Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế - Từ thực tiễn huyện Hướng Hóa tỉnh Quảng Trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
…………/…………

BỘ NỘI VỤ
……/…...

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

KIỀU VĂN DUẨN

QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ - TỪ
THỰC TIỄN HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ

Chuyên ngành: Quản lý công
Mã số: 8 34 04 03

TĨM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CƠNG

THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2019


Cơng trình được hồn thành tại : HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH
QUỐC GIA
Người hướng dẫn khoa học; TS. LÊ TỒN THẮNG
Phản biện 1: TS . Ngô Văn Trân, Học viện Hành chính Quốc gia
Phản biện 2: TS. Trần Văn Thạch, Học viện Chính trị Quốc gia Hồ
Chí Minh khu vực III.

Luận văn được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ, Học
viện Hành chính Quốc gia
Địa điểm: Phịng B203, Nhà B - Hội trường bảo vệ luận văn thạc

sĩ , Học viện Hành chính Quốc gia
Số : 201 – Phan Bội Châu – TP Huế - Tỉnh Thừa Thiên Huế
Thời gian: vào hồi 13 giờ 00 phút, ngày 20 tháng 10 năm 2019


MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài luận văn
Công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân đã được Đảng
và Nhà nước ta quan tâm ngay từ những năm đầu đổi mới đất nước.
Trải qua nhiều giai đoạn phát triển BHYT đã có nhiều thay đổi tiến
bộ, bên cạnh đó cịn gặp nhiều khó khăn, tình hình lạm dụng Quỹ
BHYT trong KCB có nguy cơ phát triển. Trước tình trạng lạm dụng,
trục lợi Quỹ BHYT rất phổ biến trong thời gian qua làm cho việc sử
dụng quỹ KCB BHYT ngày càng mất cân đối. Tôi lựa chọn nghiên
cứu đề tài "Quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế - Từ thực
tiễn huyện Hướng Hóa tỉnh Quảng Trị" làm luận văn tốt nghiệp
chuyên ngành Quản lý công.
2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn
Tác giả tập trung nghiên cứu công tác quản lý, sử dụng quỹ
khám chữa bệnh BHYT tại địa bàn huyện Hướng Hóa trong giai
đoạn từ năm 2014 đến năm 2018. Qua đó đưa ra một số biện pháp
nhằm quản lý và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ KCB BHYT.
3. Mục tiêu, nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn
- Mục tiêu: Góp phần nâng cao chất lượng cơng tác quản lý
quỹ khám chữa bệnh BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi
quỹ khám chữa bệnh BHYT và đảm bảo cân đối, bảo tồn quỹ
BHYT tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
- Nhiệm vụ: Góp phần hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý
quỹ BHYT; Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT;
Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng quản lý quỹ KCB

BHYT trong những năm tới.

1


4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận văn
- Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý, sử dụng quỹ KCB
BHYT của BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
- Phạm vi nghiên cứu:
Hoạt động quản lý chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi
được hưởng của người tham gia BHYT và các khoản chi cho
CSSKBĐ dựa vào thu thập số liệu trong phạm vi thời gian 5 năm, từ
năm 2014 đến năm 2018 tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu của luận văn
- Phương pháp luận: Luận văn thực hiện trên cơ sở phương
pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng, lý luận của chủ nghĩa
Mác – Lê Nin, tư tưởng Hồ Chí Minh, các chủ trương, đường lối,
chính sách pháp luật của Đảng và Nhà nước; hệ thống các quan
điểm, nguyên tắc để xây dựng, lựa chọn, vận dụng các phương pháp
trong lý luận và thực tiễn.
- Phương pháp nghiên cứu: Luận văn sử dụng phương pháp
duy vật biện chứng kết hợp với các phương pháp thu thập số liệu,
phân tích, tổng hợp, thống kê, so sánh.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn
- Ý nghĩa lý luận: Luận văn có thể làm tài liệu tham khảo cho
các cơ quan quản lý quỹ KCB BHYT cấp huyện.
- Ý nghĩa thực tiễn: Trên cơ sở đánh giá thực trạng công tác
quản lý quỹ KCB BHYT và đề xuất một số biện pháp để nâng cao
chất lượng quản lý quỹ KCB BHYT.
7. Kết cấu của luận văn

Ngồi phần mở đầu, kết luận thì phần nội dung của Luận văn
được chia thành ba chương:
2


Chương 1. Cơ sở khoa học về quản lý quỹ KCB BHYT.
Chương 2. Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh
Bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
Chương 3. Định hướng và giải pháp nhằm nâng cao chất
lượng công tác quản lý quỹ KCB BHYT của huyện Hướng Hóa, tỉnh
Quảng Trị.
NỘI DUNG
Chương 1. CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ QUẢN LÝ QUỸ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Một số khái niệm, đặc điểm, phân loại
1.1.1. Bảo hiểm
Bảo hiểm là hoạt động thể hiện việc Tổ chức Bảo hiểm đứng
ra cam kết, bồi thường theo quy luật thống kê cho người được hưởng
bảo hiểm trong trường hợp xảy ra rủi ro được bảo hiểm với điều kiện
người tham gia bảo hiểm nộp một khoản phí cho Tổ chức Bảo hiểm.
1.1.2. Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng
đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức
khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
1.1.3. Quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng
BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi
phí KCB cho người tham gia, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức
BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.
1.1.4. Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Quỹ KCB BHYT là quỹ thành phần của nguồn quỹ Bảo hiểm
y tế, được dùng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh và chi chăm
sóc sức khỏe ban đầu cho người tham gia bảo hiểm y tế.
3


