QUẢN lý QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH bảo HIỂM y tế từ THỰC TIỄN HUYỆN HƯỚNG hóa, TỈNH QUẢNG TRỊ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (994.76 KB, 112 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
…………/…………
BỘ NỘI VỤ
……/…...
HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA
KIỀU VĂN DUẨN
QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ - TỪ THỰC
TIỄN HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ
LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG
THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
…………/…………
BỘ NỘI VỤ
……/…...
HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA
KIỀU VĂN DUẨN
QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ - TỪ THỰC
TIỄN HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ
LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG
Chuyên ngành: Quản lý công
Mã số: 8 34 04 03
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. LÊ TOÀN THẮNG
THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu thật sự của cá nhân,
được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Lê Toàn Thắng.
Các số liệu, những kết luận nghiên cứu được trình bày trong luận văn
này là trung thực và chưa từng được công bố dưới bất kỳ hình thức nào.
Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình.
Học viên
Kiều Văn Duẩn
i
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành chương trình đào tạo thạc sĩ Quản lý công tại Học viện
Hành chính Quốc gia, bên cạnh sự cố gắng của bản thân tôi đã nhận được sự
động viên, hướng dẫn, giảng dạy và nhiều ý kiến đóng góp quý báu trong suốt
quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện đề tài của các thầy giáo, cô giáo,
gia đình, bạn bè và đồng nghiệp. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành
của mình tới: Thầy giáo hướng dẫn: TS. Lê Toàn Thắng, Các thầy giáo, cô
giáo trong Học viện Hành chính Quốc gia. Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp của
tôi tại Bảo hiểm xã hội và Trung tâm y tế huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
Xin chân thành cảm ơn!
Thừa Thiên Huế, tháng 10 năm 2019
Học viên
Kiều Văn Duẩn
ii
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii
MỤC LỤC ........................................................................................................ iii
DANH MỤC VIẾT TẮT ................................................................................. vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ ...................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. vii
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................. viii
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
NỘI DUNG ....................................................................................................... 8
Chương 1. CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ ............................................................................................. 8
1.1. Một số khái niệm, đặc điểm, phân loại ...................................................... 8
1.1.1. Bảo hiểm .............................................................................................. 8
1.1.2. Bảo hiểm y tế ....................................................................................... 9
1.1.3. Quỹ bảo hiểm y tế .............................................................................. 11
1.1.4. Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .................................................. 14
1.2. Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ............................................ 14
1.2.1. Khái niệm, đặc điểm, vai trò của quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế ....................................................................................................... 14
1.2.2. Bộ máy quản lý và nhân lực .............................................................. 15
1.2.3. Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ...................... 17
1.2.4. Công tác thanh tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế ................................................................................................ 23
iii
1.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế ....................................................................................................... 23
1.3. Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của một số địa
phương ............................................................................................................. 27
1.3.1. Kinh nghiệm ở huyện Đakrông, tỉnh Quảng Trị ................................ 27
1.3.2. Kinh nghiệm ở huyện Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị ................................. 29
1.3.3. Bài học kinh nghiệm cho Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa ......... 31
Chương 2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ33
2.1. Giới thiệu chung về cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa, tỉnh
Quảng Trị ........................................................................................................ 33
2.2. Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện
Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị ............................................................................ 35
2.2.1. Bộ máy quản lý và nhân lực .............................................................. 35
2.2.2. Công tác lập kế hoạch Thu – Chi ....................................................... 35
2.2.3. Công tác quản lý thu .......................................................................... 38
2.2.4. Công tác quản lý chi .......................................................................... 43
2.2.5. Công tác giám định, thanh quyết toán và cân đối Quỹ khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế ....................................................................................... 54
2.2.6. Công tác thanh tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế ................................................................................................ 64
2.3. Đánh giá thực trạng công tác quản lý nguồn quỹ khám chữa bệnh Bảo
hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị ............................................ 64
2.3.1. Những kết quả đạt được ..................................................................... 64
2.3.2. Hạn chế và nguyên nhân hạn chế....................................................... 65
iv
Chương 3. ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO CHẤT
LƯỢNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM
Y TẾ TẠI HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ ............................. 70
3.1. Định hướng chung .................................................................................... 70
3.2. Giải pháp nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị ............................................ 72
3.2.1. Giải pháp về công tác quản lý thu BHYT .......................................... 72
3.2.2. Giải pháp về công tác quản lý chi ...................................................... 74
3.2.3. Giải pháp về công tác giám định, thanh quyết toán và cân đối quỹ
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế..................................................................... 75
3.2.4. Nâng cao chất lượng y tế cơ sở .......................................................... 80
3.2.5. Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát ............................................ 81
3.2.6. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin .......................................... 82
