GIẢM ĐAU (gây mê hồi sức)

GIẢM ĐAU


Hâu qua cua đau câp
Cơ quan

Thay đổi sinh ly

Tim mạch
Tăng nhịp tim, tăng HA, Increased heart rate, tăng sức cản mạch máu ngoại vi
sức co bóp cơ tim đưa đền tăng công tim,, TMCT và NMCT
Hô hấp
Co thắt cơ bụng và cơ hô hấp, rối loạn hoạt động cơ hoành,
tích sống, giảm khả năng ho, thở, xẹp phổi,, tăng mất cân xứng thông khí/tưới
máu, ứ CO2,, tăng nhiễm trùng phổi sau mổ
Dạ dày ruột
Thận
Đông máu
Miễn dịch
Cơ
Tâm ly

, tăng

, giảm dung
máu, giảm thông khí, thiếu oxy

chậm làm trống dạ dày, giảm nhu động ruột, liệt ruột, buồn nôn và nôn
Tiểu ít, bí tiểu
Tăng kết tập tiểu cầu, ứ trệ tĩnh mạch, tăng tạo huyết khối TM sâu, tắc mạch
Suy giảm miễn dịch,, ităng nhiễm trùng, lan tràn di căn ung thư

Yếu cơ, hạn chế cử động, teo cơ, mệt
Lo âu, sợ hãi, tức giận, trầm cảm, giảm hài lòng

Đau mạn tính
Tất cả đưa đến làm chậm hồi phục, tăng thời gian nằm viện, chậm trở về sinh hoạt bình
thường, tăng chi phí y tế
Joshi GP, Ogunnaike BO. Consequences of inadequate postoperative pain relief and chronic persistent postoperative
pain. Anesthesiology Clin N Am 2005 23:21-36.


Cách đánh giá đau


Các công cụ đánh giá đau


ĐAU SAU MỔ
- Là loại đau câp
- Do các mô bị tổn thương
- Có thể trở thành đau mạn do thay đổi các câu
trúc tế bào
- Mức độ đau tùy thuộc loại phẫu thuật và cơ
địa bệnh nhân
- Kiểm soát đau tốt: cai thiện nhanh tình trạng
bệnh


GiẢM ĐAU ĐA MƠ THỨC
• Đau sau phẫu tḥt là sự phới hợp của nhiều cơ
chế.

• Tiếp cận giảm đau đơn mô thức không đủ hiệu
quả để giảm đau tối ưu.
• Tác dụng cợng/ tác dụng hiệp đờng của phới hợp
thuốc giúp cải thiện kết quả.
 Giảm đau đa mô thức
• Định nghĩa: giảm đau đa mơ thức là sử dụng phối
hợp hai hay nhiều thuốc hay những kĩ thuật gây
tê vùng. Có thể bao gồm nhiều đường sử dụng
thuốc.


 Bốn nguyên tắc giảm đau đa mô thức:
1. Phối hợp nhiều cơ chế và vị trí tác
dụng
2. Tránh/ hạn chế/ giảm liều Opioids do
tác dụng phụ.
3. Đa mô thức/ liều thấp hơn/ giảm tác
dụng phụ.
4. Điều trị và ngăn ngừa độc tính/ tác
dụng phụ của thuốc, đặc biệt những
BN có nguy cơ cao (người cao tuổi,
ngưng thở khi ngủ, BN đau mãn tính).


 Giảm đau đa mô thức cho phép:
 Vận động sớm.
 Dinh dưỡng đường ruột sớm.
 Giáo dục.
 Ức chế đáp ứng đau chu phẫu bằng
những kỹ thuật gây tê vùng và kết hợp

những thuốc giảm đau khác.


Các phương thức giảm đau đa mô thức


Chọn lựa th́c giảm đau
Tuỳ tḥc:
• Bệnh ly nợi khoa
• Tâm sinh ly
• T̉i
• Mức đợ lo sợ
• Loại phẫu tḥt
• Sở thích của cá nhân
• Đáp ứng với th́c : bất thường gen


Điều trị đau sau mổ
PT lớn

Loại phẫu thuật

PT mở ngực

PT trung bình

PT lớn vùng bụng

PT nho

Thay khớp háng

PT khớp gối

Thoát vị bẹn

Cắt tử cung

Dãn tĩnh mạch

PT hàm mặt

PT phụ khoa
nội soi

Paracetamol
/NSAIDs / opiods yếu
Tê thấm vết mổ
Tê TK ngoại vi

Paracetamol /NSAIDs
+Tê thấm vếtmổ
Tê TK ngoại vi (1liều
hay liên tục)
Opioids hệ thống
BN tự kiểm soát đau
PCA

Paracetamol /NSAIDs
Tê ngoài màng cứng

opioids hệ thống
PCA

Phác đồ giảm đau


Các phương pháp điều trị đau
•
•
•
•
•
•

Th́c giảm đau
Xoa bóp, bấm huyệt
Châm cứu
Nghỉ ngơi
Chườm nóng, lạnh
Các biện pháp can thiệp: phẫu thuật, catheter
tuỷ sống, đặt máy kích thích thần kinh (TENSTranscetaneous Electric Nerve Stimulation)
12


Các đường cho th́c giảm đau
• ́ng
• Tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch:
BN tự kiểm soát PCA-Patient Controlled-release
Analgesics

•
•
•
•

Phong bế thần kinh
Ngấm qua da: kem bôi, miếng dán
Ngấm qua niêm mạc: lưỡi, trực tràng
Trục thần kinh trung ương: trong khoang dưới
nhện và khoang ngoài màng cứng…
• Trong ở khớp

