Luận án tiến sĩ nghiên cứu giá trị NT proBNP trong dự báo suy tim và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

*******

ĐẶNG ĐỨC HOÀN

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ NT-proBNP
TRONG DỰ BÁO SUY TIM VÀ TIÊN LƢỢNG TỬ VONG
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
ĐƢỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

Chuy n ng nh : Gây m Hồi sức
M số

: 62.72.33.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CÁN BỘ HƢỚNG DẪN:
1. PGS.TS. MAI XUÂN HIÊN
2. PGS.TS. LÊ THỊ VIỆT HOA

HÀ NỘI - 2018


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây l cơng trình nghi n cứu của ri ng tôi. Các số
liệu, kết quả n u trong luận án l trung thực v chƣa từng đƣợc ai công bố
trong bất kỳ một công trình n o khác.

Tác giả luận án

Đặng Đức Hồn


ii

LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc - Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108, Phịng Sau đại học, Bộ mơn Gây mê hồi sức – Viện
Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108 đã dành cho tơi sự giúp đỡ tận
tình, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt thời gian
học tập và nghiên cứu.
Với lịng biết ơn và kính trọng, tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất
tới các Thầy hướng dẫn khoa học:
Phó giáo sư - Tiến sỹ Mai Xuân Hiên – Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Hồi
sức Cấp cứu, Học viện Quân Y, người Thầy đã tận tình hướng dẫn, cho tơi
nhiều kiến thức và ý kiến đóng góp khoa học q báu trong suốt q trình học
tập và nghiên cứu.
Phó giáo sư - Tiến sỹ Lê Thị Việt Hoa - Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi
sức-Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108, người Thầy đã tận tình
hướng dẫn, cho tơi nhiều kiến thức và ý kiến đóng góp khoa học q báu trong
suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới các Thầy,
Cô trong bộ môn Hồi sức-Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108

đã tận tình giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến khoa học q báu giúp tơi
hồn thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và tập thể nhân viên Khoa Cấp
cứu và Tim mạch Can thiệp, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bộ phận Lưu trữ
bệnh án của Bệnh viện Tim Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi
trong quá trình nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn tất cả các bạn bè, đồng nghiệp và người thân
đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình làm luận án.


iii

Tình thương yêu, sự chia sẻ và giúp đỡ về mọi mặt của cha mẹ, anh chị
em trong gia đình, vợ và các con yêu quý luôn là nguồn động viên, khích lệ
lớn lao, giúp tơi hồn thành luận án này.
Cuối cùng tôi đặc biệt cảm ơn tới các bệnh nhân đã tin tưởng và cộng
tác với tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày … tháng …. năm 2018
Đặng Đức Hoàn


iv

MỤC LỤC
Lời cam đoan ................................................................................................. i
Lời cảm ơn .................................................................................................... ii
Mục lục ........................................................................................................ iv
Danh mục các chữ viết tắt ......................................................................... vii
Danh mục bảng ........................................................................................... ix
Danh mục các biểu đồ ................................................................................ xii

Danh mục các hình .................................................................................... xiii
Danh mục các sơ đồ .................................................................................. xiv
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................... 3
1.1. NHỒI MÁU CƠ TIM .......................................................................... 3
1.1.1. Đại cƣơng ..................................................................................... 3
1.1.2. Biến chứng suy tim sau nhồi máu cơ tim ...................................... 9
1.2. Pro-BNP ............................................................................................ 14
1.2.1. Cơ chế phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh ................ 15
1.2.2. Động học của BNP (NT-proBNP) trong NMCT cấp................... 17
1.2.3. Sự thanh thải nồng độ NT-proBNP huyết thanh ......................... 18
1.2.4. Định lƣợng nồng độ NT-proBNP huyết thanh ............................ 20
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRÒ NT-proBNP TRONG NHỒI
MÁU CƠ TIM CẤP VÀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP ....................... 23
1.3.1. Nghi n cứu vai trò của NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim sau
nhồi máu cơ tim.......................................................................... 23
1.3.2. Các nghi n cứu về vai trò của NT-proBNP trong đánh giá hiệu
quả điều trị c a n thiệ p đ ộ ng mạ c h v n h q ua d a ................. 26
1.3.3. Các nghi n cứu về vai trò của NT-proBNP trong ti n lƣợng biến
cố tim mạch ................................................................................ 31


v

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........ 36
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 36
2.1.1. Ti u chuẩn lựa chọn bệnh nhân. ................................................. 36
2.1.2. Ti u chuẩn loại trừ ..................................................................... 36
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 37
2.2.1. Thiết kế nghi n cứu .................................................................... 37

2.2.2. Phƣơng tiện nghi n cứu .............................................................. 37
2.2.3. Nội dung nghi n cứu v các chỉ ti u đánh giá: ........................... 42
2.2.4. Các bƣớc tiến h nh nghi n cứu .................................................. 46
2.2.5. Các ti u chuẩn, định nghĩa áp dụng trong nghi n cứu ................ 48
2.2.6. Xử lý số liệu ............................................................................... 53
2.2.7. Đạo đức nghi n cứu.................................................................... 55
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 57
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............... 57
3.1.1. Đặc điểm cá nhân ....................................................................... 57
3.1.2. Đặc điểm về tiền sử v yếu tố nguy cơ ....................................... 58
3.1.3. Đặc điểm về lâm s ng v cận lâm s ng ..................................... 59
3.2. ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ NT-proBNP VÀ MỐI TƢƠNG QUAN VỚI .. 68
MỘT SỐ CHỈ SỐ LS, CLS Ở BN NMCT CẤP ĐƢỢC CAN THIỆP ĐMV
QUA DA .......................................................................................... 68
3.2.1. Thay đổi nồng độ NT-proBNP trƣớc v sau can thiệp ĐMV ở
bệnh nhân NMCT cấp ............................................................... 68
3.2.2. Giá trị NT-proBNP trƣớc can thiệp ĐMV ở BN NMCT cấp theo
các dấu hiệu lâm s ng v cận lâm s ng ...................................... 75
3.2.3. Giá trị NT-proBNP sau can thiệp ĐMV ở BN NMCT cấp theo
một số dấu hiệu lâm s ng ........................................................... 78
3.3. KHẢO SÁT KHẢ NĂNG DỰ BÁO SUY TIM VÀ TIÊN LƢỢNG . 79
3.3.1. Khảo sát khả năng dự báo suy tim của NT-proBNP ................... 79


vi

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN.......................................................................... 89
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ............................. 89
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới v các yếu tố nguy cơ tim mạch ............. 89
4.1.2. Đặc điểm lâm s ng v cận lâm s ng khi v o viện ....................... 92

4.2. ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ NT-proBNP VÀ MỐI TƢƠNG QUAN VỚI
MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BN NMCT
CẤP ĐƢỢC CAN THIỆP ĐMV QUA DA ...................................... 94
4.2.1. Thay đổi nồng độ NT-proBNP trƣớc v sau can thiệp ĐMV ở BN
NMCT cấp theo tuổi v giới ....................................................... 95
4.2.2. Thay đổi nồng độ NT-proBNP trƣớc v sau can thiệp ĐMV ở BN
NMCT cấp theo phân suất tống máu thất trái ............................. 97
4.2.3. Nồng độ NT-proBNP lúc v o viện v một số dấu hiệu lâm s ng chính.... 100
4.2.4 .Nồng độ NT-proBNP lúc v o viện v một số dấu hiệu cận lâm sàng ... 103
4.2.5. Nồng độ NT-proBNP sau can thiệp v phân loại dòng chảy TIMI ....... 105
4.3. KHẢO SÁT KHẢ NĂNG DỰ BÁO SUY TIM VÀ TIÊN LƢỢNG
TỬ VONG CỦA NT-proBNP Ở BN NMCT CẤP ĐƢỢC CAN
THIỆP ĐMV QUA DA .................................................................. 109
4.3.1. Khảo sát ngƣỡng nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim ............ 109
4.3.2. Khảo sát ngƣỡng nồng độ NT-proBNP dự báo tử vong ............ 111
KẾT LUẬN ............................................................................................... 115
KIẾN NGHỊ.............................................................................................. 117
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


vii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

AHA

American Heart Association
Hội tim mạch Hoa kỳ

ACC

American College of Cardiology

BN

Bệnh nhân

BNP

Brain natriuretic peptide

BMI

Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể

BMV

Bệnh mạch v nh

CKMB

Creatinin Kinase Myoglobin

CLS

Cận lâm s ng

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMV

Động mạch v nh

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

ĐTNKƠĐ

Đau thắt ngực khơng ổn định

EF

Ejection Fraction-Phân suất tống máu

ESC

European Society of Cardiology
Hội tim mạch Châu Âu

GTTĐ

Giá trị ti n đoán

HCVC

Hội chứng v nh cấp

HATĐ

Huyết áp tối đa

HATT

Huyết áp tối thiểu

hs-CRP

high sensitivity C Reactive Protein

LS

Lâm sàng

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NT-proBNP

N-terminal pro-brain natriuretic peptide


viii

RL

Rối loạn

SPECT

Single-photon emission computed tomography

TCYTTG

Tổ chức Y tế Thế giới

THA

Tăng huyết áp

TBMMN

Tai biến mạch máu n o

TIMI

Thrombosis In Myocardial Infarction

TM

Tĩnh mạch

TMP

TIMI Myocardial Perfusion (Thang điểm đánh
giá tƣới máu cơ tim sau can thiệp)

TnI

Troponin I

TnT

Troponin T

WMI

Wall Movement Index-Chỉ số vận động vùng

YNTK

Ý nghĩa thống k


ix

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1.

Đặc điểm của BNP và NT-proBNP ........................................ 15

Bảng 1.2.

Tƣơng quan giữa NT-proBNP v độ lọc cầu thận .................. 20

Bảng 1.3.