3.2.7. Công tác tham mưu, phối hợp ............ Error! Bookmark not defined.
3.2.8. Kiện toàn nhân sự trong công tác giám định bảo hiểm y tế .............. 83
3.3. Kiến nghị .................................................................................................. 84
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 88
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................ 92
PHỤ LỤC ....................................................................................................... 96
v
DANH MỤC VIẾT TẮT
STT
Ký hiệu
Nguyên nghĩa
1
BHXH
Bảo hiểm xã hội
2
BHYT
Bảo hiểm y tế
3
CNTT
Công nghệ thông tin
4
CSSKBĐ
Chăm sóc sức khỏe ban đầu
5
DVKT
Dịch vụ kỹ thuật
6
ĐK KCBBĐ
Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
7
NLĐ
Người lao động
8
NSNN
Ngân sách nhà nước
9
KCB
Khám chữa bệnh
10
SDLĐ
Sử dụng Lao Động
11
TTYT
Trung tâm y tế
12
UBND
Ủy ban nhân dân
13
VTYT
Vật tư y tế
vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ
STT
Sơ đồ
Nội dung
Trang
1
Sơ đồ 1.1
Mối quan hệ giữa các bên tham gia BHYT
13
2
Sơ đồ 1.2
Nội dung quản lý quỹ KCB BHYT
17
3
Sơ đồ 2.1
Bộ máy tổ chức của BHXH huyện Hướng Hóa
34
4
Sơ đồ 2.2
Phân bổ và sử dụng quỹ BHYT
50
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
STT
1
Biểu đồ
Biểu đồ 2.1
Nội dung
Tình hình thanh toán BHYT tại Trung tâm y tế
huyện Hướng Hóa
vii
Trang
56
DANH MỤC CÁC BẢNG
STT
Bảng
Nội dung
Trang
1
Bảng 2.1
Tình hình lập kế hoạch, dự toán thu
96
2
Bảng 2.2
Tình hình lập kế hoạch, dự toán chi
96
3
Bảng 2.3
Chi tiết tỷ lệ đóng và nhóm tham gia BHYT
97
Bảng 2.4
Tình hình quản lý đối tượng và quỹ lương
4
5
trích nộp BHYT
Bảng 2.5
Tình hình phân bổ quỹ KCB BHYT theo số
thẻ
Chi phí KCB BHYT phát sinh tại Trung tâm
98
98
6
Bảng 2.6
7
Bảng 2.7
8
Bảng 2.8
Tình hình chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
100
9
Bảng 2.9
Tình hình cấp tạm ứng quỹ KCB BHYT
101
10
Bảng 2.10
11
Bảng 2.11 Tình hình cân đối quỹ KCB BHYT
y tế huyện Hướng Hóa
Chi phí KCB BHYT phát sinh ngoài Trung
tâm y tế huyện Hướng Hóa
Tình hình thực hiện nguồn kinh phí được
phân bổ
viii
99
100
101
102
MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài luận văn
Trong cuộc sống hiện đại ngày nay, con người luôn phải đối mặt với
nhiều rủi ro khác nhau như: môi trường sống đang bị đe dọa nghiêm trọng;
dịch bệnh, tai nạn, thiên tai, thảm họa ngày càng xuất hiện nhiều; vệ sinh an
toàn thực phẩm không được kiểm soát chặt chẽ…trong các rủi ro ấy, rủi ro về
sức khỏe là một trong nững mối quan tâm hàng đầu, không chỉ vì liên quan
đến tính mạng con người, đến chất lượng cuộc sống, đến lao động và thu
nhập, mà còn đến gánh nặng tài chính cho chăm sóc, điều trị.
Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng,
mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân thương ái, chia
sẻ rủi ro giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, giữa người trẻ với người
già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp…
Công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân đã được Đảng và Nhà
nước ta quan tâm ngay từ những năm đầu đổi mới đất nước, trong phiên
họp ngày 15/04/1992, kỳ họp thứ 11, Quốc hội khóa VIII đã biểu quyết thông
qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam sửa đổi. Tại Điều
39, Hiến pháp quy định:“Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân
được chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọng, là tiền đề
cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT ở nước ta.
Thực hiện chủ trương cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ trong
tình hình mới, ngày 24/01/2002, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định
số 20/2002/QĐ-TTg chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam. Đến
hết năm 2003, BHXH Việt Nam đã tổ chức thực hiện tốt việc hòa nhập 02 hệ
thống BHXH và BHYT, bảo đảm hoạt động của các đơn vị trực thuộc được
liên tục, không bị ách tắc, quyền lợi của người tham gia và thụ hưởng chế độ
BHXH, BHYT.
1
Ngày 16/05/2005, Chính phủ ban hành Nghị định số 63/2005/NĐCP về Điều lệ BHYT, thay thế tất cả các quy định trước đây về BHYT. Nghị
định này quy định, đối tượng tham gia và quyền lợi hưởng BHYT được mở
rộng nhằm hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân. Các đối tượng chính sách xã
hội, người có công, người nghèo,... chuyển từ hình thức khám, chữa bệnh
thực thanh, thực chi sang hình thức khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT và
được Nhà nước hỗ trợ toàn bộ chi phí mua thẻ BHYT.
Ngày 14/11/2008, tại kỳ họp thứ 04, Quốc hội khóa XII đã thông
qua Luật BHYT số 25/2008/QH12 (có hiệu lực thi hành từ ngày 01/07/2009),
ngày 13/6/2014, tại kỳ họp thứ 7, Quốc hội khóa XIII đã thông qua Luật sửa
đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ( có hiệu
lực thi hành từ ngày 01/01/2015). Luật Bảo hiểm y tế đã thể chế hóa các quan
điểm, đường lối, chính sách của Đảng và Nhà nước về Bảo hiểm y tế; đồng
thời là hành lang pháp lý, đảm bảo tuân thủ nguyên tắc thực thi pháp luật,
đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của công dân.
Trải qua nhiều giai đoạn phát triển BHYT đã có nhiều thay đổi tiến bộ,
bên cạnh đó còn gặp nhiều khó khăn như việc tổ chức khám, chữa bệnh cho
người có thẻ BHYT còn nhiều tồn tại và có sự phân biệt đối xử; tình hình lạm
dụng Quỹ BHYT trong khám, chữa bệnh có nguy cơ phát triển. Không chỉ
các bệnh viện mới tìm cách trục lợi Quỹ BHYT, nhiều người dân cũng thông
qua việc đi khám và lấy thuốc thanh toán bằng BHYT để tư lợi, không hiếm
trường hợp bệnh nhân điều trị tại các bệnh viện, đã được BHYT chi trả, song
khi ra viện vẫn xin hóa đơn, chứng từ mang đến cơ quan BHXH yêu cầu
thanh toán. Sự suy thoái đạo đức nghề nghiệp của một số cán bộ ngành
BHXH trong vấn đề in ấn thẻ BHYT và giám định hồ sơ, bệnh án không minh
bạch… Một số cơ sở KCB thưa vắng bệnh nhân, giường bệnh không dùng
hết, vẫn kê thêm giường để đề nghị thanh toán bảo hiểm. Bên cạnh đó, các
2
bác sĩ phải tìm cách chỉ định điều trị nội trú cho thật nhiều người nhằm “lấp
đầy” các giường trống và tăng doanh thu, bệnh viện kê thêm nhiều giường
cũng buộc bác sĩ phải chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú nhiều hơn, vừa
giúp lấp giường trống, vừa thêm doanh thu cho bệnh viện, lại có người để chỉ
định dịch vụ kỹ thuật, thuốc men, có nhiều lý do khiến quỹ khám chữa bệnh
BHYT bị bội chi với số lượng lớn như giá dịch vụ y tế chưa hợp lý; tăng số
lượng khám, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý, kéo dài; lạm
dụng chỉ định xét nghiệm; mua sắm sử dụng thuốc vật tư y tế chưa hợp lý và
đặc biệt là trục lợi BHYT, đây là nỗi lo cho sự đảm bảo cân đối, bảo toàn quỹ
BHYT.
