phút.
Thuốc qua nhau thai nhanh do nó là chất tan trong mỡ, nồng độ cao nhất 1,5 - 2 phút và
vợt nồng độ của mẹ.
Chuyển hóa ở gan 95% bởi monooxygenase của cytocrom P 450 qua 3 phản ứng: mất
methyl, hydroxye hóa và glucoro kết hợp.
Thải trừ qua nớc tiểu (90% ở dạng chuyển hóa và 4% ở dạng không đổi). Thải trừ qua
phân 3%, chất chuyển hóa chính là norketamin có tác dụng yếu hơn ketamin 5 lần
1.6.2.2. Dợc lực học.
- Tác động lên thần kinh trung ơng.
Tùy thuộc vào liều lợng, ketamin gây ra một tình trạng mê phân ly do một mặt thuốc
ức chế hoạt động của vỏ não và dới đồi, trong khi lại kích thích hệ viền và hệ lới. Trên lâm
sàng bệnh nhân rơi vào trạng thái tăng trơng lực, giảm đau nhng ngủ nông: hai mắt mở,
đồng tử giãn, rung giật nhãn cầu: phản xạ giác mạc, phản xạ hầu, thanh quản, phản xạ nuốt vẫn

còn. Bệnh nhân có thể ho, tăng tiết nớc bọt, chảy nớc mắt, tăng trơng lực cơ, cọ quậy mà
chẳng liên quan gì đến kích thích phẫu thuật. Sau gây mê bệnh nhân quên hết các sự việc xảy
ra trong mổ nhng khó chịu nhất là thờng có mơ mộng, ảo giác và thờng xảy ra khi dùng
liều cao, khi tiêm nhanh, dùng nhiều lần, hay gặp ở phụ nữ nhiều hơn ở ngời có tuổi, có thể
tránh hiện tợng này bằng cho benzodiazepin trong tiền mê.
Thuốc có tác dụng giảm đau bề mặt hơn nội tạng. Cơ chế tác dụng của ketamin có
nhiều: Thuốc ức chế sự dẫn truyền theo trục thần kinh và sự kích thích tế bào, thuốc gây ngủ
do làm giảm tác dụng kích thích của ổ thụ cảm N-methyl Diasparate, thuốc làm giảm đau do
tác động lên ổ thụ cảm morfinic sigma. Ngoài ra nó cũng tác động lên ổ cảm thụ serotonin,
cholin của hệ thần kinh trung ơng. Cuối cùng thuốc ức chế sự hấp thu noradrenalin ở synap có
tác dụng tăng co bóp cơ tim.

22
Thuốc còn làm tăng áp lực nội sọ và lu lợng máu não, ở bệnh nhân có áp lực CO
2
máu
bình thờng và không làm thay đổi đáp ứng vận mạch não đối với CO
2
. PCO
2
giảm sẽ làm
giảm nhẹ sự tăng áp lực nội sọ do ketamin, ngợc lại PCO
2
tăng sẽ gây cơn tăng áp lực nội sọ.
- Tác dụng trên tim mạch :
Trên tim mạch, ketamin có tác dụng tơng tự nh sự kích thích giao cảm. Ketamin làm
tăng áp lực động mạch tâm thu và tâm trơng, tăng áp lực động mạch phổi. Khi tiêm tĩnh mạch
huyết áp tăng cao hơn tiêm bắp; áp lực động mạch có thể tăng 15% và phụ thuộc vào tốc độ
tiêm, áp lực động mạch trở về ban đầu sau tiêm tĩnh mạch khoảng 10 - 12 phút. Liều tiêm nhắc
lại huyết áp không tăng nhiều bằng lúc khởi mê.

Ketamin làm tăng nhịp tim và lu lợng tim, tăng sức cản ngoại biên cũng nh tiêu thụ
oxy cơ tim 30 - 40%. Thay đổi huyết động học không có gì đặc biệt trên bệnh nhân có bệnh
tim và trên trẻ em. Những bệnh nhân tim bẩm sinh, tím có thể dung nạp đợc ketamin (Fallot),
ít có sự thay đổi về shunt. Các tác dụng trên áp lực động mạch tâm thu và động mạch phổi có
thể giảm bớt khi sử dụng benzodiazepin hoặc thuốc mê bốc hơi N
2
O.
Cơ chế tác dụng trên tim mạch của ketamin là do giải phóng noradrenalin và sự ức chế
chiếm đoạt của thuốc với hệ thần kinh tự động.
- Tác dụng trên hô hấp.
+ Nhịp thở chậm với tăng biên độ hô hấp.
+ Giảm thông khí lít/phút.
+ Giãn khí phế quản
- Tác dụng khác.
+ Tăng áp lực nội nhãn cầu.
+ Không làm phóng thích histamin đáng kể
+ Tăng trơng lực cơ lan toả, chủ yếu cơ cổ và ngực.
+ Tăng đờng huyết, tăng catecholamin và tăng nồng độ cortisol.
+ Trong sản khoa: không ức chế cơ tử cung, không ức chế tuần hoàn hô hấp thai nhi.
- Tác dụng không mong muốn.
+ Buồn nôn và nôn ít xảy ra.
+ ức chế hô hấp nhẹ và tạm thời, tuỳ theo liều, tốc độ tiêm và tiền mê, có thể ngừng thở.

23
+ ảo giác của thính giác, thị giác, kích động, rối loạn tâm lý, thỉng thoảng xảy ra từng cơn
động kinh.
+ Tăng tiết nớc bọt và nớc mắt.
+ Nổi mẩn đỏ rất hiếm gặp.
+ Cử động không tự ý.
+ Ho, nấc cụt, co thắt thanh quản có thể xảy ra ở trẻ em.

- Chỉ định
+ Gây mê.
+ Tăng hiệu quả của các thuốc mê khác, dùng cho những phẫu thuật ngắn (liều duy nhất) hoặc
kéo dài.
+ Chỉ định đặc biệt: ngời già, trẻ em, hen suyễn, bỏng, sản khoa, thủ thuật đau đớn tình trạng
sốc, di chuyển, thảm họa.
+ Phối hợp gây tê vùng.

- Chống chỉ định
+ Tuyệt đối :
* Rối loạn porphyri, thiếu phơng tiện hồi sức
* Thần kinh: Tai biến mạch não, tăng áp lực nội sọ, phình mạch não.
* Bệnh mạch vành nặng cha ổn định, cao huyết áp, nhồi máu cơ tim.
* Tiền sản giật hay sản giật ở thai phụ.
+ Tơng đối:
* Nghiện rợu, nghiện ma túy
* Cờng giáp, động kinh, tâm thần
* Phẫu thuật nhãn khoa, tăng nhãn áp
* Phẫu thuật ở tạng sâu, can thiệp ở gốc phế quản và hầu - thanh quản.
- Liều lợng:
+ Gây mê: Khởi mê: 1- 4 mg/kg tiêm tĩnh mạch, 6 - 13 mg/kg tiêm bắp thịt.
+ Liều dùng phối hợp gây tê vùng là 0,25 - 1 mg/kg.
- Quá liều: ức chế hô hấp phải dùng hô hấp điều khiển.
1.6.3. Tác dụng của hỗn hợp lidocain với ketamin trong gây tê vùng

24