Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả trắc nghiệm tâm lý TAT ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HỮU THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ TRẮC
NGHIỆM TÂM LÝ TAT Ở BỆNH NHÂN NGHIỆN RƯỢU
MẠN TÍNH CĨ HOANG TƯỞNG, ẢO GIÁC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HỮU THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ TRẮC
NGHIỆM TÂM LÝ TAT Ở BỆNH NHÂN NGHIỆN RƯỢU
MẠN TÍNH CĨ HOANG TƯỞNG, ẢO GIÁC
Chun ngành: Khoa học thần kinh
Mã số: 9720159

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS. Nguyễn Sinh Phúc
2. PGS.TS. Bùi Quang Huy

HÀ NỘI - NĂM 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nếu sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm
trước pháp luật.

Tác giả

Nguyễn Hữu Thắng


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Những vấn đề chung về nghiện rượu mạn tính..........................................3
1.1.1. Nghiện rượu........................................................................................3
1.1.2. Loạn thần do rượu...............................................................................6
1.2. Hình ảnh tổn thương não trên phim MRI sọ não ở bệnh nhân nghiện
rượu mạn tính..........................................................................................16
1.2.1. Hình ảnh teo não và tiểu não.............................................................17
1.2.2. Sự phục hồi về hình thể và chức năng của não sau cai rượu.............22
1.3. Phương pháp TAT.....................................................................................23
1.3.1. Mô tả TAT.........................................................................................23
1.3.2. Những chủ đề, câu chuyện thường gặp.............................................25
1.3.3. Một số nghiên cứu về ứng dụng TAT trong lâm sàng.......................27
1.3.4. Rối loạn nhân cách ở bệnh nhân nghiện rượu và các trắc nghiệm tâm lý 38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............43
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................43
2.1.1. Mẫu nghiên cứu.................................................................................43
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn nhóm đối tượng nghiên cứu...................................43
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................46
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................46


2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu...........................................................................46
2.2.2. Chia nhóm bệnh nhân nghiêu cứu.....................................................47
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu...............................................................................48
2.2.4. Thu thập thông tin.............................................................................48
2.2.5. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................48
2.2.6. Khám lâm sàng tâm thần...................................................................49
2.2.7. Đánh giá các triệu chứng cơ thể........................................................54
2.2.8. Chụp cộng hưởng từ sọ não...............................................................54
2.2.9. Trắc nghiệm TAT..............................................................................60

2.2.10. Các thông số nghiên cứu.................................................................62
2.3. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................64
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................................................66
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................67
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................67
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh tổn thương não trên phim MRI sọ não
ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính..........................................................70
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính....................70
3.2.2. Hình ảnh MRI sọ não ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính có loạn
thần....................................................................................................78
3.3. Kết quả TAT và mối liên quan với các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân
nghiện rượu có loạn thần.........................................................................84
3.3.1. Kết quả TAT......................................................................................84
3.3.2. Mối liên quan giữa kết quả TAT với các biểu hiện lâm sàng ở bệnh
nhân nghiện rượu mạn tính...............................................................86
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................95
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................95
4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh MRI sọ não ở bệnh nhân nghiện rượu
mạn tính...................................................................................................98


4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính....................98
4.2.2. Hình ảnh MRI sọ não ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính..............104
4.3. Kết quả TAT và mối liên quan với các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân
nghiện rượu mạn tính.............................................................................111
4.3.1. Kết quả TAT ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính............................111
4.3.2. Mối liên quan giữa kết quả TAT với các biểu hiện lâm sàng ở bệnh
nhân nghiện rượu mạn tính.............................................................116
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI..............................................................................123
KẾT LUẬN...................................................................................................124

KIẾN NGHỊ..................................................................................................126
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN............................................................127
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
ADH

: Alcool dehydrogenase enzyme

CS

: Cộng sự

CT scan

: Computed tomography scan

DSM

: Diagnostic and statistical manual of mental disorders

EEG

: Electroencephalography

fMRI

: function Magnetic resonance imaging

GABA

: Gamma aminobutyric acid

H

: Hình

ICD-10

: International classification of diseases

MRI

: Magnetic resonance imaging

NR

: Nghiện rượu

OCD

: Obsessive compulsive disorder

TAT

: Thematic apperception test

DANH MỤC BẢNG


Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

Lứa tuổi của đối tượng nghiên cứu.......................................................67

3.2.

Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu..........................................67

3.3.

Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu................................................68

3.4.

Thời gian nghiện rượu...........................................................................68

3.5.

Lượng rượu uống mỗi ngày...................................................................69

3.6.

Các triệu chứng của hội chứng cai........................................................70

3.7.

Các triệu chứng rối loạn cảm xúc – lo âu..............................................71

3.8.

Tần suất các loại ảo giác........................................................................72

3.9.