Trước tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT rất phổ biến trong thời
gian qua không chỉ đối với cơ sở KCB, mà còn cả với người tham gia BHYT
dưới nhiều hình thức khác nhau, làm thiệt hại Quỹ BHYT và gây bất bình
trong công luận; đạo đức nghề nghiệp của một số cán bộ thực thi nhiệm vụ
giám định BHYT, cấp thẻ BHYT xuống cấp; việc sử dụng quỹ BHYT ngày
càng mất cân đối. Xuất phát từ những bất cập trên, bản thân tôi lựa chọn
nghiên cứu đề tài "Quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế - Từ thực
tiễn huyện Hướng Hóa tỉnh Quảng Trị" làm luận văn tốt nghiệp chuyên
ngành Quản lý công.
2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn
Đã có nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến các khía cạnh khác nhau
về BHYT cũng như quản lý quỹ BHYT ở cấp trung ương, quy mô cấp tỉnh,
thành phố; quy mô cấp quận, huyện; trước và sau khi Luật BHYT được ban
hành đến nay, điển hình như:
- Luận án Tiến sĩ của tác giả Lê Mạnh Hùng (năm 2012) với đề tài “
Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu – chi quỹ khám chữa
bệnh Bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002 – 2006”. Nội dung chủ yếu tập trung phân
3
tích một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu, chi quỹ khám chữa bệnh Bảo
hiểm y tế ở Việt Nam, giai đoạn từ năm 2002 – 2006. So sánh chi phí khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế thanh toán theo phương thức khoán định suất với
phương thức giá dịch vụ tại một số bệnh viện tuyến huyện.
- Luận văn Thạc sĩ của tác giả Lê Quang Khải ( năm 2016) với đề tài “
Quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hưng Yên”. Nội
dung chủ yếu tập trung phân tích, đánh giá kế hoạch thu – chi và thanh, quyết
toán chi phí KCB BHYT từ đó đưa ra các giải pháp nhằm hoàn hiện cơ chế
quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Hưng Yên.
- Luận văn Thạc sĩ của tác giả Nguyễn Hoài Phong ( năm 2018) với đề
tài “ Hoàn thiện công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh
Quảng Trị”. Đề tài đã phân tích, đánh giá những ưu điểm, hạn chế và nguyên
nhân từ đó rút ra bài học kinh nghiệm trong công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y
tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị. Đồng thời đề xuất một số giải pháp,
kiến nghị đối với các cấp, các ngành và các cơ quan có liên quan nhằm nâng
cao chất lượng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị đến
năm 2020, đảm bảo nguồn quỹ BHYT được ổn định, bền vững đồng thời đảm
bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT.
- Sách chuyên khảo do PGS.TS. Hồ Sĩ Sà chủ biên “Giáo trình Bảo
hiểm” do Nhà xuất bản Thống kê phát hành năm 2000. Cuốn sách cung cấp
những nguyên lý cơ bản về Bảo hiểm, tầm quan trọng của ngành Bảo hiểm
trong nền kinh tế quốc dân và phân biệt hai loại hình Bảo hiểm xã hội - Bảo
hiểm thương mại.
- Giáo sư Phạm Tất Dong và Tiến sĩ Đàm Viết Cương đăng trong cuốn
sách“Viện phí, BHYT và sử dụng dịch vụ y tế” (năm 2002) trong chương
trình hợp tác y tế Việt Nam – Thụy Điển. Bài viết phân tích tác động của viện
phí và BHYT đối với thực hiện công bằng trong tiếp cận các dịch vụ chăm
4
sóc sức khỏe, từ đó đưa ra các giải pháp nhằm đảm bảo tính công bằng xã hội
và hiệu quả trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân thời gian tới.
Với tính chất, địa hình, dân số và dân trí mỗi địa phương là khác nhau,
sự phát triển của xã hội ngày càng cao, nhu cầu của con người về chăm sóc
sức khỏe được quan tâm, chú trọng hơn; phương pháp quản lý, điều hành của
các cơ sở y tế có nhiều thay đổi. Vì vậy, tác giả chọn đề tài này nhằm tập
trung nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý, sử dụng quỹ
khám chữa bệnh BHYT tại huyện Hướng Hóa trong giai đoạn từ năm 2014
đến năm 2018. Qua đó làm rõ thêm các vấn đề gây ảnh hưởng đến công tác
quản lý, sử dụng quỹ BHYT hiện nay, để đưa ra một số biện pháp nhằm quản
lý và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT.
3. Mục tiêu, nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn
- Mục tiêu: Góp phần nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ khám
chữa bệnh BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh
BHYT và đảm bảo cân đối, bảo toàn quỹ BHYT tại huyện Hướng Hóa, tỉnh
Quảng Trị.
- Nhiệm vụ:
+ Góp phần hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý quỹ KCB BHYT tại
huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
+ Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT tại huyện
Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
+ Đề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm nâng cao chất lượng công tác
quản lý quỹ KCB BHYT tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị trong những
năm tới.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận văn
- Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT
của Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
5
- Phạm vi nghiên cứu:
+ Phạm vi về nội dung: Hoạt động quản lý chi trả các khoản chi
phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và các
khoản chi cho chăm sóc sức khỏe ban đầu tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng
Trị.
+ Phạm vi về không gian: phạm vi nghiên cứu của đề tài được
tiến hành tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
+ Phạm vi về thời gian: dựa vào thu thập số liệu trong phạm vi
thời gian 5 năm, từ năm 2014 đến năm 2018.
5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu của luận văn
- Phương pháp luận: Luận văn thực hiện trên cơ sở phương pháp luận
của chủ nghĩa duy vật biện chứng, lý luận của chủ nghĩa Mác – Lê Nin, tư
tưởng Hồ Chí Minh, các chủ trương, đường lối, chính sách pháp luật của
Đảng và Nhà nước; hệ thống các quan điểm, các nguyên tắc để xây dựng, lựa
chọn và vận dụng các phương pháp trong lý luận và thực tiễn.
- Phương pháp nghiên cứu: Luận văn sử dụng phương pháp duy vật
biện chứng kết hợp với các phương pháp thu thập số liệu, phân tích, tổng hợp,
thống kê, so sánh.
+ Phương pháp thu thập số liệu chủ yếu là thu thập số liệu thứ cấp, các
số liệu được thu thập từ báo cáo tình hình thực hiện nhiệm vụ hàng năm của
BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
+ Phương pháp phân tích: Nghiên cứu tư liệu, tài liệu về quản lý, quản
lý quỹ KCB BHYT; các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT.
+ Phương pháp tổng hợp, thống kê, so sánh và tổng kết thực tiễn trên
cơ sở các báo cáo tổng kết của BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị từ
năm 2014 đến năm 2018.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn
6
- Ý nghĩa lý luận
Luận văn có thể làm tài liệu tham khảo cho các cơ quan quản lý quỹ
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp huyện trong việc nâng cao chất lượng
quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm hạn chế tình trạng trục lợi quỹ KCB
BHYT và đảm bảo cân đối, bảo toàn quỹ KCB BHYT...
