Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại bệnh viện trung ương thái nguyên
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.82 MB, 108 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN THỊ LAN PHƯƠNG
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở
BỆNH NHÂN BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÁI NGUYÊN - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN THỊ LAN PHƯƠNG
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở
BỆNH NHÂN BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
CHUYÊN NGÀNH : NỘI KHOA
MÃ SỐ : CK 62 72 20 40
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Hướng dẫn khoa học: TS. TRẦN BẢO NGỌC
PGS.TS. NGUYỄN TIẾN DŨNG
THÁI NGUYÊN - 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học độc lập của cá
nhân tôi cùng tập thể các Thầy hướng dẫn.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được
ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Học viên
Nguyễn Thị Lan Phương
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành Luận văn này, tơi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của các thầy, các cơ và các bạn đồng
nghiệp cùng các cơ quan hữu quan.
Trước tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới TS Trần Bảo
Ngọc- Trưởng bộ môn Ung thư, Phó Giám đốc Trung tâm Ung bướu Thái
Nguyên; PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng- Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Y
dược Thái Ngun những người thầy đã tận tình hướng dẫn, đóng góp những
ý kiến q báu, ln động viên, tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành Luận
văn này.
Tơi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy, các cơ cùng
tồn thể cán bộ Bộ mơn Nội-Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên những
người luôn tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tơi trong suốt q trình hồn thành Luận
văn.
Tơi xin trân trọng cảm ơn các thầy, các cô trong hội đồng đánh giá Luận
văn cấp cơ sở và cấp trường. Các thầy cô đã đánh giá cơng trình nghiên cứu
một cách cơng minh, khách quan, những ý kiến đóng góp q báu của thầy cơ
sẽ là bài học bổ ích cho tơi trong q trình cơng tác sau này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi
trong q trình học tập tại trường.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Thái
Nguyên, các bác sỹ, các bạn đồng nghiệp tại Trung tâm Ung bướu Thái
Nguyên, Khoa Thăm dò chức năng, Khoa Khám bệnh, Khoa Giải phẫu bệnh
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tận tình giúp đỡ tơi trong q trình
thu thập số liệu để hồn thành Luận văn này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo Bệnh viện Gang thép
Thái Nguyên, tập thể khoa Nội tổng hợp, các anh chị, các bạn đồng nghiệp
nơi tôi công tác, các bạn đồng nghiệp cùng khóa học và những người thân
trong gia đình đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập và
hồn thành bản Luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 24 tháng 10 năm 2017
Học viên
Nguyễn Thị Lan Phương
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Acc
Accuracy
Độ chính xác
AT
Negative real
Âm tính thật
AG
False Negative
Âm tính giả
Anti-TPO
Antithyroperoxidase
BN
Kháng thể
antithyroperoxidase
Bệnh nhân
BNTG
Bướu nhân tuyến giáp
CT scan
Computerized Tomography scan
Chụp cắt lớp vi tính
DT
Positive real
Dương tính thật
DG
False Positives
Dương tính giả
HE
Hematoxylin-Eosin
Phương pháp nhuộm HE
MRI
Magnetic Resonance Imaging
Chụp cộng hưởng từ
NPV
Negative predictive value
Giá trị dự báo âm tính
FNA
Chọc hút tế bào kim nhỏ
PPV
Positive predictive value
Giá trị dự báo dương tính
Sn
Sensitivity
Độ nhạy
Sp
Specificity
Độ đặc hiệu
T3
Triiodothyronin
Hormon tuyến giáp T3
T4
Tetraiodothyronin
Hormon tuyến giáp T4
TIRARD
Thyroid Imaging Reporting
and Data System
Thyroglobulin
Hệ thống phân loại
TIRARD
Chất được tổng hợp từ các
TB nang tuyến giáp
Hormon kích thích tuyến
giáp
Tg
TSH
Thyroid-StimulatingHormone .
