Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má

1

Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mơ khoang
miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh
mũi má

Mã số: 62.72.01.49
Chuyên ngành: Ung thƣ
Nghiên cứu sinh: Hàn Thị Vân Thanh
Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS. Lê Đình Roanh
Cơ sở đào tạo: Trƣờng Đại học Y Hà Nội


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính
niêm mạc miệng phủ tồn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thƣ mơi (gồm môi
trên, môi dƣới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dƣới, khe liên hàm, khẩu cái cứng,
lƣỡi (phần di động), niêm mạc má và sàn miệng [31].
Trên thế giới, tỉ lệ ung thƣ biểu mô khoang miệng khác nhau tuỳ theo
khu vực địa lý. Ở Hoa Kỳ, ung thƣ vùng đầu cổ chiếm 15% tổng số ung thƣ
các loại với tỷ lệ mắc là 9,5 ca trên 100.000 dân. Trong đó, tỷ lệ các khối u ác
tính vùng khoang miệng là 30% tổng số ung thƣ đầu cổ và 5% tổng số các
ung thƣ nói chung. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Ấn Độ và một số nƣớc Đông Nam
Á. Tại Việt nam, theo ghi nhận ung thƣ 1991-1995, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi
ở nam là 2,7/100.000 dân (chiếm 1,8%), ở nữ là 3/100.000 dân (chiếm 3,1%).
Tính đến năm 2008, ung thƣ biểu mô khoang miệng là một trong mƣời ung
thƣ nam giới phổ biến nhất Việt nam [2], [4], [40], [62].
Chỉ định điều trị ung thƣ biểu mô khoang miệng khác nhau tuỳ theo
giai đoạn bệnh. Ở giai đoạn I và II, phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần có vai trị

nhƣ nhau. Đối với giai đoạn III và IV, thƣờng có sự phối hợp giữa phẫu thuật,
xạ trị và hố trị (có thể là phẫu thuật và xạ trị, xạ trị và hoá trị hoặc cả ba
phƣơng pháp). Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật bao giờ cũng đƣợc ƣu tiên hàng
đầu vì lợi ích của phƣơng pháp này mang lại nhƣ không gây tổn thƣơng mô
lành, thời gian điều trị ngắn và bệnh nhân không phải chịu đựng những tác
dụng phụ do xạ trị.
Khoang miệng có nhiều chức năng quan trọng nhƣ phát âm, hô hấp,
dinh dƣỡng và thẩm mỹ. Mặt khác, phẫu thuật cắt bỏ các khối u ác tính địi
hỏi diện cắt phải đủ rộng để tránh tái phát. Vì vậy, việc tạo hình lại các khuyết
hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u là một thách thức lớn đối với
phẫu thuật viên, đồng thời cũng là một trong những yếu tố quyết định đến sự
thành công của phẫu thuật.


3

Trên thế giới, cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật tạo hình, nhiều loại
vạt cơ và da-cơ nhƣ vạt da tại chỗ và kế cận, cơ ngực lớn, cơ ức đòn chũm, cơ
lƣng to, cơ thang, cơ bám da cổ sử dụng liền cuống đã mang lại hiệu quả rất
lớn trong tái tạo các tổn khuyết vùng khoang miệng. Tuy nhiên những vạt trên
khó đạt hiệu quả cao vì sự hạn chế vƣơn dài của vạt, sự quay của vạt quá cồng
kềnh và làm biến dạng rất nhiều ở vùng có cuống vạt đi qua [19].
Vi phẫu thuật ra đời cho phép sử dụng các vạt da-cơ hay da-cơ-xƣơng
từ xa có cuống ni để nối với mạch máu dƣới kính phóng đại [78]. Tiến bộ
này đã mang lại cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật tạo hình, tuy nhiên
khơng phải cơ sở ngoại khoa nào cũng có thể áp dụng đƣợc.
Trong các vạt da tại chỗ và kế cận, vạt rãnh mũi má đƣợc coi là vạt có
cuống mạch, có thể sử dụng để điều trị các tổn khuyết vùng khoang miệng. Vạt
rãnh mũi má đã đƣợc sử dụng từ năm 600 trƣớc Cơng ngun [48], sau đó đến
thế kỷ XIX-XX đã đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến sử dụng rộng rãi với

rất nhiều hình thức nhƣ chuyển vạt cuống trên, cuống dƣới hoặc vạt đảo để tái
tạo những khuyết hổng phần mềm vùng hàm mặt. Vạt này đƣợc nhiều tác giả
thừa nhận là vạt có nhiều ƣu điểm về màu sắc, chất liệu, sức sống tốt, linh hoạt,
đa dạng và sẹo nơi cho vạt kín đáo trùng với nếp rãnh mũi má trên mặt. Mặt
khác việc tạo hình bằng vạt này cho phép tiến hành phẫu thuật trong thời gian
ngắn, điều đặc biệt có ý nghĩa đối với bệnh nhân già yếu hoặc có bệnh kèm
theo không chịu đƣợc phẫu thuật nặng nề và kéo dài.
Ở nƣớc ta, các nghiên cứu về ung thƣ biểu mô khoang miệng chƣa
nhiều, đặc biệt chƣa có cơng trình nào đi sâu nghiên cứu về điều trị khối u ác
tính khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má. Chính
vì vậy, đề tài này đƣợc thực hiện nhằm các mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư
biểu mơ khoang miệng trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mơ khoang miệng có sử
dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má.


4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.1.1. Hình thể
Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá, đƣợc giới hạn bởi:
+ Phía trƣớc thơng với bên ngồi qua khe miệng (khe này nằm giữa hai mơi).
+ Phía sau thông với họng miệng qua eo họng.
+ Hai bên là mơi và má.
+ Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng.
+ Phía dƣới là sàn miệng, có xƣơng hàm dƣới, lƣỡi và vùng dƣới lƣỡi.
Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía trƣớc cung là

tiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức.
* Môi là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trƣớc di động của
miệng. Mặt ngồi mơi trên, ở phần giữa có một rãnh nơng, thẳng đứng là nhân
trung. Đầu dƣới của nhân trung là lồi củ. Ở hai bên, hai môi liên tiếp với nhau
tạo nên mép nằm ở góc miệng, phía trƣớc răng hàm bé thứ nhất. Mơi đƣợc
cấu tạo gồm ba lớp: Ngồi là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêm
mạc, liên tục với da ở ngồi và tiền đình miệng phía trong. Trên đƣờng giữa
niêm mạc môi tạo nên một nếp gọi là hãm. Nhƣ vậy có hãm mơi trên và hãm
môi dƣới.
* Má tạo nên thành bên của miệng, liên tiếp với mơi ở phía trƣớc. Ở
mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dƣới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi má.
Má đƣợc cấu tạo ba lớp:
+ Phía ngồi là da, dƣới da là cơ bám da mặt.
+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nƣớc bọt Sténon, mạch máu, thần kinh
và bạch huyết.