Các phƣơng pháp định lƣợng NT-proBNP .............................. 21

Bảng 1.4.

Giá trị nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở ngƣời khỏe mạnh
theo tuổi và giới ...................................................................... 23

Bảng 1.5.

Tỉ lệ biến cố trong vòng 1 năm theo nồng độ NT-proBNP ở BN
phân suất tống máu ≥ 50% ..................................................... 26

Bảng 1.6.

Mơ hình đa biến ti n lƣợng tử vong ở bệnh nhân HCVC ....... 34

Bảng 1.7.

Giá trị của NT-proBNP trong ti n lƣợng tử vong.................... 35

Bảng 2.1.

Phân độ NYHA ...................................................................... 48

Bảng 2.2.

Phân độ Killip ........................................................................ 49

Bảng 2.3.

Phân loại dòng chảy chất cản quang trong ĐMV .................. 49

Bảng 3.1.

Tuổi v giới của BN nghi n cứu ............................................. 57

Bảng 3.2.

Đặc điểm về tiền sử ................................................................ 58

Bảng 3.3.

Đặc điểm về yếu tố nguy cơ .................................................. 58

Bảng 3.4.

Đặc điểm v o viện .................................................................. 59

Bảng 3.5

Đặc điểm lâm s ng theo nhóm BN có ST chênh và ST khơng

chênh ...................................................................................... 60

Bảng 3.6.

Phân độ NYHA theo nhóm BN có ST ch nh v ST khơng
chênh ...................................................................................... 61

Bảng 3.7.

Phân độ Killip theo nhóm BN có ST ch nh v ST không chênh .. 61

Bảng 3.8

Thời gian từ khi đau ngực đến khi v o viện (giờ) theo nhóm
BN có ST chênh và ST không chênh ...................................... 62

Bảng 3.9.

Phân suất tống máu thất trái (%) tr n si u âm tim lúc v o viện
theo nhóm BN có ST chênh và ST không chênh .................... 63

Bảng 3.10.

Giảm vận động th nh tim tr n si u âm tim lúc v o viện theo
nhóm BN có ST chênh và ST khơng chênh ............................ 63


x

Bảng 3.11.

Một số chỉ số cận lâm s ng chính khi v o viện theo nhóm BN
có ST chênh và ST không chênh ............................................ 64

Bảng 3.12.

Chỉ số tim-lồng ngực tr n X-quang theo nhóm BN có ST chênh
và ST khơng chênh ................................................................. 65

Bảng 3.13.

Số stent đặt theo nhóm BN có ST ch nh v ST không ch nh . 65

Bảng 3.14.

Thang điểm TIMI sau can thiệp theo nhóm BN có ST ch nh và
ST không chênh ...................................................................... 66

Bảng 3.15.

Biến chứng sau điều trị theo nhóm BN có ST ch nh và ST
không chênh ........................................................................... 66

Bảng 3.16.

Kết quả điều trị theo nhóm BN có ST ch nh v ST khơng
chênh ...................................................................................... 67

Bảng 3.17.

Số ng y nằm viện theo nhóm BN có ST ch nh v ST không
chênh ...................................................................................... 67

Bảng 3.18.

Giá trị nồng độ NT-proBNP (pg/mL) trƣớc v sau can thiệp
ĐMV ...................................................................................... 68

Bảng 3.19.

Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo nhóm tuổi ...................... 69

Bảng 3.20.

Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo giới ................................ 70

Bảng 3.21.

Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo nhóm BN có ST chênh và
ST không chênh ...................................................................... 71

Bảng 3.22.

Nồng độ NT-proBNP v phân suất tống máu thất trái EF trƣớc
can thiệp ................................................................................. 72

Bảng 3.23.

Nồng độ NT-proBNP v phân suất tống máu thất trái EF sau
can thiệp ................................................................................. 72

Bảng 3.24.

Thay đổi nồng độ NT-proBNP trƣớc v sau can thiệp theo kết
quả điều trị ............................................................................. 74

Bảng 3.25.

Nồng độ NT-proBNP v dấu hiệu lâm s ng lúc v o viện ....... 75

Bảng 3.26.

Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo thời gian từ khi đau ngực
đến khi v o viện ..................................................................... 76

Bảng 3.27.

Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân độ NYHA lúc v o
viện......................................................................................... 76


xi

Bảng 3.28.

Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân độ Killip lúc v o viện .... 76

Bảng 3.29.

Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo giảm vận động th nh tim

trên siêu âm tim ...................................................................... 77

Bảng 3.30.

Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo hình ảnh ĐTĐ ................ 77

Bảng 3.31.

Tƣơng quan nồng độ NT-proBNP v một số xét nghiệm cận
lâm s ng chính lúc v o viện ................................................... 78

Bảng 3.32.

Nồng độ NT-proBNP sau can thiệp v thang điểm TIMI sau can thiệp . 78

Bảng 3.33.