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3
1.1. Giải phẫu tuyến giáp ................................................................................ 3
1.2. Sinh lý tuyến giáp..................................................................................... 7
1.3. Bệnh học bướu nhân tuyến giáp ............................................................... 9
1.4. Điều trị bướu giáp nhân ........................................................................... 20
1.5. Tình hình nghiên cứu siêu âm bướu giáp trên thế giới và trong nước ............22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 24
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 27
2.4. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................... 35
2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................. 35
2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................ 37
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 39
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm, xét nghiệm vi thể ở đối
tượng nghiên cứu .................................................................................. 39
3.2. Mối liên quan giữa kết quả mô bệnh học với đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng ......................................................................................... 47
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 54
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm, xét nghiệm vi thể ở bệnh
nhân bướu nhân tuyến giáp ............................................................................ 54
4.2. Mối liên quan giữa kết quả mô bệnh học với đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu .................................................................... 67
KẾT LUẬN .................................................................................................... 74
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Phân loại độ to của bướu tuyến giáp ............................................. 11
Bảng 1.2. Phân loại của Bethesda 2007 về kết quả FNA .............................. 17
Bảng 2.1. Phân loại độ to của bướu tuyến giáp ............................................. 25
Bảng 2.2. Phân loại của Bethesda 2007 về FNA ........................................... 26
Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................... 39
Bảng 3.2. Lý do vào viện ................................................................................ 40
Bảng 3.3. Đặc điểm tiền sử của đối tượng nghiên cứu ................................ 41
Bảng 3.4. Các triệu chứng cơ năng ................................................................. 41
Bảng 3.5. Đặc điểm khám lâm sàng bướu tuyến giáp .................................... 42
Bảng 3.6. Đặc điểm siêu âm............................................................................ 43
Bảng 3.7. Phân loại bướu nhân tuyến giáp theo TIRADS .............................. 44
Bảng 3.8. Thay đổi kết quả xét nghiệm sinh hóa máu .................................... 45
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm tế bào .............................................................. 45
Bảng 3.10. Kết quả mô bệnh học sau mổ........................................................ 46
Bảng 3.11. Liên quan mô bệnh học với giới tính............................................ 47
Bảng 3.12. Liên quan mơ bệnh học với nhóm tuổi ......................................... 48
Bảng 3.13. Liên quan mơ bệnh học với thời gian xuất hiện bệnh .................. 48
Bảng 3.14. Liên quan mơ bệnh học với tình trạng sút cân ............................. 49
Bảng 3.15. Liên quan mô bệnh học với mật độ nhân trên lâm sàng ............... 49
Bảng 3.16. Liên quan mơ bệnh học với nhóm lâm sàng................................ 49
Bảng 3.17. Liên quan mô bệnh học với số lượng nhân trên siêu âm .............. 50
Bảng 3.18. Liên quan mô bệnh học với cấu trúc nhân trên siêu âm ............... 50
Bảng 3.19. Đối chiếu kết quả tế bào học với mô bệnh học ............................ 51
Bảng 3.20. Đối chiếu kết quả phân loại TIRADS với mô bệnh học .............. 51
Bảng 3.21. Đối chiếu kết quả phân loại nhóm TIRADS với mơ bệnh học .... 52
Bảng 3.22. Đối chiếu kết quả siêu âm với mô bệnh học ................................ 53
Bảng 4.1. Tuổi trung bình và tỷ lệ nữ/nam qua một số nghiên cứu................ 55
Bảng 4.2. Phân loại chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp và nguy cơ ung thư .... 65
Bảng 4.3. Giá trị của xét nghiệm siêu âm ở một số nghiên cứu ..................... 69
Bảng 4.4. Giá trị của xét nghiệm tế bào học ở một số nghiên cứu ................. 71
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước ................................................................ 4
Hình 1.2. Mạch máu tuyến giáp ...................................................................... 5
Hình 1.3. Mơ học tuyến giáp bình thường ..................................................... 6
Hình 1.4. Hình ảnh canxi hóa vi thể trên siêu âm .......................................... 14
Hình 1.5. Hình ảnh ung thư biểu mơ tuyến giáp thể nhú ............................... 16
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời gian xác định bệnh ............................................................. 40
Biểu đồ 3.2. Cấu trúc bướu nhân trên siêu âm ................................................ 44
Biểu đồ 3.3. Kết quả xét nghiệm tế bào học ................................................... 46
Biểu đồ 3.4. Kết quả xét nghiệm mô bệnh học sau mổ .................................. 47
DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ
Đồ thị 1.1. Đường cong ROC đối chiếu phân độ TIRADS với mô bệnh học ......
