CHẨN đoán và xử TRÍ hôn mê (nội THẦN KINH) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

CHẨN ĐỐN VÀ
XỬ TRÍ HƠN MÊ


CHẨN
CHẨN ĐOÁN
ĐOÁN VÀ
VÀ XỬ
XỬ TRÍ
TRÍ
HÔN
HÔN MÊ
MÊ
SINH LÝ BỆNH






HÔN MÊ: KHÔNG LỜI NÓI, KHÔNG MỞ
MẮT, KHÔNG ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG.
SINH LÝ BỆNH HÔN MÊ:

Tình trạng ý thức phụ thuộc vào sụ
nguyên vẹn của hai bán cầu đại
não, não giữa, hạđồi, đồi thị. Các
sang thương lan toả hai bán cầu não
hay tổn thương tác động đến hệ
thống lưới hoạt hoá làm suy giảm
tình trạng ý thức.

CHẨN
CHẨN ĐOÁN
ĐOÁN VÀ
VÀ XỬ
XỬ TRÍ
TRÍ
HÔN
HÔN MÊ
MÊ




Tóm lại, hôn mê là hậu quả
của sự hủy hoại hai bán cầu đại
não hay hệ thống lưới hoạt hóa
hướng lên của thân não.
Hội chứng khóa trong không có
hôn mê vì tổn thương ở dưới
cầu não giữa nên không ảnh
hưởng đến hệ thống lưới hoạt
hóa (thức tỉnh) và bán cầu
não (ý thức)

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
HÔN MÊ


ĐÁNH GIÁ 5 CHỨC NĂNG

1.

Tình trạng ý thức
Đặc điểm hô hấp
Đồng tử
Nhỡn cầu
Vận động và phản xaï

2.
3.
4.
5.


TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
Hỏi người thân, đội cấp cứu, khám tổng quát
và thần kinh
A. BỆNH SỬ:
Chấn thương đầu: Chấn thương sọ não, máu tụ
trong sọ
Tiền căn chấn thương đầu (td: 6 tuần): Tụ máu
dưới màng cứng mãn tính
Trụy mạch: xuất huyết não
Co giựt , tiểu không tự chủ: Động kinh

Triệu chứng xuất hiện nặng dần: Khối choán
chỗ, nguyên nhân biến dưỡng hay nhiễm trùng
Tiền căn lưu ý: Đái tháo đường → Tăng hay hạ
đường huyết; Động kinh → Tình Trạng sau cơn;
Bệnh tâm thần → Uống thuốc quá liều;
Nghiện rượu → Ngộ độc rượu; Nhiễm siêu vi →
viêm não; Bệnh lý ác tính → Di căn.


B. KHÁM TỔNG QUÁT:
Trầy rách da đầu, hộp sọ, thoát dịch não tuỷ:
thương đầu
Chảy máu ống tai trong
Chảy mủ ống tai trong:
viêm màng não.

Chấn

p xe não,

Tăng kích thước vòng đầu, thóp phồng (ở trẻ em):
áp lực nội sọ.
Cổ cứng gồng chi:
Dấu kernig (+):
dưới nhện
Bệnh lý ác tính gan, hạch :

Tăng

Tụt hạnh nhân tiểu não.

Viêm màng não, xuất huyết

Di căn não.

Ổ nhiễm trùng (tai, xoang, phổi, van tim) + sốt: p xe não,
viêm màng não mủ.
.


Lưu ý:
KHÁM TỔNG QUÁT
Hạ huyết áp, mất máu
lượng tim
loạn nhịp tim
Bệnh van tim
suy hô hấp
Hơi thở mùi Alcohol
Dấu kim chích
liều

Giảm cung

Thuyên tắc não
Thiếu ôxy
Ngộ độc rượu
Dùng thuốc quá


KHÁM THẦN KINH
1.

Tình trạng ý thức

2.

Nhịp thở

3.

Đồng tử:

4.

Vận động

Lưu ý: Soi đáy mắt: phù gai thị khi áp lực
nội sọ tăng > 12 giờ, ít khi xuất hiện cấp
tính.


TÌNH TRẠNG Ý THỨC
I. ĐỊNH TÍNH

U ám

Lú lẫn

Lơ mơ

Hôn mê

II.THEO GIAI ĐOẠN

GĐ1: đáp ứng với lời nói và kích
thích đau chính xác.

Gđ2: đáp ứng thích hợp với kích
thích đau.