- Ý nghĩa thực tiễn: Trên cơ sở đánh giá thực tế, phản ánh rõ những
vấn đề ảnh hưởng đến công tác quản lý sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT, chỉ ra một
số hạn chế cần khắc phục và đề xuất một số biện pháp chủ yếu để nâng cao
chất lượng công tác quản lý quỹ KCB BHYT, nhằm hạn chế tình trạng trục
lợi quỹ KCB BHYT và đảm bảo cân đối, bảo toàn quỹ KCB BHYT trên địa
bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
7. Kết cấu của luận văn
Kết cấu của luận văn, ngoài phần mở đầu, kết luận thì phần nội dung
của Luận văn được chia thành ba chương:
Chương 1. Cơ sở khoa học về quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y
tế.
Chương 2. Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm
y tế trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
Chương 3. Định hướng và giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công
tác quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế của huyện Hướng Hóa, tỉnh
Quảng Trị.
7
NỘI DUNG
Chương 1. CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Một số khái niệm, đặc điểm, phân loại
1.1.1. Bảo hiểm
- Khái niệm Bảo hiểm
Bảo hiểm là hoạt động thể hiện việc Tổ chức Bảo hiểm đứng ra cam
kết, bồi thường theo quy luật thống kê cho người được hưởng bảo hiểm trong
trường hợp xảy ra rủi ro được bảo hiểm với điều kiện người tham gia bảo
hiểm nộp một khoản phí cho Tổ chức Bảo hiểm.
- Đặc điểm bảo hiểm:
Bảo hiểm là một loại dịch vụ đặc biệt;
Bảo hiểm vừa mang tính bồi hoàn, vừa mang tính không bồi hoàn.
- Phân loại Bảo hiểm
Bảo hiểm được phân thành 02 loại: Bảo hiểm trong khu vực công và
Bảo hiểm ngoài khu vực công.
Bảo hiểm trong khu vực công bao gồm: Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y
tế. Được thực hiện bởi Tổ chức BHXH. Tổ chức BHXH là tổ chức sự nghiệp,
có chức năng thực hiện chế độ, chính sách BHXH, bảo hiểm y tế, quản lý và
sử dụng các quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định của Luật
BHXH, Luật BHYT. Hoạt động không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ
chức thực hiện.
Bảo hiểm ngoài khu vực công bao gồm: Bảo hiểm kinh doanh, thương
mại. Được thực hiện bởi các công ty, doanh nghiệp bảo hiểm nhằm mục đích
cung cấp cho xã hội một loại hàng hóa, dịch vụ "an toàn", trên cơ sở đó, nhà
bảo hiểm tìm kiếm một khoản lợi nhuận kinh doanh bảo hiểm.
8
1.1.2. Bảo hiểm y tế
- Khái niệm Bảo hiểm y tế
Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích
chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài chính để chi trả chi
phí KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật, rủi ro, nội dung
các khái niệm bao hàm như sau: “BHYT là chính sách xã hội do Nhà nước tổ
chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động,
người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho người
có thẻ BHYT khi ốm đau”; “ BHYT là một nguồn tài chính để chăm sóc sức
khỏe cho mọi người, giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi cá nhân khi ốm
đau, bệnh tật, chấn thương”; “ BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn của
các thành viên tạo nên một quỹ chung để cùng nhau chia sẻ những rủi ro
thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí KCB bằng quỹ bảo hiểm”…
Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển,
đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ
sở y tế, mà còn là yếu tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội
hóa công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng
các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân.
Bảo hiểm y tế là một nguồn tài chính được huy động từ cộng đồng xã
hội, từ NSNN để chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh cho người tham
gia bảo hiểm y tế không may bị ốm đau, bệnh tật, hoạt động không vì mục
đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật Bảo hiểm
y tế “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các
đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục
đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.” [27]
- Mục tiêu của Bảo hiểm y tế
9
Mục tiêu thứ nhất: BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ
chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động,
người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa
bệnh theo quy định cho người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh.