5

+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi.
* Lợi gồm hai phần:
+ Phần tự do bao quanh ổ răng nhƣ một vành đai.
+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ răng của xƣơng hàm trên và xƣơng
hàm dƣới.
Mô của lợi liên tiếp với màng xƣơng của huyệt ổ răng. Ở gần răng,
niêm mạc phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi. Niêm mạc lợi
phía ngồi liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc
khẩu cái và sàn miệng.
* Khẩu cái gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và
khẩu cái mềm (thuộc họng miệng). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập tới

ung thƣ khẩu cái cứng thuộc khoang miệng. Khẩu cái cứng đƣợc tạo bởi mỏm
khẩu cái của hai xƣơng hàm trên, mảnh ngang của hai xƣơng khẩu cái, giới
hạn phía trƣớc và hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái
mềm. Về cấu tạo, khẩu cái cứng gồm hai lớp:
+ Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xƣơng, liên tiếp ở phía trƣớc và
hai bên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm, trên
đƣờng giữa có đƣờng đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang.
+ Lớp dƣới niêm mạc có các tuyến khẩu cái.
* Sàn miệng hợp thành bởi ba cơ đi từ xƣơng hàm dƣới tới xƣơng
móng, đƣợc phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xƣơng
hàm dƣới đến xƣơng móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trƣớc cơ nhị
thân nằm ở mặt dƣới. Sàn miệng gồm có tuyến dƣới lƣỡi, nhánh của động
mạch lƣỡi và ống nhận bạch huyết [9], [73], [114].


6

Hình 1.1: Liên quan giải phẫu sàn miệng
(Nguồn Cancer: Principles and Practice of Oncology, 2008) [46]
1.1.2. Mạch máu
1.1.2.1. Động mạch
Môi và khoang miệng đƣợc cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch:
+ Động mạch mặt: Tách từ mặt trƣớc của động mạch cảnh ngoài, trong
tam giác cảnh, trên động mạch lƣỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má.
+ Động mạch lƣỡi tách ra từ mặt trƣớc trong của động mạch cảnh ngoài
trong tam giác cảnh, cấp máu cho lƣỡi và sàn miệng.
+ Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài. Các
nhánh từ đoạn chân bƣớm khẩu cái cấp máu cho hàm trên và khẩu cái [9].
1.1.2.2. Tĩnh mạch
Nhìn chung, máu từ các vị trí của khoang miệng đều đổ vào tĩnh mạch

cảnh trong:
+ Máu từ môi trên, môi dƣới, niêm mạc má qua tĩnh mạch môi trên,
tĩnh mạch môi dƣới, đổ vào tĩnh mạch mặt.
+ Máu từ sàn miệng, lƣỡi đổ vào tĩnh mạch lƣỡi, sau đó đổ vào tĩnh
mạch mặt hoặc tĩnh mạch cảnh trong.
+ Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sừng lớn
xƣơng móng [9].


7

1.1.3. Thần kinh
Môi, niêm mạc má đƣợc chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh
mặt, chi phối cảm giác bởi các nhánh của dây V. Hàm trên và khẩu cái cứng
do thần kinh hàm trên chi phối. Vùng sàn miệng đƣợc chi phối bởi thần kinh
đại hạ thiệt và thần kinh lƣỡi [9].
1.1.4. Bạch huyết
* Bạch huyết môi trên, vùng bên và mép đổ về hạch dƣới hàm, vùng
giữa đổ vào hạch dƣới cằm, đôi khi đan chéo nhau qua đƣờng giữa. Điều này
có thể giải thích hiện tƣợng khối ung thƣ ở giữa mơi dƣới có thể cho di căn
hạch hai bên hoặc đối bên. Bạch huyết từ các hạch môi trên đổ vào hạch dƣới
cơ nhị thân và chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong.
* Bạch huyết nông vùng niêm mạc má đƣợc dẫn về hạch dƣới cằm.
Bạch huyết sâu đổ vào nhóm hạch dƣới cơ nhị thân.
* Sàn miệng có các ống thu nhận bạch huyết đổ vào hạch dƣới cằm,
dƣới hàm ở vùng sàn miệng trƣớc; đổ vào hạch dƣới cơ nhị thân, thậm chí
vào hạch trên vai móng ở vùng sàn miệng hai bên. Nhƣ vậy, bạch huyết vùng
sàn miệng chủ yếu đổ vào nhóm hạch dƣới cằm, dƣới hàm, góc hàm, trên và
dƣới cơ nhị thân, chuỗi hạch cảnh trong…
Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ đƣợc chia thành sáu nhóm:

+ Nhóm I: Nhóm dƣới cằm, dƣới hàm: Các hạch nằm trong tam giác
dƣới cằm và dƣới hàm. Tam giác dƣới cằm đƣợc giới hạn bởi hai bụng trƣớc
cơ nhị thân và đáy là xƣơng móng; tam giác dƣới hàm đƣợc giới hạn ở trên là
xƣơng hàm dƣới, hai cạnh dƣới là bụng sau cơ nhị thân.
+ Nhóm II: Nhóm cảnh cao gồm nhóm dƣới cơ nhị thân và nhóm hạch
gai trên (II bis): Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh


8

trong và dây thần kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động
mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xƣơng móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến
nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trƣớc là bờ trƣớc cơ
ức móng.
+ Nhóm III: Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của
tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ
vai móng (mốc phẫu thuật). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới
hạn trƣớc là bờ bên của cơ ức móng.
+ Nhóm IV: Nhóm cảnh dƣới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dƣới
của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dƣới
xƣơng địn. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trƣớc là bờ bên
của cơ ức móng.
+ Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc
theo 1/2 dƣới của thần kinh gai IX và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch
thƣợng đòn. Giới hạn trƣớc là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dƣới là
xƣơng địn.
+ Nhóm VI: Nhóm trƣớc cổ, cạnh thanh quản: Gồm các hạch trƣớc và
sau khí quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp. Giới hạn trên là xƣơng
móng, giới hạn dƣới là hõm trên xƣơng ức, giới hạn bên là các động mạch
cảnh gốc và giới hạn sau là các cân trƣớc sống.

Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: Hạch cổ ngang, hạch
nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier.
Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất
quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch [3].