........................................................................................................................................52
Đồ thị 1.2. Đường cong ROC đối chiếu kích thước nhân với mô bệnh học... 53
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến giáp trạng là một tuyến nội tiết quan trọng điều hòa nhiều hoạt
động sinh trưởng và phát triển của cơ thể. Khi rối loạn chức năng, hình thái
tuyến giáp có thể gây ra các bệnh cường tuyến giáp trạng, suy tuyến giáp
trạng, bướu lành tuyến, viêm tuyến giáp và ung thư.
Trong các bệnh lý tuyến giáp thường gặp, hầu hết tuyến giáp đều to hơn
so với bình thường, trong đó có thể tuyến giáp có một nhân (bướu đơn nhân),
hoặc có nhiều nhân (bướu đa nhân).
Bướu nhân tuyến giáp là tình trạng khi có sự xuất hiện của một hoặc
nhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp, bao gồm cả tổn thương lành tính và ác
tính. Tổn thương khu trú tuyến giáp thường được biết đến dưới dạng bướu
giáp nhân là bệnh khá phổ biến. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bướu nhân
tuyến giáp 2-6% khi khám bằng tay, 19-35% bằng siêu âm và 8-65% trong
dữ liệu tử thi [43]. Tại Việt Nam, theo thống kê của N.T.B. Đào năm 2011 tại
Khoa Nội tiết, Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2007-2010 trong 6.663 BN có 9,4% các
trường hợp bệnh lý tuyến giáp [5]. Mặc dù là nhóm bệnh hay gặp nhất ở các
tuyến nội tiết, song hầu hết các trường hợp bướu giáp nhân là lành tính, chỉ
có khoảng 4 - 5% là bướu nhân ác tính [31].
Trong hầu hết các trường hợp, bệnh phát triển âm thầm, khơng có biểu
hiện lâm sàng nên thường được phát hiện muộn. Các triệu chứng chỉ biểu hiện
rõ khi u to chèn ép các cơ quan lân cận hoặc di căn hạch cổ trong bướu nhân
ác tính. Trong chẩn đốn, vấn đề quan trọng nhất là phân biệt bướu nhân lành
hay ác tính để có quyết định điều trị phù hợp. Xác định bản chất của bướu
nhân tuyến giáp dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm
sàng như siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ, xạ hình tuyến giáp, xạ hình tồn
thân, chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết tức thì.... Trong đó, siêu âm và chọc hút tế
2
bào kim nhỏ được coi là những phương tiện chẩn đoán trước phẫu thuật đơn
giản nhưng hiệu quả để giúp phát hiện và tìm hiểu bản chất của bướu nhân.
Đặc biệt, siêu âm tuyến giáp thể hiện rõ tính ưu việt, cả về hiệu quả
trong chẩn đoán cũng như giá trị kinh tế và tính tiện lợi. Siêu âm đã bước đầu
chẩn đốn bản chất của trường hợp có nhân tuyến giáp dựa vào các tính chất
theo tiêu chuẩn TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) [53],
[57], [67]; ngoài ra siêu âm cịn đóng vai trị dẫn đường để giúp xét nghiệm tế
bào các nhân tuyến giáp được chính xác hơn.
Tại Trung tâm Ung bướu Thái Nguyên - cơ sở chuyên khoa đầu ngành
trong các tỉnh Đông Bắc bộ - hàng năm tiếp nhận, khám và điều trị cho hàng
trăm bệnh nhân có nhân tuyến giáp. Với đội ngũ thầy thuốc chuyên khoa,
kinh nghiệm lâm sàng phong phú cùng với sự giúp đỡ của các phương tiện
cận lâm sàng tương đối đầy đủ, việc chẩn đoán và chọn lựa phương pháp điều
trị phù hợp cho bệnh nhân có nhân tuyến giáp ln đạt độ chính xác cao,
mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh.
Để có những hiểu biết thêm về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các
bệnh nhân có nhân tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đồng
thời để so sánh, phân tích giá trị của mỗi phương pháp xét nghiệm trong chẩn
đoán tổn thương tại tuyến giáp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên" với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm, xét nghiệm vi
thể ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa kết quả mô bệnh học với đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải
và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc
trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nơng, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng.
Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm,
trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến
vịng sụn khí quản thứ năm.
Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là sụn giáp, cơ nhẫn giáp,
cơ khít họng dưới, khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược và thần kinh
thanh quản trên. Phía trước ngồi liên quan từ nơng vào sâu với bụng trên cơ
vai móng, cơ ức móng, và cơ ức giáp. Phía ngồi liên quan với bao cảnh và
các thành phần của nó.
Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng treo
trước và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào. Đặc tính này
cho phép phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng
cổ vốn không di động theo nhịp nuốt.
Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng giống
như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong
tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các
vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là bao giáp, bao này
4
được hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng. Giữa lớp mơ sợi và bao
giáp có mạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để
tránh chảy máu. Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ
bóc tách [14].
Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước (tham khảo từ [14])
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch
giáp dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối
bên.
Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi
thùy, chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và trong của mỗi thùy.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau
của thùy giáp, cịn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở
gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần
kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
5
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp cịn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.
Hình 1.2. Mạch máu tuyến giáp (tham khảo từ [14])
Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới
hai bên. Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnh
mạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên.
Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải
đổ vào ống bạch huyết phải.
Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch
giao cảm cổ trên, giữa và dưới.
Vi thể: Nhu mơ tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu
thùy là một nang tuyến, nằm giữa các nang tuyến là mơ đệm. Hình ảnh nang
tuyến là các đám tế bào có nhân trịn, đồng nhất, bào tương ranh giới khơng
rõ, chứa chất nền keo trong lịng nang. Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất,
vơ bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất
dịch keo đặc hay loãng.
6
Hình 1.3. Mơ học tuyến giáp bình thường (tham khảo từ [2])
* Thần kinh thanh quản quặt ngược
Thần kinh thanh quản quặt ngược tách ra từ dây thần kinh X. Ở bên
trái, nó chạy vịng phía dưới bắt chéo ra sau cung động mạch chủ rồi đi
ngược lên trên, còn nhánh phải chạy vòng xuống dưới và sau động mạch
dưới đòn phải rồi đi lên trên.
Ở cổ, thần kinh thanh quản quặt ngược có thể đi trong, ngồi rãnh khíthực quản và cho các nhánh nhỏ chi phối khí quản, thực quản. Khi tới thanh
quản, nó xuyên qua màng giáp nhẫn vào thanh quản, cho các nhánh chi phối
hầu hết các cơ của thanh quản trừ cơ nhẫn giáp.
* Thần kinh thanh quản trên
Thần kinh thanh quản trên tách ra từ thần kinh X, nó chạy xuống dưới
dọc thành bên hầu, gần đến sừng trên của sụn giáp thì chia thành 2 nhánh tận
là nhánh ngoài và nhánh trong.
Nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên đi cùng động mạch giáp trên
tới sát thùy giáp, nó chạy tới chi phối cho cơ nhẫn giáp.
Nhánh trong của thần kinh thanh quản trên xuyên qua màng giáp móng
cùng động mạch thanh quản trên, cho nhánh cảm giác vùng thượng thanh môn
và xoang lê.
* Phân nhóm hạch cổ:
Theo Hiệp hội Đầu cổ Hoa Kỳ, hạch cổ được chia làm 6 nhóm:
7
Nhóm I: Nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên.
Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa.
Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp.
Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau.
Nhóm VI: Nhóm hạch Delphian.
Trong ung thư tuyến giáp, chặng di căn hạch đầu tiên là hạch nhóm VI,
sau đó đến các hạch nhóm III, IV, hạch dưới địn và hạch trung thất trên (hạch
nhóm VII).
1.2. Sinh lý tuyến giáp
1.2.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới
đồi và tuyến yên. Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon
Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến
giáp tổng hợp nên hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.
- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành oxy hóa của Iod nguyên tử.
- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành
hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.
- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3
(7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương,
chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong
đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào [4].
1.2.2. Tác dụng của T3, T4
- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể.
8
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.
1.2.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết
do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành
các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp
ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể.
1.2.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin
Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và
được tiết vào lịng nang tuyến. Bình thường Tg khơng tiếp xúc với các thành
phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch khơng biết đến nó. Trong trường hợp
nang tuyến bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng
nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg).
1.2.5. Tác dụng của TSH
TSH được tiết ra bởi tuyến tiền yên, là một glucoprotein. Nó có tác dụng
làm tăng trưởng tuyến giáp, làm tăng chuyển hóa chung như: oxy hóa
glucose, tăng tiêu thụ oxy, tăng tổng hợp phospholipid và ARN.
