Đặc điểm lâm sàng vi khuẩn học và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀ O TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

Bùi Văn Thái

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM PHỔI THỞ
MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀ O TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

Bùi Văn Thái

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM PHỔI THỞ
MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số:
CK 6272 2040

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. Nguyễn Đắc Trung
2. TS. Phạm Kim Liên

THÁI NGUYÊN – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa có ai cơng bố trong
bất cứ cơng trình nghiên cứu nào.
Thái Nguyên, ngày tháng năm 2017
Học viên

Bùi Văn Thái


LỜI CẢM ƠN
Lời cảm ơn sâu sắc đƣợc gửi đến các cán bộ, viên chức của phịng Đào
tạo, Bộ mơn Nội, Khoa Y học cơ sở - Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên
đã tạo mọi điều kiện và quan tâm giúp đỡ chúng tơi trong suốt q trình học
tập.

Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin đƣợc bầy tỏ lời cảm ơn
chân thành tới các thầy, cô giáo hƣớng dẫn: TS. Nguyễn Đắc Trung và TS.
Phạm Kim Liên, luôn sâu sát, động viên và dành nhiều thời gian quý báu ân
cần hƣớng dẫn cho em trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn.
Tôi chân thành cảm ơn Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang và lãnh đạo
các khoa phòng của Bệnh viện, lãnh đạo và các đồng nghiệp khoa Hồi sức
tích cực – Chống độc đã tạo điều kiện thuận lợi trong quá trình nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn lãnh đạo và đồng nghiệp Khoa Vi sinh đã phối hợp
thực hiện các xét nghiệm trong nghiên cứu.
Xin cảm ơn các đồng nghiệp Khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn đã chia sẻ
cơng việc, sát cánh cùng chúng tôi triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
Xin chân thành cảm ơn anh, chị, em, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình
đã quan tâm, động viên chia sẻ mọi mặt trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
Thái Nguyên, ngày tháng năm 2017
Bùi Văn Thái


Danh mục chữ viết tắt
ATS: Antibiotic Susceptibility Testing surveillance
(chƣơng trình giám sát thuốc kháng sinh của Bộ Y Tế)
BN: Bệnh nhân
CDC: Center for Disease Control: Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ
COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
ESBL: Extended-spectrum beta-lactamase (Beta-lactamase phổ rộng)
HAP: Hospital acquired pneumonia (Viêm phổi mắc phải bệnh viện)
HC: Hội chứng

HSCC: Hồi sức cấp cứu
HSTC: Hồi sức tích cực
ICU: Intensive Care Unit (khoa Hồi sức tích cực)
KS: Kháng sinh
MKQ: Mở khí quản
MRSA: Methicillin resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng Methicillin)
NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện
NKQ: Nội khí quản
NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance
(Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ)
PQ: Phế quản
TM: Thở máy
VAP: Ventilator-associated pneumonia (Viêm phổi liên quan thở máy)
VK: Vi khuẩn
VP: Viêm phổi
VPBV: Viêm phổi bệnh viện
VPLQTM: viêm phổi liên quan thở máy


VPLQCSYT: Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế
VPTM: Viêm phổi thở máy
XQ: X quang


80

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1 ........................................................................................................... 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 3
1.1 Đại cƣơng về viêm phổi bệnh viện ......................................................... 3
1.1.1 Viêm phổi bê ̣nh viê ̣n ........................................................................ 3
1.1.2. Viêm phổi liên quan đến thở máy………………..………………3
1.1.3. Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế……………………………3
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi bệnh viện................................... 4
1.1.5.Căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện ............................................... 4
1.2. Đại cƣơng về viêm phổi thở máy ........................................................... 7
1.2.1. Tình hình VPTM trên thế giới......................................................... 7
1.2.2. Tình hình VPTM ở Việt Nam ......................................................... 9
1.2.3. Tác nhân vi sinh gây viêm phổi thở máy. ...................................... 10
1.2.4. Một số đặc điểm kháng kháng sinh của tác nhân vi khuẩn gây viêm
phổi thở máy ............................................................................................. 13
1.3. Điều trị VPTM tại khoa Hồi sức tích cực ............................................. 17
1.3.1. Nguyên tắc điều trị VPTM ............................................................. 17
1.3.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ................................................ 19
1.3.3. Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu khơng thích hợp
.................................................................................................................. 19
1.4. Các yếu tố nguy cơ đến VPTM ............................................................ 21
1.4.1. Yếu tố xuất phát từ phía bệnh nhân ............................................... 22
1.4.2. Yếu tố liên quan đến điều trị .......................................................... 23
1.4.3 Các yếu tố từ mơi trƣờng, dụng cụ .................................................. 24
1.5. Kiểm sốt và phòng ngừa viêm phổi thở máy. ..................................... 25
1.5.1. Nguồn chứa, nơi cƣ trú và phƣơng thức lây truyền của vi sinh vật
gây VPTM ................................................................................................ 25