Tính chất của ảo giác.............................................................................73

3.10. Số lượng ảo giác trên bệnh nhân...........................................................73
3.11. Rối loạn hình thức tư duy......................................................................74
3.12. Tính chất hoang tưởng...........................................................................75
3.13. Số loại hoang tưởng trên bệnh nhân......................................................75
3.14. Rối loạn hoạt động có ý chí..................................................................76
3.15. Rối loạn hoạt động bản năng................................................................76
3.16. Rối loạn giấc ngủ...................................................................................77
3.17. Rối loạn chú ý và trí nhớ.......................................................................77
3.18. Số lượng bệnh nhân có tổn thương não trên phim MRI........................78
3.19. Các loại tổn thương não của bệnh nhân trên phim MRI.......................79
3.20. Các vùng não bị tổn thương trên phim MRI.........................................79
3.21. Các vùng não mất myelin......................................................................80
3.22. Các vùng rãnh não bị giãn.....................................................................80
3.23. Mối liên quan giữa hoang tưởng với thối hóa myelin.........................81
3.24. Mối liên quan giữa hoang tưởng với teo não........................................81

Bảng

Tên bảng

Trang

3.25. Liên quan giữa ảo giác với thoái hóa myelin........................................82


3.26. Liên quan giữa ảo giác với teo não.......................................................82
3.27. Bận tâm lo lắng với tổn thương não trên MRI......................................83
3.28. Hoạt động chậm chạp với tổn thương não trên MRI.............................83
3.29. Kích động bạo lực với MRI...................................................................84
3.30. Kết quả chung TAT................................................................................84
3.31. Phân bố các dấu hiệu bất thường theo lượng rượu uống.......................85
3.32. Giảm khí sắc với dấu hiệu paranoid trên TAT.......................................86
3.33. Giảm khí sắc với dấu hiệu xung động trên TAT....................................86
3.34. Giảm khí sắc và dấu hiệu nghiện...........................................................87
3.35. Cảm xúc hằn học với dấu hiệu paranoid...............................................87
3.36. Cảm xúc hằn học với dấu hiệu nghiện..................................................88
3.37. Bận tâm lo lắng với dấu hiệu paranoid.................................................88
3.38. Bận tâm lo lắng với dấu hiệu xung động...............................................89
3.39. Cảm xúc không ổn định và dấu hiệu xung động...................................89
3.40. Cảm xúc căng thẳng với dấu hiệu xung động.......................................90
3.41. Cảm xúc căng thẳng với dấu hiệu paranoid..........................................90
3.42. Hoang tưởng ghen tuông với dấu hiệu nghiện......................................91
3.43. Ảo thị giác với dấu hiệu nghiện............................................................91
3.44. Ảo thị với dấu hiệu xung động..............................................................92
3.45. Ảo xúc giác với dấu hiệu nghiện...........................................................92
3.46. Kích động với dấu hiệu paranoid..........................................................93

3.47. Kích động với dấu hiệu xung động.......................................................93
3.48. Kích động với dấu hiệu nghiện.............................................................94


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Số lần vào viện vì hội chứng cai rượu có loạn thần..............................69

3.2.

Sự kết hợp ảo giác với hoang tưởng......................................................72

3.3.

Tỷ lệ các loại hoang tưởng....................................................................74

3.4.

Thay đổi nhân cách...............................................................................78

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

4.1. 3 BM TAT..............................................................................................111
4.2. 1 TAT.....................................................................................................112
4.3. 8 BM TAT..............................................................................................114


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nghiện rượu là một tệ nạn xã hội rất phổ biến trên thế giới, người
nghiện rượu chiếm 1-10% dân số. Tác hại của nghiện rượu gây ra chỉ đứng
sau tác hại của ma tuý [1], [2], [3], [4].
Theo Tổ chức Y tế thế giới (năm 2015), trên thế giới có khoảng 140
triệu người lạm dụng rượu và khoảng 400 triệu người uống rượu quá nhiều.
Những người này thường gây ra tai nạn khi điều khiển phương tiện giao thông
và gây những hành vi phạm pháp... Khoảng 30% số truờng hợp giết người và
25% số trường hợp tự sát có liên quan đến sử dụng rượu [5], [6], [7], [8].
Sadock B.J. và cộng sự (CS) (2015) nhận thấy tác hại do rượu gây ra
đối với sức khỏe thể chất và tâm thần của con người là rất lớn, chỉ sau các
bệnh về tim mạch và ung thư [9]. Theo McDonouh M. (2015), rượu còn là
nguyên nhân gây ra 1,5% số các ca tử vong trên thế giới và làm giảm khoảng
10 năm tuổi thọ của người nghiện [10].
Cũng theo Sadock B.J. và CS (2015), người nghiện rượu mạn tính sẽ có
hội chứng cai rượu nếu ngừng uống rượu đột ngột hoặc giảm đáng kể lượng
rượu uống. Hội chứng cai rượu của bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng rất đa
dạng, phong phú như run tay, mất ngủ, lo lắng quá mức, kích động, hoang
tưởng và ảo giác, cơn co giật kiểu động kinh. Hoang tưởng và ảo giác của hội
chứng cai rượu thường xuất hiện đột ngột, có cường độ rất mạnh mẽ, trong

tình trạng ý thức của bệnh nhân bị rối loạn. Các hoang tưởng và ảo giác này
chi phối hành vi của bệnh nhân, vì vậy có thể gây ra các hành vi nguy hiểm
cho bản thân bệnh nhân và những người xung quanh [9].
Người uống rượu lâu năm sẽ gây tổn thương nhiều cơ quan đặc biệt là
não và gan. Theo Sadock B.J. và CS (2007), qua chụp não cắt lớp vi tính có
khoảng 60% người nghiện rượu bị teo não. Những bệnh nhân này có biểu