Nồng độ NT-proBNP v biến chứng sau can thiệp ................. 79

Bảng 3.34:

Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim
theo EF trƣớc can thiệp .......................................................... 80

Bảng 3.35:

Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim
theo EF trƣớc can thiệp ở nhóm BN có ST ch nh l n ............. 81

Bảng 3.36:

Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim
theo EF trƣớc can thiệp ở nhóm BN ST khơng ch nh l n ....... 81

Bảng 3.37:

Độ nhạy v độ đặc hiệu của điểm cắt 300 pg/mL ................... 82

Bảng 3.38:

Độ nhạy v độ đặc hiệu của điểm cắt 1800 pg/mL ................. 83

Bảng 3.39:

So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo (+),giá trị dự báo ()
của 3 điểm cắt dự báo suy tim lúc v o viện ............................ 83

Bảng 3.40:

Độ nhạy v độ đặc hiệu của điểm cắt 1081,65 pg/mL ............ 84

Bảng 3.41:

Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT-proBNP trƣớc can thiệp
ti n lƣợng tử vong .................................................................. 85

Bảng 3.42:

Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT-proBNP sau can thiệp ti n
lƣợng tử vong ......................................................................... 86

Bảng 3.43:

Độ nhạy v độ đặc hiệu của điểm cắt 2959,10 pg/mL ............ 87

Bảng 3.44.

Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng tử vong ở bệnh nhân ............. 87

Bảng 3.45.

Phân tích đa biến các y u tố nguy cơ tử vong ......................... 88


xii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1. Nồng độ NT-proBNP theo giờ NMCT .................................. 18
Biểu đồ 1.1. Liên quan giữa độ lọc cầu thận với BNP và NT-proBNP....... 19
Biểu đồ 1.2. Li n quan giữa NT-proBNP v chức năng tâm thu thất trái .. 25
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................. 57
Biểu đồ 3.2: Thay đổi nồng độ NT-proBNP (pg/mL) trƣớc v sau can thiệp
ở nhóm BN có EF ≤ 50% v EF > 50% ................................. 73
Biểu đồ 3.3: Đƣờng cong ROC của nồng độ NT-proBNP và EF trƣớc can
thiệp ...................................................................................... 79
Biểu đồ 3.4 và biểu đồ 3.5: Đƣờng cong ROC nồng độ NT-proBNP và EF
trƣớc can thiệp ở nhóm BN có ST ch nh l n v ST không
chênh lên ............................................................................... 80
Biểu đồ 3.6: So sánh điểm cắt nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim ở nhóm
BN có ST chênh lên và ST khơng chênh lên ......................... 82

Biểu đồ 3.7:

Đƣờng cong ROC của nồng độ NT-proBNP v EF sau can thiệp 84

Biểu đồ 3.8:

Đƣờng cong ROC của nồng độ NT-proBNP trƣớc can thiệp v
kết quả điều trị....................................................................... 85

Biểu đồ 3.9: Đƣờng cong ROC của nồng độ NT-proBNP sau can thiệp v
kết quả điều trị....................................................................... 86


xiii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Hệ động mạch v nh ........................................................................ 3
Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp ................................................ 4
Hình 1.3. Hình ảnh xơ vữa động mạch v NMCT .......................................... 6
Hình 2.1: Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e601 ........................................ 40
Hình 2.2: A, Hình ảnh hẹp ĐMV trƣớc can thiệp, B, Hình ảnh ĐMV sau can thiệp ... 42
Hình 2.3. Mức độ dịng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI ................. 50
Hình 2.4: Mức độ tƣới máu cơ tim theo thang điểm TMP............................ 50


xiv

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Cơ chế suy tim sau NMCT .......................................................... 12
Sơ đồ 1.2. Tổng hợp, phóng thích và tƣơng tác các thụ thể của BNP và

NT-proBNP ................................................................................ 16
Sơ đồ 1.3. Phƣơng pháp định lƣợng NT-proBNP huyết thanh ..................... 22
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghi n cứu ....................................................................... 56