9

Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết vùng cổ.
(Nguồn: Cancer: Principle & Practice of Oncology, 2008) [46]
1.2. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
1.2.1. Dịch tễ học
1.2.1.1. Tần suất
Ung thƣ biểu mô khoang miệng chiếm 30-40% các ung thƣ đầu cổ [25].
Trên thế giới, ung thƣ biểu mô khoang miệng chiếm tỷ lệ 4-50% các loại ung
thƣ [40], [88], [93]. Sở dĩ có sự biến thiên lớn nhƣ vậy là vì tỷ lệ mắc ung thƣ
biểu mơ khoang miệng rất khác nhau tùy theo vùng dân cƣ, chủng tộc, văn hóa,
thói quen và điều kiện kinh tế xã hội. Tỷ lệ mắc cao ở Ấn Độ và các nƣớc
Đông Nam Á [40]. Ở Mỹ, tỷ lệ ung thƣ biểu mô khoang miệng chiếm 3% tổng
số ung thƣ ở nam, 2% tổng số ung thƣ ở nữ [50], [88]. Tỷ lệ tử vong do UTBM
khoang miệng chiếm xấp xỉ 2% tổng số nam và 1% tổng số nữ [88].


10

Tỷ lệ mới mắc UTBM khoang miệng hàng năm khoảng 11/100.000 dân,
tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1. Năm 2002, trên thế giới có trên 270.000 trƣờng hợp
mắc UTBM khoang miệng và có khoảng 145.000 trƣờng hợp tử vong do căn
bệnh này và 2/3 số trƣờng hợp mắc bệnh ở các nƣớc đang phát triển. Tại Mỹ,
năm 2006, ƣớc tính có khoảng 30.990 trƣờng hợp mới mắc và 7.430 trƣờng

hợp tử vong do UTBM khoang miệng và đây là nguyên nhân của 3% các
trƣờng hợp tử vong do ung thƣ ở nam và 2% trong số các ung thƣ của nữ [70].
Theo ghi nhận của Bùi Diệu và CS trong giai đoạn 2004-2008, UTBM
khoang miệng là một trong mƣời ung thƣ phổ biến nhất ở nam giới [4].
1.2.1.2. Giới
Bệnh gặp chủ yếu ở nam, tỷ lệ giữa nam và nữ rất khác nhau, tùy từng
vùng dân cƣ và có xu hƣớng thay đổi. Tỷ lệ mắc ở nam ổn định hoặc giảm
trong khi tỷ lệ này ở nữ tăng lên. Ở Mỹ, tỷ lệ nam/nữ từ 4/1 cách đây 40 năm
giảm xuống 3/1 và hiện nay là 2/1. Ở Pháp trƣớc kia tỷ lệ này là 12/1 và hiện
nay là 3,7/1. Còn ở Ấn Độ, tỷ lệ hiện nay là 1/1 [40], [50], [51].
1.2.1.3. Tuổi
Bệnh thƣờng gặp ở lứa tuổi từ 50-70. Trên 90% bệnh nhân UTBM
khoang miệng xuất hiện ở tuổi trên 45 và tăng ổn định đến 65 tuổi sau đó lại
giảm [70]. Hiện nay, tuổi mắc UTBM khoang miệng có xu hƣớng trẻ hơn có
thể do sự gia tăng số ngƣời trẻ hút thuốc [40], [50].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân ung thƣ biểu mô khoang miệng chƣa đƣợc biết rõ, tuy
nhiên có rất nhiều yếu tố đƣợc coi là yếu tố nguy cơ của ung thƣ biểu mơ
khoang miệng.
1.2.2.1. Thuốc lá
Thuốc lá có liên quan đến hầu hết các ung thƣ biểu mô khoang miệng ở
nam và hơn nửa số ung thƣ biểu mô khoang miệng ở nữ. Thuốc lá có trên
4000 thành phần khác nhau trong đó có 50 chất đã đƣợc biết là những chất
gây ung thƣ [6], [40].


11

1.2.2.2. Rượu
Chỉ có dƣới 3% số bệnh nhân ung thƣ đƣờng hơ hấp và tiêu hóa trên

khơng uống rƣợu [50]. Rƣợu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng. Một yếu tố
đơn độc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2-3 lần nhƣng khi kết hợp lại
chúng có thể tăng 15 lần [13].
1.2.2.3. Ăn trầu
Nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập đã khẳng định mối liên
quan giữa ăn trầu và UTBM khoang miệng. Theo Gupta, nhai trầu là yếu tố
quan trọng nhất ảnh hƣởng tới tỷ lệ mắc cao của UTBM khoang miệng ở Ấn
Độ và một số nƣớc Đông Nam Á [7], [57].
1.2.2.4. Các tổn thương tiền ung thư
Các tổn thƣơng tiền ung thƣ thƣờng gặp trong ung thƣ biểu mô khoang
miệng là bạch sản, hồng sản và xơ hoá dƣới niêm mạc. Các tổn thƣơng này
chƣa phải là ung thƣ song có nguy cơ chuyển thành ung thƣ khi có các tác
nhân sinh ung thƣ tác động vào [50].
1.2.2.5. Các yếu tố nguy cơ khác
Có quan điểm cho rằng nấm Candidas Ablicans tạo ra chất NNitrobenzyl-Methylamin, là một chất sinh ung thƣ. Giang mai mạn tính cũng
bị nghi ngờ có liên quan đến ung thƣ biểu mơ khoang miệng. Bên cạnh đó,
một số loại virus có thể liên quan đến UTBM khoang miệng nhƣ virus Herpes
Simplex Virus 1 (HSV) và virus gây u nhú ở ngƣời (Human Papilloma Virus
– HPVs) [40], [50], [88].
Thiếu vitamin A và/hoặc β - caroten là yếu tố nguy cơ gây UTBM
khoang miệng. Ngoài ra, hội chứng Plummer – Vinson cũng có liên quan đến
UTBM khoang miệng [50], [51].
Tình trạng răng miệng kém, răng sắc nhọn, mang hàm giả khơng thích
hợp, kích thích mạn tính niêm mạc miệng là các yếu tố nguy cơ của ung thƣ
biểu mô khoang miệng.


12

1.2.2.6. Những hiểu biết mới trong sinh học phân tử về UTBM khoang miệng

a. Sự thay đổi AND
Đột biến gen p53 có thể dẫn đến tăng sự phát triển của các tế bào bất
thƣờng và hình thành ung thƣ. Các nghiên cứu mới đây gợi ý rằng các xét
nghiệm phát hiện sự biến đổi các gen p53 này có thể cho phép phát hiện sớm
UTBM khoang miệng đồng thời có thể đƣợc sử dụng để xác định diện cắt
phẫu thuật tốt hơn cũng nhƣ xác định khối u nào có khả năng đáp ứng với
phẫu thuật hay xạ trị.
AND của papillomavirus (HPV) hòa lẫn với AND của bản thân ngƣời
bệnh. Một vài phần AND của HPV đã truyền tin cho tế bào sản xuất ra
protein bất hoạt gen p53. Các nghiên cứu đang đƣợc thực hiện để xác định
liệu các xét nghiệm phát hiện AND của HPV có thể giúp chẩn đốn các loại
ung thƣ này đƣợc khơng đồng thời cũng cho gợi ý là các UTBM khoang
miệng có liên quan đến HPV có kết quả điều trị tốt hơn [27], [54], [58], [98].
b.Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (EGFR).
Sự hoạt động bất thƣờng của thụ thể này có liên quan với hầu hết các
ung thƣ biểu mơ và 80% đến 90% ở ung thƣ biểu mô vùng đầu cổ. Câu chuyện
về EGFR đang hứa hẹn dẫn dắt trực tiếp đến các phƣơng pháp điều trị đích
hiệu quả trên lâm sàng và đƣợc sử dụng nhƣ một dấu ấn và yếu tố tiên lƣợng
bệnh. Hiện nay, ngƣời ta đã biết rõ rằng các mức độ biểu lộ tăng dần dự báo
khả năng sống thêm không bệnh kém và sự khuyếch đại số lƣợng có mối liên
quan với tiên lƣợng xấu hơn trong ung thƣ biểu mô vảy vùng đầu cổ [37], [65].
1.3. CHẨN ĐỐN
1.3.1. Chẩn đốn xác định ung thƣ biểu mô khoang miệng dựa vào khai thác
tiền sử, phát hiện yếu tố nguy cơ, thăm khám lâm sàng và tiến hành các thăm
dò cận lâm sàng.
1.3.1.1. Lâm sàng
Mỗi khối u ác tính vùng khoang miệng đều có các triệu chứng lâm sàng
đặc trƣng cho từng vị trí riêng biệt nhƣng nhìn chung thƣờng có các triệu
chứng sau:

13

a. Triệu chứng cơ năng
Hoàn cảnh phát hiện: Biểu hiện phong phú, thƣờng ở giai đoạn muộn.
- Cảm giác đau rát ở mơi hoặc ở trong miệng, nơi có tổn thƣơng. Đối
với ung thƣ mơi, có thể có cảm giác tê cóng vùng cằm do tổn thƣơng lan tràn
theo nhánh cằm của dây thần kinh VII.
- Sƣng, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng.
- Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc mảng đỏ trong miệng,
điều trị nội khoa kéo dài khơng đỡ.
- Cảm giác vƣớng hoặc có vật lạ ở trong miệng. Đây là triệu chứng
tƣơng đối sớm.
- Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèm
theo. Ung thƣ niêm mạc má lan rộng có thể biểu hiện khít hàm do cơ chân
bƣớm trong bị xâm lấn.
- Đau tai do phản ứng.
- Lung lay răng hoặc rụng răng hàng loạt, thƣờng gặp trong ung thƣ lợi
hàm hoặc ung thƣ từ nơi khác tới.
- Sờ thấy hạch cổ có thể là triệu chứng đầu tiên hoặc phát hiện tình cờ
qua khám định kỳ răng hàm mặt [3].
b. Triệu chứng thực thể
Khám khoang miệng địi hỏi phải có đầy đủ ánh sáng (đèn clar), gƣơng
soi, găng tay để quan sát và sờ tổn thƣơng. Đôi khi phải dùng tới thuốc tê bề
mặt để giảm đau tại tổn thƣơng, giúp khám và đánh giá u chính xác.
Một số tác giả khuyên sử dụng phƣơng pháp nhuộm tƣơi bằng xanh
Toludine để định hƣớng quan sát và sinh thiết tổn thƣơng nghi ngờ. Dung
dịch xanh Toludine đƣợc bắt màu bởi các tổn thƣơng ác tính, trong khi phần
niêm mạc lành thì khơng có hiện tƣợng này. Nghiên cứu invivo cho thấy
thuốc nhuộm có thể bắt màu các tổn thƣơng ác tính do có sự tăng tổng hợp

ADN [71].


14

* Các tổn thƣơng tiền ung thƣ: Là các tổn thƣơng chƣa phải là ung thƣ
nhƣng có nguy cơ trở thành ung thƣ và thƣờng đi kèm với ung thƣ. Bao gồm:
bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia), và loạn sản.
• Bạch sản đƣợc đặc trƣng bởi quá sản sừng và thƣờng liên quan với tăng
sản biểu mô. Trong trƣờng hợp khơng có loạn sản, tỷ lệ biến đổi ác tính ít
khoảng 5% [99]. Biểu hiện là các tổn thƣơng thành đám, màu trắng nhạt, ranh
giới rõ hoặc không rõ, không mất đi khi gạt, gồm tổn thƣơng dạng phẳng, dạng
sùi, dạng mụn cơm và dạng nứt kẽ. Thƣờng nằm ở niêm mạc má, sàn miệng.
• Hồng sản đƣợc đặc trƣng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh giới
với niêm mạc bình thƣờng. Thƣờng đƣợc kết hợp với loạn sản biểu mơ và có
liên quan với ung thƣ biểu mô tại chỗ hoặc ung thƣ xâm lấn lên đến 40% các
trƣờng hợp [99].
• Loạn sản có đặc điểm mơ bệnh học là sự hiện diện của phân bào
nguyên nhiễm và hạt nhân nổi. Sự tham gia dày toàn bộ niêm mạc thƣờng
đƣợc gọi là ung thƣ biểu mô tại chỗ. Loạn sản gắn liền với tiến triển đến ung
thƣ xâm lấn từ 15-30% các trƣờng hợp.
* Các tổn thƣơng ung thƣ:
+ Môi: Thƣờng gặp tổn thƣơng loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổ
loét. Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp. Ngồi ra cịn gặp tổn
thƣơng loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặc
sùi giống u nhú.
+ Niêm mạc má: Thƣờng gặp tổn thƣơng loét, dễ chảy máu.
+ Sàn miệng: Thƣờng gặp dạng loét sùi với đặc điểm cứng, ranh giới
không rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu.
+ Lợi hàm trên và khẩu cái cứng: Tổn thƣơng có xu hƣớng thâm nhiễm

sâu, phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn thƣơng có vi xâm lấn.
+ Lợi hàm dƣới và tam giác sau hàm: Thƣờng là tổn thƣơng hình đĩa
trịn, nhẵn trƣớc khi xâm nhập xƣơng hàm [72].
Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thƣớc,
mức độ xâm lấn vào đƣờng giữa, vào trong hay ra phía trƣớc; xâm lấn vào lƣỡi
di động; lƣỡi cố định; xâm lấn vào xƣơng hàm phía trƣớc; xâm nhiễm ra da...