2
hiện lâm sàng là những rối loạn tâm thần liên quan đến chức năng của vùng
não bị tổn thương [11].
Theo Bùi Quang Huy (2016), hình ảnh tổn thương của não do rượu trên
phim chụp MRI sọ não bao gồm hoại tử thể trai, giả hoại tử ở trung tâm cầu
não, mất myeline, tăng sinh tế bào thần kinh đệm, thiếu hụt chất trắng ở vùng
thái dương đỉnh, thiếu hụt chất xám rải rác đều khắp vỏ não, não thất III và
các khe cuốn não giãn rộng.
Ngày nay, các nhà tâm thần học tâm lý học ln tìm kiếm thêm các
cơng cụ hỗ trợ nhằm nâng cao tính chính xác trong chẩn đoán và hiệu quả
trong điều trị nghiện rượu [13]. Một trong những cơng cụ có giá trị cao là trắc
nghiệm phóng chiếu TAT. Đặc trưng của phương pháp phóng chiếu là tiếp cận
được cấu trúc sâu hơn của nhân cách, những đặc điểm vô thức, những điều
mà cá nhân khơng muốn bộc lộ hoặc khơng ý thức về nó [14], [15].
Trên thế giới, việc sử dụng TAT khá phổ biến và gần như là một phương
pháp thường quy trong lâm sàng nói chung và lâm sàng tâm thần nói riêng,
điều này ở nước ta cịn rất ít. Trong nhiều năm gần đây mới có Nguyễn Hữu
Cầu, nghiên cứu sự thích nghi của TAT trong đánh giá nhân cách ở học sinh
trung học phổ thơng [16], [17], [18].
Để góp phần vào việc chẩn đoán, điều trị và tiếp cận tốt hơn các mặt
hoạt động tâm thần của bệnh nhân nghiện rượu, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả trắc nghiệm tâm lý TAT ở

bệnh nhân nghiện rượu mạn tính có hoang tưởng, ảo giác” nhằm 2 mục tiêu
sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh tổn thương não trên phim MRI sọ
não ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính có hoang tưởng, ảo giác.
2. Phân tích kết quả TAT và mối liên quan với các biểu hiện lâm sàng ở
bệnh nhân nghiện rượu mạn tính có hoang tưởng, ảo giác.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Những vấn đề chung về nghiện rượu mạn tính
1.1.1. Nghiện rượu
1.1.1.1. Khái niệm
Uống rượu với số lượng lớn trong một thời gian dài sẽ dẫn đến nghiện
rượu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, nghiện rượu là nhu cầu thèm muốn, đòi hỏi
thường xuyên đồ uống có cồn, hình thành thói quen, gây rối loạn nhân cách,
giảm khả năng lao động và ảnh hưởng đến sức khỏe. Có 7 triệu chứng chính
của hội chứng nghiện rượu, đó là:
- Cảm giác thơi thúc phải uống rượu: người nghiện rượu khi đã bắt đầu
uống rượu thì khơng thể ngừng lại được. Nếu họ bỏ rượu, họ cảm thấy thèm
mãnh liệt.
- Thói quen uống rượu hàng ngày: người uống rượu uống hết ngày này
sang ngày khác. Họ uống rượu sau các khoảng thời gian nhất định để tránh
hoặc làm nhẹ hội chứng cai rượu.
- Uống rượu được ưu tiên hơn các hành vi khác: với người nghiện rượu,
uống rượu là ưu tiên hàng đầu, hơn cả sức khỏe, gia đình, xã hội, nghề
nghiệp.
- Có hiện tượng dung nạp rượu: với một nồng độ rượu trong máu bình
thường, người nghiện rượu không bị ảnh hưởng. Lượng rượu uống của bệnh

nhân ngày càng tăng dần. Đến giai đoạn cuối của nghiện rượu, sự dung nạp
rượu tụt xuống, bệnh nhân mất năng lực chỉ sau khi uống một lượng rượu
nhỏ.
- Lặp đi, lặp lại hội chứng cai rượu: các triệu chứng của hội chứng cai
rượu xuất hiện khi nồng độ rượu trong máu tụt xuống. Vì vậy hội chứng cai
rượu thường xuất hiện vào buổi sáng sớm, sau một đêm không uống rượu.


4
- Uống rượu vào buổi sáng: người nghiện rượu phải uống rượu vào
buổi sáng sớm, ngay sau khi thức giấc để chặn hội chứng cai rượu. Ở hầu hết
các nền văn hóa, uống rượu buổi sáng được coi là nghiện rượu.
- Tái nghiện rượu: sau một thời gian cai rượu, người nghiện rượu dễ
dàng tái nghiện chỉ sau vài ngày uống rượu.
Ngày nay, hầu hết các tác giả đều sử dụng tiêu chuẩn sau để xác định
nghiện rượu:
- Uống rượu hàng ngày trong thời gian từ 10 năm trở lên.
- Mỗi ngày uống tối thiểu 300ml rượu 40 độ cồn.
1.1.1.2. Hấp thu và chuyển hóa của rượu
- Sự hấp thu của rượu
Rượu uống là rượu etylic, được bào chế từ nhiều nguồn nguyên liệu
khác nhau trong tự nhiên bằng phương pháp cổ truyền hoặc cơng nghiệp.
Nguồn ngun liệu chính để sản xuất rượu là ngũ cốc và sản phẩm cuối cùng
để chế ra rượu là glucoza. Đường glucoza qua nhiều giai đoạn lên men để
được sản phẩm cuối cùng là etylic.
Rượu sau khi uống, được hấp thu ở tất cả các đoạn của ống tiêu hóa,
nhưng chủ yếu là ở tá tràng và hỗng tràng. Thời gian hấp thu của rượu phụ
thuộc vào tình trạng thức ăn có trong dạ dày. Nếu dạ dày đầy thức ăn thì rượu
được hấp thu chậm do thức ăn mất nhiều thời gian nằm trong dạ dày hơn là
khi dạ dày rỗng. Các thức ăn chứa nhiều mỡ sẽ làm rượu chậm hấp thu so với

thức ăn chứa nhiều bột. Rượu sau khi được hấp thụ sẽ dễ dàng đi qua màng tế
bào, tốc độ hấp thu phụ thuộc vào 3 yếu tố:
+ Sự chênh lệch về nồng độ.
+ Tính thấm của màng tế bào.
+ Tốc độ lưu chuyển của máu.
Nồng độ của rượu cũng ảnh hưởng đến sự hấp thu của rượu. Rượu
được hấp thu nhanh nhất khi nồng độ của rượu là 10 đến 30 độ cồn. Rượu đến