Mục tiêu thứ hai: BHYT mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi
nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và đạt
mục tiêu BHYT toàn dân.
- Nguyên tắc của Bảo hiểm y tế
Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế trên cơ
sở lấy số đông bù số ít, người khỏe mạnh hỗ trợ người ốm đau, người có khả
năng đóng góp hỗ trợ người khó khăn;
Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền
lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp, mức lương cơ sở của khu vực
hành chính, sự nghiệp, lực lượng vũ trang hoặc mức lương tối thiểu vùng đối
với khối doanh nghiệp.
Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong
phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và
người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.
Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh
bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
- Thẻ bảo hiểm y tế
Theo quy định tại điều 16 của Luật BHYT “Thẻ bảo hiểm y tế được cấp
cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi
về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật BHYT; Mỗi người chỉ được cấp một
thẻ bảo hiểm y tế”.
10
Thẻ bảo hiểm y tế được coi là chứng chỉ xác nhận việc tham gia BHYT.
Thẻ BHYT kèm theo một giấy tờ tùy thân có ảnh là cơ sở pháp lý để người
tham gia BHYT xuất trình khi đi KCB, từ đó được cung cấp dịch vụ y tế và
hưởng quyền lợi BHYT theo luật định.
Thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành, phản ánh
được các thông tin sau:[16]
+ Thông tin cá nhân của người tham gia BHYT, bao gồm: Họ và tên;
giới tính; ngày tháng năm sinh; địa chỉ nơi cư trú hoặc nơi làm việc.
+ Mức hưởng bảo hiểm y tế
+ Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng
+ Nơi đăng ký KCB ban đầu
+ Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục
- Phí Bảo hiểm y tế
Phí BHYT là số tiền mà người tham gia BHYT, người sử dụng lao
động hoặc NSNN phải đóng vào quỹ BHYT theo quy định để được hưởng các
dịch vụ về chăm sóc sức khỏe.
- Đặc điểm bảo hiểm y tế:
+ Là BHYT bắt buộc ( các đối tượng tham gia theo quy định của pháp
luật); do nhà nước tổ chức thực hiện;
+ Áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe;
+ Không vì mục đích lợi nhuận;
+ Mức đóng theo tỷ lệ % tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp hoặc mức
lương tối thiểu; NSNN hỗ trợ đóng cho nhóm đối tượng ưu đãi xã hội hoặc
thu nhập thấp;
+ Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật.
1.1.3. Quỹ bảo hiểm y tế
- Khái niệm
11
Theo khoản 3, Điều 2 Luật BHYT quy định: Quỹ BHYT là quỹ tài
chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp
pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người
tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và
những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
- Đặc điểm quỹ BHYT
+ Bảo hiểm y tế vừa mang tính bồi hoàn, vừa mang tính không bồi
hoàn.
+ Nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ;
người tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ KCB BHYT.
- Sự cần thiết hình thành quỹ Bảo hiểm y tế
Thứ nhất, quỹ BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham
gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh khi bị ốm đau, bệnh tật. Nền kinh tế ngày
càng phát triển, cuộc sống của nhân dân được cải thiện thì nhu cầu chăm sóc
sức khỏe ngày một tăng; những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế
đã góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm
qua, nhưng cũng đòi hỏi người thụ hưởng phải trả mức phí cao hơn. Vì thế,
chi phí KCB luôn là nỗi lo không nhỏ của nhiều người, ngay cả những người
có thu nhập thuộc loại khá của xã hội. Qũy BHYT giúp họ giải tỏa được gánh
nặng về tài chính khi đi KCB bằng việc chia sẻ rủi ro.
Thứ hai, Qũy BHYT là một trong những nguồn tài chính ổn định cho
các cơ sở y tế. Trong những năm qua, nguồn thu từ quỹ BHYT thanh toán
chiếm tỷ trọng đáng kể. Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ
động trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
Thứ ba, quỹ BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ
trương xã hội hóa lĩnh vực y tế. Chính sách này tạo khả năng huy động các
nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần
12
tham gia KCB. Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở KCB không
phân biệt trong hay ngoài công lập và được quỹ BHYT thanh toán.