15

Khám hạch: sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dƣới hàm, hạch dƣới cằm.
Khám cả hai bên cổ để phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị trí hạch [3].
1.3.1.2 Cận lâm sàng
a. Tế bào học (FNA)
Chọc hút hạch bất thƣờng ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thƣơng khoang miệng bằng áp lam.
b. Mơ bệnh học
Xác định chẩn đốn bằng mơ bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trƣớc
khi điều trị. Bệnh phẩm phải lấy đủ sâu, tránh lấy vùng nhiều tổ chức hoại tử,
tốt nhất là vùng ranh giới giữa mô lành và mô nghi ngờ tổn thƣơng.
Loại mô bệnh học phổ biến nhất (chiếm đến 95%) ở các ung thƣ đầu cổ
nói chung và các UTBM khoang miệng nói riêng là ung thƣ biểu mơ vảy và
các biến thể của nó bao gồm ung thƣ biểu mô vảy mụn cơm, ung thƣ biểu mô
tế bào thoi, ung thƣ biểu mô vảy dạng đáy, ung thƣ biểu mô tế bào vảy dạng
tuyến, ung thƣ biểu mô tuyến vảy và ung thƣ biểu mơ nhú tế bào vảy. Ngồi
ra, các loại mơ bệnh học khác nhƣ ung thƣ tuyến nƣớc bọt phụ (ung thƣ biểu
mơ biểu bì nhầy, ung thƣ biểu mơ tuyến nang), u nguyên bào tạo men, u hắc
tố ác tính... chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 5%) [73].
Broders đã tìm ra một phƣơng pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát
triển của ung thƣ theo 4 độ ác tính:

Độ I: U có xu hƣớng biệt hố với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hố.
Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hố.
Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hố.
Độ IV: có dƣới 25% các tế bào biệt hoá.
Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơn
khi xác định ba độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và khơng biệt hố. Nói chung
độ mơ học càng cao thì tiên lƣợng càng xấu nhƣng độ nhạy cảm với xạ trị và
hoá trị lớn hơn [16],[24], [32].


16

c. Chụp cắt lớp vi tính (CT - Scanner) và cộng hƣởng từ (MRI)
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xƣơng, phần mềm xung quanh và hạch cổ.
- Chụp CT - Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm
sàng không thấy đƣợc.
- Việc đánh giá đƣợc di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra chỉ
định vét hạch trong điều trị bệnh.
* Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)
Đối với UTBM khoang miệng, CT scan có tiêm thuốc cản quang có thể
giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ sâu và có hoặc
khơng có liên quan tới xƣơng hàm. CT đặc biệt hữu ích trong đánh giá giai
đoạn ung thƣ đã xâm lấn sâu hơn tại chỗ hoặc lan tràn vào các cấu trúc bên
cạnh, khi đó là khó khăn để phát hiện khi khám lâm sàng. So với khám lâm
sàng đơn thuần, việc bổ sung CT scan còn cải thiện khả năng phát hiện di căn
hạch cổ [74].
* Chụp cộng hƣởng từ (MRI)
Trong nhiều trƣờng hợp, CT và MRI cung cấp thông tin bổ sung lẫn
nhau. So với CT, MRI cung cấp các tổn thƣơng mô mềm tốt hơn rõ rệt [94].
MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dƣới niêm và trong việc phát

hiện xâm lấn xƣơng. Mặt khác, CT scan tốt hơn so với MRI để phát hiện xâm
lấn vỏ xƣơng vì MRI khơng cho biết các tổn thƣơng xƣơng chi tiết.Trong
phần lớn các nghiên cứu, CT scan tốt hơn so với MRI để phát hiện di căn
hạch vùng. Độ nhạy đƣợc báo cáo của MRI là thấp, khoảng 57-67% [107].
d. PET/ CT (Positron Emission Tomography/ CT)
Khi đƣợc sử dụng để xếp giai đoạn ban đầu của ung thƣ vùng đầu cổ,
hình ảnh PET/CT tích hợp vƣợt trội so với CT, MRI, và PET đơn thuần.
PET/CT có giá trị đặc biệt trong đánh giá các trƣờng hợp bệnh dai dẳng hay
tái phát. Khả năng khám thực thể, CT hoặc MRI để xác định mơ ác tính bị


17

giới hạn khi cấu trúc giải phẫu hoặc mặt bệnh nhân bị biến dạng bởi phẫu
thuật, hóa trị liệu, và/hoặc xạ trị. Tác giả Xu trong phân tích meta về tính
chính xác của PET tồn thân và PET/CT trong phát hiện di căn xa, có độ nhạy
lần lƣợt là 84,8% và 87,5%; độ đặc hiệu là 95,2% và 95% [109].
e. Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản bằng ống mềm
Nhằm phát hiện ung thƣ thứ hai. Lefèbrve (1996) cho rằng có tới gần
12% các bệnh nhân ung thƣ biểu mơ khoang miệng có ung thƣ thứ hai ở
đƣờng hơ hấp và tiêu hóa trên [112].
f. Nội soi ống cứng (Panendoscopy)
Là phƣơng pháp nội soi khí quản , kiểm tra tồn bộ đƣờng hơ hấp và
tiêu hóa trƣớc mổ cho các ung thƣ đầu cổ trực tiếp bằng ống cứng, thƣờng
đƣợc tiến hành khi bệnh nhân đã đƣợc gây mê toàn thân. Phƣơng pháp này
cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của tổn thƣơng, sự tái phát đối với những
bệnh nhân đã đƣợc điều trị trƣớc đó, bấm sinh thiết tổn thƣơng nghi ngờ và
phát hiện ung thƣ thứ hai.
g. Các xét nghiệm khác
- Chụp X Quang xƣơng hàm dƣới: đánh giá tổn thƣơng xâm lấn xƣơng.

- Chụp X Quang phổi: đánh giá di căn.
- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thƣơng di căn gan…
- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng khơng thấy.
- Xạ hình tồn thân: đánh giá tình trạng di căn của UTBM khoang miệng.
- Xét nghiệm công thức máu, sinh hố máu, nhóm máu... để đánh giá
tình trạng tồn thân [3].
1.3.2. Chẩn đốn phân biệt
Viêm lt niêm mạc miệng do chấn thƣơng, chứng viêm miệng - lƣỡi
nhiều ổ, loét miệng do lao, giang mai, tổn thƣơng thâm nhiễm trong bệnh
actinomyces.