5
các cơ quan trong cơ thể qua đường máu, sau đó khuếch tán đến các mơ qua
các màng sinh học. Tốc độ khuếch tán của rượu vào các mơ có sự khác nhau
phụ thuộc vào sự tưới máu của các mơ đó. Rượu tập trung rất nhanh ở tim,
phổi và não, nhưng chậm ở xương.
Rượu khuếch tán vào phế nang với hệ số trao đổi cao. Khoảng 5%
lượng rượu được thải trừ nguyên vẹn qua nước tiểu, mồ hôi và khí thở ra.
95% lượng rượu cịn lại được chuyển hóa ở gan. Sau khi đạt nồng độ đỉnh
trong máu thì nồng độ rượu giảm dần phụ thuộc vào tốc độ chuyển hóa ở gan
và bài tiết của rượu [12].
- Chuyển hóa rượu tại gan
Rượu được oxy hóa tại các ty lạp thể ở các tế bào gan làm giảm lượng
pyruvat và tăng lượng lactat. Lactat dễ dàng ngấm vào máu, gây tăng nồng độ
lactat trong máu. Sự tăng lactat máu dẫn đến co cơ và tăng urê máu, có thể
làm bùng phát các cơn goutte của bệnh nhân. Sự tăng lactat máu cịn thúc đẩy
q trình tăng tạo sợi collagen, gây ra xơ gan.
Chu trình Krebs bị ức chế do rượu làm rối loạn hô hấp tế bào ở gan. Sự
ức chế này làm giảm lượng CO2 thải ra, nhưng khơng làm giảm lượng tiêu thụ
oxy. Ngồi ra, rượu cịn gây rối loạn chuyển hóa các chất glucid, lipid và
protid, tạo ra chứng gan nhiễm mỡ ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính.
Chuyển hóa rượu tại gan tạo ra năng lượng, nhưng năng lượng này

không dự trữ được mà phải dùng ngay. Chính vì thế mà người nghiện rượu có
thể chỉ uống rượu mà khơng cần ăn gì [20].
1.1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của nghiện rượu
Phần lớn rượu chuyển hóa trong gan thành 2 giai đoạn:
- Alcool chuyển hóa thành acetaldehyd dưới xúc tác của enzym alcool
degydrogenase (ADH).
- Acetaldehyd chuyển hóa thành acetat.


6
Chất acetaldehyd liên kết với các monoamin trong não để chuyển thành
tetraisoquinolin. Chất này có tác dụng như một morphin nội sinh, gắn với các
thụ cảm thể morphin ở não, gây ra sảng khoái khi uống rượu.
Mặt khác, rượu tác động lên phospholipid ở màng tế bào. Khi nghiện
rượu mạn tính, màng tế bào trở lên kém linh hoạt hơn, gây ra “màng cứng”.
Nghiện rượu mạn tính gây giảm lượng GABA trong não và tăng số lượng thụ
cảm thể GABA. Người sảng rượu có số lượng GABA thấp hơn hẳn so với
người bình thường. Khi cai rượu, sự kích thích lên các thụ cảm thể GABA bị
đình chỉ đột ngột gây ra suy giảm đột ngột chức năng hệ GABAnergic, kết
quả là mất ức chế trung ương và là nguồn gốc của nhiều triệu chứng cai rượu
như tăng tiết mồ hôi, tăng huyết áp, mạch nhanh, run tay, cơn co giật kiểu
động kinh…
Ngoài ra, khi cai rượu, trục dưới đồi-tiền yên-thượng thận cũng bị tác
động làm tăng tiết corticoid, gây ra các triệu chứng mệt mỏi, cảm giác kiệt
sức, cơn co giật kiểu động kinh, lú lẫn [12].
1.1.2. Loạn thần do rượu
Theo Sadock B.J. và CS (2015), loạn thần do rượu bao gồm hội chứng
cai rượu có hoang tưởng và ảo giác, sảng rượu, bệnh não thực tổn do rượu và
hoang tưởng, ảo giác do uống rượu [9].
1.1.2.1. Hội chứng cai rượu

Nguyên nhân của hội chứng cai rượu
Theo Myrick H và CS ( 2015), hội chứng cai rượu xuất hiện ở người
nghiện rượu nhưng đã ngừng uống đột ngột hoặc giảm đáng kể lượng rượu
uống hàng ngày [21].
Gelder M. và CS (2011) cho rằng uống rượu quá mức kích thích hệ
thống thần kinh. Nếu bệnh nhân uống hàng ngày, theo thời gian cơ thể của
bệnh nhân trở nên phụ thuộc vào rượu. Khi điều này xảy ra, hệ thống thần
kinh trung ương của bệnh nhân khơng dễ dàng thích ứng với sự thiếu rượu