Thứ tư, Qũy BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội
trong chăm sóc sức khỏe, thể hiện rõ nét tính nhân văn, nhân đạo, cộng đồng
xã hội sâu sắc. Những người giam gia BHYT cho dù ở cương vị, hoàn cảnh
nào, mức đóng là bao nhiêu khi ốm đau, bệnh tật đi khám chữa bệnh cũng
nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu
nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB.
- Nguồn hình thành quỹ BHYT:
Theo điều 33 luật Bảo hiểm y tế quy định: Tiền đóng bảo hiểm y tế
theo quy định của Luật BHYT; Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo
hiểm y tế; Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước
ngoài; Các nguồn thu hợp pháp khác.
- Mối quan hệ giữa các bên tham gia BHYT: là mối quan hệ qua lại
giữa người tham gia BHYT, tổ chức BHXH và cơ sở KCB BHYT. Được nhà
nước phân định quyền, trách nhiệm và nghĩa vụ rõ ràng. Nhằm đảm bảo
nguyên tắc có đóng có hưởng.
Cung cấp dịch vụ
Người tham gia
BHYT
Đóng phí
BHYT
Chi trả chi
phí KCB
BHYT
Cơ sở Hợp đồng
KCB BHYT
Tổ chức BHXH
Sơ đồ 1.1: Mối quan hệ giữa các bên tham gia BHYT
13
1.1.4. Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Khái niệm quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là quỹ thành phần của
nguồn quỹ Bảo hiểm y tế, được dùng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh
và chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người tham gia bảo hiểm y tế.
1.2. Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.2.1. Khái niệm, đặc điểm, vai trò của quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế
- Khái niệm
Quản lý quỹ KCB BHYT là quản lý việc chi trả các khoản chi phí
thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và các khoản chi
cho chăm sóc sức khỏe ban đầu.
- Vai trò của quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Thứ nhất, tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của
hệ thống Y tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa
nhóm người lao động, chủ sử dụng lao động; nhóm tổ chức BHXH đóng;
nhóm do ngân sách nhà nước đóng; nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ
mức đóng và nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình. Nguồn kinh phí này sẽ
được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi KCB.
Các cơ sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh
cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương
để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT.
Thứ hai, làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không
may ốm đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y
tế kỹ thuật cao, chi phí lớn. BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng
cách cho phép người tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những
thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh tật.
14
Thứ ba, góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái
phân phối thu nhập. Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi
người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa, đồng thời điều này
cũng đảm bảo công bằng trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y
tế.
1.2.2. Bộ máy quản lý và nhân lực
Thực hiện theo quyết định 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm
2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành Quy trình giám định
Bảo hiểm y tế, Bộ phận giám định BHYT được bố trí thành 02 bộ phận như
sau:
Bộ phận giám định tại cơ quan BHXH
- Cơ cấu tổ chức
Bố trí các thành viên trong tổ hỗ trợ gồm 01 giám định viên BHYT, 01
cán bộ kế toán, 01 cán bộ công nghệ thông tin để thực hiện các nội dung giám
định danh mục, giá thuốc, vật tư y tế; danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật; phân
tích chi phí khám bệnh, chữa bệnh và định hướng giám định, kiểm tra cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh.
- Nhiệm vụ
i) Đôn đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi hồ sơ, tài liệu liên quan
đến công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT đầy đủ, đúng hạn về cơ quan
BHXH.
ii) Quản lý tập trung hồ sơ pháp lý về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
BHYT gồm: Hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT kèm các Phụ lục hợp đồng
(nếu có); Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Đề án xã hội
hóa ( nếu có); Kế hoạch sử dụng thuốc của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
iii) Chuẩn hóa và quản lý tập trung dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh; Danh
mục, kết quả đấu thầu thuốc, vật tư y tế và kết quả mua sắm bằng hình thức
15
