ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT áp (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

ĐIỀU TRỊ TĂNG
HUYẾT ÁP


Điều trị THA 2010

Định nghóa và Phân độ
huyết áp

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

2


Điều trị THA 2010

Tiếp cận chẩn đoán
bệnh nhân Tăng
huyết áp

3


Điều trị THA 2010

Ngưỡng định nghóa Tăng
Huyết Áp/ phương thức ño
HA

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
4

Điều trị THA 2010

Khảo sát huyết áp di
động (24 giờ)



Giúp cải thiện tiên lượng nguy cơ tim mạch
Chỉ định:
* HA đo tại phòng khám dao động
* Mức huyết áp tại phòng khám cao/ b/n ít nguy cơ
tim mạch
* Khác biệt lớn giữa huyết áp/ PK so với huyết
áp/nhà
* Kháng trị với thuốc
* Cơn hạ huyết áp, đặc biệt ở người cao tuổi và
người ĐTĐ
* Huyết áp cao tại PK/ phụ nữ có thai và nghi ngờ
tiền sản giật
5


Điều trị THA 2010

Chỉ điểm của THA thứ
phát

a. Tiền sử gia đình bệnh thận (TD : bệnh thận đa

nang)
b. Bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu ra
máu, lạm dụng thuốc giảm đau (bệnh nhu
mô thận)
c. Thuốc : thuốc ngừa thai uống, liquorice,
carbenoxolone, thuốc nhỏ mũi, cocaine,
amphetamines, steroids, kháng viêm non-steroid,
erythropoietin, cyclosporin
d. Cơn toát mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp
(u tủy thượng thận)
e. Cơn yếu cơ, tetany (cường aldosterone)
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

6


Điều trị THA 2010

Khám thực thể tìm THA thứ
phát, tổn thương cơ quan bia và
béo phủ tạng (1)
a. Dấu hiệu của hội chứng Cushing
b. Vết da của đa u sợi thần kinh
(neurofibromatosis) gợi ý u tủy thượng thận
c. Sờ thấy thận lớn (bệnh thận đa nang)
d. Âm thổi ở bụng ((hẹp ĐM thận)
e. Âm thổi trước ngực hay tim (hẹp eo ĐM C,
bệnh van ĐMC)
f. Giảm và chậm mạch, HA bẹn (hẹp eo ĐMC,
bệnh ĐMC)

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

7


Điều trị THA 2010

Khám thực thể tìm THA thứ
phát, tổn thương cơ quan bia và
béo phủ tạng (2)
Triệu chứng tổn thương cơ quan
 Não : âm thổi ở cổ, dấu về vận động hoặc
cảm giác
 Đáy mắt : bất thường võng mạc
 Tim : mỏm tim, nhịp, gallop, ran phổi
 Bệnh động mạch ngọai vi: yếu, không cân xứng
 Động mạch cảnh : âm thổi
Chứng cớ béo phủ tạng
 Cân nặng
 Vòng bụng : Nam > 102cm
Nữ > 88cm
 BMI :
> 25kg/m2 > 30kg/m2 : béo phì

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

8


Điều trị THA 2010

Khảo sát cận lâm
sàng (1)
Trắc nghiệm thường quy :
 Đường máu
 Cholesterol tòan phần, HDL-C, LDL-C,
Triglyceride
 K+/máu
 Acid uric/máu
 Creatinine máu ; độ lọc creatinine ước lượng
(Cockcroft-Gault)
 Hb, Hct
 TPTNT, đạm niệu vi lượng
 ECG
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

9


Điều trị THA 2010

Khảo sát cận lâm
sàng (2)
Cận lâm sàng nên làm
 Siêu âm tim
 Siêu âm ĐM cảnh
 Định lượng protein niệu
 Chỉ số ABI
 Soi đáy mắt
 Trắc nghiệm dung nạp đường (nếu đường

máu đói <5,6mmol/l (100mg/dL))
 HA di động 24 giờ và HA đo tại nhà
 Vận tốc sóng mạch

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

10


Điều trị THA 2010

Khảo sát cận lâm
sàng (3)
Khảo sát mở rộng (chuyên gia)
 Khảo sát thêm về tổn thương
não, tim, thận và mạch máu
 Tìm nguyên nhân THA : đo renin,
aldosterone, corticosteroid,
catecholamine niệu, chụp mạch,
siêu âm thận và thượng thận,
MSCT, MRI
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

11


Điều trị THA 2010

Khảo sát tổn thương dưới
lâm sàng cơ quan bia

(subclinical organ damage)








Tim: ECG, siêu âm tim
Mạch máu: * siêu âm ĐM cảnh
* chỉ số ABI
Thận: * Creatinine máu, độ lọc cầu thận ước
lượng
* Albumine niệu vi lượng
Soi đáy mắt: chỉ thực hiện trên THA nặng
Não: MRI, CT scan

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
12


Điều trị THA 2010

TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

13


Điều trị THA 2010

Khảo sát nguy cơ tim mạch
toàn diện trước điều trị
Mức huyết áp
 Tổn thương cơ quan dưới lâm sàng:


 Tim:

Dầy thất trái
 Mạch máu: Dầy nội trung mạc ĐM cảnh
(CIMT)
Tăng độ cứng động
mạch
 Thận:
Giảm độ lọc cầu thận (GFR công thức MDRD)
 Albumine niệu vi lượng hoặc Protein nieäu


14


Điều trị THA 2010

Phát hiện tổn thương cơ
quan/ THA: cần thiết cho
chẩn đoán và tiên lượng
bệnh nhân THA

TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

15


Điều trị THA 2010

Tổn thương cơ quan bia:
tim






Phát hiện dầy thất trái: ECG, siêu âm
tim
N/c LIFE*: THA kèm dầy thất trái và
blốc nhánh trái, nguy cơ tử vong tim
mạch 1.6; đột tử tim mạch 3.5
N/c Verdeccchia và c/s**: điện thế sóng
R/AVL tương quan trực tiếp biến cố tim
mạch/ THA khi không dầy thất trái (nguy
cơ tăng 9%/ mỗi 0,1 mv cao hơn ở sóng R)

TL: * Li Z et al. J Hypertens 2008; 26: 1244-1249
** Verdecchia P et al. J Hypertens 2009; 27: 1697-1704

16

Điều trị THA 2010

Tổn thương tim / THA: siêu
âm tim
Nghiên cứu CASE- J *: chỉ số
khối lượng TT (LVM index) ≥ 125
g/m2, tăng biến cố tim mạch 2,6
lần
 Nghiên cứu Bombelli và c/s (quần
thể PAMELA)**: dầy TT/ siêu âm
tim, tăng tử vong tim mạch 5 lần


TL: * Yasuno S et al. J Hypertens 2009; 27: 1705-1712
** Bombelli M et al. J Hypertens 2009 (Epub ahead of print)

17


Điều trị THA 2010

Tổn thương cơ quan/ THA:
mạch máu






CIMT, PWV: tương quan với biến cố tim

mạch
CIMT (độ dầy lớp nội trung mạc
động mạch cảnh): n/c ELSA*
PWV (vận tốc sóng mạch): nghiên
cứu Copenhagen county population**PWV > 12 m/s, tăng 50% biến cố tim
mạch

TL: * Zanchetti A et al. Findings in the ELSA. Circulation 2009; 120: 1084-1090
** Sehestedt J et al. J hypertens 2009; 27: 1165-1171

18


Điều trị THA 2010

Tổn thương cơ quan / THA:
thận
Độ lọc cầu thận ước lượng ( cGFR);
albumine niệu vi lượng
 Nghiên cứu ADVANCE*: giảm mỗi 50%
cGFR từ mức ban đầu (baseline), tăng
biến cố tim mạch 2.2, tử vong tim mạch
3.6
 Nghiên cứu Copenhagen County**: đạm
niệu vi lượng tăng biến cố tim mạch 3.1
lần


TL: * Ninomiya T et al. J. Am Soc Nephrol 2009; 20: 1813- 1821
** Sehestedt T et al. J Hypertens 2009; 27: 1165- 1171

19


Điều trị THA 2010

Tổn thương cơ quan dưới
lâm sàng: chỉ điểm nguy
cơ cao tim mạch






Nghiên cứu Framingham: dầy thất trái/
siêu âm tim, tăng biến cố tim mạch >
20% trong 10 năm, ở nam
Nghiên cứu Cardiovascular Health Study:
IMT động mạch cảnh chung ≥ 1.06 mm,
biến cố tim mạch > 20% trong 10 năm
Vận tốc sóng mạch cao (≥ 16.3 m/s), ABI
thấp, microalbumine niệu (+): tăng biến
cố tim mạch

TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

20

Điều trị THA 2010

Tóm tắt: tổn thương cơ quan dưới
lâm sàng/ khảo sát nguy cơ tim
mạch toàn diện








Khảo sát nguy cơ tim mạch toàn diện: cần thiết
để tối ưu quyết định điều trị (khởi đầu, mục
tiêu)/ THA
Lượng định nguy cơ tim mạch toàn diện: bao gồm
khảo sát tổn thương cơ quan dưới lâm sàng
Có tổn thương cơ quan dưới lâm sàng: nhóm
nguy cơ tim mạch cao
Albumine niệu vi lượng, c GFR (công thức MDRD),
ECG, siêu âm tim, siêu âm mạch máu: trắc
nghiệm thường qui/ THA
Khảo sát tổn thương cơ quan dưới lâm sàng:
trước và trong điều trị THA

TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

21

Điều trị THA 2010

Khởi đầu điều trị
THA độ 1: (HA TTh 140-159 mmHg
hoặc HA TTr 90-99 mmHg), nguy cơ
thấp hay vừa phải: điều trị bằng
thuốc sau thay đổi lối sống
 THA độ 1 + nguy cơ cao: sử dụng
thuốc ngay
 Điều trị sớm, trước tổn thương cơ
quan


TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

22


Điều trị THA 2010

Nguy cơ tim mạch cao
Có nhiều YTNC
hoặc
 Hội chứng chuyển hoá
hoặc
 Tổn thương cơ quan dưới lâm
sàng


23


Điều trị THA 2010

Mục tiêu huyết áp/ điều
trị bệnh nhân THA



HA TTh < 140 mmHg vaø HA TTr < 90 mmHg
Người cao tuổi:








Chưa có nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên
HA < 140 mmHG

Bệnh nhân THA kèm ĐTĐ: HATTh < 130 mmHg
(chưa có nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên)
Bệnh nhân THA kèm tiền sử biến cố tim
mạch: HATTh< 130 mmHg (nghiên cứu kết quả
trái ngược)
THA kèm bệnh ĐM do xơ vữa nặng : HATTr # 75
mmHg (tránh đường cong J)

TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

24


Điều trị THA 2010

Lựa chọn thuốc điều trị
THA
Nghiên cứu gộp: lợi tiểu, UCMC,
đối kháng calci, chẹn thụ thể AG II,
chẹn bêta không khác biệt về
hiệu quả giảm HA
 Lựa chọn thuốc: theo người bệnh,
bệnh nội khoa kèm theo
 Thuốc ức chế trực tiếp renin:
nhóm mới


25