7
[22]. Nhiều tác giả cho rằng nếu bệnh nhân đột nhiên ngừng uống, hoặc giảm
đáng kể số lượng rượu uống, nó có thể gây ra một số triệu chứng của hội
chứng cai rượu như lo âu, mất ngủ, thay đổi nhịp tim, tăng huyết áp và sảng
[23], [24].
Theo Muncie H.L. Jr. và CS (2013), hội chứng cai rượu bắt đầu từ 6
đến 24 giờ sau khi uống rượu lần cuối cùng [25]. Các tác giả khác cũng cùng
quan điểm và cho rằng, các triệu chứng của hội chứng cai rượu bao gồm run,
kích động, buồn nơn, ra mồ hơi, nơn, ảo giác, mất ngủ, tim đập nhanh, tăng
huyết áp, sảng rượu và cơn co giật kiểu động kinh [26], [27], [28].
Theo Brust J.C. và CS (2014), các triệu chứng của hội chứng cai rượu ở
các mức độ từ nhẹ đến sảng rượu. Triệu chứng run, ảo giác và co giật thường
xảy ra trong vòng 48 giờ sau khi cai rượu [29].
Lý do ngừng uống rượu
- Bệnh nội khoa: chiếm 75% các lý do gây ngừng uống rượu ở bệnh
nhân nghiện rượu. Các bệnh hay gặp là nhiễm trùng, cao huyết áp, loét dạ
dày, tá tràng, viêm gan, xơ gan, viêm cầu thận mạn...
- Bệnh ngoại khoa: chiếm 20% số trường hợp cai rượu. Đó là các chấn
thương, các bệnh địi hỏi phải vào viện phẫu thuật như viêm ruột thừa, viêm
tụy cấp...

- Tự cai: chỉ chiếm 5% số trường hợp cai rượu.
Triệu chứng của hội chứng cai rượu
- Thèm rượu mãnh liệt: đây là triệu chứng bắt buộc có ở tất cả các bệnh
nhân cai rượu. Bệnh nhân thèm rượu đến mức mọi suy nghĩ và hành động chỉ
tập trung vào việc sao cho có rượu uống để giảm bớt cơn thèm rượu.
- Run tay, chân: triệu chứng này xuất hiện rất sớm sau khi ngừng uống
rượu khoảng 2-3 giờ. Bệnh nhân run tay biên độ nhỏ, đi đứng loạng choạng.
Họ không làm được các nghiệm pháp giữ thăng bằng. Run có thể xuất hiện ở
miệng, ở mặt của bệnh nhân.


8
- Ăn ít, nơn, buồn nơn: bệnh nhân ln trong tình trạng chán ăn, thậm
chí khơng ăn gì. Bệnh nhân có cảm giác buồn nơn, nơn khan hoặc nơn hết
thức ăn vừa ăn được [27], [30].
- Mất ngủ: đây là triệu chứng rất hay gặp trong cai rượu. Mất ngủ xuất
hiện vào tối đầu tiên sau khi cai rượu. Bệnh nhân rất khó vào giấc ngủ, ngủ
khơng sâu và nhiều ác mộng. Giấc ngủ của bệnh nhân rất ngắn, hay thức giấc
giữa chừng và cảm thấy rất mệt mỏi sau khi thức dậy. Mất ngủ tăng dần và đạt
đến đỉnh vào ngày thứ 3 đến thứ 5 sau cai rượu, khi đó bệnh nhân có thể mất
ngủ hồn tồn [22].
Garcia A. N. và CS (2015) đã nghiên cứu rối loạn giấc ngủ trong cai
nicotine, caffeine, rượu, cocaine, opioid và sử dụng cần sa. Tác giả nhận thấy
cai rượu gây mất ngủ giống như cai các chất nói trên [31]. Theo Gann H. và
CS (2002), nhấn mạnh khó ngủ cũng làm tăng khả năng tái sử dụng các chất
gây nghiện nói trên [32].
Các tác giả cho rằng, cai rượu sau một thời gian dài nghiện rượu
thường gây ra chứng mất ngủ trầm trọng. Do vậy, người nghiện rượu thường
tái uống rượu để ngủ được. Tác giả cho rằng để điều trị mất ngủ do cai rượu,
cần sử dụng thuốc chống co giật và thuốc chống trầm cảm kết hợp với liệu

pháp nhận thức hành vi [31], [32].
- Rối loạn thần kinh thực vật: bệnh nhân có mạch nhanh trên 100
lần/phút. Mồ hôi của bệnh nhân ra như tắm mặc dù thời tiết khơng nóng. Kèm
theo, bệnh nhân có huyết áp cao và huyết áp tối đa có thể đạt tới 180-200 mm
Hg. Tuy nhiên, huyết áp không cao thường xuyên mà giao động, lúc cao, lúc
về bình thường. Thân nhiệt của bệnh nhân có thể tăng tới 38-39 độ C do run
cơ gây ra tình trạng mất nước, mất điện giải [33].
- Lo lắng quá mức: bệnh nhân lo lắng nhiều vào ngày thứ 2 của cai
rượu. Họ lo lắng mơ hồ điều gì khơng lành sẽ xảy ra với họ. Cùng với lo lắng,
bệnh nhân có lú lẫn, tăng lên về buổi tối.


