Giáo trình Sử dụng thuốc An thần-Giảm đau-Giãn cơ cho bệnh nhân thở máy

S
S
ử
ử
dụng
dụng
thu
thu
ố
ố
c
c
An
An
Th
Th
ầ
ầ
n
n


Gi
Gi
ả
ả
m
m
Đ
Đ
au

au
-
-
Gi
Gi
ã
ã
n
n
C
C
ơ
ơ
cho
cho
b
b
ệ
ệ
nh
nh
nh
nh
â
â
n
n
th
th
ở

ở
m
m
á
á
y
y
Khoa Hồi sức Tích cực
BV Nhân Dân 115
Đặt vấn đề
Đặc điểm Bn thở máy:
Rấtnhiềuyếutốkíchthíchtácđộng:
Môi trờng xung quanh:
Đèn, tiếng động
Chính từ bản thân BN:
Do nội khí quản thở máy
Đau đớn
Nằm bất động, rng buộc
Lo âu, mất ngủ
Từ nhân viên y tế
đau không đầy đủ khi lm thủ thuật
ệ Stress có hại ệ cần dùng thuốc an thần-giảm đau-giãn cơ
Chỉ định thuốc an thần-giảm đau-giãn cơ
Lm cho BN thở theo máy:
Khi BN chống máy
Tăng thông khí trong CTSN
Trong điều trị ARDS, COPD, động kinh trạng thái, uốn ván
Khi BN tăng thông khí:
thông khí phút giảm tổn thơng phổi do thở máy
thông khí phút ặ giảm auto-PEEP

Kích thích, vật vã, lo âu, mất ngủ
Giảm tiêu thụ oxy:
Lm mất run giật cơ
Giảm công thở
Lm thủ thuật:
Đo các thông số cơ học phổi, thủ thuật mở phổi
Thay băng , đặt catheter TMTT, đặt NKQ
Thuèc an thÇn
Đặc tính của các thuốc an thần lý tởng
Thuốc khởi phát nhanh
Thời gian tác dụng ngắn, không tích lũy
Dễ điều chỉnh liều theo đáp ứng Bn
Đảo ngợc hoặc chấm dứt HQ an thần ngay lập tức
Không gây dung nạp thuốc
Không gây nghiện
Benzodiazepine
Đặc điểm chung
Tác dụng an thần, chống lo âu, gây ngủ, chống co giật
Không có tính giảm đau
Tác dụng gây quên ngợc chiều
Có thể gây hạ HA, nhịp tim nhanh, ức chế hô hấp
Các thuốc nhóm benzodiazepine
Diazepam
Midazolam
Lorazepam
Benzodiazepine cơ chế
Tăng cờng tác động của GABA:
GABA kết hợp kênh Cl
-
mng TB ặ

mở kênh ặ tăng phân cực mng ặ
ức chế hoạt động các tế boTK
GABA tác động trong nhiều vùng
của não
Benzodiazepine dợc lực học
Trên TKTU:
Tác động suốt trục TK não tủy
Tăng liều ặ t/d lần lợt l: an thần ặ gây ngủ ặ gây mê
Tác động chống co giật ặ cắt cơn ĐK
Tác động trên HH:
Ngời BT, liều điều trị chỉ ảnh hởng nhẹ trên HH
Ngời suy HH thuốc ảnh hởng đáng kể v phụ thuộc liều
Tác động trên tim mạch:
Tác động trên trung tâm vận mạch hnh tủy
Ngời BT ặ thuốc ít ảnh hởng đến tim mạch
ẩ Vmáu, bệnh tim mạch ặ T ảnh hởng mạnh ặ tụt HA
Liều độc ặ gây trụy tim mạch
Diazepam
Dợc động học
Thời gian (TG) khởi phát tác dụng: 2-3 phút (TM)
TG đạt hiệu quả đỉnh: 3-5 phút
TG tác dụng: 4-6 giờ
Diazepam tái phân bố vo mô mỡ, chuyển hoá ở gan
Các chất chuyển hoá có hoạt tính thải qua thận
TG đo thải: 45 giờ
Diazepam
Tác dụng không mong muốn
Hiệu quả an thần kéo di (truyền TM > 2 ngy)
Hạ HA, nhịp chậm, ngừng tim
ức chế hô hấp, ngừng thở (tiêm nhanh, Bn lớn tuổi)

Liều lợng (TM) Thời gian tác dụng (giờ)
Diazepam 2-10 mg 4 6
Lorazepam 0,04 mg/kg 6 10
Midazolam 0,1mg/kg 0,5 - 2
Lorazepam
Dợc động học
Lorazepam tan nhiều trong lipid
TG khởi phát tác dụng: 1-5 phút (TM)
TG đạt hiệu quả đỉnh: 60-90 phút
TG tác dụng: 6-10 giờ
Chuyển hoá ở gan, thải trừ qua thận
TG đo thải: 12- 20 giờ
Lorazepam
Chỉ định
Điều trị BN lo âu, trầm cảm v mất ngủ
Liều lợng
TM/ TB: 0,04 mg/kg
Liều tối đa: 2 mg (TM), 4 mg (TB)
Tác dụng không mong muốn
ức chế tim mạch, hạ HA, nhịp chậm, ngừng tim
ức chế hô hấp
Thận trọng quá liều: BN suy gan, suy thận
Midazolam
Hiệu quả an thần mạnh 2-3 lần >< diazepam
Dợc động học
Tan nhiều trong mỡ vomônãonhanh
TG khởi phát tác dụng: 1-2 phút (TM)
TG đạt hiệu quả đỉnh: 3-5 phút
TG tác dụng: 0,5-2 giờ (ngắn)
Chuyển hoá ở gan, thải trừ qua thận

T
1/2
: 1,5-3 giờ
Midazolam
Liều lợng: ống 5mg
Có thể TB/ TM: 0,1- 2,5 mg/kg
Liều ngắt quảng: 2,5- 5 mg/ 3 giờ
Liều truyền TM liên tục:
1-20 mg/ giờ hoặc
0,5- 10 àg/kg/phút
Tác dụng không mong muốn
ức chế hô hấp, ngng thở (BN lớn tuổi)
ức chế cơ tim, hạ HA (khi kết hợp nhóm Narcotic)
Propofol
Thời gian khởi phát nhanh
Hết tác dụng nhanh sau khi ngng:
Có thể bỏ máy, rút NKQ ngay sau khi ngng
Có thể đánh giá về TK ngay sau khi ngng
Có thể ảnh hởng tim mạch khi bolus
Có nhiều u điểm:
Dễ dng đạt đợc an thần đủ
Giảm áp lực nội sọ, không gây tụt HA khi truyền TM
Liều lợng: ống 200 mg/20ml
Tiêm TM 40mg/10 giây cho đến tổng liều 2 2.5 mg/kg
Duy trì: 35 450 mg/giờ
Theo dõi sử dụng thuốc an thần
bằng thang điểm Ramsay
Thang điểm Ramsay cải tiến
1.
Kích thích, lo âu

2.
Yên tĩnh, hợp tác, định hớng đợc
3.
Gọi biết
4.
Đáp ứng với lay gọi nhẹ
5.
Không thể đánh giá (liệt)
Dùng an thần để Bn đạt đến mức 3
OPIOID (Narcotic)
Opioid - cơ chế giảm đau
Thuộc nhóm thuốc giảm đau gây ngủ, gây nghiện:
Không tác động lên NN gây đau
Không lm mất các cảm giác khác
Cơ chế:
Tăng ngỡng chịu đau
ức chế sự tiết các chất dẫn truyền TK tác động đến các thụ
cảm thể đau nh chất P
Tác động lên đờng dẫn truyền đau lên não
Opioid dợc lực học
Tác động trên TKTU:
Giảm đau:
Giảm đau mạnh, hiệu quả với cơn đau dữ dội, liên tục
Td tốt với đau nội tạng
Gây khoái cảm
Tác động an thần gây ngủ
Tác động trên TT HH ặ gây suy hô hấp
Cơ chế:
Giảm đáp ứng của trung tâm HH với CO
2

Lm suy yếu trung tâm điều hòa HH ở cầu não v hnh não
Chết do ngộ độc opioid luôn do ngừng HH
Giảm ho, gây nôn, co đồng tử
Opioid dợc lực học
Tác động ngoại biên:
Tim mạch:
Ngời BT ít có tác động
Ngời có B tim mạch hoặc liều độc ặ giảm sức cản ngoại
biên do giãn tiểu ĐM v TM ặ tụt HA
Đặc biệt ngời giảm thể tích máu rất dễ tụt HA
Tiêu hóa:
Chậm nhu động ruột ặ táo bón
Co thắt cơ Oddi
Độc tính
Lâm sng:
An thần, khoan khoái ặ hôn mê
Thở chậm ặ ngng thở
Hạ HA ặ trụy tim mạch
Đồng tử co nhỏ ặ giãn
Bí tiểu, táo bón
Xử trí:
Cấp cứu hồi sức: theo các bớc A-B-C-D
Naloxon:
L chất đối kháng cạnh tranh các receptor của opioid
Td rất ngắn ặ phải dùng nhắc lại
Liều: 0.4 - 2mg IV, 2-3 phút sau nhắc lại liều trên
C¸c opioid th−êng dïng
Morphine
Fentanyl
Sufentanyl

Alfentanyl
Morphine
Dợc động học
TG khởi phát tác dụng: 1-2 phút (TM)
TG đạt hiệu quả đỉnh: 30 phút
TG tác dụng: 2-3 giờ
Chuyển hoá ở gan, thải trừ qua thận
T
1/2
: 1,5 giờ (ngời trẻ); 4-5 giờ (ngời gi)
Morphine
Chỉ định
Giảm đau (mức độ vừa-nhiều)
An thần cho BN đau
Nhồimáucơtim, phùphổi
Liều lợng
Có thể dùng nhiều đờng: ngoimng cứng, TM/TB
TM: 3-5 mg, có thể lập lại mỗi 2-3 giờ
Truyền TM liên tục để duy trì: 0,03- 0,15 mg/kg/giờ
BN suy thận, suy gan, suy tim ặ giảm liều
Morphine
Tác dụng không mong muốn
ức chế TT hô hấp ở cầu não, hnh tuỷ
Tuỳ thuộc theo liều
Có thể xuất hiện ngay sau tiêm TM
Tác động lên hệ tim mạch
ít xảy ra với liều điều trị
Liều cao có thể gây giãn mạch, nhịp chậm xoang
Co thắt cơ vòng Oddi
Điều trị ức chế hô hấp: Naloxon 0,4-2 mg TB/ TM