Định lượng TSH có vai trị như một xét nghiệm đầu tiên trong chẩn đoán
bệnh tuyến giáp. Ngay cả những thay đổi rất nhỏ trong nồng độ của nội tiết tố
tuyến giáp tự do cũng có thể dẫn đến sự thay đổi ngược lại rất lớn về nồng độ
TSH. Vì vậy, TSH là một thơng số rất nhạy và đặc hiệu để đánh giá chức
năng tuyến giáp và đặc biệt phù hợp cho việc phát hiện sớm hay loại trừ các
rối loạn có liên quan đến vòng điều hòa trung tâm giữa vùng dưới đồi, tuyến
yên và tuyến giáp [4].
9
1.3. Bệnh học bướu nhân tuyến giáp
1.3.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
* Dịch tễ học:
Bướu nhân tuyến giáp (BNTG) là bệnh lý khá thường gặp, tỷ lệ phát
hiện qua khám lâm sàng là khoảng 4 - 8% dân số, 10 - 41% qua siêu âm tuyến
giáp và 50% trên tiêu bản mô bệnh học trong khám nghiệm tử thi. Bệnh
thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới. Tỷ lệ mắc bệnh của nữ trên nam dao động
từ 1,2/1 đến 4,7/1 [50].
Ở Hoa Kỳ mỗi năm có thêm khoảng 0,1% dân số có BNTG, ước tính
khoảng 300.000 người mắc mới trong năm 2007, khả năng mắc BNTG trong
đời người là 10% [46].
* Yếu tố nguy cơ:
Yếu tố được đề cập nhiều nhất là tiền sử chiếu tia phóng xạ vào vùng
đầu cổ (kể cả sống trong môi trường bị nhiễm xạ), đặc biệt chiếu xạ để điều
trị các bệnh vùng đầu cổ khi còn nhỏ. Liều chiếu 1 Gy tia X hoặc tia Gamma
sẽ làm tăng nguy cơ BNTG ác tính lên 8,7 lần [31].
Tiền sử gia đình: Khoảng 20 - 50% bệnh nhân bị ung thư biểu mơ tuyến
giáp thể tủy có yếu tố liên quan đến di truyền do bất thường của gen RET nằm
trên nhiễm sắc thể số 10 gây ra [2].
1.3.2. Lâm sàng
1.3.2.1. Tiền sử và triệu chứng cơ năng
Tiền sử: hỏi kỹ về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ khi còn là trẻ em, tiền sử
bệnh lý bản thân, tiền sử gia đình bị các bệnh tuyến giáp lành tính và ác tính.
Các triệu chứng do sự hình thành và phát triển của khối u:
- Đa số bệnh nhân đến khám vì tự phát hiện hoặc do người thân, bạn bè
phát hiện ra khối vùng cổ.
- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, sự thay
đổi mật độ và thể tích của u.
10
- Một nhân to lên nhanh hoặc một nhân mới xuất hiện khi bệnh nhân
đang điều trị hormon hỗ trợ gợi ý nhiều đến khả năng ác tính, đặc biệt là ung
thư tuyến giáp thể khơng biệt hố, hoặc u lympho.
- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm nhanh
thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang.
- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến gây ra.
Các triệu chứng do chèn ép:
- Dấu hiệu chèn ép thường hay gặp ở những bệnh nhân lứa tuổi trung
niên hoặc người già, khi BNTG to chèn ép cơ quan xung quanh, bao gồm các
triệu chứng:
+ Cảm giác đầy nghẹn tức nặng ở vùng cổ
+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản
+ Khàn tiếng do chèn ép gây tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược
+ Khó thở do chèn ép khí quản.
Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:
- Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh,
đánh trống ngực, vã mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay, rối loạn
kinh nguyệt, rối loạn khả năng hoạt động tình dục...
- Hội chứng suy giáp: mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ lạnh,
tăng cân, da lạnh và khơ, tóc giịn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, phản xạ gân
xương kéo dài, phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, nói khó với giọng
đầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện thế và sóng T thấp.