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) l một trong những nguy n nhân gây
tử vong h ng đầu ở Mỹ v các nƣớc châu Âu, ƣớc tính có khoảng một triệu
BN nhập viện mỗi năm v khoảng 200.000 đến 300.000 BN tử vong mỗi năm
vì NMCT cấp [13]. Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT đang có xu hƣớng gia
tăng. Nghi n cứu của Nguyễn Thị Bạch Yến trong 5 năm từ 1991 đến 1995
cho biết có 82 ca NMCT nhập viện Tim mạch quốc gia [11]. Cho đến những
năm 2000, số bệnh nhân NMCT nhập viện Tim mạch quốc gia đ tăng rất
nhanh. Nghi n cứu của Phạm Việt Tuân cho biết có tới 3.662 bệnh nhân
NMCT nhập viện Tim mạch quốc gia trong 5 năm, từ 2003 đến 2007 [5].
Theo thống k của Vụ kế hoạch Bộ Y Tế, năm 2000, NMCT đứng thứ 3
trong 5 nguy n nhân gây tử vong của bệnh tim mạch v đứng thứ 4 trong số
các lý do v o điều trị tại các bệnh viện vì bệnh tim mạch.
Biến chứng của NMCT thƣờng đa dạng, từ các biến chứng cơ học nhƣ
thủng vách li n thất, hở van hai lá cấp, vỡ th nh tự do của tim… đến các biến
chứng rối loạn nhịp nhƣ rối loạn nhịp thất, rối loạn nhịp tr n thất, các rối loạn
nhịp chậm. Một biến chứng quan trọng nữa l suy chức năng thất trái, NMCT
thất phải, suy tim cấp v sốc tim. Rối loạn chức năng thất trái l diễn tiến hay
gặp sau NMCT, với mức độ nặng nhẹ khác nhau. Các biến chứng của NMCT
thƣờng rất nặng nếu không đƣợc phát hiện kịp thời v theo dõi điều trị phù
hợp. Đây l nguy n nhân chính dẫn đến tử vong ở bệnh nhân NMCT.
Cách tiếp cận điều trị NMCT đ có nhiều thay đổi. Trƣớc đây phần lớn
các trƣờng hợp NMCT chỉ điều trị nội khoa đơn thuần. Ng y nay, can thiệp

động mạch v nh (ĐMV) qua da đ trở th nh thƣờng quy v l cách tiếp cận
điều trị phổ biến cho NMCT. Ở nƣớc ta, can thiệp ĐMV đ phát triển mạnh
những năm gần đây. Từ những ca đầu ti n thực hiện tại Viện tim mạch Bệnh
viện Bạch Mai v o cuối những năm 90, đến nay chúng ta đ có h ng trăm
nghìn bệnh nhân đƣợc chụp v can thiệp ĐMV tại các Trung tâm tim mạch
can thiệp tr n cả nƣớc. Mỗi năm, ở Việt Nam có khoảng 20000 BN đƣợc đặt


2

stent ĐMV trong đó có khoảng 5000 ca NMCT cấp. Dự báo suy tim v ti n
lƣợng cho những bệnh nhân n y l rất cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị
v chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân.
Năm 1988 Sudoh v cộng sự đ tìm ra một chất do tế b o cơ tim tiết ra
khi có tình trạng gia tăng áp lực l n buồng tim gọi l B-type natriuretic
peptide (BNP). Trên thế giới, NT-proBNP nổi l n nhƣ một dấu ấn sinh học
có giá trị ti n lƣợng trong nhiều bệnh lý tim mạch nhƣ bệnh mạch v nh, suy
tim, rung nhĩ [14], [49], [62] [65], [67]. Vai trò của peptide thải natri niệu
n y trong ti n lƣợng tử vong v suy tim ở bệnh nhân suy tim m n tính [57]
v hội chứng mạch v nh cấp [25], [38] đ v đang đƣợc chứng minh. Ngo i
ra nó cịn có giá trị phát hiện sớm biến chứng tim mạch chính v ti n lƣợng
tử vong ở bệnh nhân NMCT [42], [59], [78]. NT-proBNP có thể l m ở phịng
cấp cứu n n sẽ nhanh chóng giúp các th y thuốc có đƣợc định hƣớng điều trị.
Mặc dù tr n thế giới đ có nhiều nghi n cứu về vai trò của NT-ProBNP
trong chẩn đoán v điều trị các bệnh mạch v nh, những nghi n cứu về chủ đề
n y ở Việt Nam chƣa đƣợc thực hiện nhiều. Đặc biệt, chƣa có nghi n cứu n o
tìm hiểu giá trị NT-ProBNP trong dự báo biến chứng suy tim v ti n lƣợng tử
vong tr n những bệnh nhân NMCT đƣợc can thiệp ĐMV. Vì vậy chúng tơi
l m nghi n cứu n y với các mục ti u sau:
1. Đánh giá giá trị NT-proBNP và mối tương quan với một số chỉ số

lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được
can thiệp động mạch vành qua da
2. Khảo sát khả năng dự báo suy tim và tiên lượng tử vong của NTproBNP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động
mạch vành qua da


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHỒI MÁU CƠ TIM
1.1.1. Đại cƣơng
1.1.1.1. Giải phẫu và tuần hoàn mạch vành
Động mạch v nh đƣợc xuất phát từ động mạch chủ. Từ động mạch chủ
phân chia hai nhánh động mạch v nh chính l động mạch v nh phải v động
mạch v nh trái.

Hình 1.1: Hệ động mạch vành [83]
Động mạch v nh phải cung cấp máu cho tâm nhĩ phải, tâm thất phải v
th nh dƣới của thất trái.
Động mạch v nh trái chia th nh hai nhánh: nhánh động mạch li n thất
trƣớc v nhánh động mạch mũ, cung cấp máu cho phần b n trái của tim.
Nhánh động mạch li n thất trƣớc cung cấp máu cho: th nh tự do thất trái;


4

vách li n thất trƣớc; th nh dƣới thất phải; mặt trƣớc v mặt dƣới của th nh
sau thất phải. Nhánh động mạch mũ cung cấp máu cho thành sau và thành bên
của thất trái.