9
- Kích động tâm thần vận động: bệnh nhân la hét, chửi bới, đập phá đồ
đạc, đánh vợ, con... để có tiền uống rượu.
- Hoang tưởng và ảo giác: triệu chứng này xuất hiện ở ngày thứ 3 đến
thứ 5 của cai rượu. Khoảng 85% số bệnh nhân cai rượu sẽ có ảo thanh thật, là
các tiếng người khơng có thật, nhưng bệnh nhân nghe thấy rất rõ ràng, vọng
từ ngồi mơi trường vào đầu bệnh nhân. Nội dung của ảo thanh thường là
tiếng chửi rủa khiến bệnh nhân rất hoảng sợ.
Bệnh nhân cũng có thể có ảo thị, là các hình ảnh khơng có thật như
nhìn thấy các động vật nhỏ (chim, chuột, cơn trùng) hoặc các hình ảnh rất ghê
rợn mà bệnh nhân cho là nhìn thấy ma quỷ.
Khoảng 65% số bệnh nhân cai rượu là có hoang tưởng. Hoang
tưởng ở các bệnh nhân này thường là hoang tưởng ghen tuông, hoang
tưởng bị hại [20], [34], [35].
- Cơn co giật kiểu động kinh: đây là triệu chứng trầm trọng nhất của hội
chứng cai rượu. Bệnh nhân có các cơn co giật xuất hiện theo thứ tự co cứng,
co giật, dỗi mềm và hơn mê ngắn. Cơn co giật hay xuất hiện ở ngày thứ 3
đến thứ 5 của cai rượu, nó xuất hiện khi hội chứng cai đạt đến đỉnh điểm và

báo hiệu bệnh nhân sắp vào sảng rượu.
Theo Kim D.W. và CS (2015), trên các bệnh nhân có cơn co giật do cai
rượu, có 35,1% phát triển thành sảng rượu [36].
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cai rượu theo DSM-IV
A. Ngừng hoặc giảm đáng kể lượng rượu uống khi đang sử dụng rượu
liều cao và kéo dài.
B. Có ít nhất 2 tiêu chuẩn dưới đây xảy ra sau tiêu chuẩn A vài giờ đến
vài ngày.
- Tăng hoạt động tự động.
- Run tay.
- Mất ngủ.


10
- Nơn, buồn nơn.
- Lo âu q mức.
- Kích động tâm thần vận động.
- Ảo thị giác, ảo thanh, hoặc hoang tưởng.
- Cơn co giật kiểu động kinh.
C. Các triệu chứng ở tiêu chuẩn B gây suy giảm rõ rệt các chức năng xã
hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác.
D. Các triệu chứng này không do một bệnh thực tổn và một bệnh rối
loạn tâm thần khác gây ra [37].
1.1.2.2. Sảng rượu
Sảng rượu là một cấp cứu tâm thần tối khẩn cấp, phát triển trên nền một
hội chứng cai rượu nặng. Nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách, tỷ lệ
tử vong của sảng rượu là 22-33%.
Theo Aleksin D.S. và CS (2011), sảng rượu chiếm tỷ lệ 69-82% trong
tổng số các trường hợp loạn thần do rượu (trích theo Razvodovsky Y.E.
(2015) [38]).

Kim D.W. và CS (2015) cho rằng, sảng rượu là hình thức khắc nghiệt
nhất của hội chứng cai rượu, bệnh nhân thường xuyên có cơn co giật kiểu
động kinh [36].
Theo Brust JC và CS (2014), sảng rượu thường xuất hiện sau 48 giờ từ
khi ngừng uống rượu [29].
Triệu chứng của sảng rượu
- Giai đoạn khởi phát
Sảng rượu có khởi phát đột ngột, cấp tính trong khoảng thời gian từ
một đến vài ngày sau khi ngừng uống rượu. Biểu hiện ban đầu của sảng rượu
là bệnh nhân mất ngủ, chếnh choáng, run lẩy bẩy, rối loạn thần kinh thực vật
(đỏ da, mạch nhanh, ra nhiều mồ hôi, đánh trống ngực, lo lắng, sợ hãi). Quãng


11
thời gian từ lúc ngừng rượu cho đến khi có sảng rượu là khác nhau, thường từ
1-2 ngày, nhưng có trường hợp phải sau 3-4 ngày.
- Giai đoạn toàn phát
Giai đoạn toàn phát của sảng rượu thường xuất hiện sau cai rượu 3-5
ngày và có triệu chứng rất đa dạng và phong phú. Sảng rượu bao gồm 3 triệu
chứng chính sau:
+ Mất ngủ hoàn toàn: bệnh nhân mất ngủ trầm trọng, họ khơng ngủ
được một tí gì trong một vài ngày.
+ Rối loạn ý thức: bệnh nhân bị rối loạn định hướng không gian (không
biết đây là đâu), thời gian (không biết bây giờ là sáng hay chiều). Rối loạn
định hướng bản thân (khơng biết mình là ai) ít gặp. Nếu nặng, bệnh nhân sẽ
có ý thức u ám và đi vào hôn mê.
+ Hoang tưởng và ảo giác rất rầm rộ: bệnh nhân có các ảo thanh thật,
ảo thị và hoang tưởng bị hại biểu hiện rất mạnh mẽ. Các hoang tưởng và ảo
giác này có bất kỳ lúc nào trong ngày và chi phối hành vi của bệnh nhân. Vì
bị hoang tưởng và ảo giác chi phối, họ hay vùng chạy đột ngột, tấn công các

kẻ thù vô hình... kết quả là có thể gây ra các tai nạn (ngã, chạm vào ổ điện,
chém vào tay, chân mình) có thể gây ra tử vong. Các triệu chứng của sảng
rượu thường tăng lên về chiều tối và giảm đi vào buổi sáng [27], [33].
Theo Razvodovsky Y.E. (2015), khoảng 30% số trường hợp bệnh nhân
sảng rượu có tiền sử gia đình bị rối loạn tâm thần và nghiện rượu. Trong sảng
rượu, ảo giác xuất hiện rất đa dạng, hay gặp nhất là ảo thị giác như nhìn thấy
các động vật nhỏ, người xa lạ và ma quỷ. Nguy cơ sảng rượu tăng lên ở
những người uống rượu nhiều, có tiền sử chấn thương sọ não [38].
Joy P. S. và CS (2015) sau khi nghiên cứu trên 3460 bệnh nhân sảng
rượu đã rút ra kết luận rằng sảng rượu phối hợp với hội chứng vành cấp có tỷ
lệ tử vong rất cao và làm tăng đáng kể chi phí điều trị [6]. Theo Kaya M. và
CS (2016) sảng rượu làm nặng nề thêm bệnh tim mạch [39].