18

1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
1.3.3.1. Xếp loại TNM (AJCC-2010)
*T: Khối u nguyên phát
Tx: Không đánh giá đƣợc khối u ngun phát.
T0: Khơng có u ngun phát.
Tis: Ung thƣ biểu mơ tại chỗ
T1: Đƣờng kính u ≤ 2 cm.
T2: 2 cm < Đƣờng kính u ≤ 4 cm.
T3: Đƣờng kính u > 4 cm.
T4: T4a: Khối u xâm lấn vỏ xƣơng, xâm lấn xuống các cơ sâu của
lƣỡi (cơ móng lƣỡi, cơ dƣới lƣỡi, cơ khẩu cái lƣỡi và cơ trâm
lƣỡi), xoang hàm hoặc da mặt.
T4b: Khối u xâm lấn khoảng cơ nhai, các lá chân bƣớm, hoặc nền
sọ, hoặc bao bọc động mạch cảnh trong.
* N/pN: Hạch vùng
Nx: Không đánh giá đƣợc hạch vùng.

N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn một hạch duy nhất cùng bên đƣờng kính ≤ 3 cm.
N2: N2a: 3 cm < Di căn một hạch duy nhất cùng bên đƣờng kính ≤ 6 cm.
N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên đƣờng kính ≤ 6 cm.
N2c: Di căn hạch hai bên hoặc đối bên đƣờng kính ≤ 6 cm.
N3: Hạch di căn có đƣờng kính > 6 cm.
* M: Di căn xa
Mx: Không xác định đƣợc di căn xa.
M0: Khơng có di căn xa
M1: Có di căn xa.
1.3.3.2. Giai đoạn bệnh
Giai đoạn 0: Tis N0 M0
Giai đoạn I: T1 N0 M0.
Giai đoạn II: T2 N0 M0.
Giai đoạn III: T3 N0 M0/ T1,2,3 N1 M0.
Giai đoạn IV: T4 N0,1 M0/ Bất kỳ T, N2,3 M0/ Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1 [28].


19

1.4. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ KHOANG MIỆNG
Ung thƣ biểu mơ khoang miệng là một nhóm bệnh có chung các đặc
điểm về bệnh học, nguyên tắc điều trị song với mỗi vị trí cụ thể có các
phƣơng pháp khác nhau. Việc quyết định phƣơng pháp điều trị phụ thuộc vào
vị trí tổn thƣơng, giai đoạn bệnh, đặc điểm lan tràn của từng bệnh cụ thể, tình
trạng tồn thân, khả năng tạo hình, phục hồi chức năng và thẩm mỹ.
Phẫu thuật và xạ trị đều là những phƣơng pháp điều trị triệt căn cho các
ung thƣ biểu mô khoang miệng. Mặc dù hóa trị khơng phải là phƣơng pháp
điều trị triệt căn nhƣng có tác dụng tăng hiệu quả của xạ trị nên cũng đƣợc coi
là một phần của điều trị đa mô thức, đặc biệt là bệnh nhân ở giai đoạn III và IV.

Những ƣu điểm của phẫu thuật so với xạ trị là ít tổn thƣơng mơ lành,
thời gian điều trị ngắn, tránh đƣợc các biến chứng tức thời và lâu dài của xạ
trị và xạ trị thƣờng đƣợc dành để điều trị những khối u nguyên phát tiếp sau
mà phẫu thuật khơng cịn thích hợp.
Ngƣợc lại, những ƣu điểm của xạ trị so với phẫu thuật là tránh đƣợc
những biến chứng của phẫu thuật, khơng có việc cắt bỏ mô nên giảm đƣợc
những tổn khuyết về mặt thẩm mỹ và chức năng, xạ trị chọn lọc vùng cổ ít
gây biến chứng trong khi đó, phẫu thuật viên phải theo dõi hạch cổ và thực
hiện vét hạch cổ chọn lọc (tùy vào vị trí u ngun phát, có thể phải vét hạch
cổ 2 bên) và việc thực hiện phẫu thuật cứu vớt khi xạ trị thất bại có vẻ khả thi
hơn là xạ trị cứu vớt khi phẫu thuật thất bại [3], [73], [114].
1.4.1. Phẫu thuật
1.4.1.1. Phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên phát
a. Khối u sàn miệng
* Phẫu thuật lấy rộng u
Đƣợc chỉ định đối với u nhỏ hơn hoặc bằng 5 mm với diện cắt cách rìa
u 1cm. Khuyết hổng có thể khâu đóng trực tiếp hoặc quay vạt tại chỗ. Trƣờng
hợp có xâm lấn ống tuyến nƣớc bọt dƣới hàm nên cắt bỏ tuyến dƣới hàm và
ống tuyến thành một khối.


20

* Phẫu thuật cắt chậu sàn miệng
Chỉ định trong các trƣờng hợp u sàn miệng chƣa xâm lấn màng xƣơng.
Kỹ thuật này cắt bỏ một phần sàn miệng giới hạn ở phía trên là niêm
mạc sàn miệng và phía dƣới là lớp cơ hàm móng, bao gồm tuyến dƣới lƣỡi,
ống Wharton và phần bám vào xƣơng hàm dƣới của các cơ cằm móng và
cằm lƣỡi [115].

Hình 1.3: Đường cắt niêm mạc
trong PT cắt chậu sàn miệng trước

Hình 1.4: Thiết đồ cắt đứng dọc
vùng PT cắt chậu sàn miệng trước
(1. Cơ hàm móng; 2. Cơ cằm móng;
3. Cơ cằm lưỡi)

(Nguồn: Encycl Méd Chir, 1995) [115]
* Phẫu thuật cắt chậu sàn miệng và xƣơng hàm không đứt đoạn
Là cắt chậu sàn miệng, một phần lƣỡi và một phần phía trƣớc xƣơng
hàm dƣới không đứt đoạn. Phẫu thuật này cho phép cắt bỏ khối u rộng rãi, diện
cắt đủ rộng, thƣờng đƣợc chỉ định trong những trƣờng hợp khối u sàn miệng
trƣớc (có thể vƣợt qua đƣờng giữa hoặc sang bên) có thể lan tới rìa ổ răng và
ăn sâu, xâm lấn lƣỡi, màng xƣơng nhƣng chƣa xâm lấn xƣơng. Chống chỉ định
trong trƣờng hợp ngƣời già đang dùng hàm giả (vì xƣơng hàm mỏng, bị teo nên
dễ gãy) hoặc xạ trị thất bại (do có nguy cơ hoại tử xƣơng hàm) [115].