1.3.2.2. Triệu chứng thực thể
Khi khám cần đánh giá số lượng nhân giáp, vị trí, mật độ, kích thước, bề
mặt và sự di động của khối tuyến giáp.
Các nhân có đường kính < 1cm khó sờ thấy trừ khi nằm ở phía trước,
còn các nhân nằm ở sâu trong tuyến dù to cũng khó phát hiện.
11
Xác định độ to của bướu tuyến giáp trên lâm sàng theo phân loại năm
1993 của Tổ chức Y tế thế giới [1]:
Bảng 1.1. Phân loại độ to của bướu tuyến giáp
Độ
Mơ tả
0
Khơng có bướu giáp.
IA
Mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái, sờ nắn được
IB
Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi ngửa cổ.
II
Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường.
III
Tuyến giáp to nhìn thấy được từ xa, bướu giáp làm biến dạng cổ
Các dấu hiệu gợi ý bướu nhân ác tính trên lâm sàng [50]:
+ Tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.
+ Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc bệnh đa u nội tiết
typ 2 (MEN typ 2).
+ Tuổi < 20 hoặc >70 tuổi.
+ Nam giới.
+ Nhân giáp tiến triển.
+ Nhân giáp chắc hoặc cứng, ranh giới khơng rõ.
+ Có hạch cổ.
+ Nhân di động kém.
+ Có các triệu chứng: khó nuốt, nói khàn, ho.
1.3.3. Cận lâm sàng
1.3.3.1. Siêu âm tuyến giáp, vùng cổ
Từ những năm 1960 siêu âm đã được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý
bướu giáp nhân. Giá trị của siêu âm so với khám lâm sàng là siêu âm giúp
chẩn đốn xác định có hay khơng có bướu giáp nhân, nhất là những bướu
không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm giúp xác định các đặc điểm của bướu
giáp nhân, tổn thương thuộc tuyến giáp hay là các khối lân cận tuyến giáp
12
như nang giáp lưỡi, nang bạch huyết, hạch to vùng cổ, những đặc điểm này
có thể làm thay đổi kế hoạch điều trị ở > 60% bệnh nhân được chẩn đoán
bướu giáp nhân [49].
Đối với mỗi bướu tuyến giáp, siêu âm thang xám và Doppler mầu được
dùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, bao gồm kích thước, độ sinh âm (giảm
âm, đồng âm hoặc tăng âm), thành phần cấu tạo (nang, đặc, hoặc hỗn hợp),
cũng như có hoặc khơng có vơi hóa nhỏ hoặc to, bờ đều hay khơng đều, và
dòng chảy mạch máu bên trong [49].
Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báo bướu tuyến giáp là lành tính
hay ác tính trên cơ sở các dấu hiệu siêu âm. Kích thước bướu khơng dự báo tính
chất ác tính, bởi vì khả năng ung thư ở một bướu tuyến giáp đã được chứng minh
là như nhau, không liên quan tới kích thước được đo trên siêu âm [49].
Các đặc điểm siêu âm hướng đến bướu nhân lành tính: Cấu trúc dạng nang
hoặc thành phần nang là chủ yếu. Cấu trúc đặc tăng âm hoặc đồng âm, bờ đều,
ranh giới rõ khơng có vi vơi hóa, tăng sinh mạch kiểu ngoại vi. Cấu trúc dạng
hỗn hợp hoặc bọt biển có phần đặc tăng âm hoặc đồng âm [32], [61].
Siêu âm là phương tiện chẩn đốn hình ảnh có giá trị nhất trong đánh giá
BNTG. Siêu âm tuyến giáp được chỉ định khi:
+ Phát hiện hoặc nghi ngờ có BNTG trên lâm sàng.
+ Những trường hợp BNTG phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn
đốn hình ảnh khác (như CT, PET scan, MRI).
+ Theo dõi bệnh nhân có BNTG khơng có chỉ định phẫu thuật, được điều
trị bằng các phương pháp khác.
+ Hướng dẫn cho chọc hút tế bào kim nhỏ.
Một vài đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăng cao ung thư tuyến
giáp đã được tìm thấy gồm: bướu đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế,
giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vơi hóa,
chiều cao lớn hơn chiều rộng, tăng sinh mạch trong bướu. Tuy nhiên, độ
13
nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính và dương tính đối với các tiêu chuẩn
đó biến đổi rất nhiều từ nghiên cứu này đến nghiên cứu khác.