1.2. Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.2.1. Khái niệm, đặc điểm, vai trò của quản lý quỹ khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế
Quản lý quỹ KCB BHYT là quản lý việc chi trả các khoản chi
phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và
các khoản chi cho chăm sóc sức khỏe ban đầu.
1.2.2. Bộ máy quản lý và nhân lực
Bộ phận giám định BHYT được bố trí thành 02 bộ phận: Bộ
phận giám định tại cơ quan BHXH và Bộ phận giám định tại cơ sở
KCB.
1.2.2. Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Sơ đồ 1.2. Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Lập kế hoạch thu - chi
Nội dung
quản lý
quỹ KCB
BHYT

Quản lý thu
Quản lý chi
Thanh, quyết toán, cân
đối quỹ

 Lập kế hoạch thu - chi

- Kế hoạch thu
Lập kế hoạch thu là cơng tác có vai trị quan trọng trong việc
thực hiện quản lý thu BHYT.
- Kế hoạch chi
Kế hoạch chi được xác định theo đúng quy định: 90% số tiền
dành thanh tốn chi phí KCB; 10% chi dự phịng và chi phí quản lý.
 Quản lý thu
4


- Quản lý thu BHYT là quản lý các nhóm đối tượng tham gia
BHYT và trách nhiệm đóng góp của người có liên quan. Theo dõi
biến động để kịp thời điều chỉnh tăng, giảm số thu BHYT.
 Quản lý chi
Quản lý chi là quản lý phạm vi và mức hưởng theo quy định,
đồng thời quản lý chặt chẽ nguồn quỹ được phân bổ nhằm hạn chế
tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ. Quản lý kinh phí CSSKBĐ.
 Thanh, quyết tốn và cân đối quỹ
- Tạm ứng quỹ
Cơ quan BHXH tạm ứng một lần bằng 80% chi phí KCB
BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở KCB;
- Thanh, quyết toán giữa cơ sở KCB và tổ chức BHXH.
- Cân đối quỹ
1.2.4. Công tác thanh tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế
Chủ tịch UBND các cấp, Thanh tra y tế lập biên bản và xử
phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế và Công chức, viên chức
thuộc ngành y tế, bảo hiểm xã hội đang thi hành công vụ, nhiệm vụ
được giao khi phát hiện hành vi vi phạm hành chính có trách nhiệm
lập biên bản và kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền để xử

phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật
1.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý quỹ khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế
Yếu tố bên trong
- Chậm nộp, nộp chưa đủ hoặc trốn đóng của một số đơn vị;
- Việc lạm dụng từ phía cơ sở KCB, từ cán bộ cơ quan BHXH;
- Chính sách, các văn bản quy phạm pháp luật của Nhà nước.
Yếu tố bên ngoài
5


- Tác động của nền kinh tế thị trường, chính sách miễn thuế;
- Ý thức người tham gia BHYT; môi trường, điều kiện địa lý;
- Sự tác động của giá viện phí ngày càng tăng.
1.3. Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của
một số địa phương
1.3.1. Kinh nghiệm ở huyện Đakrông, tỉnh Quảng Trị
Những kết quả đạt được trong quản lý quỹ trong thời gian qua:
Một là: Chủ động phối hợp với TTYT ký kết hợp đồng KCB.
Hai là: Bố trí cán bộ có trình độ thường trực tại TTYT huyện.
Ba là: Thành lập nhóm giám định tập trung theo tỷ lệ.
Bốn là: Đa dạng hình thức kiểm tra, giám định hồ sơ, bệnh án.
Năm là: Phối hợp chặt chẽ với TTYT lập kế hoạch chi quỹ.
1.3.2. Kinh nghiệm ở huyện Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị
Đạt được một số kết quả như sau:
- Công tác thu, phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT
hằng năm đều tăng cao, vượt chỉ tiêu kế hoạch BHXH tỉnh Quảng
Trị giao;
- Công tác cấp, quản lý thẻ BHYT: tỷ lệ bao phủ BHYT trên
88,3% dân số tồn huyện;

- Tình hình chi KCB BHYT có xu hướng giảm.
1.3.3. Bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Hướng Hóa
Thứ nhất: Tham mưu cho cấp ủy đảng, chính quyền địa phương.
Thứ hai: Kiểm tra, giám sát các khoa phòng điều trị, trạm y tế.
Thứ ba: Bố trí nhân lực làm cơng tác giám định phù hợp.
Thứ tư: Tăng cường giám định trên Hệ thống thông tin điện tử.
Thứ năm: Chú trọng tuyên truyền về chính sách BHYT.
Thứ sáu: Phối hợp với TTYT lập kế hoạch sử dụng quỹ KCB.
6


Chương 2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ
2.1. Giới thiệu chung về cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Hướng
Hóa, tỉnh Quảng Trị
Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hố được thành lập ngày
27/7/1995 có trụ sở đặt tại số 150 đường Lê Duẩn, thị trấn Khe Sanh,
huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. Hiện nay tổng số cán bộ viên
chức của đơn vị là 19 người, phân chia thành các tổ, bộ phận chức
năng khác nhau.
2.2. Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị
2.2.1. Bộ máy quản lý và nhân lực
Được bố trí thành 02 bộ phận: Bộ phận giám định tại cơ quan
BHXH và Bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Việc bố trí cán bộ làm cơng tác giám định trong thời giam qua
chưa được hợp lý so với nhu cầu công việc.
2.2.2. Công tác lập kế hoạch Thu – Chi
 Lập kế hoạch, dự toán thu quỹ BHYT

BHXH huyện căn cứ vào danh sách lao động, quỹ lương trích
nộp BHYT của các đơn vị, tiến hành lập kế hoạch.
Bảng 2.1. Tình hình lập kế hoạch, dự tốn thu
Đơn vị tính: triệu đồng
Năm
Số người
Qũy tiền lương
Số thu
2014
61.000
931.000
41.900
2015
70.400
1.010.000
45.450
2016
70.850
1.276.000
57.400
2017
72.450
1.281.000
57.650
2018
79.250
1.558.000
70.100
( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - 2018 )
7

Qua bảng 2.1 ta thấy số đối tượng phải triển khai năm sau cao
hơn năm trước, cụ thể: Năm 2015 tăng 15,4%; năm 2016 tăng 0,6%;
năm 2017 tăng 2,3%; năm 2018 tăng 9,4%.
 Lập kế hoạch, dự toán chi quỹ KCB BHYT
Căn cứ vào tình hình chi KCB của năm trước, 6 tháng đầu
năm nay và ước thực hiện 6 tháng cuối năm tiến hành lập kế hoạch.
Bảng 2.2. Tình hình lập kế hoạch, dự tốn chi
Đơn vị tính: triệu đồng
Năm
Chi tại TTYT
Chi ngồi
Chi
Tổng dự
TTYT
CSSKBĐ
tốn
Số lượt
Số tiền
2014 65.300
6.800
8.900
300
16.000
2015 72.550
7.132
12.000
250
19.382

2016 77.300
12.500
15.600
310
28.410
2017 88.376
15.320
24.000
200
39.520
2018 89.391
16.510
31.200
403
48.113
( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - 2018)
Nhìn vào bảng 2.2 trên ta thấy, tổng dự toán năm sau cao hơn
năm trước lần lượt là năm 2015 tăng 21,1%, năm 2016 tăng 46,6%,
năm 2017 tăng 39,1% và năm 2018 tăng 21,7%.
2.2.3. Công tác quản lý thu
 Quản lý đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế
Các đối tượng tham gia BHYT được chia thành 06 nhóm.
- Nhóm 1. Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng
- Nhóm 2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng.
- Nhóm 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng,
- Nhóm 4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.
- Nhóm 5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.
- Nhóm 6: Nhóm do người sử dụng lao động đóng.
 Quản lý mức đóng bảo hiểm y tế
Bằng 4,5% tiền lương, tiền trợ cấp hàng tháng.

8


Mức đóng bảo hiểm y tế của nhóm tham gia bảo hiểm y tế
theo hộ gia đình bằng 4,5% mức lương cơ sở; từ người thứ hai trở đi
được giảm dần lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người
thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của
người thứ nhất.
NSNN hỗ trợ đối với một số đối tượng.
Hàng tháng, chậm nhất vào ngày cuối tháng, người SDLĐ
trích tiền đóng BHYT chuyển vào tài khoản chuyên thu của cơ quan
BHXH.
Bảng 2.4. Tình hình quản lý đối tượng và quỹ lương trích nộp
BHYT
Đơn vị tính: triệu đồng

Năm

Số
người

2014
2015
2016
2017
2018

62.302
69.152
72.838

73.320
79.920

Qũy tiền
lương

Số tiền
phải thu
trong
năm

Số tiền
chưa
thu năm
trước
chuyển
qua

Số tiền
đã thu
trong
năm

Số tiền
chưa
thu
chuyển
năm
sau

999.274 44.967 11.321 42.629 13.659
1.109.143 49.911 13.659 43.966 19.604
1.168.263 56.299 19.604 60.505 15.398
1.294.493 61.095 15.398 62.256 14.236
1.406.685 59.616 14.236 73.316
537
( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa- 2018)
Qua bảng 2.4 ta thấy số người tham gia tăng qua các năm, cụ

thể: năm 2015 tăng 11%; năm 2016 tăng 5%; năm 2017 tăng 1%;
năm 2018 tăng 9%. Qũy tiền lương làm căn cứ trích nộp năm 2015
tăng 11%; năm 2016 tăng 5%; năm 2017 tăng 11%; năm 2018 tăng
9%. Số tiền phải thu, năm 2015 tăng 11%; năm 2016 tăng 13%; năm
2017 tăng 9%; năm 2018 giảm 2%. Số tiền đã nộp so với số phải thu
và số năm trước chuyển qua: năm 2014 chiếm 75,7%, năm 2015
chiếm 69,2%, năm 2016 chiếm 79,7%, năm 2017 chiếm 81,4%, năm
9


2018 chiếm 99,3%. Số tiền chưa thu chuyển năm sau cao so với tổng
số phải thu, năm 2014 chiếm 24,3%, năm 2015 chiếm 30,8%, năm
2016 chiếm 20,3%, năm 2017 chiếm 18,6%, năm 2018 giảm 0,7%.
2.2.4. Công tác quản lý chi
 Phạm vi được hưởng BHYT
Người tham gia BHYT đi KCB được quỹ BHYT chi trả các
chi phí KCB nội trú, ngoại trú theo theo quy định.
 Mức hưởng BHYT
100% chi phí KCB và chi phí vận chuyển đối với thẻ BHYT
có mã quyền lợi bằng số 1, số 2 và số 5;
95% chi phí đối với thẻ BHYT có mã quyền lợi bằng số 3;