12
Đa số các tác giả đều cho rằng, sảng rượu là một cấp cứu trong chuyên
khoa tâm thần và benzodiazepine là thuốc được lựa chọn để điều trị [40], [41],
[42]. Theo Lorentzen K. và CS (2014), sảng rượu là một biến chứng nặng, có
nguy cơ gây tử vong cao của cai rượu. Trong sảng rượu, bệnh nhân cần được
điều trị bằng benzodiazepine liều cao. Tác giả đã dùng propofol liều 4,22
mg/kg/h truyền tĩnh mạch cho các trường hợp sảng rượu điều trị bằng
benzodiazepine khơng có kết quả. Lorentzen K. và CS nhận thấy các bệnh
nhân thường có hiệu quả điều trị sảng tốt với propofol [28].
Tiêu chuẩn chẩn đoán sảng rượu theo DSM-5 (2013)
A. Rối loạn ý thức cùng với giảm sự tập trung chú ý. Sự chú ý luôn xê dịch.
B. Rối loạn nhận thức: Giảm trí nhớ, rối loạn định hướng, rối loạn ngôn
ngữ hoặc rối loạn khả năng quan sát.
C. Các rối loạn này xuất hiện cấp tính (trong vài giờ đến vài ngày) và
tiến triển có khuynh hướng giao động trong ngày.
D. Có bằng chứng về một hội chứng cai rượu [43].

1.1.2.3. Các bệnh não thực tổn do rượu
Mất trí bền vững do rượu
Theo Kaplan H.I. và CS (1994), mất trí bền vững do rượu gây ra biểu
hiện bằng giảm trầm trọng khả năng nhận thức lâu dài, không đồng nhất và
được phát triển trong quá trình nghiện rượu. Bệnh nhân có suy giảm tồn bộ
về trí tuệ, khả năng nhận thức và trí nhớ. Rối loạn trí nhớ gần ln gắn liền
với sự suy giảm khả năng nhận thức chung, khác với chứng quên do rượu.
Bệnh nhân có hoang tưởng ghen tng, hoang tưởng bị hại, ảo thanh thật bình
phẩm, ảo xúc giác và ảo thị [44].
Theo Sadock B.J. và CS (2015), người ta nhận thấy, hoạt động của não có
xu hướng cải thiện nếu bệnh nhân cai rượu hoàn toàn, nhưng khoảng một nửa số
bệnh nhân mất trí do rượu sẽ khơng có sự tiến bộ nào về trí nhớ và khả năng suy
nghĩ. Khoảng 50% đến 70% những bệnh nhân này có hình ảnh tăng kích thước


13
não thất bên, tăng kích thước các rãnh liên thùy của não. Các hình ảnh teo não
này có thể được cải thiện một phần hoặc hoàn toàn sau 1 năm cai rượu [9].
Quên bền vững do rượu
Theo Sadock B.J. và CS (2015), đặc điểm lâm sàng nổi bật của quên
bền vững do rượu là bệnh nhân rối loạn trí nhớ trầm trọng, đặc biệt là trí nhớ
gần gây ra bởi việc sử dụng rượu lâu dài. Do rối loạn này thường xảy ra ở
những người đã uống rượu số lượng lớn trong nhiều năm nên rối loạn này
hiếm gặp ở những người dưới 35 tuổi [9].
Hội chứng Wernicke-Korsakoff.
Theo Kaplan H.I. và CS (1994), đây là tên của bệnh não thực tổn gây ra
quên bền vững do rượu, gồm bệnh não Wernicke (bao gồm các triệu chứng
cấp tính) và hội chứng của Korsakoff (một tình trạng mãn tính). Trong khi
bệnh não của Wernicke hồn tồn có thể hồi phục nếu được điều trị, thì chỉ có
khoảng 20% bệnh nhân bị hội chứng Korsakoff là có thể hồi phục [44].

Sadock B.J. và CS (2015) cho rằng nguyên nhân của cả 2 bệnh này là
thiếu thiamine, gây ra bởi thói quen dinh dưỡng kém hoặc do các vấn đề về
hấp thu kém của bệnh nhân. Thiamine là một coenzyme cho một số enzyme
quan trọng và tham gia vào việc dẫn truyền điện dọc theo sợi trục và các sinap
thần kinh. Các tổn thương thần kinh của 2 bệnh này là đối xứng và xung
quanh não thất bên, liên quan đến đồi não, vùng dưới đồi, giữa não, cầu não
và tiểu não [9].
Bệnh não Wernicke và hội chứng Korsakoff, cũng được gọi là bệnh não
do rượu, là rối loạn thần kinh cấp tính, đặc trưng bởi dáng đi, rối loạn tiền
đình, rối loạn vận động mắt, bao gồm rung giật nhãn cầu ngang, liệt cơ vận
động mắt. Những dấu hiệu mắt thường xuất hiện cả ở 2 bên nhưng không nhất
thiết phải đối xứng. Bệnh nhân có hoang tưởng đa dạng, ảo thị, ảo thanh thật
và ảo xúc giác. Bệnh não Wernicke có thể tự hết trong vài ngày hoặc vài tuần
hoặc có thể tiến triển thành hội chứng Korsakoff [9], [10].