1.1.1.2. Nguyên nhân nhồi máu cơ tim
Nguy n nhân chủ yếu của NMCT l do tình trạng bất ổn của các mảng
vữa xơ ĐM tách ra v gây tắc ho n to n một hay nhiều nhánh ĐMV (hình 1.2)
Mảng xơ vữa
Tiểu cầu kết dính
Tiểu cầu hoạt hóa
Huyết khối gây tắc 1 phần
ĐM  đau ngực khơng ổn định
Tắc vi mạch  NMCT khơng có ST↑
Huyết khối gây tắc ho n to n ĐM  NMCT có ST

Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp
Có rất nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến sự không ổn định của các mảng vữa
xơ nhƣ: đặc tính dễ vỡ của mảng xơ vữa, hẹp nhẹ hoặc vừa ĐMV, các tế b o
vi m, áp lực th nh mạch cao, tình trạng đơng máu... Do sự khơng ổn định của
mảng xơ vữa dẫn đến dễ nứt ra, lớp dƣới nội mạc sẽ bị lộ ra v tiếp xúc với
tiểu cầu, giải phóng ra các chất trung gian hóa học hoạt hóa các thụ thể
Glycoprotein IIb/IIIa tr n bề mặt các tiểu cầu, hoạt hóa q trình ngƣng kết
tiểu cầu tạo huyết khối tại vị trí tổn thƣơng. Nếu huyết khối đƣợc hình
th nh ồ ạt, lớn, sẽ gây lấp tắc ho n to n lịng ĐMV. Cũng chính các hố
chất trung gian gây hiện tƣợng co mạch góp phần l m hẹp ĐMV. Đồng thời


5

khi mảng vữa xơ phát triển lấn sâu v o lòng mạch cũng gây ra hẹp lòng
ĐMV. Phối hợp các yếu tố n y chính l nguy n nhân l m tắc ĐMV gây n n
bệnh cảnh của NMCT cấp.
Ngo i ra, trong một số trƣờng hợp có thể gặp tổn thƣơng ĐMV do các
nguy n nhân khác nhƣ: Bất thƣờng ĐMV bẩm sinh, vi m nội tâm mạc

nhiễm khuẩn, bóc tách ĐMV, giang mai.
1.1.1.3. Cơ chế bệnh sinh trong nhồi máu cơ tim
Có 3 cơ chế tham gia cơ chế bệnh ĐMV:
- Tiến triển của xơ vữa động mạch dần dần hình th nh các mảng vữa xơ
gây hẹp dần ở một hay nhiều vị trí tr n các động mạch v nh chính. Khi hẹp >
75% đƣờng kính thì lƣu lƣợng máu khơng thể tăng theo kịp nhu cầu của cơ thể.
- Rối loạn chức năng nội mạc đóng vai trị thay đổi mức độ thiếu máu.
Sự giải phóng các yếu tố trung gian do nội mạc tổn thƣơng gây rối loạn khả
năng co gi n động mạch, tạo điều kiện thuận lợi cho q trình kết dính tiểu
cầu để hình th nh cục máu đơng trong lịng mạch.
- Sự không ổn định của mảng vữa xơ gây nứt hoặc rách mảng xơ vữa
gây tổn thƣơng tế b o nội mơ lịng mạch, giải phóng ra các chất trung gian
l m kích thích q trình ngƣng tập tiểu cầu tạo huyết khối tại vị trí tổn
thƣơng. Các yếu tố tác động đến sự không ổn định của mảng vữa xơ l : đặc
tính dễ vỡ của mảng xơ vữa, hẹp nhẹ hoặc vừa ĐMV, áp lực th nh mạch cao,
tình trạng rối loạn đơng máu. Khi mảng xơ vữa phát triển lấn sâu v o lòng
mạch gây hẹp dần lòng ĐMV.
Phối hợp của tất cả các yếu tố n y chính l nguy n nhân l m tắc ĐMV
gây n n bệnh cảnh của bệnh NMCT.


6

Hình 1.3. Hình ảnh xơ vữa động mạch và NMCT [83]
1.1.1.4. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Nhồi máu cơ tim (NMCT) đƣợc định nghĩa l sự tắc nghẽn ho n to n
một hoặc nhiều nhánh động mạch v nh (ĐMV), gây thiếu máu cơ tim đột
ngột v hoại tử vùng cơ tim đƣợc tƣới máu bởi nhánh ĐMV đó. Nguy n nhân
của sự tắc nghẽn n y l các mảng xơ vữa động mạch. NMCT cấp xảy ra khi
mảng xơ vữa khơng ổn định v nứt ra, hình th nh n n các huyết khối gây lấp

to n bộ lịng mạch [7].
-Tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu cơ tim cấp
Ti u chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo TCYTTG (2003) dựa v o 3 ti u
chuẩn chính sau đây:
(1) Cơn đau thắt ngực điển hình, kéo d i tr n 30 phút, dùng các thuốc gi n
mạch không đỡ.