80% chi phí đối với thẻ BHYT có mã quyền lợi bằng số 4.
Trường hợp khơng đúng tuyến, thanh tốn chi phí điều trị nội
trú tại bệnh viện tuyến Trung ương 40%; bệnh viện tuyến tỉnh 60% .
Mức thanh tốn chi phí vận chuyển bằng 0,2 lít xăng/km.
 Phân bổ và sử dụng quỹ BHYT
- Dành 90% cho nguồn quỹ KCB BHYT; dành 5% cho chi phí
quản lý quỹ BHYT và dành tối thiểu 5% cho Quỹ dự phịng BHYT.
Chi trả các khoản chi
phí KCB BHYT
90% Qũy
khám chữa
bệnh
Quỹ BHYT

Chi chăm sóc sức khỏe
ban đầu
Quỹ dự phịng

10% cịn lại:
Chi phí quản lý
Sơ đồ 2.2: phân bổ và sử dụng quỹ BHYT
10

quỹ


Qũy KCB BHYT tại cở sở KCB BĐ là nguồn quỹ cịn lại sau
khi đã trừ đi chi phí CSSKBĐ.
Bảng 2.5. Tình hình phân bổ quỹ theo số thẻ ĐK KCBBĐ
Đơn vị tính: triệu đồng

Trong đó
Số thẻ
Tổng quỹ KCB
Tổng quỹ
Năm
ĐK
theo số thẻ đăng Kinh phí
KCB tại cơ
KCBBĐ
ký KCBBĐ
CSSKBĐ
sở KCBBĐ
2014
2015
2016
2017
2018

58.914
67.915
75.830
76.040
80.466

33.422,0
334,6
33.087,4
40.900,0
221,6
40.678,4

44.882,0
349,7
44.532,3
51.935,0
227,7
51.707,3
57.556,0
400,4
57.155,6
( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa- 2018)
- Từ bảng 2.4 và bảng 2.5 ta thấy năm 2014 số người ĐK

KCBBĐ chiếm 94,6%; năm 2015 chiếm 98,2%; năm 2016 chiếm
104,1%; năm 2017 chiếm 103,7%;năm 2018 chiếm 100,7%. Từ bảng
2.5 cho thấy, tổng quỹ KCB theo số thẻ ĐK KCBBĐ năm 2015 tăng
22,4%; năm 2016 tăng 9,7%; năm 2017 tăng 15,7%; năm 2018 tăng
10,8%. Kinh phí CSSKBĐ năm 2014 chiếm 1,0%; năm 2015 chiếm
0,5%; năm 2016 chiếm 0,8%; năm 2017 chiếm 0,4%; năm 2018
chiếm 0,7%. Tổng quỹ KCB tại cơ sở năm 2014 chiếm 99%; năm
2015 chiếm 99,5%; năm 2016 chiếm 99,2%; năm 2017 chiếm
99,6%; năm 2018 chiếm 99,3%.
2.2.5. Công tác giám định, thanh quyết toán và cân đối Quỹ khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế
 Cơng tác giám định, thanh quyết tốn
 Giám định, thanh tốn các khoản chi phí thuộc phạm vi
được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
- Chi phí KCB BHYT phát sinh tại TTYT huyện Hướng Hóa.
11

Bảng 2.6. Chi phí KCB BHYT phát sinh tại TTYT huyện Hướng Hóa
Năm 2014
Số
Số tiền
lượt
I. Đối tượng đăng ký KCB BĐ
1. Đề nghị
64.886 7.070
2. Thanh tốn
6.319
3. Khơng thanh
751
tốn
4. Tỷ lệ khơng
10,6
thanh tốn (%)
II. Đối tượng đa tuyến đến
1. Đề nghị
1.075
168
2. Thanh tốn
165
3. Khơng thanh
3
tốn
4. Tỷ lệ khơng
1,5
thanh tốn (%)
Tổng thanh tốn 65.961 6.484
Nội dung

Năm 2015
Số
Số tiền
lượt
69.356

900

70.256

7.167
6.753

Năm 2016
Số
Số tiền
lượt
78.553

11.725
11.027

Đơn vị tính: triệu đồng
Năm 2017
Năm 2018
Số
Số
Số tiền
Số tiền

lượt
lượt
89.259

17.292
15.640

84.688

16.177
15.549

414

698

1.652

627

5,8

6,0

9,6

3,9

141
139

1.789

313
311

2.581

509
507

3.243

668
665

2

2

2

3

1,4

0,6

0,4

0,4

6.892

12

80.342

11.338 91.840 16.147 87.931 16.214
( Nguồn:BHXH huyện Hướng Hóa- 2018)