81

1.5.2. Các biện pháp kiểm sốt và phịng ngừa viêm phổi thở máy. ....... 27

Chƣơng 2 ......................................................................................................... 34
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 34
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: .......................................................................... 34
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................ 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ....................................................... 35
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 36
2.2.1. Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 36
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 36
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 36
2.3.1. Phƣơng pháp nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu ........................... 36
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 36
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................... 36
2.5. Quy trình thu thập số liệu ..................................................................... 39
2.5.1. Thu thập mẫu bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn học ...................... 39
2.5.2. Thu thập mẫu bệnh phẩm xét nghiệm khí máu (pH máu, PaO2) ... 44
2.5.3. Thu thập mẫu bệnh phẩm xét nghiệm công thức bạch cầu ............ 45
2.5.4. Thu thập mẫu môi trƣờng và dụng cụ ............................................ 46
2.6. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 48
2.7. Xử lý số liệu .......................................................................................... 48
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 48
Chƣơng 3 ......................................................................................................... 50
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 50
3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ..................................................... 50
3.2. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm ở bệnh nhân VPTM ........................... 54
3.3. Đặc điểm vi khuẩn học trên bệnh nhân VPTM .................................... 58
3.4. Một số yếu tố liên quan với viêm phổi thở máy. .................................. 61


82

Chƣơng 4 ......................................................................................................... 66
BÀN LUẬN .................................................................................................... 66
4.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ..................................................... 66
4.2. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm ở bệnh nhân VPTM........................... 67
4.3. Đặc điểm vi khuẩn học ở bệnh nhân viêm phổi thở máy ..................... 70
4.4. Một số yếu tố liên quan với viêm phổi thở máy ................................... 73
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 79
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi thở máy

23


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu

51

Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu

52

Bảng 3.3 Chẩn đoán lâm sàng khi vào khoa hồi sức tích cực

52

Bảng 3.4. Phân bố theo tiền sử của nhóm nghiên cứu

53

Bảng 3.5. Thời gian xuất hiện VPTM sau khi bệnh nhân thở máy

54

Bảng 3.6. Phân bố theo các triệu chứng cơ năng và toàn thân của bệnh 54
nhân VPTM
Bảng 3.7. Phân bố theo tính chất đờm của bệnh nhân VPTM

55

Bảng 3.8. Triệu chứng thực thể khi thăm khám phổi

55

Bảng 3.9. Vị trí tổn thƣơng phổi phải trên phim chụp X quang

56

Bảng 3.10. Vị trí tổn thƣơng phổi trái trên phim chụp X quang

56

Bảng 3.11. Phân bố theo dạng tổn thƣơng trên phim chụp X quang

57

Bảng 3.12. Công thức bạch cầu máu ngoại vi của bệnh nhân VPTM

57

Bảng 3.13. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng trƣớc và sau khi VPTM

58

Bảng 3.14. Số chủng VK phân lập đƣợc trên những bệnh nhân cấy 58
đƣợc vi khuẩn
Bảng 3.15. Phân bố các loại vi khuẩn phân lập đƣợc trên bệnh nhân 59
nghiên cứu
Bảng 3.16. Vi khuẩn phân lập đƣợc theo thời gian xuất hiện VPTM

59

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa sử dụng KS trƣớc VPTM với VPTM

61

Bảng 3.18. Sự khác nhau về sử dụng KS trƣớc VPTM giữa VPTM và 62
TM không VP
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa VPTM với một số kỹ thuật chăm sóc y 63
tế
Bảng 3.20. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập đƣợc từ dụng cụ y tế

64

Bảng 3.21. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập đƣợc từ môi trƣờng xung quanh 64

bệnh nhân
Bảng 3.22. Phân bố các loại vi khuẩn phân lập đƣợc trên dây máy thở

64

Bảng 3.23. Phân bố các loại vi khuẩn phân lập đƣợc trong nƣớc làm 65
ẩm oxy
Bảng 3.24. Phân bố các loại vi khuẩn phân lập trong khơng khí buồng
điều trị

65


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhóm nghiên cứu

50

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới của nhóm nghiên cứu

51

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây

60

VPTM

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ khi đƣợc sử dụng lần đầu vào những năm 30 của thế kỷ trƣớc, cho
đến nay thông khí nhân tạo bằng máy thở đóng vai trị vơ cùng quan trọng
trong bệnh viện nhằm duy trì sự sống cho những bệnh nhân suy hơ hấp hoặc
khơng có khả năng tự thở. Tuy nhiên do khi thở máy bệnh nhân phải thơng
khí trực tiếp vào phổi qua ống nội khí quản hoặc mở khí quản nên đã bỏ qua
sự bảo vệ của các hàng rào miễn dịch cơ học của cơ thể tạo điều kiện thuận
lợi cho VPTM xuất hiện. Cùng với đó các vi sinh vật cộng sinh cƣ trú ở
đƣờng hơ hấp trên nay có thể trở thành tác nhân gây bệnh. Tình trạng viêm
phổi nói trên đƣợc gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator
associated pneumonia) và thƣờng đƣợc gọi là viêm phổi thở máy [18].
Theo các nghiên cứu ở các nƣớc đã phát triển, VPBV chiếm 15% trong
tổng số các loại NKBV, chiếm tới 27% trong các NKBV ở khoa HSTC (CDC
2003). Trong số các VPBV, loại VPBV liên quan đến thở máy (viêm phổi
bệnh viện xuất hiện sau khi thở máy ≥ 48 giờ) chiếm tỷ lệ 90% VPBV làm
kéo dài thời gian nằm viện khoảng 6,1 ngày làm tốn thêm chi phí khoảng
10.000 USD đến 40.000 USD cho một trƣờng hợp [5].
Viêm phổi liên quan đến thở máy là một biến chứng thƣờng gặp tại các
Khoa hồi sức, xảy ra ở 9% đến 25% bệnh nhân đƣợc đặt ống nội khí quản, mở
khí quản kéo dài hơn 48 giờ và đƣợc thơng khí cơ học. Tại Mỹ và các nƣớc
Châu Âu, tỷ lệ tử vong do VPTM dao động từ 24% đến 50% và có thể lên đến
76%. VPTM cũng là ngun nhân kéo dài thời gian thơng khí cơ học, góp
phần làm tăng chi phí nằm viện của bệnh nhân [8].
Các yếu tố liên quan đƣợc đề cập: thời gian đặt nội khí quản thở máy,
việc sử dụng kháng sinh trƣớc mắc VPTM, chăm sóc của nhân viên y tế với
bệnh nhân thở máy, hệ thống miễn dịch của ngƣời bệnh... [20].

2

Ở Việt Nam, tƣơng tự nhƣ các nƣớc đang phát triển và khu vực Đơng
Nam Á,vẫn chƣa có các nghiên cứu mang tính hệ thống về VPTM. VPTM đã
và đang xảy ra trên các bệnh nhân nặng phải thở máy là các đối tƣợng có
nhiều nguy cơ mắc NKBV trong đó có VPTM. Thực tế này địi hỏi phải sớm
có đƣợc các nhận định, đánh giá về tỷ lệ mắc, các yếu tố liên quan mắc bệnh
và tử vong cũng nhƣ tác nhân vi sinh gây bệnh để có cơ sở khoa học cho việc
đề xuất các biện pháp kiểm sốt VPTM hiệu quả hơn nữa [5].
Để góp phần tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn học của VPTM tại
Khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang chúng
tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, vi khẩn học và một số
yếu tố liên quan đến viêm phổi thở máy tại Khoa hồi sức tích cực – chống
độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn học của bệnh nhân viêm phổi
thở máy tại Khoa hồi sức tích cực – chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Bắc Giang.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến viêm phổi thở máy tại Khoa
hồi sức tích cực – chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng về viêm phổi bệnh viện
1.1.1. Viêm phổi bênh
̣ viêṇ
Là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhâ ̣p viê ̣n mà trƣớc đó không có triê ̣u