Siêu âm xác định số lượng, vị trí, kích thước của nhân, ranh giới của nhân so
với mô lành xung quanh, mật độ của nhân (nhân đặc, nhân nang hay nhân hỗn
hợp), đánh giá mức độ chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản của nhân và
đánh giá hạch cổ.
Các dấu hiệu gợi ý BNTG lành tính trên siêu âm là: nhân nang có dịch
thuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, nhân có ranh giới rõ, có viền
giảm âm rõ, khơng có hình ảnh canxi hóa vi thể, khơng có tăng sinh mạch trong
nhân [66]. Dấu hiệu gợi ý nguy cơ ác tính trên siêu âm bao gồm: nhân giảm
âm, có canxi hóa vi thể, ranh giới nhân không rõ, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao
giáp, mất viền giảm âm, tăng sinh mạch trong nhân trên siêu âm Doppler, có
hạch cổ.
- Nhân giảm âm: những nhân đặc hoặc nhân hỗn hợp được cho là có
dấu hiệu giảm âm khi mật độ âm của nhân thấp hơn nhu mô tuyến giáp
xung quanh, nếu thấp hơn mật độ của cơ ức địn chũm hoặc cơ ức giáp thì
được cho là rất giảm âm.
- Dấu hiệu canxi hóa vi thể: hình ảnh canxi hóa trên siêu âm là tổn
thương tăng âm có hoặc khơng kèm bóng cản. Canxi hóa có 3 dạng là canxi
hóa vi thể (kích thước <2mm), canxi hóa đại thể (>2mm), viền canxi (canxi
hóa kiểu vỏ trứng) [66]. Hình ảnh canxi hóa gặp ở cả BNTG lành tính và ác
tích, tuy nhiên canxi hóa vi thể đặc hiệu cho tổn thương ác tính, đặc biệt là
ung thư tuyến giáp thể nhú. Trên mơ bệnh học, canxi hóa vi thể được cho là
hình ảnh của thể cát, sự lắng đọng canxi tạo thành các lá hình đồng tâm trên
nền hoại tử u.
14
Hình 1.4. Hình ảnh canxi hóa vi thể trên siêu âm (tham khảo từ [20])
- Dấu hiệu ranh giới nhân khơng rõ: hình ảnh ranh giới nhân kiểu nhú, gai,
hoặc bờ nhân mờ, không biệt được với mô lành xung quanh. Đây được cho là
hình ảnh sự xâm lấn của nhân giáp vào nhu mơ lành xung quanh [42].
Khơng có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
nghiên cứu đã cho thấy sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng
khả năng ác tính. Một vài nghiên cứu đã đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của
bướu giáp nhân dựa trên các đặc điểm siêu âm được gọi là bảng phân loại
TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) [24], [57], [70], [72].
Jin Joung Kwak và cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6
đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu,
giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vơi hóa,
chiều cao lớn hơn chiều rộng. Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:
- TIRADS 1: Mô giáp lành
- TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)
- TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)
- TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:
+ TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5 - 10%
nguy cơ ác tính).
+ TIRADS 4b: Tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (10 50% nguy cơ ác tính).
15
+ TIRADS 4c: Tổn thương có 3-4 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (50 95% nguy cơ ác tính).
- TIRADS 5: Tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95%
nguy cơ ác tính).
- TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó [57].
1.3.3.2. Siêu âm đàn hồi mô
Nguyên lý là khi áp một lực nén lên trên vùng mơ cần khảo sát thì lực
nén sẽ tác động lên tất cả các điểm của vùng mô khảo sát làm mơ tổ chức đó
căng lên, vùng nào mơ có tính chất chắc, rắn hơn thì ở đó chịu sức căng kém
hơn, cịn mơ có tính chất mềm hơn thì chịu sức căng lớn hơn. Như vậy qua
đánh giá sức căng thì có thể biết được độ đàn hồi của mơ. Ung thư có xu
hướng cứng nhiều hơn so với các mô xung quanh, trong khi tổn thương lành
tính có xu hướng có độ cứng tương tự như mơ xung quanh. Một tổn thương
lành tính thấy rõ trên siêu âm có thể gần như vơ hình trên siêu âm đàn hồi mô.