Từ Bảng 2.6 ta thấy số lượt đi KCB của năm 2014 là 65.961
lượt nhưng đến năm 2018 đã tăng lên 87.931 lượt; chi phí bình qn
một lượt năm 2014: 98.300 đồng/lượt; năm 2015: 98.098 đồng/lượt;
năm 2016: 141.122 đồng/lượt; năm 2017: 147.817 đồng/lượt; năm
2018: 184.395 đồng/lượt. Hồ sơ không chấp nhận thanh toán giảm
năm 2014 từ 10,6% nhưng đến năm 2018 chỉ cịn 3,9% của đối
tượng có thẻ đăng ký KCB ban đầu và 1,5% xuống còn 0,4% của đối
tượng đa tuyến đến. Hồ sơ chấp nhận thanh toán năm sau tăng hơn so
với năm trước, năm 2015 tăng 6,3%; năm 2016 tăng 64,5%; năm
2017 tăng 42,4%; năm 2018 tăng 0,4%.
- Chi phí phát sinh ngồi TTYT huyện Hướng Hóa :
Bảng 2.7. Chi phí KCB BHYT phát sinh ngồi TTYT huyện
Hướng Hóa
Đơn vị tính: triệu đồng
Năm
Năm
Năm
Năm

Năm
TT
Nội dung
2014
2015
2016
2017
2018
Đa tuyến đi
1
4.503 6.324 8.321 12.077 13.821
nội tỉnh
Đa tuyến đi
2
5.239 6.196 8.604 8.045 14.377
ngoại tỉnh
Thanh toán
3
90
10
28
17
35
trực tiếp
9.832 12.530 16.953 20.139 28.233
Tổng cộng
(Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - 2018)
Từ bảng 2.7 ta thấy tỷ lệ thanh tốn ngồi cơ sở tăng so với
năm trước liền kề: năm 2015 tăng 27,4%; năm 2016 tăng 35,3%;
Năm 2017 tăng 18,8%; Năm 2018 tăng 40,2%.

 Thanh tốn chăm sóc sức khỏe ban đầu
Đối với các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đủ điều kiện trích
kinh phí CSSKBĐ chỉ có 01 doanh nghiệp và 32 đơn vị trường học,
được cơ quan BHXH huyện Hướng Hóa cấp kinh phí.
13


Bảng 2.8. Tình hình chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
T
T

Nội dung

Chi cho cơ
sở giáo dục
- Trẻ em
<=6 tuổi
- Học sinh
Y tế cơ quan,
2
đơn vị
Tổng cộng
1

Năm
2014

Năm
2015

Đơn vị tính: triệu đồng
Năm
Năm
Năm
2016
2017
2018

334,6

221,6

324,4

218,5

388,8

0

0

68,3

106,1

125,4

334,6

221,6

256,1

112,4

263,4

0

0

25,3

9,2

11,6

334,6

221,6

349,7

227,7

400,4

( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - 2018 )
Từ bảng 2.8 ta thấy, tổng kinh phí cấp năm 2015 thấp hơn

năm 2014 là 33,8%; năm 2016 tăng 57,8%; năm 2017 giảm 34,9%;
năm 2018 tăng 75,8%.
 Tạm ứng quỹ KCB BHYT
Cấp tạm ứng tối thiểu bằng 80% chi phí quyết tốn.
Bảng 2.9. Tình hình cấp tạm ứng quỹ KCB BHYT
Đơn vị tính: Triệu đồng
Số tiền tạm Số tiền quyết Chênh lệch Tỷ lệ % (cấp
Năm
ứng
tốn
ứng/q.tốn)
2014

6.743

6.484

259

104,0

2015

5.920

6.892

-972

85,9

2016

9.765

11.338

-1.573

86,1

2017

15.232

16.147

-915

94,3

2018

15.235

16.214

-979

94,0

( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa- 2018 )
Theo bảng 2.9, mức tạm ứng năm 2015 giảm 12,2%; năm 2016
tăng 64,9%; năm 2017 tăng 55,9%; năm 2018 so với năm 2017 là
tương đương nhau, đạt 100%.
14


 Cân đối quỹ KCB BHYT
 Thực hiện kế hoạch phân bổ quỹ KCB BHYT
Sau khi nhận được kế hoạch phân bổ quỹ KCB, tiến hành xây
dựng kế hoạch chi quỹ theo nguồn kinh phí được phân bổ.
Bảng 2.10. Tình hình thực hiện nguồn kinh phí được phân bổ
Đơn vị tính: Triệu đồng
Năm

Số thẻ ĐK
KCBBĐ

Tỷ lệ %

Kinh phí
được phân

Thực hiện

bổ

(thực hiện/kế
hoạch)

2014

58.914

15.551

16.650,6

107,1

2015

67.915

18.480

19.643,6

106,3

2016

75.830

28.367

28.640,7

101,0

2017

76.040

38.160

36.513,7

95,7

2018

80.466

46.222

44.847,4

97,0

( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - 2018)
Từ bảng 2.2 và bảng 2.10 ta thấy, năm 2014, kinh phí được
phân bổ đáp ứng 97,2%; năm 2015, đáp ứng 95,3%; năm 2016, đáp
ứng 99,8%; năm 2017, đáp ứng 96,6%; năm 2018, đáp ứng 96,1% so
với tổng dự toán. Theo bảng 2.10 cho thấy kinh phí KCB được phân
bổ tại BHXH huyện Hướng Hóa chưa sát với thực tế, năm 2014 vượt
kế hoạch 7,1% và năm 2015 vượt 6,3%; từ năm 2016 trở đi kinh phí
được phân bổ sát với thực tế hơn.
 Cân đối quỹ KCB BHYT theo số thẻ đăng ký khám chữa

bệnh ban đầu
Cân đối quỹ KCB BHYT nhằm đảm bảo nguồn quỹ KCB
BHYT ln có khả năng chi trả.