chƣ́ng hô hấp hay nhiễm trùng và khơng có tổn thƣơng mới hay tiến triển trên
X quang ngƣ̣c trƣớc 48 giờ nhâ ̣p viê ̣n.
1.1.2. Viêm phổi liên quan đến thở máy
Là viêm phổi xảy ra sa u 48 -72 giờ thở máy . Đây là hiǹ h thái viêm phổi
thƣờng xảy ra khi bê ̣nh nhân nằm ta ̣i phịng săn sóc đặc biệt.
1.1.3. Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế
Là hình thái viêm phổi cũng đƣợc xem nhƣ là một bộ phận của VPBV do
phổ vi khuẩn tƣơng tƣ̣ nhƣ VPBV thƣ̣c sƣ̣ . Khi bê ̣nh nhân đƣơ ̣c chăm sóc hay
điề u trị nhƣng sau bị viêm phổi đƣơ ̣c xem là VPLQCSYT:
* Đã nhâ ̣p viê ̣n > 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng.
* Cƣ trú trong nhà dƣỡng laõ hay trung tâm chăm sóc dài hạn.
* Đƣợc điều trị kháng sinh tiêm mạch , hóa trị trong thời gian gần đây
hay chăm sóc vết thƣơng trong vòng 30 ngày.
* Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận.
VPBV nă ̣ng: là VPBV có một trong những tiêu chuẩn sau:
* HA max < 90 mmHg hay HA min < 60 mmHg
* Suy hô hấp (thở máy hay cầ n FiO 2 > 35% để duy trì SpO 2 > 90
mmHg)
* Cần điều trị vâ ̣n ma ̣ch > 4 giờ.
* Nƣớc tiểu < 20 ml/giờ hay < 80 ml/giờ trong hơn 4 giờ.
* Suy thâ ̣n cấp cần lo ̣c thâ ̣n.
* Tiến triển nhanh trên X quang, viêm phổi nhiều thùy hay ta ̣o áp xe.


4

1.1.4. Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi bệnh viện
VPBV là viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, khơng có dấu hiệu ủ bệnh
hay triệu chứng lâm sàng ở thời điểm nhập viện và thƣờng xuất hiện sau 48
giờ nhập viện. Tại Mỹ, VPBV đứng thứ hai trong số các bệnh NKBV, tỷ lệ

mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao. Mặc dù việc điều trị, chăm sóc và phịng bệnh
đã có nhiều tiến bộ song tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do VPBV vẫn còn cao, từ
30% - 70%. Những triệu chứng lâm sàng gợi ý tới VPBV khi: sốt trên 380C,
xuất tiết đờm, mủ tại đƣờng hô hấp dƣới, tăng hoặc giảm số lƣợng bạch cầu,
có hình ảnh tổn thƣơng mới hoặc đang tiến triển trên phim XQ phổi [1], [5].
Theo ATS, chẩn đoán VPBV khi bệnh nhân có tổn thƣơng mới trên
phim Xquang phổi kèm thêm một số tiêu chuẩn lâm sàng. Tiêu chuẩn lâm
sàng của VPBV gồm ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau: thay đổi nhiệt độ (
≤ 36oC hoặc ≥ 38oC), thay đổi bạch cầu (≤ 4G/l hoặc ≥ 11G/l), thay đổi tính
chất đờm hoặc dịch hút phế quản. Trung tâm kiểm soát bệnh (CDC) cũng đƣa
ra một định nghĩa và tiêu chuẩn tƣơng tự nhƣng bổ sung thêm các triệu chứng
khám lâm sàng: thay đổi tri giác, tăng dịch tiết dịch phế quản, ho, khó thở, và
có các rale mới khi nghe phổi. Ngoài ra trên tổn thƣơng Xquang đã nêu rõ
các dạng tổn thƣơng: dạng hang hoặc thùy, có tổn thƣơng mới hoặc tiến triển
nặng hơn của tổn thƣơng cũ [14].
1.1.5. Căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện
Tại Mỹ, tác nhân gây VPBV thƣờng do nhiều tác nhân, phần lớn là vi
khuẩn. Tác nhân thƣờng gặp là trực trùng gram âm hiếu khí nhƣ:
Pseudomonas