21

Hình 1.5. Thiết đồ cắt đứng ngang
phẫu thuật cắt chậu sàn miệng và
xương hàm dưới không đứt đoạn
(1.Cơ trên lưỡi; 2. Cơ móng lưỡi; 3.Cơ cằm

Hình 1.6. Thiết đồ cắt đứng
dọc phẫu thuật cắt chậu sàn
miệng và xương hàm dưới
không đứt đoạn.

lưỡi; 4.Cơ cằm móng; 5. Cơ hàm móng; 6.
Bụng trước cơ nhị thân; 7. Tuyến dưới lưỡi)

(Nguồn: Encycl Méd Chir, 1995) [115]
* Phẫu thuật cắt xƣơng hàm
+ Đối với khối u vùng sàn miệng bên: cắt đoạn xƣơng hàm cùng với cắt
bỏ khối u thành một khối có sử dụng đƣờng rạch chẻ dọc mơi dƣới hoặc vạt
hình lƣỡi trai. Phẫu thuật này thƣờng kèm theo vét hạch cổ chức năng, bệnh
phẩm u và hạch đƣợc lấy gọn thành một khối.
+ Đối với khối u vùng sàn miệng trƣớc: cắt đoạn phần cung trƣớc
xƣơng hàm cùng với khối u. Thƣờng đƣợc chỉ định trong trƣờng hợp khối u
xâm lấn xƣơng và xạ trị thất bại. Phẫu thuật này thƣờng gây nên hậu quả
nặng nề về thẩm mỹ và chức năng [73], [114].
b. Khối u niêm mạc má
Tổn thƣơng nhỏ hơn hoặc bằng 1cm thƣờng đƣợc chỉ định phẫu thuật
rộng u và khâu đóng trực tiếp. Những tổn thƣơng lan rộng, xâm lấn vào
xƣơng hàm trên hoặc xƣơng hàm dƣới phải đƣợc phẫu thuật cắt bỏ xƣơng và
tổ chức phần mềm rộng rãi [73].
c. Khối u lợi hàm trên và khẩu cái cứng
Nếu tổn thƣơng nhỏ, riêng rẽ chƣa tổn thƣơng xƣơng thì phẫu thuật
rộng. Nếu tổn thƣơng xâm lấn xƣơng cần phải cắt một phần hoặc nửa xƣơng
hàm trên [73].


22

d. Khối u ở môi
Chỉ định phẫu thuật đƣợc ƣu tiên trong các trƣờng hợp tổn thƣơng
không quá 2 cm và chƣa lan vào mép vì phẫu thuật đơn giản, tạo hình dễ. Ở

giai đoạn muộn, khối u đã xâm lấn xƣơng, thần kinh, di căn hạch, thƣờng đòi
hỏi điều trị kết hợp. Chỉ định phẫu thuật thích hợp với những bệnh nhân trẻ
(vì sẽ cịn nhiều thời gian tiếp xúc với ánh nắng mặt trời) và những bệnh nhân
đã có tiền sử xạ trị trƣớc đó.
Đối với các khối u nhỏ (từ 0,5 – 1,5cm), thƣờng sử dụng đƣờng rạch
hình chữ V hoặc W. Trong trƣờng hợp khối u lớn hơn hoặc lan ra mép cần tạo
hình khuyết hổng bằng vạt da cơ kế cận tránh biến chứng miệng nhỏ và cho
phép bệnh nhân mất răng có thể đeo hàm giả [73].
e. Khối u lợi hàm dƣới
Ở giai đoạn sớm, có thể phẫu thuật cắt bỏ u đơn thuần rồi khâu đóng trực
tiếp hoặc cắt bỏ u kèm theo cắt xƣơng hàm dƣới khơng đứt đoạn. Khi có xâm lấn
xƣơng hàm dƣới, bắt buộc phải cắt đoạn xƣơng hàm dƣới và vét hạch cổ [73].
1.4.1.2. Phẫu thuật vét hạch cổ
Có 3 phƣơng pháp:
* Vét hạch cổ triệt căn
Bao gồm việc nạo vét tất cả các nhóm hạch, cơ ức địn chũm, cơ nhị
thân hoặc bó sau của nó, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai và tuyến dƣới
hàm. Ngƣợc lại, bảo vệ các thành phần khác nhƣ động mạch cảnh, dây thần
kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dƣới lƣỡi và
nhánh thần kinh cằm mặt.
Có thể áp dụng với tất cả các loại bệnh của hạch. Loại vét hạch này
đƣợc chỉ định trong trƣờng hợp hạch > 3cm (có nguy cơ phá vỡ vỏ) và kích
thƣớc của tổn thƣơng nguyên phát dễ cho di căn hạch.
* Vét hạch cổ chức năng cải tiến
Là hạn chế một cách tối đa việc cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn
chũm và dây thần kinh XI.


23

Chỉ định cho những trƣờng hợp có hạch xâm lấn trung bình.
Phƣơng pháp này giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét hạch
triệt căn phá huỷ đồng thời vẫn nạo vét đƣợc các vùng hạch.
* Vét hạch chọn lọc
Loại vét hạch này chỉ quan tâm đến việc vét một hoặc một vài nhóm
hạch. Đƣợc chỉ định trong trƣờng hợp hạch có kích thƣớc nhỏ hơn 2 cm.
Trƣờng hợp này phải thực hiện sinh thiết tức thì. Nếu có di căn hạch thì phải
thực hiện phẫu thuật vét hạch cổ chức năng ngay lập tức [3], [73], [114].
1.4.1.3. Phẫu thuật tạo hình ổ khuyết khoang miệng
Vùng hàm mặt thƣờng gồm 3 lớp: da, phần mềm và xƣơng, do đó việc
phục hồi cả 3 lớp nhiều khi là rất khó khăn và cần sử dụng vạt da-cơ đủ lớn để
che phủ. Nguyên tắc phẫu thuật tạo hình là cho phép phục hồi đƣợc cấu trúc
giải phẫu và chức năng bình thƣờng. Mặt khác, đảm bảo phù hợp về thể loại,
khối lƣợng, bề mặt, tính co giãn và chức năng của mô bị cắt bỏ.
Mục tiêu bao gồm:
- Phục hồi đƣợc chức năng ban đầu của khoang miệng, chức năng phát
âm và nuốt.
- Che phủ đƣợc cấu trúc sống và quá trình liền vết thƣơng nhanh, cho
phép tiến hành xạ trị hậu phẫu sớm, kéo dài thời gian sống không bệnh.
- Phục hồi đƣợc diện mạo bên ngoài.
- Phẫu thuật cắt bỏ và phẫu thuật tạo hình chỉ đƣợc lựa chọn khi đƣợc
thực hiện với tỷ lệ biến chứng thấp nhất [53].
Trong những trƣờng hợp thông thƣờng, phẫu thuật cắt bỏ UTBM
khoang miệng là bƣớc điều trị đầu tiên. Do vậy nên tiến hành phẫu thuật tạo
hình một thì ngay sau phẫu thuật cắt bỏ khối u tạo điều kiện thuận lợi cho xạ
trị hậu phẫu đúng thời gian. Các phẫu thuật tạo hình này phải có tỷ lệ thành
cơng cao vì biến chứng hoại tử vạt, nhiễm trùng và đƣờng rị có thể gây nên
sự chậm trễ cho xạ trị hậu phẫu. Vì vậy, cần phải đánh giá kỹ tình trạng bệnh

