Bài giảng Tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO
NHIỄM KHUẨN HUYẾT
BCV: BS Huỳnh Quang Đại

Đơn vị công tác: BM Hồi sưc-Cấp cứu-Chống độc

TP. HCM, ngày 30 tháng 03 năM 2018


ĐẶT VẤN ĐỀ
Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết:
• Hội nghị đồng thuận Quốc tế lần 3 về NKH (sepsis
3-2017): NKH là một rối loạn chức năng cơ quan
đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều
phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn.
• Tiêu chuẩn chẩn đốn NKH: Nghi ngờ nhiễm
khuẩn + điểm SOFA ≥ 2 so với điểm SOFA nền.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Định nghĩa tổn thương thận cấp
RIFLE 2004

AKIN 2006

KDIGO 2012

Creatinin

≥ 50 % so với cơ

≥ 0,3 mg/dl trong 48

≥ 0,3 mg/dl trong

huyết thanh

bản trong < 7 ngày

giờ hoặc ≥ 50 % so

48 giờ hoặc ≥1,5

với cơ bản trong

lần so với cơ bản

48 giờ

trong < 7 ngày

tăng

Nước tiểu

< 0,5 ml/kg/giờ trong > 6 giờ

RIFLE

Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, and End-stage kidney disease

AKIN

Acute Kidney Injury Network

KDIGO

Kidney Disease Improving Global Outcomes


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết
• TTTC do NKH được định nghĩa khi TTTC có sự
diện diện của NKH mà khơng có yếu tố nào khác
giải thích cho TTTC


ĐẶT VẤN ĐỀ
TTTC do NKH: tần suất và kết cục
• Uchino và cs: khoảng 50 % nguyên nhân TTTC tại
khoa Hồi Sức là do NKH.
• Bagshaw và cs: Tỉ lệ bệnh nhân NKH bị TTTC là

42,1 %.
• Nghiên cứu PICARD (Program to Improve Care in
Acute Renal Disease): bệnh nhân NKH có TTTC
tiên lượng xấu hơn bệnh nhân NKH đơn thuần,
với tỉ lệ tử vong 44% vs. 21%; p < 0.0001.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• Khảo sát tỉ lệ TTTC liên quan nhiễm khuẩn
huyết tại khoa HSTC
• Kết cục bệnh nhân TTTC do NKH
• Các yếu tố liên quan TTTC do NKH


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Sinh lý bệnh học mới của TTTC do NKH:
• Đại tuần hồn: Dịng máu đến vỏ và tuỷ thận vẫn giữ
ngun thậm chí tăng lên, có sự phân bố khơng đều
dịng máu đến từng phần của thận.
• Vi tuần hoàn: Cả tiểu động mạch vào và ra đều dãn tuy
nhiên tiểu động mạch ra dãn nhiều hơn, dẫn đến giảm
áp lực lọc cầu thận
• Đáp ứng của tế bào ống thận: Đáp ứng viêm mất kiểm
soát dẫn đến tổn thương tế bào biểu mô của ống thận,
mất chức năng tế bào ống thận làm giảm độ lọc cầu
thận, mất liên kết chặt giữa các tế bào biểu mơ. Các tế
bào ống thận chết chương trình hơn là do hoại tử.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tổn thương dưới ngưỡng gây chết
• Rối loạn chức năng thận mà không hiện diện sự
bất thường mô học của tế bào ống thận, dẫn đến
sự phá hủy chức năng tế bào đặc biệt là quá
trình vận chuyển các chất và điện giải.
• Tiến trình viêm kéo dài làm xơ hóa ống thận mơ

kẽ. Xơ hóa ống thận mô kẽ kéo dài làm mất
chức năng thận.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Điều trị TTTC do NKH
• Điều trị NKH ngăn chặn tổn thương đa cơ quan
trong đó có TTTC là một trong những yếu tố tiên
quyết.
• SSC 2016 xem NKH là một cấp cứu nội khoa.
– Kháng sinh điều trị thích hợp sớm trong 6 giờ
đầu, lý tưởng là trong 1 giờ đầu khi chẩn đoán
NKH
– Phục hồi tưới máu mơ, tối ưu hóa huyết động với
liệu pháp hồi sức dịch và vận mạch là những điều
trị chính.
– RRT khi có chỉ định


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mơ tả
• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân điều trị tại
khoa HSTC
• Tiêu chuẩn chọn bệnh:
– Bệnh nhân ≥ 18 tuổi

• Tiêu chuẩn loại trừ:
– Bệnh thận mạn đã điều trị thay thế thận định kỳ
– Phụ nữ có thai

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết và tỉ lệ TTTC trong
dân số chung
78.8%

80%

57.7%

60%
42.3%
40%
20%

21.2%

0%
Nhiễm khuẩn huyết

TTTC
Có

Khơng


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nguyên nhân TTTC tại khoa HSTC
60%

50%

50.0%

40%
27.2%

30%

22.8%

20%
10%
0%
Nhiễm khuẩn huyết

Giảm thể tích

Khác


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tỉ lệ TTTC liên quan NKH
120%
100%

100.0%
73.20%

80%

60%
40%
20%
0%
Có TTTC
Khơng

26.8%

0
Nhiễm khuẩn huyết
100.0%
0

Không nhiễm khuẩn huyết
26.8%
73.20%


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết cục TTTC liên quan NKH
80%
70%

72.7%
64.4%

60.6%

60%

50%
40%

35.6%

39.4%
27.3%

30%

20%
10%
0%
Sống
Tử vong

Không TTTC
64.4%
35.6%

TTTC không do NKH
39.4%
60.6%

TTTC do NKH
27.3%
72.7%


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Các yếu tô nguy cơ TTTC tại khoa HSTC
Các yếu tố nguy cơ
Điểm APACHE > 25
Nhiễm khuẩn huyết
Thuốc vận mạch

p

Phân tích đa
biến
p

0,009

0,007

< 0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Phân tích đơn biến

OR (95%CI)
3,5
(1,4–8,9)
6,4

(4,1–9,9)
8,2
(4,8–13,9)


KẾT LUẬN
• Tỉ lệ TTTC chung tại khoa HSTC là 42,3%, trong đó
TTTC do NKH chiếm 50% các trường hợp TTTC
• Tỉ lệ bệnh nhân NKH có TTTC là 100%.
• Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân không TTTC, TTTC
không do NKH và TTTC do NKH lần lượt là 35,6%,
60,6% và 72,7%.
• Các yếu tố nguy cơ TTTC tại khoa ICU bao gồm:
NKH, tụt huyết áp phải dùng thuốc vận mạch và
bệnh nặng có APACHE II >25 điểm.


KIẾN NGHỊ
• Tỉ lệ TTTC ở bệnh nhân NKH la 100%, cho thấy
hầu hết bệnh nhân nhập ICU trong tình trạng trễ,
đã có tổn thương thận và nhiều cơ quan. Do đó,
vấn đề hồi sức tại chỗ ban đầu và điều trị đạt mục
tiêu sớm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết cần
được chú trọng và kiểm sốt hơn nữa.
• Tỉ lệ tử vong chung và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân
TTTC do NKH còn cao, đặt ra nhiều thách thức
trong điều trị và quản lý nhiễm khuẩn thứ phát ở
bệnh nhân HSTC.

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ
THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN!