ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN (Y DƯỢC) đánh giá hiệu quả điều trị phục hồi chức năng trên bệnh nhân thoái hóa cột sống cổ bằng vật lý trị liệu kết hợp với vận động trị liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cột sống cổ là đoạn cột sống mềm dẻo nhất, có tầm vận động linh hoạt
hơn cột sống thắt lưng và luôn phải chịu một trọng lực thường xuyên, tuy nhẹ
nhưng nó phải chịu co cơ thường xuyên và liên tục của các cơ vùng gáy vì
vậy sẽ tạo nên một áp lực đặc biệt trên các đĩa đêm [15]. Cùng với q trình
lão hố, tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp và đĩa đệm sẽ dẫn
đến THCSC (hay còn gọi là hư cột sống). THCSC có tỷ lệ mắc bệnh cao đứng
thứ 2 sau thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống (theo Spencer - 1989) ở Nhật
Bản là 1,54/100.000 dân (theo Boluc Bum 1996). Ở Việt Nam ngày nay do sự
phát triển của vô số hoạt động của con người ngày càng phong phú, đa dạng
THCSC lại thường khởi phát ở độ tuổi lao động, liên quan đến tư thế lao động
nghề nghiệp như ngồi làm việc phải cúi cổ lâu hoặc động tác đơn điệu lặp đi
lặp lại của đầu đòi hỏi sự chịu đựng và thích nghi của cột sống cổ (CSC). Nên
tỷ lệ THCSC ngày càng tăng 64,86% biểu hiện ở lứa tuổi lao động 36-39.
Theo Nguyễn Văn Chương nghiên cứu hàng năm có khoảng 8 - 10% bệnh
nhân đến điều trị tại khoa Thần kinh bệnh viện Quân Y 103 bị THCSC, Trần
Ngọc Ân THCSC chiếm tỷ lệ 14% trong số bệnh nhân có thối hố [1].
Nguyễn Xn Nghiên bệnh đau cột sống do tắc nghẽn có thối hố chiếm
16,83% [17]. Trong đó 51,35% THCSC đã tác động đến sản xuất, y tế xã hội.
THCSC có biểu hiện lâm sàng ở độ tuổi lao động từ 30 tuổi trở lên [15, 13]
nhiều nhất là từ 40 - 49 chiếm tới 51,35% [13].
Do đặc điểm của cấu trúc chức năng, cùng với sự gia tăng của tuổi tác,
cột sống cũng có biến đổi sinh lý - bệnh lý ở tất cả các thành phần cấu trúc
của chúng. Các biến đổi này thường biểu hiện rất đa dạng, phổ biến (thoái hoá
(TH) viêm chấn thương (CT)). Hiệu quả cũng theo mức độ sẽ ảnh hưởng tới
toàn bộ não bộ cũng như toàn bộ các hoạt động của cơ thể với nhiều HC khác
nhau (hội chứng (HC) thiểu năng tuần hoàn não, HC vai gáy, HC vai cánh
tay) [13, [14].


THCSC khơng gây đến tử vong nhưng bệnh có tính chất đau dai dẳng

ảnh hưởng tới sức khoẻ - tâm lý, kinh tế và chất lượng cuộc sống của người
bệnh. Mặt khác nếu khơng được chẩn đốn sớm, điều trị kịp thời bệnh tiến
triển từng đợt, nặng dần gây chèn ép tuỷ, bệnh nhân trở thành tàn phế [13]. Vì
vậy THCSC ngày càng trở thành vấn đề quan trọng trong việc CSSK cộng
đồng và là mối quan tâm của nhiều chuyên ngành nội, thần kinh, phẫu thuật,
phục hồi chức năng, chẩn đốn hình ảnh.
THCSC tác động khơng nhỏ tới nền kinh tế, xã hội của đất nước vì
những chi phí trong điều trị. Tại Mỹ THCSC chiếm tới 151000 người, với chi
phí hàng năm lên tới 40 tỷ USD cho các bệnh nhân thoái hoá cột sống cổ [26].
Tại Pháp cũng chi tới 6 tỷ franc cho những bệnh nhân thoái hoá [2].
Theo tài liệu của Reuter Health, ở châu Âu đau mạn tính tiêu tới 34 tỷ
Euro mỗi năm, trong đó đau do viêm khớp và thối hố khớp chiếm 34%
bệnh nhân. Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê cụ thể về chi phí điều trị cho
những bệnh nhân có thối hố nhưng đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về
điều trị THCSC bằng các phương pháp khác nhau, theo y học hiện đại có thể
dùng thuốc chống viêm giảm đau toàn thân, kéo giãn CSC, điều trị bằng
nhiệt (hồng ngoại, nước nóng, parraphin), theo y học cổ truyền kết hợp với
châm chứu bấm huyệt, kéo giãn trị liệu… đã giải quyết được đáng kể các triệu
chứng do THCSC gây nên.
Trong khi đó lại khắc phục được hạn chế của một số phương pháp khác.
Điều trị bằng thuốc NB chịu tác dụng phụ của thuốc và phải bỏ ra một nguồn
kinh phí lớn. Nhưng phương pháp PHCN kết hợp với vận động trị liệu người
bệnh khắc phục được các hạn chế trên
Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả PHCN trên bệnh nhân THCSC bằng vật lý trị
liệu kết hợp với vận động trị liệu
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị THCSC.


Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG CỔ

Cột sống cổ gồm 7 đốt sống giữa C I và CII khơng có đĩa đệm, 1 đĩa đệm
chuyển đoạn là đĩa đệm cổ lưng CVII - D1.
Cột sống cổ là trụ cột chính để giữ và vận động đầu, cong ra trước, di
động nhiều, các mỏm khớp hơi nghiêng nên dễ bị tổn thương (thường gặp ở
đoạn chuyển tiếp CV - CVIcoo [4, 11, 15, 25].

Hình 1.1. Các đốt sống cổ trên ghép lại (nhìn sau trên)
1.1.1. Đặc điểm chung của các đốt sống cổ
- Mỗi đốt sống gồm hai phần: Thân đốt sống ở phía trước, cung đốt sống
ở phía sau. Thân đốt sống có đường kính ngang dài hơn đường kính trước sau.
Mỗi cung đốt sống gồm hai cuống cung nối hai mảnh cung đốt sống vào thân


đốt sống, có một mỏm gai, hai mỏm ngang, bốn mỏm khớp (2 mỏm khớp trên
và 2 mỏm khớp dưới).
- Mỏm khớp: Diện khớp tương đối phẳng rộng.
Gai sống: đỉnh của gai sống tách làm 2 củ, gai sống dài dần từ CII đến CVII.
- Lỗ đốt sống: Các lỗ to dần từ đốt CI đến CV, sau đó nhỏ dần ở đốt CVI và CVII.
* Đốt sống cổ I (đốt đội):

Hình 1.2. Đốt đội (CI)
(Nhìn trên)
- Mặt trên tiếp khớp với 2 lồi cầu của xương chẩm.
- Khơng có gai sống và thân đốt sống.
- Có 2 cung giống như đai vòng: Cung trước và cung sau mỏng. Đây là
điểm yếu khi có chấn thương.

- Mặt trước cung trước có ủ trước là nơi bám của các cơ, mặt sau cung
trước có hõm răng tạo nên diện khớp nhỏ tiếp nối với mỏm nha của đốt trục.


- Lỗ đốt sống ở đây rất rộng có dây chằng ngang chia lỗ thành 2 phần
không đều nhau, phần trước nhỏ có mỏm răng, phần sau rộng có tuỷ sống.
* Đốt sống cổ II (đốt trục):
- Có thân đốt như các đốt CIII đến CVIII nhưng cịn có thêm mỏm nha.
- Mỏm nha dính liền vào thân đối làm trục tựa để đốt C I quay quanh
mỏm nha nên biên độ xoay cổ rất rộng vì thế đốt CII còn gọi là đốt trục.
* Đốt sống cổ dưới (CIII - CVIII):

Hình 1.3. Đốt sống CIV (nhìn phía trên)
Có chung những đặc tính:
- Thân đốt sống có bề mặt hình bầu dịch, chiều cao nhỏ hơn chiều rộng.
- Mỏm ngang ở 2 bên và có lỗ ở giữa, lỗ ở mỏm ngang cho động mạch
đốt sống đi qua.


- Lỗ sống lớn rộng và có hình tam giác, tạo bởi 2 mảnh cung đốt sống
rộng và dẹt.
- Mỏm gai CVIII dài và lớn nhất, giống như mỏm gai của đốt sống ngực.
Lỗ của mỏm ngang CVII nhỏ hơn các đốt sống cổ khác và không cho động
mạch đốt sống đi qua.
- Mặt trên thân đốt sống có thêm hai mỏm móc (hai mẩu bán nguyệt) ơm
lấy góc dưới của thân đốt sống phía trên hình thành khớp mỏm móc đốt sống.
- Các khớp này được phủ bằng sụn và cũng có một bao khớp chứa dịch,
có tác dụng giữ cho đĩa đệm không bị lệch sang hai bên khi khớp này bị thối
hố gai xương của mỏm móc nhô vào lỗ gian đốt sống sẽ chèn ép vào rễ thần
kinh ở đó [ ].

1.1.2. Đĩa đệm cột sống cổ.
- Đĩa đệm là bộ phận chính cùng với các dây chằng đảm bảo sự liên kết
chặt chẽ giữa các thân đốt sống và đóng vai trị hấp thu chấn động. Ở phía trước,
đĩa đệm dầy hơn phía sau nên cột sống cổ có chiều cong sinh lý ưỡn ra trước.
- Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, nằm trong khoang gian đốt sống
bao gồm nhân nhày, võng sợi và mâm sụn.
- Dưới 20 tuổi đĩa đệm được ni dưỡng trực tiếp từ các mạch máu, sau
đó mạch máu trở nên bị đặc do sự Calci hoá. Từ 30 tuổi trở lên đĩa đệm được
nuôi dưỡng chủ yếu bằng sự thẩm thấu của các ion hoà tan trong chất nuôi
dưỡng đĩa đệm.
Mặt khác phụ thuộc vào yếu tố cơ học thẩm thấu, vì vậy khi các yếu tố:
Lực đè ép, độ đàn hồi của vòng xạ, khả năng chịu lực của nhân mền cho phép
sự nuôi dưỡng.


Nhân mền có tỷ lệ rất cao 80%, các sợi coladen chứa nhiều nhóm có tác
dụng ngậm nước theo quy luật pascôl
1.1.3. Các khớp đốt sống
- Khớp đốt sống ở cột sống cổ là một khớp động, mặt khớp phẳng và
nghiêng theo chiều trước sau một góc 450 cho nên có thể cúi, ngửa cổ dễ
dàng.
- Khớp đốt sống cịn tiếp nối với nhau bởi các cặp khớp nhỏ hơn giữa
diện khớp của các cuống.
- Đĩa đệm và khớp đốt sống đều có khả năng chống đỡ với tỷ trọng và
chấn thương bằng cách đàn hồi.
- Lỗ gian đốt được hình thành bởi cuống trên và cuống dưới, phía trước
bởi đĩa đệm, khoang sống khớp nút luska, phía sau bởi các mặt và diện khớp.
Lỗ gian đốt có các dễ thần kinh tuỷ sống đi qua
1.1.4. Các dây chằng
Cùng với đĩa đệm, các dây chằng đảm bảo sự liên kết chặt chẽ giữa các

thân đốt sống và đóng vai trị hấp thu chấn động. Vai trò của các dây chằng
đoạn cổ trên có tác dụng hạn chế sự chuyển động để bảo vệ các thành phần
trong ống tuỷ (tuỷ cổ và rễ thần kinh). Bao gồm các dây chằng sau: Dây
chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai và
dây chằng trên gai.
1.1.5. Các cơ ở cổ
Được chia thành 2 vùng chính các cơ ở cổ vùng cổ trước bên và các cơ ở
vùng cổ sau.
- Động tác gấp đầu chủ yếu gồm các cơ thẳng ngắn và cơ đầu dài.


- Động tác duỗi đầu là 4 cơ ngắn: Cơ thẳng đầu sau, nhỏ và lớn, các cơ
chéo đầu trên và dưới.
- Các cơ duỗi, xoay, nghiêng bên cột sống cổ là cơ thang, cơ nâng vai, cơ
dài khác của cột sống ngực trên.
1.1.6. Ống sống cổ
Gồm 2 phần: ống xương và ống dây chằng
- Ống xương: Được tạo thành từ các thân đốt sống, các cuống và cung
sau đốt sống.
- Hệ thống dây chằng:
Gồm thành trước là mặt sau thân đốt sống, thành bên là những mỏm
khớp của các khớp gian đốt sống, thành sau là dây chằng vàng.
Đường kính trước sau của ống sống cổ ở C IV - CVII lớn hơn hoặc bằng
14mm. Dưới 11mm được coi là hẹp ống sống cổ.
Đường kính trước sau của ống sống CI cổ CII rất rộng.
1.1.7. Tuỷ sống cổ


Hình 1.4. Bề mặt của đốt sống cổ, tuỷ sống, các rễ thần kinh, thần kinh sống
Nằm trong ống sống được bao bọc bởi màng cứng, màng nhện và màng

nuôi.
- Đường kính trung bình của tuỷ sống cổ là 1cm. Ở đoạn C VDI đoạn này
phình to. Các rễ từ CV đến DI tạo nên đám rối thần kinh cánh tay chi phối cho
toàn bộ chi trên.
- Tuỷ sống cổ có 8 khoang tuỷ, tách ra 8 đơi rễ thần kinh tuỷ sống cổ. Rễ
trước chi phối vận động, rễ sau chi phối cảm giác [13].
- Một rễ thần kinh cổ được hợp bởi rễ trước và rễ sau nằm trong lỗ gian
đốt sống, chạy ngang sang bên nên mức của tuỷ sống và rễ ngang nhau.
Các rễ thần kinh có 8 cặp rễ thần kinh tuỷ sống cổ, ... mỗi rễ thần kinh tuỷ
sống được tạo bởi sự hợp nhất của rễ trước ( vận động) và rễ sau ( cảm giác).
Màng tuỷ: Màng tuỷ của ống sống là sự kéo dài của màng bao phủ tiểu
não, các rễ thần kinh được màng cứng bao quanh, đi qua lỗ gian đốt sống"
màng cứng là một cấu trúc nhạy cảm đau"


1.1.8. Động mạch cung cấp máu cho tuỷ

Hình 1.5. Động mạch cung cấp máu cho tuỷ (nhình nghiêng bên phải)
* Mạch máu nuôi dưỡng tủy cổ:
Các động mạch rễ bắt nguồn từ các động mạch kế cận đi cùng các rễ
thần kinh đi qua lỗ liên đốt vào nhánh màng não và màng cúng.
Động mạch tuỷ phân bố máu cho 2/3 tuỷ sống. Tuỷ cổ nhận máu từ
động mạch rễ xuất phát từ các nhánh động mạch dưới đòn hoặc từ động mạch
đốt sống, mỗi cm tuỷ cổ có 5 - 8 nhánh trung tâm.
Động mạch tuỷ sau có hai động mạch bắt nguồn từ động mạch đốt sống, phân
bố máu cho 1/3 tuỷ sau cùng bên mỗi khoanh tuỷ cổ nhận máu từ 1-2 nhánh
động mạch rễ sau.
* Động mạch đốt sống:

Động mạch đốt sống sau khi tách ra từ động mạch dưới đòn chạy qua lỗ
ngang của các đốt sống từ CII đến CVI chạy ngang sát mỏm móc.
- Động mạch đốt sống chia làm 2 đoạn: Đoạn trong sọ và đoạn ngoài sọ,
đoạn ngoài sọ động mạch đốt sống đi sát phía ngồi của mỏm móc, khi mỏm
móc bị thối hố các gai xương của nó thường đè vào động mạch đốt sống.
Đoạn trong sọ đi từ lỗ chẩm đến cầu não tưới máu cho tiểu não và thân não
[ ].
1.1.9. Dây thần kinh cổ
Có 8 đơi dây thần kinh cổ (CI đến CVIII) cùng với đám rối cổ - cánh tay,
các thần kinh vùng cổ, đóng vai trị vận động, cảm giác, phản xạ gân xương
cho chi trên và chi phối cho da cơ ở đầu và sau gáy.
Hệ thống giao cảm cổ: Hai thành phần chủ yếu của hệ thống thần kinh
của thần kinh giao cảm ảnh hưởng ở vùng cột sống cổ, nó tác động đến tồn
thân, tuyến mồ hơi, nang lơng.
Chuỗi giao cảm cổ: Chuỗi hạch giao cảm cổ nối với các dây thần kinh
tuỷ sống bởi các rễ nối thông.
Thần kinh sống là thần kinh vận mạch tới động mạch.
Mặc dù không truyên truyền cảm giác nhưng chuỗi giao cảm như là một
chất kiểm soát đau.
1.2. CHỨC NĂNG VÀ TẦM HOẠT ĐỘNG CỦA CỘT SỐNG CỔ

1.2.1. Chức năng cột sống cổ
- Cột sống cổ có chức năng làm trục đỡ và vận động đầu, tiếp nối toàn bộ
các dẫn truyền thần kinh quan trọng từ trung ưowng xuống chi phối hoạt động
cảm giác cho toàn bộ cơ thể và dẫn truyền các cảm giác cảm thụ bản thể từ
ngoại vi lên não bộ, CSC có 2 chức năng:


- Chức năng vận động: cột sống cổ là đoạn mềm dẻo nhất, linh hoạt hơn
cột sống thắt lưng bảo đảm cho đầu chuyển động nhanh và dễ dàng.

- Chức năng chịu tải trọng và bảo vệ tuỷ: Tải trọng tác động lên đĩa đệm
cột sống cổ lớn hơn các phần khác của cột sống vì các thân đốt sống nhỏ, đĩa
đệm cột sống cổ khơng chiếm tồn bộ thân đốt sống. C V - CVI, CII - CIII là nơi
chịu tải trọng nhiều nhất vì vậy hay gặp thối hoá ở đoạn cổ này [15].
1.2.2. Tầm hoạt động của CSC
Cột sống cổ có hoạt động: gấp, duỗi, nghiêng, xoay
- Động tác gấp đạt tới mức cằm chạm vào ngực.
- Động tác duỗi đạt tới mức chẩm ở tư thế nằm ngang.
- Động tác nghiêng đạt tới mức tai chạm đầu trên xương cánh tay.
- Động tác xoay đạt tới mức cằm ở trên vai.
- Số đo tầm hoạt động cột sống cổ người bình thường ở người Việt Nam:
+ Cử động gấp - duỗi: Tầm hoạt động 350.
+ Cử động nghiêng trái - nghiêng phải: Tầm hoạt động 450.
+ Cử động xoay: tầm hoạt động 450 [15, 16].

1.3. THOÁI HOÁ CỘT SỐNG CỔ

1.3.1. Định nghĩa
THCSC là bệnh cột sống mạn tính, đau và biến dạng, khơng có biểu hiện
viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thối hoá của sụn khớp và đĩa
đệm (ở cột sống cổ), phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và
màng hoạt dịch [1].
Bệnh thường gặp ở những người trên 30 tuổi và tăng dần theo lứa tuổi [1].
1.3.2. Nguyên nhân


Ngun nhân chính của THCSC là q trình lão hố và tình trạng chịu áp
lực quá tải lâu dài của sụn khớp, kết hợp sự có mặt của một số yếu tố khác
thúc đẩy làm q trình thối hố này nhanh và nặng lên [15, 24].
* Thoái hoá sinh học:

Quá trình THCS tiến triển theo tuổi (thối hố sinh học) được yếu tố vi
chấn thương và các yếu tố khác thúc đẩm thêm (thoái hoá bệnh lý). Theo thời
gian các tế bào sụn sẽ già đi, khả năng tổng hợp các chất để tạo nên Mucpoly
saccarid và sợi Collagen bị giảm sút và rối loạn. Sụn sẽ mất dần tính đàn hồi
và chịu lực giảm. Mặt khác tế bào sụn của người trưởng thành lại khơng có
khả năng sinh sản và tái tạo, tư thế đứng thẳng sẽ làm cho q trình thối hố
tăng dần theo tuổi và diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời [13].
* Thoái hoá bệnh lý:
Do nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài thúc đẩy q trình thối hố tăng
lên bao gồm:
- Yếu tố chấn thương (đặc biệt là chấn thương mạn tính) đây là những
sang chấn tuy không mạnh nhưng lặp đi, lặp lại nhiều lần. Thường gặp ở
người thợ may, đánh máy chữ, công nhân xây dựng phải đội nặng, thợ lặn,
vận động viên thể thoa, xiếc nhào lộn...
- Yếu tố cơ học: Đó là hiện tượng quá tải như biến dạng thứ phát của cột
sống sau chấn thương, viêm, vi chấn thương... làm thay đổi hình thái, tương
quan của khớp và cột sống.
- Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ - nén bình thường của khớp
và cột sống.
- Sự tăng tải trọng do béo, thừa cân, do nghề nghiệp [13, 21].
* Yếu tố thuận lợi:
- Rối loạn chuyển hoá và nội tiết: Mãn kinh, đái tháo đường...


- Dị dạng cột sống cổ.
- Di truyền.
- Bệnh lý tự miễn [15].
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh
Đến nay, phần lớn các tác giả đều cho rằng THCSC là do sự thối hố
tổng hợp của 2 q trình: thối hố sinh học theo tuổi và thối hố bệnh lý

mắc phải.
Q trình THCSC thường biến đổi từ thân đốt, biến dạng thân đốt, đĩa
đệm lúc đầu chưa biến đổi sau dần dần đóng vơi dây chằng, đĩa đệm. Người
cao tuổi chủ yếu gặp thối hố đĩa đệm và cột sống vì mạch máu ni dưỡng
đĩa đệm nghèo nàn và khơng có khả năng tái tạo.
Hư xương sụn CSC thường bắt đầu thoái hố từ đĩa đệm, sau đó tổn
thương sụn đĩa đệm, hẹp khoang gian đốt, giai đoạn sau hình thành các mỏ
xương, gai xương. Thường gặp ở độ tuổi 30 - 40 tuổi cộng với tác động của
các yếu tố b ên trong và bên ngồi làm q trình thối hố này tăng nhanh và
nặng dần lên [13].

1.3.4. Quá trình tiến triển THCSC
* Tiến triển về giải phẫu:
- Tiến trình thối hố có thể khởi phát từ bất kỳ khớp nào trong các khớp
của đơn vị chức năng cột sống. Thương tổn nguyên phát do áp lực tác động
lên khớp và đĩa đệm quá mức gây biến đổi hyalin sụn khớp, mất sụn khớp, hư
biến bao hoạt dịch và xương dẫn đến mất khả năng đàn hồi của khớp chống
lại va chạm, gây thoát vị đĩa đệm, gây đau trong hoạt động cột sống cổ. Do
đơn vị chức năng cột sống có cấu trúc và hoạt động thống nhất, biến đổi tại


một khớp kéo theo sự thay đổi điểm chịu lực và áp lực tác động lên các khớp
còn lại cũng như các thành phần liên quan.
- Hẹp khoang gian đốt sống, phì đại mẩu bán nguyệt, mất đường cong
sinh lý, hình thành các gai xương, đặc biệt là các gai xương mọc ngang làm
hẹp lỗ gian đốt sống, lỗ động mạch... gây kích thích mạch lên các thụ cảm thể
đau ở bề mặt bao khớp, các dây chằng ở cổ dày lên và kém đàn hồi, chèn ép
vào rễ thần kinh cổ, tuỷ cổ, động mạch đốt sống. Hẹp ống sống cổ là mức độ
nặng của THCSC. Trường hợp chèn ép tuỷ cổ nặng nếu không được phát hiện
và điều trị sớm sẽ có thể dẫn tới tàn tật. Thốt vị đĩa đệm CSC cũng là hậu

quả của quá trình THCSC nhưng khơng phải tất cả các trường hợp có THCSC
đều có thốt vị đĩa đệm, thốt vị đĩa đệm có thể gặp ở tất cả các vị trí, mức độ
giai đoạn của bệnh [15, 22].
Các thói quen xấu gây tư thế bù trừ của CSC, tư thế cố định của cột sống
do nghề nghiệp khi ngồi làm việc, các thói quen sinh hoạt lao động... làm cột
sống cổ phải hoạt động ở vị thế quá tầm thường xuyên và kéo dài là nguyên
nhân gây gia tăng áp lực và tải trọng trên các khớp và thúc đẩy nhanh quá
trình thoái hoá.


* Tiến triển về lâm sàng:
Bệnh tiến triển thành từng đợt nặng dần lên xen kẽ khoảng thời gian
hoàn toàn bình thường.
- Giai đoạn đầu chỉ biểu hiện đau mỏi, hạn chế vận cột sống cổ, cảm giác
nặng đầu vùng sau gáy hoặc chẩm.
- Giai đoạn sau tuỳ theo vị trí tổn thương có thể xuất hiện 1 hay đầy đủ 5
triệu chứng lâm sàng [13].
1.3.5. Chẩn đoán thoái hoá CSC
Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng:
1.3.5.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của thoái hoá CSC rất đa dạng, biểu hiện ở nhiều
mức độ khác nhau từ nhẹ đến nặng. Gồm 4 hội chứng:
- Hội chứng cột sống cổ:
Đau cột sống cổ cấp hoặc mạn tính, có thể kèm theo cảm giác cứng gáy,
đau ê ẩm sau khi ngủ dậy, hạn chế vận động cột sống cổ khi bệnh chuyển
thành mạn tính hoặc có điểm đau ở cột sống cổ khi nghiêng đầu về bên nhau.
- Hội chứng rễ thần kinh cổ: Chủ yếu là tổn thương rễ cổ V và cổ VI do
đặc điểm giải phẫu của đoạn CSC này. Bệnh nhân có rối loạn cảm giác, vận
động ở vùng cổ, vai, tay, đau dây thần kinh chẩm, vai, gáy, hội chứng vai tay... Nguyên nhân do các gai xương thối hố mỏm móc hoặc mỏm khớp
trên của khớp gian đốt sống làm hẹp lỗ gian đốt sống hoặc thoát vị đĩa đệm

cột sống cổ vào lỗ gian đốt sống.
- Hội chứng động mạch đốt sống (Hội chứng giao cảm cổ)
Đau đầu vùng chẩm và chóng mạt từng cơn do thiếu máu ở động mạch
đốt sống và động mạch sống nền. Có thể có ù tai, ve keo trong tai, rung giật
nhãn cầu, mờ mắt, giảm thị lực, dị cảm ở hầu họng, có thể gây bại liệt 1 hoặc
2 tay, rối loạn cảm giác tứ chi, rối loạn thần kinh thực vật...


Theo Al. levsova (1980), chóng mặt là triệu chứng khách quan, đáng tin
cậy của thiểu năng tuần hoàn sống nền. Nguyên nhân là do các khớp mỏm
móc - đốt sống và khớp gian đốt sống bị thoái hoá. Các gai xương làm hẹp lỗ
gian đốt sống gây chèn ép rễ thần kinh và động mạch đốt sống, nếu kết hợp
một số yếu tố khác như huyết áp không ổn định thì sự tưới máu vùng này
khơng kịp thời, có thể xẩy ra thiểu năng tuần hoàn não mà trước hết ở vùng
động mạch sống nền (nơi có tốc độ tuần hoàn chậm 2 lần so với động mạch
cảnh).
- Hội chứng thực vật dinh dưỡng:
Tuỳ mức độ thoái hoá mà biểu hiện lâm sàng khác nhau: Đau thường
xuất phát từ tổ chức dây chằng, gân, màng xương và tổ chức cạnh khớp. Có
thể có biểu hiện: Đau đĩa đệm cổ (đau vùng gáy liên tục hoặc từng cơn, co
cứng gáy, hạn chế vận động cột sống cổ...), hội chứng cơ bậc thang (co cứng
các cơ ở cổ, đau như kim châm dọc mặt trong cánh tay lan đến ngón 4, 5),
viêm quanh khớp vai - cánh tay, hội chứng vai bàn tay hoặc các hội chứng
nội tạng khác...
- Hội chứng tuỷ:
Đây là biểu hiện lâm sàng nặng nhất của THCSC, do các gai xương xuất
phát từ thân đốt sống hay mỏm móc chèn ép tuỷ mạn tính thường gặp ở
người cao tuổi và diễn biến kéo dài. Khởi phát từ từ, nặng dần, liệt và teo cơ
rõ dần rối loạn cảm giác, rối loạn cơ vòng [15].
1.3.5.2. Cận lâm sàng

Chụp Xquang quy ước là xét nghiệm đầu tiên khi tiêu chuẩn lâm sàng có
biểu hiện của THCSC, Xquang ở tư thế thẳng, nghiêng, chếch 3/4 phải, trái.


- Phim thẳng: Thấy rõ từ CIII đến đốt sống ngực đầu tiên, bờ bên đốt CV
và CVI có hình chồng lên của sụn giáp trạng, các sụn này đôi khi có vơi hố. Ở
CIII có hình xương móng chồng lên.
- Phim nghiêng: Thấy rõ từ C I đến CVI, CVIII hoặc DI. Việc thấy CCII hoặc
DI sẽ phụ thuộc vào sự chồng lên của vai nhiều hay ít. Các mỏm gai có kích
thước khác nhau, mỏm gai CII và CVII là dài hơn cả.
- Phim chếch: Sẽ thấy được rõ hình các lỗ liên hợp, các lỗ này bình
thường có hình bầu dục [9, 13].
* Trên Xquang quy ước có các hình ảnh thường gặp sau
- Thay đổi đường cong sinh lý đơn thuần.
- Mọc gai xương, mỏ xương.
- Phì đại mẩu bán nguyệt.
- Thối hố thân đốt.
- Hẹp lỗ liên đốt.
- Vơi hố dây chằng.
- Đặc xương dưới sụn.
- Mờ, hẹp khe khớp đốt sống [22].
Trên phim Xquang quy ước đĩa đệm là phần không cản quang nên khơng
nhìn thấy trực tiếp đĩa đệm, chỉ có thể đánh giá gián tiếp thông qua những
thay đổi của khoang gian đốt sống và các đốt sống kế cận. Vì vậy đây là hình
ảnh của THCSC giai đoạn muộn [1].
* Trêm phim MRI:
Trên các hình ảnh T1 và T2 đứng dọc (sagittal)


- Hình ảnh thối hố cột sống: mất đường cong sinh lý, gai xương, giảm

chiều cao thân đốt sống, phì đại dây chằng dọc sau từng đoạn...
- Hình ảnh thốt vị đĩa đệm: đĩa đệm giảm tín hiệu trên T2 là biểu hiện
của giảm thành phần nước trong đĩa do thoái hoá, giảm chiều cao đĩa, thoát vị
ra sau chèn ép rễ, tuỷ ở một hay nhiều tầng.
Trên hình ảnh cát ngang (axial)
- Hình ảnh vị trí thốt vị trung tâm, cạnh trung tâm một hoặc hai bên,
thoát vị vào lỗ liên hợp, phì đại dây chằng vàng.
1.4. ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ CỘT SỐNG CỔ

1.4.1. Điều trị nguyên nhân
Hiện nay trong lâm sàng sử dụng rộng rãi các loại thuốc chống thối hố
khớp với thành phần chính là glucosamin sulphate được coi là có hiệu quả tốt
khi dùng thời gian dài. Biệt được: Viatril - s, Golsamin...
- Gần đây tại hội nghị hàng năm lần thứ 17 Hội cột sống Bắc Mỹ (North
Amerrican Spine Socity) đề cập đến BMP - 2 trong điều trị đĩa đệm thoái hoá,
được sử dụng với hai mục đích khác nhau: sửa chữa tái tạo tế bào mơ sụn đĩa
đệm bị thối hố và kích thích phát triển xương làm cứng khớp trong phẫu
thuật cột sống.
1.4.2. Điều trị triệu chứng
* Phẫu thuật:
Là phương pháp điều trị thoái hoá gây ra thoát vị đĩa đệm. Phương pháp
này được áp dụng khi điều trị nội khoa không đỡ, đau tăng lên, có triệu chứng
chèn ép tuỷ - rễ.
* Các phương pháp không phâu thuật:


Dùng thuốc và các phương pháp VLTL - PHCN.
Thuốc thường dùng gồm:
- Nhóm kháng viêm Non - sterroid: tác dụng chống viêm, giảm phù nề
do đó giảm đau. Có nhiều loại như: Motrin, Brexin…

- Corticoides: Thường dùng tiêm trực tiếp vào khoang ngoài màng cứng
hoặc phong bế thần kinh trong các chỉ định điều trị tại chỗ.
- Thuốc giảm đau: dùng trong đau kéo dài.
- Thuốc giãn cơ: co thắt cơ là phản xạ tự nhiên với hiện tượng viêm để
giữ cổ bất động, thuốc thường dùng mydocalm...
Các phương pháp y học cổ truyền: châm cứu, bấm huyệt...
Các phương pháp VLTL - PHCN thường dùng
Từ nhiều năm nay, ở Việt Nam cũng như ở nước ngoài, các phương pháp
vật lý trị liệu phục hồi chức năng THCSC đã được áp dụng rộng rãi, càng
ngày các phương pháp này càng phát triển bởi tác dụng cải thiện các triệu
chứng lâm sàng THCSC rất tốt bao gồm:
+ Hồng ngoại:
- Dùng đèn hồng ngoại chiếu 15 - 20 phút/lần/1 ngày, khoảng cách 50 - 60cm.
- Tác dụng sinh lý của hồng ngoại:
+ Gây nên hiệu ứng nhiệt sinh học do hấp thu của các tổ chức qua cơ chế
thần kinh - thể dịch.
+ Tăng nhiệt độ tại chỗ, tăng ngưỡng cảm giác đau, giảm dẫn truyền cảm
giác  giảm đau.


+ Tác dụng lên thần kinh: ánh sáng là một nhân tố tác động rất mạnh đối
với hệ thần kinh ảnh hưởng đến mọi hoạt động của cơ chế và tạo ra các "nhiệt
sinh học".
+ Thay đổi chuyển hoá: thăng bằng toan kiềm, giảm cholestero máu,
giảm hồng cầu máu ngoại vi, giảm đường huyết.
+ Tim đập nhanh, nhịp thở sâu, hô hấp tăng.
+ Giảm trương lực cơ  giảm đau, chống co thắt.
+ Điện xung:
- Sử dụng dòng giảm đau của Berrnard, biến điệu chu kỳ ngắn và chu kỳ
dài thay đổi xen kẽ, xung hình sin, tần số 50 - 100Hz.

- Tác dụng sinh lý của dòng điện xung:
+ Kích thích hưng phấn các cơ quan cảm thụ da, cơ các tổ chức dòng
điện đi qua gây nên giãn mạch, tăng tuần hồn, tăng chuyển hố, tăng phản
ứng oxi hoá khử.
+ Thần kinh: ức chế dẫn truyền cảm giác, ức chế trung tâm cảm giác, tăng
sinh chất chống đau, giãn phù nề gây chèn ép, tăng thải trừ, do đó giảm đau.
+ Tăng trương lực cơ và kích thích phục hồi cơ liệt.
+ Giảm viên: do tăng tuần hoàn, tăng chuyển hoá, tăng thực bào tại chỗ.
- Cơ chế chống đau của dòng điện xung:
+ Thuyết về tổng kiểm sốt của Melzach và Wall kích thích các sợi thần
kinh dày có mycline sẽ gây cơ chế thần kinh ở mức tuỷ sống, ức chế ngăn cản
các sợi mảnh không có myclin nên cắt đứt dẫn truyền đau về não.