15


Bảng 2.11. Tình hình cân đối quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Đơn vị tính: Triệu đồng
Tổng
Tỷ lệ
Qũy cịn
thanh
sử dụng
lại
toán
quỹ

Năm

Số thẻ ĐK
KCBBĐ

Tổng quỹ
theo thẻ
KCBBĐ

2014

58.914

33.422

16.485,6

16.936,4

49,3

2015

67.915

40.900

19.504,6

21.395,4

47,7

2016

75.830

44.882

28.329,7

16.552,3

63,1

2017

76.040

51.935

36.006,7

15.928,3

69,3

2018

80.466

57.556
44.182,4 13.373,6
76,8
( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - 2018 )
Qua bảng 2.11 cho thấy, năm 2015 tỷ lệ sử dụng quỹ giảm

1,6%; năm 2016 tăng 15,4%; năm 2017 tăng 6,2%; năm 2018 tăng
7,4%. Như vậy, tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT tại huyện Hướng
Hóa trong 5 năm, từ 2014 đến 2018 có xu hướng tăng mạnh. năm
2014 tỷ lệ sử dụng quỹ KCB là 49,3% đến năm 2018 là 76,8%.
2.2.6. Công tác thanh tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ khám

chữa bệnh bảo hiểm y tế
Năm 2017, tiến hành thu hồi, nộp hoàn quỹ KCB BHYT số tiền
469.128 đồng do cơ sở KCB thanh toán sai quy định.
Năm 2018, tiến hành thu hồi, nộp hoàn quỹ KCB BHYT số tiền
28.267.065 đồng do cơ sở KCB thanh toán sai quy định.
2.3. Đánh giá thực trạng công tác quản lý nguồn quỹ khám chữa
bệnh Bảo hiểm y tế huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị
2.3.1. Những kết quả đạt được
Thứ nhất, tổng số người tham gia tính đến 31/12/2018 là 79.920
người, Tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân đạt 91,65%.
Thứ hai, tin học hóa trong cơng tác thu, giám định đã phát hiện
thẻ BHYT cấp trùng, phát hiện nhiều trường hợp đi KCB nhiều lần.
16


Thứ ba, lập kế hoạch chi quỹ KCB được quan tâm.
Thứ tư, tổ chức giám định tập trung theo tỷ lệ hàng tháng, bố trí
giám định viên thường trực tại TTYT huyện.
Thứ năm, công tác cấp tạm ứng đảm bảo theo quy định.
Thứ sáu, cân đối quỹ BHYT theo dự toán được giao.
2.3.2. Hạn chế và nguyên nhân hạn chế
 Hạn chế
Thứ nhất, cơng tác thu cịn nhiều doanh nghiệp nợ BHYT.
Thứ hai, chất lượng truyền thơng cịn yếu.
Thứ ba, tình trạng lạm dụng quỹ BYYT xảy ra phức tạp hơn.
Thứ tư, chưa giám sát chặt chẽ việc chỉ định sử dụng thuốc, dịch
vụ kỹ thuật, thủ tục hành chính tại các cơ sở y tế.
Thứ năm, Một số cơ sở y tế chưa thực sự quan tâm đến việc ứng
dụng CNTT, tỷ lệ đẩy hồ sơ liên thông đúng ngày chưa cao.
Thứ sáu, công tác kiểm tra, giám sát tại các Trạm Y tế tuyến xã

đã được thực hiện nhưng chưa thường xuyên và chất lượng chưa cao.
Thứ bảy, cơng tác nhân sự trong giám định thanh tốn chưa bố
trí được cán bộ làm cơng tác giám định BHYT có trình độ chun
mơn về Y, dược thường trực tại cơ sở KCB.
 Nguyên nhân hạn chế
- Nguyên nhân khách quan
Thứ nhất, quỹ BHYT được hình thành trên nền tảng mức đóng
thấp, nhưng mức hưởng cao, khơng có trần tối đa.
Thứ hai, trách nhiệm của một số cán bộ cấp xã chưa cao trong
việc rà soát lập danh sách đối tượng tham gia BHYT.
Thứ ba, cơng tác truyền thơng chính sách BHYT cịn hạn chế.
Thứ tư, thơng tin hành chính thẻ BHYT cịn sai lệch.
Thứ năm, trình độ, kỹ năng tin học tuyến trạm còn hạn chế.
17


Thứ sáu, chế tài xử phạt chưa nghiêm, chưa đủ mạnh.
- Nguyên nhân chủ quan
Thứ nhất, công tác truyền thông chưa phù hợp với đối tượng.
Thứ hai, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT diễn ra phức tạp.
Thứ ba, đội ngũ làm cơng tác giám định BHYT cịn mỏng.
Chương 3. ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG
CAO CHẤT LƯỢNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA HUYỆN HƯỚNG HÓA,
TỈNH QUẢNG TRỊ
3.1. Định hướng chung
Thứ nhất, mở rộng đối tượng tham gia BHYT.
Thứ hai, kiểm soát sự gia tăng chi phí KCB BHYT.
Thứ ba, phát triển vững chắc y tế cơ sở.
Thứ tư, nâng cao tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT.