14
1.1.2.4. Các triệu chứng loạn thần do uống rượu gây ra
Ảo giác do rượu
Theo Razvodovsky Y.E. (2015), ảo giác do rượu chiếm 14%-27% trong
tổng số các trường hợp loạn thần do rượu. Ảo giác thường gặp là ảo thanh
bình phẩm, ít gặp hơn là ảo thị. Tiền sử gia đình bị rối loạn tâm thần và
nghiện rượu được ghi nhận ở 30% bệnh nhân có ảo giác do rượu. Nguy cơ ảo
giác do rượu tăng lên ở người uống rượu nhiều hoặc có tiền sử chấn thương
sọ não [38].
Đặc trưng của ảo giác do rượu là ảo thanh, thường là tiếng người nói
xấu, chửi, đe dọa bệnh nhân, xảy ra khi ý thức của bệnh nhân hoàn toàn tỉnh
táo. Tiếng nói nghe thấy từ mơi trường bên ngồi vọng vào đầu, khiến bệnh
nhân rất lo lắng, khó chịu. Khoảng 3/4 số bệnh nhân có ảo thanh kéo dài dưới
6 tháng, 1/4 còn lại ảo thanh kéo dài trên 1 năm nếu khơng ngừng uống rượu.

Chính vì thế, ảo thanh do rượu dễ bị nhầm với tâm thần phân liệt.
Theo Bouritius E. M. và CS (2015), ảo giác do rượu là một biến chứng
hiếm gặp của nghiện rượu mạn tính, đặc trưng bởi sự khởi phát cấp tính của
ảo giác khi uống rượu liều cao trong một thời gian dài. Tác giả cho rằng các
ảo giác do rượu có thể tồn tại trong một thời gian dài, do đó hình ảnh lâm
sàng có thể bị nhầm lẫn với tâm thần phân liệt. Bouritius E. M. và CS nhấn
mạnh, nếu ảo giác xuất hiện trên người uống rượu liều cao trong một thời gian
dài thì cần chẩn đốn là ảo giác do rượu. Tuy nhiên, chẩn đoán này cần phải
được phân biệt với sảng rượu và tâm thần phân liệt vì điều trị và tiên lượng
của các bệnh này rất khác nhau [45].
Ảo thanh có thể xuất hiện đơn độc, nhưng cũng có thể phối hợp với ảo
thị. Ảo thanh trong hội chứng cai rượu là lộn xộn và chóng hết, nhưng ảo
thanh do uống rượu thì rất bền vững. Khi cai rượu, ảo giác do rượu nặng thêm
và xuất hiện thêm các triệu chứng của hội chứng cai rượu. Sau khi hết hội
chứng cai (sau khoảng 2 tuần), ý thức bệnh nhân sáng sủa trở lại, nhưng ảo
thanh vẫn tồn tại và bền vững trong nhiều tháng [35].


15
Theo Bhat P.S. và CS (2012), ảo giác do rượu là một biến chứng hiếm gặp
của nghiện rượu mạn tính, đặc trưng bởi ảo thính giác, xảy ra trong hoặc sau một
thời gian nghiện rượu nặng. Ngoài ảo thanh, bệnh nhân cịn có thể có ảo thị và
hoang tưởng. Các triệu chứng này xuất hiện trên nền ý thức sáng sủa.
Ảo thanh chi phối mọi hành vi của bệnh nhân và bệnh nhân mất hết khả
năng phê phán với ảo thanh, vì vậy dễ nhầm với tâm thần phân liệt. Các bệnh
nhân này cần phải cai rượu, sau khi hết hội chứng cai rượu thì phải điều trị
tiếp tục bằng thuốc an thần (haloperidol, olanzapin) thì bệnh nhân mới hết ảo
thanh. Tuy nhiên, ảo thanh sẽ nhanh chóng xuất hiện trở lại nếu bệnh nhân tái
nghiện rượu [46], [47], [48].
Theo Aliyev Z. N. và CS (2008), valproate có hiệu quả tốt trong điều trị

ảo thanh cấp tính do rượu và thường được dung nạp tốt [47].
Hoang tưởng do rượu
Đặc trưng của hoang tưởng do rượu là hoang tưởng ghen tuông, hoang
tưởng bị hại xuất hiện khi ý thức của bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo. Cũng như
ảo thanh do rượu, 3/4 số bệnh nhân có hoang tưởng kéo dài dưới 6 tháng và
1/4 số bệnh nhân hoang tưởng kéo dài hàng năm sau khi cai rượu. Do vậy,
hoang tưởng do rượu dễ nhầm với tâm thần phân liệt [11], [49].
Soyka M. và CS (2013), cho rằng tỷ lệ hoang tưởng do rượu ở người
nghiện rượu chưa được xác định. Tác giả cho rằng tỷ lệ tái phát của hoang
tưởng do rượu là rất cao, chỉ có 31,2% đến 37,6% số bệnh nhân hoang tưởng
do uống rượu không tái phát sau một năm điều trị. Cũng theo tác giả, hoang
tưởng do rượu dường như là một biến chứng hiếm gặp của nghiện rượu,
nhưng rối loạn này dễ tái phát, tiến triển mạn tính và tiên lượng nặng hơn so
với quan điểm trước đây [50].
Hoang tưởng ghen tuông xuất hiện ở bệnh nhân sau nhiều năm uống
rượu với số lượng lớn. Bệnh nhân cho rằng vợ (hoặc bạn tình) của mình
khơng chung thủy dù khơng có bằng chứng gì. Họ theo dõi, đánh đập và hành