+ Tuyết sự phóng thích Endophin của Sjdunel và Erakson kích thích bởi
dịng điện xung Bvrst - Tens hệ thần kinh trung ương phóng thích endophin là
chất giảm đau, dịng Tens tại chỗ phóng thích morphin nội sinh ở mức tuỷ sống.
+ Thuyết ngưỡng trễ: sau khích thích của hệ thần kinh giao cảm của sato
và schmid là ức chế các sợi thần kinh nhóm II và III.
+ Kéo giãn cột sống:
- Mục đích của kéo giãn: Giải toả hẹp khe liên đốt để giải phóng chèn ép
rế thần kinh, nếu dài với 1 lực nhẹ nhàng có thể làm giảm sự ưỡn của cột sống
và ở các lỗ khớp của liên đốt sống trong, tăng nuôi dưỡng cục bộ, giảm đau.
- Vận động trị liệu - xoa bóp trị liệu:
- Là một phương pháp điều trị quan trọng, xoa bóp và tập bài tập vận
động cột sống cổ có tác dụng:
+ Giải phóng các rễ thần kinh và mạch máu bị chèn ép.
+ Giảm áp lực ở nội đĩa đệm tạo điều kiện nhân nhầy trở lại vị trí cân
bằng, động vòng sụn trở lại như cũ.
+ Hồi phục lặi cân bằng lực của hệ thống giây chằng, cơ liên quan, khôi

phục lại đường cong sinh lý của cột sống.
Từ đó, tác dụng giảm đau, khơi phục lại đường cong sinh lý của CSC,
tăng tầm vận động đã bị hạn chế.
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THCSC

Trong nghiên cứu của Phan Kim Toàn và Hoàng Hà Kiệm nghiên cứu 40
bệnh nhân THCSC được điều trị ở học viên Quân Y bằng phương pháp kéo
giãn trên máy Eltrac - 471 thời gian từ 1 đến 2 tuần thấy kết quả tốt là 50%
[22].
Theo Lưu Thị Hiệp nghiên cứu 60 bệnh nhân THCSC bằng phương pháp
châm cứu kết hợp kéo giãn tại Viện Y - Dược dân tộc thành phố Hồ Chí Minh


từ tháng 10 năm 2004 đến tháng 5 năm 2005 với thời gian điều trị là 20 ngày
thấy hiệu quả giảm đau rõ, cải thiện tốt về biên độ, tầm vận động khớp tương
đương với dùng thuốc tây y, mặt khác còn tránh được tác dụng phụ do dùng
thuốc [14].


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán là thoái hoá cột sống cổ, đến điều trị tại khoa
PHCN ở Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tuổi từ 25 đến 74 tuổi
- Có biểu hiện lâm sàng của thối hố cột sống cổ (có ít nhất 2 tiêu chuẩn
hội chứng cột sống cổ).

- Có phim Xquang và được xác định có hình ảnh thối hố cột sống cổ.
Có kèm phim MRI cột sống cổ nếu bệnh nhân có hội chứng chèn ép tuỷ cổ.
- Có thời gian điều trị tại bệnh viện ít nhất 15 ngày.
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia đầy đủ quá trình nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tuổi < 25 tuổi và trên 74 tuổi.
- Bệnh nhân có tiền sử liên quan đến chấn thương cột sống cổ, các bệnh
lý bẩm sinh tại cột sống và vùng tuỷ và hội chứng chèn ép tuỷ cổ
- Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh K, lao cột sống.
- Bệnh nhân nghiện rượu, ma tuý, bệnh lý tâm thần và không hợp tác.
- Viêm đốt sống, các trường hợp loãng xương nặng biểu hiện trên phim
Xquang như lún xẹp, vỡ thân đốt sống.
- Một số bệnh lý phối hợp: Bệnh tim mạch, viêm đa khớp, tai biến mạch
máu não.


- Bệnh nhân bỏ không tiếp tục điều trị hết đạo trình
2.1.3. Phân nhóm bệnh nhân
Nhóm 1 được áp dụng điều trị bằng các phương pháp:
- Hồng ngoại + điện xung + kéo dãn cột sống cổ + bài tập
Nhóm 2 được áp dụng điều trị bằng các phương pháp:
- Hồng ngoại + kéo dãn cột sống cổ + bài tập.
Bệnh nhân của 2 nhóm (nhóm 1, nhóm 2) được lựa chọn tương đồng về
tuổi tác, giới tính và được điều trị nội trú tại trung tâm phục hồi chức năng
bệnh viên Bạch Mai.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên có đối chứng. Thời gian bắt đầu từ khi được điều trị phục hồi chức năng

tại viện kéo dài liên tục, thường xuyên, hàng ngày, 1 lần/ 1 ngày.
- Đánh giá kết quả PHCN sau 2 tuần.
- So sánh kết quả phục hồi giữa lần sau 1 tuần và lần trước. Đặc biệt là
lần cuối cùng và khi vào viện.
2.2.2. Công thức mẫu cho nghiên cứu
Được tính theo cơng thức:

Trong đó: n1 là cỡ mẫu của nhóm can thiệp
n2 là cỡ mẫu của nhóm khơng can thiệp