Thứ năm, ứng dụng CNTT trong quản lý thu, chi quỹ BHYT.
Thứ sáu, Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra giám sát.
Thứ bảy, Tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT.
Thứ tám, Kiện toàn nhân sự làm công tác giám định.
3.2. Giải pháp nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế của huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị
3.2.1. Giải pháp về công tác quản lý thu BHYT
- Tăng cường tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT.
- Quản lý chặt chẽ đối tượng và quỹ tiền lương trích nộp.
- Mở rộng đối tượng tham gia BHYT, cải cách thủ tục hành
chính tạo thuận lợi cho đơn vị SDLĐ, người dân đăng ký tham gia.

18


3.2.2. Giải pháp về công tác quản lý chi
Tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT, bảo đảm sử dụng công
khai, minh bạch, đúng mục đích, tiết kiệm và bảo tồn, cân đối quỹ.
Quản lý chặt chẽ chi phí KCB. Giảm tỷ lệ trích kinh phí CSSKBĐ
cho y tế trường học xuống 4%. Nâng cao công tác phân bổ quỹ KCB.
3.2.3. Giải pháp về cơng tác giám định, thanh quyết tốn và cân
đối quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
 Đối với cơ sở KCB:
Chú trọng cơng tác phịng bệnh; nâng cao chất lượng KCB, chỉ
định điều trị phù hợp với tình trạng bệnh; xây dựng kế hoạch chi quỹ
KCB phù hợp, đúng mục đích; tuyên truyền, giải thích chính sách,
pháp luật về BHYT; ứng dụng CNTT trong KCB và thống kê thanh
tốn chi phí BHYT trung thực; thực hiện tốt việc kết nối liên thông
dữ liệu. Cải cách thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian chờ đợi.
 Đối với cơ quan BHXH

Lập kế hoạch thu, chi quỹ đảm bảo cân đối; tăng cường tuyên
truyền chính sách pháp luật về BHYT; đổi mới phương pháp giám
định, nâng cao hiệu quả quản lý chi KCB. Kiểm tra chặt chẽ việc chỉ
định DVKT, thuốc, VTYT; quản lý tốt nguồn kinh phí CSSKBĐ.
Giải quyết thanh toán trực tiếp đảm bảo đúng quy định. tăng cường
kiểm tra, ngăn ngừa các biểu hiện gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ.
Phối hợp với cơ sở KCB thực hiện cải cách thủ tục hành chính trong
KCB và thanh, quyết toán; kịp thời báo cáo các cơ quan có liên quan
về những hành vi lạm dụng quỹ để xử lý theo quy định.
 Đối với người tham gia BHYT
Tăng cường công tác giám định, kiểm tra thủ tục hành chính;
giám định tại nơi cư trú của người có thẻ BHYT thường xun đi
khám, có chi phí lớn; tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT.
19


3.2.4. Nâng cao chất lượng y tế cơ sở
- Nâng cao chất lượng đào tạo, hoàn thiện bộ máy tổ chức, đầu
tư cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế cho Trạm y tế xã. Thực hiện đầy
đủ quy định về gói dịch vụ y tế cơ bản. Tăng cường phịng bệnh,
phát hiện sớm một số bệnh mạn tính.
- Nâng cao tỷ lệ người đăng ký KCBBĐ, đồng thời triển khai
thực hiện phương thức thanh toán theo khoán định xuất tại tuyến xã.
3.2.5. Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát
Tăng cường công tác kiểm tra liên ngành việc thực hiện chính
sách BHYT tại các cơ sở KCB. Giám sát chặt chẽ những trường hợp
chuyển tuyến lên tuyến trên.
Phải có chế tài đủ mạnh, đủ sức răn đe các đơn vị nợ đọng,
chiếm dụng quỹ BHYT và các cơ sở KCB có hành vi trục lợi quỹ.
3.2.6. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin

- Kịp thời đáp ứng nhiệm vụ cấp thẻ BHYT điện tử.
- Đẩy mạnh tin học hóa trong cơng tác giám định BHYT, phục
vụ giám định điện tử cho tất cả các cơ sở y tế trên địa bàn.
3.2.7. Kiện tồn nhân sự trong cơng tác giám định bảo hiểm y tế
Bố trí cán bộ làm cơng tác giám định BHYT có năng lực, có
trình độ chuyên môn y, dược. Tăng cường kỷ luật, kỷ cương, nâng
cao đạo đức nghề nghiệp trong thực thi nhiệm vụ giám định.
3.3. Kiến nghị
 Đối với Bộ Y tế
Đề nghị Bộ Y tế ban hành các văn bản hướng dẫn quy trình
thực hiện các DVKT; chỉ đạo các cơ Sở Y tế thực hiện các giải pháp
nâng cao chất lượng KCB, hiệu quả sử dụng quỹ. Thay đổi giá của
DVKT có định mức, cơ cấu giá chưa phù hợp. Thống nhất với
BHXH Việt Nam tổ chức triển khai đấu thầu tập trung quốc gia về
20


thuốc, dịch truyền, VTYT. Tiếp tục chỉ đạo các cơ sở KCB tăng
cường cải cách thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian chờ khám, chờ
thanh tốn.
Trình Chính phủ sửa đổi, bổ sung điều kiện trích kinh phí
CSSKBĐ theo hướng chỉ cần có 01 cán bộ có trình độ Y từ trung cấp
trở lên; sửa đổi mức trích kinh phí CSSKBĐ cho y tế trường học
xuống 4%; sửa đổi việc duyệt quyết tốn kinh phí CSSKBĐ phải do
cơ quan cấp kinh phí thực hiện.
 Đối với Ngành BHXH
Đối với BHXH Việt Nam thường xuyên tổ chức các lớp đào
tạo, tập huấn về nghiệp vụ liên quan đến BHYT.
Đối với BHXH tỉnh, tổ chức giao ban, tập tuấn định kỳ về
chuyên môn, nghiệp vụ giám định.