Siêu âm đàn hồi mô được tiến hành qua các bước sau:
Bước 1: Thực hiện ghi hình siêu âm 2D trên vùng cần khảo sát, tín hiệu hồi
âm được lưu trữ vào máy.
Bước 2: Áp một lực vừa phải lên vùng khảo sát bằng đầu dò siêu âm.
Bước 3: Sau khi áp một lực lên vùng khảo sát, sao cho lực phân bố đồng đều
và ổn định thì thực hiện xun âm lần 2, tín hiệu thu về được lưu trữ để cùng
xử lý với tín hiệu lần đầu.
Bằng kỹ thuật đối chiếu ngang để so sánh từng cặp tín hiệu hồi âm trên
cùng một vị trí nhưng trước và sau khi áp một lực nén, rồi phân tích trên từng
đoạn nhỏ khoảng vài trăm μm dọc theo đường hồi âm, từ đó “tính tốn ra” các
khoảng lệch thời gian giữa 2 xung nói trên, từ khoảng lệch này cho phép suy
ra sức căng từng điểm trong vùng mô khảo sát và dựa trên dữ kiện này người
ta xây dựng nên hình ảnh đặc trưng cho độ đàn hồi hay còn gọi là đàn hồi đồ.
16
Tổn thương tuyến giáp trên hình đàn hồi mơ được phân loại theo thang
xám từ màu rất sáng đến rất sẫm màu tương ứng về độ mềm đến cứng của tổn
thương để xác định thang điểm đàn hồi mô (gồm 4 điểm) và tương ứng với
thang màu từ màu đỏ đến màu xanh dương để đánh giá [44].
1.3.3.3. Tế bào học
Chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) có vai trị quan trọng trong chẩn đốn
khối u giáp, nó được phổ biến rộng rãi và ít tai biến khi thực hiện.
Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tỏ ra vượt trội so
với chọc hút tế bào chỉ dựa trên sờ nắn u trên lâm sàng, giúp tăng độ chính
xác của phương pháp này từ 48% lên 68% [62]. Siêu âm giúp bác sĩ quan sát
được vị trí của đầu kim trong tuyến giáp do đó có thể lấy được bệnh phẩm ở
những nhân nhỏ hoặc nằm sâu khơng sờ được trên lâm sàng. Siêu âm cịn có giá
trị trong chọc hút tế bào ở những BNTG có bản chất là nang hoặc hỗn hợp, cần
lấy bệnh phẩm ở phần tổ chức trên siêu âm.
Hình 1.5. Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (tham khảo từ [2])
- Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loại
Bethesda năm 2007 [27], [29], [47], [48], [59], [68].
17
Bảng 1.2. Phân loại của Bethesda 2007 về kết quả FNA [26]
Các tiêu chí chẩn đốn
Tỷ lệ ác tính (%)
Bệnh phẩm khơng đủ để
chẩn đốn
Lành tính.
1-4
<1
Xử trí
Làm lại CHKN dưới
SA
Theo dõi trên lâm sàng.
Tế bào khơng điển hình
5-10
Làm lại CHKN.
Nghi ngờ u thể nang.
15-30
Cắt thùy tuyến giáp.
Nghi ngờ ác tính (ung thư
thể nhú, thể tủy, u lympho,
60-75
ung thư di căn…)
Ác tính.
97-99
Cắt thùy hay tồn bộ
tuyến giáp.
Cắt tồn bộ tuyến giáp.
Với bướu đơn nhân siêu âm giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút nhất
là đối với những bướu có cấu trúc hỗn hợp. Với bướu đa nhân siêu âm giúp
chọn lọc bướu cần chọc hút dựa trên các đặc điểm siêu âm nghi ngờ. FNA
dưới hướng dẫn của siêu âm làm giảm tỷ lệ mẫu không đủ tiêu chuẩn trong
khi giữ nguyên hoặc tăng độ nhạy và độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả do
chọc kim sai vị trí.
1.3.3.4. Sinh thiết tức thì
Là phương pháp chẩn đốn giải phẫu mơ bệnh học tức thì trong phẫu
thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu
thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút
kim nhỏ khi kết quả là nghi ngờ.
Hầu hết các nước tiên tiến sử dụng phương pháp này với tất cả các khối
u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỉ lệ phải
cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến
giáp còn lại trong trường hợp có chỉ định.