aeruginosa,

Escherichia

coli,

Klebsiella

pneumoniae,

Acinetobacter baumannii đặc biệt MRSA ngày càng tăng tại Mỹ [22].
* Trong VPBV tại Châu Á , có hai khuynh hƣớng nổi bật

: vi khuẩn

Acinetobacter spp gây VPBV ngày càng gia tăng tại các nƣớc Châu Á , chủ
yế u ta ̣i Malaysia (23%), Thái Lan (28%), Pakistan (58,5%) và Ấn Độ (41,8%


5

nhiễm trùng bê ̣nh viê ̣n ). S.aureus kháng methicillin (MRSA) là nguyên nhân
thƣờng gă ̣p nhấ t ta ̣i Hàn Quốc (23,5% VPBV) và Đài Loan (22%) [21], [78].
* Trong viêm phổi thở máy

: A.baumannii là vi khuẩn hàng đầu tại

Malaysia (23%), Pakistan(58%), Ấn Độ (38%), Thái Lan (30%) và
Philippines (13%). Tại Việt Na m, Acinetobacter baumannii là nguyên nhân
hàng đầu (60%) của VPTM ta ̣i các đơn vị ICU [21], [83].
* Hai nhóm vi khuẩn gây VPBV thƣờng gặp, bao gồm các vi khuẩn
Gram âm hiếu khí kháng nhiều thuốc (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii…) và nhóm vi khuẩn
Gram dƣơng, đặc biệt là S.aureus kháng methicillin. Yếu tố nguy cơ gây
VPBV bao gồm tuổi cao, hạn chế vận động, thở máy, mắc các bệnh mạn tính
hoặc liên quan đến các thủ thuật can thiệp [1].
Tác nhân gây VPBV có thể khác nhau giữa các Bệnh viện, địa lý do
nguồn bệnh và phƣơng pháp chẩn đoán khác nhau. Tác nhân gây VPBV do
nhiều loại vi khuẩn, thƣờng là vi khuẩn Gram âm hiếu khí (83% theo số liệu
của Estes RJ1995) nhƣ Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp,

Klebsiella spp, Enterobacter spp, E coli, Providencia spp, vi khuẩn Gram
dƣơng nhƣ Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumonia cũng chiếm
tỷ lệ khá cao (27% , 14% theo thứ tự). Nhƣng vi khuẩn này thƣờng đa kháng
thuốc nên gây khó khăn cho điều trị [5],[66].
Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy xuất hiện (dƣới 4 ngày)
thƣờng do vi sinh vật ít đề kháng kháng sinh nhƣng nếu xuất hiện muộn hơn
thƣờng do vi sinh vật đa kháng thuốc. Các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây
viêm phổi liên quan thở máy sớm thƣờng do các Enterobacteriaceae spp,
methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MRSA) và Haemophilus
influenza. Viêm phổi muộn thƣờng do Acinetobacter baumannii và MRSA.
Tác nhân gây bệnh cũng khác nhau ở các khoa khác nhau [5], [30].