7

(2) Điện tâm đồ có sóng ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo
ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trƣớc tim liên tiếp và/hoặc có
biểu hiện blốc nhánh trái mới hồn tồn.
(3) Men CK tăng l n gấp ít nhất 2 lần giới hạn tr n của bình thƣờng
Chẩn đốn xác định NMCT khi có ít nhất 2 trong 3 ti u chuẩn tr n.
- Tiêu chuẩn mới chẩn đoán nhồi máu cơ tim
Theo thời gian, các phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh và sinh hóa phát
triển cho phép bác sỹ lâm sàng chẩn đoán đƣợc NMCT cấp ngay cả khi một
lƣợng nhỏ cơ tim bị hoại tử. Vì vậy, việc có một tiêu chuẩn chẩn đốn mới
về NMCT nhằm phục vụ cho việc thực hành lâm sàng, hệ thống chăm sóc
sức khỏe, các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ là rất cần thiết. Năm 2000, Hội
Tim mạch châu Âu (ESC – European Society of Cardiology) và Trƣờng Tim
mạch Hoa Kỳ (ACC – American College of Cardiology) đã đƣa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán mới về NMCT dựa trên 7 yếu tố: bệnh học, sinh hóa, điện
tâm đồ, chẩn đốn hình ảnh, thử nghiệm lâm sàng, dịch tễ và chính sách
cộng đồng.
Đến năm 2007, Hội tim mạch châu Âu, Trƣờng Tim mạch Hoa kỳ
v Li n đo n Tim mach Thế giới đ thống nhất đƣa ra ti u chuẩn chẩn đoán
NMCT. Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán NMCT khi thỏa m n 1 trong 5 ti u chuẩn
sau [12]:

(1). Có sự gia tăng điển hình các chỉ điểm sinh học kèm theo ít nhất một
trong các biểu hiện sau:
+ Triệu chứng lâm s ng của thiếu máu cơ tim
+ Sự xuất hiện của sóng Q tr n ĐTĐ
+ ST ch nh l n hoặc ch nh xuống.
+ Chẩn đốn hình ảnh: cho thấy có rối loạn vận động vùng
(2). Đột tử kèm theo
+ Triệu chứng thiếu máu cơ tim, hoặc


8

+ ST ch nh l n mới hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện
+ Hoặc bằng chứng của cục máu đông (qua chụp động mạch
v nh v /hoặc phẫu thuật tử thi)
(3). NMCT li n quan tới can thiệp ĐMV.
+ Có sự gia tăng chỉ điểm sinh học tr n 3 lần bách phân vị thứ 99%
giới hạn tr n.
(4). NMCT li n quan tới phẫu thuật cầu nối chủ v nh: Tăng các chất chỉ
điểm sinh học tr n 5 lần bách phân vị thứ 99% giới hạn tr n, kèm theo sóng Q
mới hoặc Block nhánh mới có hoặc khơng có chụp ĐMV.
(5). Bằng chứng mơ bệnh học cho thấy NMCT.
1.1.1.4. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp
*Điều trị nội khoa.
Nhóm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
+ Aspirin: liều nạp 150-300mg, sau đó duy trì 80-100mg mỗi ng y
- Clopidogrel: liều nạp 600mg, sau đó duy trì 75mg mỗi ng y ít nhất 12 tháng.
- Phối hợp thuốc chống kết tập tiểu cầu: Liệu pháp chống kết tập tiểu
cầu kép l phối hợp aspirin với một thuốc ức chế P2Y12 nhƣ clopidogrel,
ticagrelor… l ti u chuẩn trong điều trị bệnh nhân hội chứng v nh cấp [7].[10],

ngay cả khi bệnh nhân đ ổn định. Thời gian dùng phụ thuộc v o loại stent dùng,
bệnh nhân bị hội chứng v nh cấp hay l đau ngực ổn định, nhìn chung l kéo d i
từ 1-12 tháng, v có thể dùng kéo d i hơn ở bệnh nhân nguy cơ cao [105].
Thuốc hạ lipid máu nhóm statin
Bởi vì tăng nồng độ LDL-C, cũng nhƣ giảm HDL-C sẽ l m tăng các
biến cố tim mạch do xơ vữa. Việc l m giảm LDL-C v tăng HDL-C l m cải
thiện các biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân n y. Statin liều cao v có tác
dụng giảm mạnh LDL-C nhƣ atorvastatin v rosuvastatin đồng thời l m giảm
biến cố tim mạch v tử vong do mọi nguy n nhân [7]. Theo hƣớng dẫn của