13


Các nhóm th́c giảm đau
 Các nhóm chính:
• Th́c giảm đau khơng opioid
• Th́c giảm đau opioid ́u
• Th́c giảm đau opioid mạnh
nhanh và ngắn- IR (immediate release)
kéo dài và chậm- ER (extended release)

14


Paracetamol
• Tác dụng thơng qua ức chế tởng hợp
prostaglandine trong hệ TKTƯ
• Giảm đau, hạ sớt , khơng kháng viêm

• Thải qua thận sau khi chuyển hóa qua gan.
Quá liều gây hoại tử gan
• Đường dùng : ́ng, đặt trực tràng, tiêm TM
(Perfalgan)
• Liều : 500 mg- 1000 mg/ 4-6 giờ,tối đa 4
g/ngày , trẻ em: 10 mg/kg/4-6 giờ


Kháng viêm khơng steroids
• Giảm đau, kháng viêm, kháng kết tập tiêu cầu ,
giảm sớt
• Cơ chế : ức chế men COX (cyclo-oxygenase) 
ức chế tổng hợp prostaglandine, prostacycline,
thromboxane A2 từ acid arachidonic
• Có 2 loại men COX:
- COX1 : bình thường có ở thận, niêm mạc dạ
dày-ruột và tiểu cầu (nơi prostaglandine góp phần vào hoạt động của
cơ quan)
- COX2: kết hợp với chất trung gian gây viêm


Kháng viêm khơng steroids
•
•
•
•
•

Có tác dụng trung ương và ngoại vi
Hâp thu nhanh ở đường tiêu hóa trên

Chuyển hoá ở gan, thai qua thân
Tác dụng tiết kiêm morphine 20-40%
Dùng điều trị đau nhẹ và vừa


Tác dụng phụ cua NSAID
• Khơng chọn lọc :
- Ức chế prostaglandin do ức chế đồng
thời COX-1 và COX-2
- Biến chứng tiêu hóa: loét dạ dày (21%),
xuất huyết, thủng (2%)
- Ức chế kết tập tiểu cầu có hồi phục
- Suy thận
• Ức chế COX-2 :
- Biến chứng tim mạch: NMCT, đột quỵ,
suy tim, phù phổi
- Tăng huyết áp, phù


Cơ chế tác dụng của thuốc kháng viêm
không steroids (NSAID)
Acid Arachidonic

X

COX-1

Tiểu cầu
Thromboxane

NSAID
NSAID
khơng
khơng chọn
chọn lọc
lọc

Niêm mạc dạ dày-ṛt
Prostaglandins

Kết
Kết cụm
cụm tiểu
tiểu
cầu
cầu
Tạo
Tạo cục máu
đông
đông

Bảo
Bảo vệ
vệ
màng
màng nhày
nhày
dạ
dạ dày
dày

Shorrock CJ et al. Am J Med 1988;84 (Suppl):25-34.

X

COX-2

X
Prostaglandins

Ức chế
chọn lọc
COX-2

Phản
Phản ứng
ứng
viêm,
viêm, đau
đau và
và
sốt
sốt


Cơ chế biến chứng tim mạch theo
FitzGerald
Tiểu cầu
COX-1

Acid arachidonic

Thromboxane
TXA2

Tình trạng tiền
đông máu

Nôi mạc
COX-2

X

Ức chế COX-2

Prostacycline
PGI2
Tình trạng chống đông
máu

FitzGerald GA. N Eng J Med. 2004;351:0703-1711


Chớng chỉ định NSAID
CCĐ tương đới
•

•

•

•
•

•

Suy CN gan, tiểu đường, chảy
máu, RL đôngmáu, bệnh
mạchmáu
PT có nguy cơ cao chảy máu
trong mổ (td, tim, mạch máu, gan
mật)
PT không được có chảy máu (td,
mắt, thần kinh)
Suyễn
Dùng đồng thời với thuốc ức chế
men chuyển, thuốc lợi tiểu tiết
kiệm kali, thuốc chống đông,
methotrexate, ciclosporin, kháng
sinh (gentamycine)
Tuổi > 65 tuổi (nguy cơ suy thận)

CCĐ tuyêt đới
•
•
•
•
•
•
•
•

•

Tiền căn XHTH, lt dạ dày
Biết có mẫn cảm với NSAID
Suy chức n8ng gan nặng
Suy tim (NSAIDgây ứ muối,
nước)
Mất nước, giảm thể tích tuần
hoàn, hạ huyết áp
Tăng kali máu
Suy thận
Cao huyết áp kiểm soát kém
Suyễn do aspirine gây ra


NHÓM OPIOID
• Morphine được phân lập năm 1804, dùng
lâm sàng năm 1817
• Diacetylmorphine (Heroin) được tởng hợp
năm 1874 và hãng Bayer đưa ra thị trường
• Morphine trở thành chất bị kiểm soát tại
Hoa kỳ năm 1914
• Morphine và Codeine được xem như
opiates tự nhiên, còn lại là opioids tổng
hợp hay bán tổng hợp


Nhóm Opioid
• Opioids yếu (đơn chất và dạng kết hợp)
Codein, paracetamol-codeine

Tramadol, paracetamol/tramadol (Ultracet)
Paracetamol-Dextropropoxyphen: Diantalvic
• Opioids mạnh:
Morphine: Skenan, Osaphine,…
Fentanyl: Durogesic patch
Oxycodon: MS Contin, Oxycontin,…
Hydromorphone: Dilaudid,…

23


Nhóm Opioid: tác dụng phụ
-

Táo bón
Buồn nôn, nôn
Buồn ngủ
Chóng mặt
Bí tiểu
Ức chế hô hấp

24