24

nhân trƣớc phẫu thuật bao gồm thể trạng bệnh nhân; khả năng chịu đƣợc cuộc
gây mê, mất máu; năng lực trí tuệ và cảm xúc; động cơ, mong muốn và nhu
cầu trở lại làm việc của bệnh nhân. Ngoài ra, cũng cần cân nhắc tình trạng
răng giả, đƣờng thở và nhu cầu dinh dƣỡng của bệnh nhân. Phẫu thuật viên
cần có những phƣơng án tạo hình thay thế ngồi phƣơng án ban đầu tránh
việc gò ép phẫu thuật cắt bỏ vào một kế hoạch tạo hình định trƣớc. Những
chuyên gia có kinh nghiệm cho rằng phƣơng pháp tạo hình đơn giản nhất
thƣờng cho kết quả chức năng tốt nhất.
Với những tổn khuyết nhỏ ở khoang miệng, phƣơng pháp tốt nhất là
khâu đóng trực tiếp miễn là đảm bảo sự vận động của lƣỡi hoặc không làm
tổn thƣơng rãnh lợi môi và rãnh lợi má. Các tổn khuyết vùng ở vùng khẩu cái
cứng có thể để tự liền trừ phi bị co cứng nhiều.
Ghép da rời một phần hoặc toàn phần có thể che phủ tốt tổn khuyết. Kỹ
thuật đặt stent hoặc khâu để giữ vạt da rời vào đúng tƣ thế đƣợc sử dụng tuỳ
vào vị trí tổn khuyết.
Các tổn khuyết lớn địi hỏi tạo hình bằng vạt da, phần mềm và cơ tùy
theo vị trí và kích thƣớc. Các vạt niêm mạc tại chỗ trong miệng có vai trị nhất
định nhƣng hạn chế do cấu trúc giải phẫu và cuống vạt. Vạt rãnh mũi má cuống
dƣới đƣợc luồn qua má đƣa vào trong miệng thích hợp với những tổn khuyết
nhỏ ở lợi hàm dƣới và sàn miệng [53]. Vạt da cơ có vai trị thay thế các vạt
khác nhƣ vạt lƣỡi, vạt trán hoặc vạt delta - ngực trong tạo hình khoang miệng.
Những vạt này bao gồm vạt da cơ ngực lớn, cơ thang, cơ lƣng to và cơ bả vai
với ƣƣ điểm nổi bật là nguồn cấp máu phong phú, tin cậy, hiệu quả hơn vạt cơ
delta - ngực. Bên cạnh đó, loại vạt này cũng có nhƣợc điểm là vạt lớn, cồng
kềnh, thiếu linh hoạt làm ảnh hƣởng đến việc phục hồi khả năng nuốt và nói.
Vạt da cơ tự do là một lựa chọn khác cho tạo hình khoang miệng và
họng miệng. Ƣu điểm của phƣơng pháp này có thể cung cấp một vạt da cơ
xƣơng mạch máu với độ dày, kích thƣớc, sự mềm dẻo khác nhau hầu nhƣ

khơng có giới hạn cho phép tạo hình đƣợc những khuyết hổng mà trƣớc đây


25

khơng thể tạo hình đƣợc. Thí dụ, vạt cẳng tay - quay là một vạt lý tƣởng cho
tạo hình những tổn khuyết nhỏ vùng sàn miệng, có thể bao gồm mất một đoạn
nhỏ xƣơng hàm.
Tạo hình xƣơng hàm dƣới là một trong những tạo hình phức tạp nhất.
Mặc dù kỹ thuật tạo hình bằng vạt da cơ có cuống và vạt da cơ tự do ngày
càng tiến bộ cùng với việc cấy ghép xƣơng nhƣng việc tái tạo đƣợc xƣơng
hàm dƣới đƣợc cấy răng có đủ sức bền, khơng bị thừa mô quá nhiều thực sự
là một thách thức lớn. Nhiều bệnh nhân không chịu đựng đƣợc thời gian phẫu
thuật kéo dài, mất máu nhiều do việc tạo hình quá phức tạp. Sự quay lại xu
hƣớng sử dụng các tấm kim loại thay thế xƣơng hàm đã chứng tỏ nhu cầu
đƣợc tạo hình xƣơng hàm dƣới một cách đơn giản và nhanh chóng của một số
của một số bệnh nhân [42], [53].
1.4.1.4. Các biến chứng trong phẫu thuật tạo hình khoang miệng
a. Biến chứng liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ khối u
Chảy máu, cục máu đông; tổn thƣơng các cấu trúc mạch máu, thần kinh
ngồi dự kiến; khơng cắt bỏ hết đƣợc khối u; tái phát.
b. Biến chứng liên quan đến tạo hình mơ mềm
Biến chứng nơi cho vạt; vạt hoại tử; vết mổ khơng liền, hình thành
đƣờng rị; nhiễm trùng; mất cảm giác vùng tạo hình; vạt bị cuộn; mọc lơng
trong miệng; nuốt thức ăn khó; chảy nƣớc dãi; rơi vãi thức ăn; nói khó; khít
hàm; rối loạn tâm lý và tâm lý tình dục.
c. Biến chứng liên quan đến tạo hình xƣơng
Sự cố định xƣơng bị lỏng lẻo, xƣơng bị lộ ra hoặc nhiễm trùng; hoại tử
xƣơng; sự kết hợp xƣơng không đồng nhất.
d. Biến chứng liên quan đến vét hạch cổ

Rò bạch huyết; nhiễm trùng; vạt da bị hoại tử; hoại tử xƣơng hàm do
xạ trị [53].