9

ACC/AHA thì mục ti u điều trị cho nhóm bệnh nhân có bệnh lý mạch máu
nói chung v bệnh lý mạch v nh nói ri ng l đƣa mức LDL-C xuống
<70mg/dl (1.8mmol/l) [13]. Những thuốc hạ mỡ máu khác nhƣ fibrates,
niacin, ezetimide không đƣợc chứng minh l giảm kết cục tim mạch mặc dù
có hạ LDL-C.
- Thuốc chống đau thắt ngực
- Thuốc chẹn beta giao cảm.
- Thuốc chẹn k nh canxi.
- Nitrates
Điều trị các bệnh lý kết hợp khác: các thuốc điều trị suy tim, điều trị
THA, ĐTĐ… theo các khuyến cáo hiện h nh.
*Phương pháp can thiệp mạch vành qua da: Chỉ định đặt stent ƣu ti n đƣợc
áp dụng cho nhóm NMCT cấp, bệnh nhân có nguy cơ thấp, chức năng tâm thu
thất trái tốt, không tổn thƣơng đoạn xa thân chung v khơng có tổn thƣơng
calxi hóa thân chung, tổn thƣơng thân chung đoạn gần, tổn thƣơng cân đối v
các tổn thƣơng phối hợp của các nhánh khác rất ít
1.1.2. Biến chứng suy tim sau nhồi máu cơ tim

Suy tim l hậu quả sớm hay muộn cũng sẽ xảy ra sau NMCT v có mối
li n quan chặt chẽ đến tỉ lệ tử vong. Theo Venn do O‘ Rourke, nếu bệnh nhân
khơng có biểu hiện suy tim tr n lâm s ng thì tử lệ tử vong sau 1 năm l 8%,
trong khi nếu có triệu chứng suy tim nhẹ hoặc phù phổi rõ r ng thì tỉ lệ n y sẽ
lần lƣợt l 20% v 50%. Do đó việc chẩn đốn v điều trị suy tim kịp thời sẽ
góp phần l m giảm tỉ lệ tử vong sau NMCT [5].
1.1.2.1. Sinh lý bệnh suy tim sau nhồi máu cơ tim
* Rối loạn chức năng tâm thu
Khi có tắc mạch máu ni một vùng n o của cơ tim thì vùng đó lập tức
sẽ có 4 rối loạn co cơ tuần tự diễn ra: mất đồng vận (dyssynchrony) nghĩa l


10

co không đồng thời với các vùng xung quanh; giảm động (hypokinesis); mất
vận động (akinesis); v loạn động (dyskinesis) nghĩa l vận động nghịch
thƣờng, phình ra trong thì tâm thu. Hiện tƣợng n y thƣờng dễ d ng phát hiện
tr n si u âm tim hoặc xạ hình tim [11]. Kèm theo đó l hiện tƣợng tăng co bù
trừ tại các vùng kế cận. Nếu tình trạng rối loạn vận động vùng chỉ giới hạn v
vùng còn lại vẫn đủ đảm bảo bù trừ sẽ khơng có biểu hiện suy tim. Ngƣợc lại,
nếu vùng NMCT quá rộng, suy tim sẽ xảy ra dù vùng cịn lại có gi n bù trừ.
Cơ chế chính gây n n tình trạng rối loạn vận động đƣợc cho l do tình
trạng thiếu oxy cơ tim l m thay đổi từ chuyển hóa ái khí sang chuyển hóa
yếm khí, dẫn đến việc l m giảm số lƣợng ATP đƣợc tạo ra rất cần cho sự co
cơ. Tuy nhi n ATP không phải l nguy n nhân duy nhất của rối loạn chức
năng co cơ m cịn có vai trị quan trọng của việc giảm các protein vận
chuyển canxi v o nội b o v tình trạng toan hóa máu do NMCT gây n n.
Tùy khối lƣợng cơ tim bị ảnh hƣởng do NM m chức năng bơm máu
của thất trái bị giảm nhiều hay ít. Theo Rehman v cộng sự, khi 8% khối cơ
thất trái bị tổn thƣơng thì rối loạn xảy ra sớm nhất sẽ l giảm khả năng chun

gi n tâm trƣơng (diastolic compliance); khi 15% cơ bị thƣơng tổn thì phân
suất tống máu có thể giảm; khi 25% khối cơ bị tổn thƣơng sẽ xuất hiện triệu
chứng suy tim rõ r ng; v nếu > 40% khối cơ bị tổn thƣơng sẽ dẫn đến
choáng tim v thƣờng l tử vong [66].
EF đánh giá bằng si u âm l chỉ số thƣờng dùng để đại diện cho chức
năng tâm thất trái. Về giá trị bình thƣờng của EF thì đa số các nghi n cứu tại
Mỹ chấp nhận l ≥ 50%. Rối loạn chức năng tâm thu đƣợc xác định khi EF <
50% hoặc có giảm vận động th nh tim to n bộ hay ri ng rẽ [13]
* Rối loạn chức năng tâm trương:
Rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái xảy ra do hậu quả dầy thất bệnh
lý do tăng collagen trong mơ kẽ (l hiện tƣợng thƣờng có sau NMCT) hoặc do
rối loạn các đặc điểm chun gi n nội tại. Rối loạn chức năng tâm trƣơng l m