Đối với BHXH huyện thực hiện nhiều giải pháp nhằm hạn chế
tình trạng lạm dụng DVYT, trục lợi quỹ BHYT; đẩy mạnh công tác
truyền thông; bố trí cán bộ làm cơng tác giám định có năng lực,
chuyên môn, nghiệp vụ; Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản
lý, giám định hồ sơ KCB BHYT.
 Đối với Ngành Y tế địa phương
Đối với Sở Y tế, chỉ đạo các cơ sở KCB nâng cao chất lượng
KCB, hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT.
Đối với TTYT huyện, tiếp tục thực hiện ứng dụng công nghệ
thông tin trong quản lý KCB và liên thơng dữ liệu KCB; chấn chỉnh
tình trạng lạm dụng DVKT, thuốc, VTYT; tăng cường kiểm tra thủ
tục hành chính ngay từ khâu đón tiếp người bệnh; Nâng cao chất
lượng KCB và tinh thần phục vụ người bệnh; chú trọng đầu tư, nâng
cấp cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế cho tuyến y tế cơ sở./.
21


KẾT LUẬN
Qũy KCB BHYT là phương tiện giúp quốc gia đạt mục tiêu
bao phủ chăm sóc sức khỏe tồn dân, là phương tiện giúp người
dân tiếp cận dịch vụ y tế một cách tốt nhất. Tuy nhiên, Qũy KCB
BHYT luôn hữu hạn, cịn nhu cầu KCB thì ln vơ hạn. Vì vậy,
việc quản lý Quỹ KCB BHYT là một trong những vấn đề đang
được nhà nước ta rất quan tâm hiện nay để đảm bảo và duy trì
nguồn tài chính cho cơng tác chăm sóc sức khỏe, bên cạnh đó, việc
phát triển BHYT tồn dân góp phần to lớn trong việc tạo nguồn lực
tài chính đủ mạnh, chủ động cho công tác KCB.
Qua kết quả nghiên cứu công tác Quản lý Quỹ khám chữa
bệnh Bảo hiểm y tế - Từ thực tiễn huyện Hướng Hóa tỉnh Quảng
Trị, đề tài thu được một số kết quả sau:

- Nghiên cứu đã hệ thống hóa được cơ sở lý luận và thực tiễn
về quỹ BHYT, quản lý quỹ KCB BHYT và hành vi lạm dụng, trục
lợi trong quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT… Trên cơ sở nghiên cứu
thực tiễn về công tác quản lý quỹ KCB BHYT của BHXH huyện
Đakrơng và tình hình thực tế về quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH
huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị trong thời gian qua, đã rút ra được
một số bài học kinh nghiệm trong công tác quản lý quỹ KCB BHYT
tại BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
- Nghiên cứu đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ KCB
BHYT trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị, đề tài có một
số kết luận sau:
Về quản lý thu BHYT số người tham gia BHYT và số tiền đã
thu hằng năm tăng cao, tỷ lệ nợ BHYT giảm dần góp phần gia tăng
nguồn quỹ BHYT.
22


Về số thẻ đăng ký KCB BĐ và quỹ KCB BHYT theo số thẻ
trong những năm gần đây liên tục có sự gia tăng với tốc độ phát triển
cao, thu hút được sự đóng góp của nhiều nhóm đối tượng tham gia và
lựa chọn đăng ký KCB BĐ tại huyện.
Về tình hình thanh tốn chi phí KCB BHYT năm sau cao hơn
năm trước, nhưng bên cạnh đó số tiền BHXH khơng chấp nhận thanh
tốn vẫn cịn tương đối lớn.
Về tình trạng sử dụng quỹ KCB BHYT trên địa bàn huyện
Hướng Hóa trong những năm qua có xu hướng tăng, nhưng tỷ lệ chi
theo kế hoạch, dự toán vẫn đảm bảo, vì vậy nguồn quỹ KCB BHYT
vẫn có khả năng cân đối và bảo toàn quỹ.
Trên cơ sở những đặc điểm về điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã
hội của huyện và những đánh giá thực trạng công tác quản lý nguồn

quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ở huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng
Trị, đã chỉ ra những kết quả đạt được, hạn chế và nguyên nhân của
công tác quản lý nguồn quỹ KCB BHYT tại huyện Hướng Hóa, tỉnh
Quảng Trị. Đây được coi là những vấn đề cốt lõi cần được xử lý
trong quá trình nâng cao chất lượng công tác quản lý nguồn quỹ
khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng
Trị.
- Nghiên cứu có đề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm nâng
cao chất lượng công tác quản lý Quỹ KCB BHYT tại huyện Hướng
Hóa, tỉnh Quảng Trị thời gian tới, bao gồm những nội dung chủ yếu
sau đây:
Một là, phát triển, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, tăng tỷ
lệ bao phủ BHYT tiến tới BHYT toàn dân;

23