Gđ3: không đáp ứng


TÌNH TRẠNG Ý THỨC

III.THEO TẦNG
Do: Tụt não trung tam
tụt não thuỳ thái dương
gđ gian não: đáp ứng vận động tư thế
gập – đồng tử nhỏ – PXA ’S ’ (+) vận
nhỡn ngang và dọc (+)
Gđ cuống não: Đáp ứng vận động tư
thế duỗi – vận nhỡn dọc (-) phản xạ
giác mạc (+) thở Cheynes – Stokes hay
tăng không khí. PXA ’S ’ (-).
Gđ cầu não: Đáp ứng vận động tư
thế duỗi – vận nhỡn ngang (-) phản xạ
giác mạc (-).
Gđ hành não: Rối loạn nhịp thở, trụy


IV. ĐỊNH LƯNG:

ThangđiểmGLASG
OW

E

M

V

Tự nhiên
Kích thích
Kích thích đau
Mất

4
3
2
1

Theo lời nói
Chính xác
Co
Gập
Duỗi
Không

6
5
4
3

2
1

Thích hợp
Lẫn lộn
Không thích hợp
Không hiểu
được

5
4
3
2
1


TÌNH TRẠNG Ý THỨC
-

-

Đánh giá định tính tình trạng ý thức có
tính chất mơ hồ, người ta phân biệt dựa
trên sự đáp ứng của bệnh nhân với
lời nói và kích thích đau, có tính chất
chủ quan.
Thang điểm GlasGow hiện nay được sử
dụng rất phổ biến trong hôn mê do
cấu trúc và không do cấu trúc

NHỊP THỞ


HÔ HẤP

-

TĂNG THÔNG KHÍ DO NGUYÊN NHÂN
THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
Vùng mái thân não (phần lớn do u):
 PO2,  PCO2
Kiềm hô hấp mà không tìm thấy
nguyên nhân từ phổi.
Đôi khi là biến chứng của bệnh não
do gan.






SUY HÔ HẤP KIỂU NGƯNG THỞ:
Tổn thương cầu não, có thể đưa đến
những đợt ngưng thở lúc hít vào.
RỐI LOẠN HÔ HẤP:
Tổn thương hành tủy, nhịp thở
không đều với những đợt thở nông
và sâu

Cheyne-Stocks

Central Neurogenic Hyperventilation
Apneustic

Cluster
Ataxic


Abnormal breathing patterns
in coma
Cheynes - Stokes
Central Neurogenic

Midbrain

Apneustic
Pons

Ataxic

Medulla
ARAS


ĐỒNG TỬ


ĐỒNG TỬ

-

-

-

-

-

Cân xứng, còn PXAS, mất phản xạ giác
mạc và phản xạ mắt – đầu: gợi ý hôn
mê do chuyển hóa.
Đồng tử 2 – 5mm, cố định hay không đều
 tổn thương não giữa.
Đồng tử nhỏ bằng đầu kim, còn PXAS:
tổn thương cầu não, ngộ độc opiates,
ngộ độc thuốc cholinergic.
Đồng tử giãn 1 bên và cố định  tụt
não (hồi móc) chèn ép dây III, sụp mí,
lé ngoài…
Đồng tử cố định, dãn 2 bên: tụt não
trung tâm, tình trạng thiếu máu lan tỏa,
ngộ độc barbiturates, Atropine, scopolamine


KHÁM THẦN KINH
5. Vận nhỡn:
-Mắt

nhìn bên liệt

-Mắt

tránh bên liệt

-Mắt

nhìn xuống

-Mắt

đong đưa chậm.

-Mắt

đảo lên xuống

-Giựt

nhanh từng cơn (saccadic)

-Phản

xạ mắt búp bê - mắt tiền đình, phản xạ
giác mạc, phản xạ nôn oùi.


KHÁM THẦN KINH
5. Vận nhỡn:

Quan sát vị trí nhỡn cầu khi nghỉ, có vận
nhỡn tự phát, đáp ứng với nghiệm pháp quay
mắt đầu, mắt – tiền đình.
-

Trong tổn thương não lan tỏa nhưng chức năng
thân não còn duy trì thì có hiện tượng mắt
đong đưa chậm.
-

Tổn thương thùy trán có thể làm quay mắt,
quay đầu về phía bên tổn thương.
-


KHÁM THẦN KINH
5. Vận nhỡn:
- Tổn thương cầu não bên: quay mắt, quay đầu
về bên đối diện với tổn thương.
- Tổn thương não giữa: hai mắt phối hợp nhìn
xuống.
- Tổn thương thân não: hai mắt mất sự phối
hợp.
- Nghiệm pháp mắt búp bê (phản xạ mắt –
đầu): quay đầu BN sang trái và phải để quan
sát sự chuyển dịch của nhỡn cầu.