6

Trên thực tế, vi khuẩn xâm nhập vào phổi từ các chất dịch tiết của hầu
họng, dịch dạ dày bị trào ngƣợc, các dụng cụ hỗ trợ hô hấp hoặc bàn tay của
nhân viên y tế và ngƣời nhà chăm sóc bệnh nhân bị ơ nhiễm, đƣờng máu và
đƣờng mạch bạch huyết ... Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp nhƣ bình làm ẩm khí
oxy, máy khí dung, máy nội soi phế quản, dụng cụ gây mê... là các ổ chứa vi
khuẩn và cơ chế lây nhiễm có thể từ dụng cụ đến ngƣời bệnh, từ bệnh nhân
này sang bệnh nhân khác, từ một vị trí của cơ thể đến đƣờng hô hấp dƣới của
cùng một ngƣời bệnh qua bàn tay hoặc qua dụng cụ. Bóng Ambu giúp thở
cũng có thể là nguồn đƣa vi khuẩn vào phổi ngƣời bệnh qua mỗi lần bóp bóng
vì bóng rất khó rửa sạch và làm khơ giữa các lần dùng và bóng cịn có khả
năng bị nhiễm khuẩn qua bàn tay của nhân viên y tế. Vì vậy, cần thực hiện
việc giảm nguy cơ lây nhiễm từ các loại dụng cụ y tế sử dụng lại bằng cách
rửa sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn đúng cách. Các máy khí dung thƣờng dùng
để phun các loại thuốc giãn phế quản, thuốc kháng viêm corticoide cũng là
nguồn gây VPBV vì máy có thể bị nhiễm khuẩn qua bàn tay của nhân viên y

tế, bộ phận chứa thuốc của máy bị nhiễm khuẩn do không đƣợc khử khuẩn
thích hợp giữa các lần dùng. Dây thở sử dụng với bộ phận làm ẩm là nguồn
chứa vi khuẩn gây VPBV ở ngƣời bệnh thở máy, nƣớc lắng đọng ở đƣờng
ống và tụ lại ở bộ phận bẫy nƣớc có thể làm cho dây thở nhanh chóng bị
nhiễm khuẩn do vi khuẩn xuất phát từ vùng miệng và hầu của bệnh nhân; vì
vậy cần dẫn lƣu tốt nƣớc trong đƣờng ống để tránh gây VPBV do nƣớc
bị nhiễm khuẩn ở trong đƣờng ống chảy vào phổi ngƣời bệnh [5], [54].
Tại các cơ sở điều trị, nguy cơ gây nên VPBV thƣờng bao gồm các yếu
tố khác nhau nhƣ: yếu tố thuộc về ngƣời bệnh, yếu tố do can thiệp y tế, yếu tố
từ môi trƣờng và dụng cụ. Mỗi yếu tố có những đặc điểm riêng biệt cần phải
đƣợc quan tâm để có biện pháp xử trí phù hợp nhằm hạn chế sự lây nhiễm [5].


7

1.2. Đại cƣơng về viêm phổi thở máy
Thở máy là một trong các biện pháp hồi sức quan trọng để điều trị các
bệnh nhân nặng. Tuy nhiên, viêm phổi do thở máy là một trong các biến
chứng thƣờng gặp, chiếm 25% - 50% số bệnh nhân thở máy [57].
1.2.1. Tình hình VPTM trên thế giới
Tình trạng VPTM xảy ra tại bất kỳ cơ sở y tế nào có thở máy, tùy thuộc
sự phát triển của y tế và công tác phòng chống nhiễm khuẩn mà tỉ lệ mắc
VPTM khác nhau. Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ 2005 viêm phổi liên quan
đến thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân đƣợc đặt
ống nội khí quản, mở khí quản và thơng khí nhân tạo. Là bệnh lý nhiễm
khuẩn bệnh viện nặng nhất và thƣờng gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm
khuẩn bệnh viện. VPTM khởi phát sớm (nếu thời gian khởi phát < 4 ngày),
khởi phát muộn (nếu thời gian ≥ 4 ngày) [8], [38].
Theo một nghiên cứu đa trung tâm tại 31 bệnh viện cộng đồng từ năm
2007 - 2011 của Lee M.S và các cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân VPTM tỷ lệ nghịch

với quy mô của Bệnh viện [59],[63]. Bộ máy hơ hấp có nhiều cơ chế tự bảo
vệ khỏi các tác nhân gây bệnh, nhƣ cấu trúc giải phẫu vùng họng, các phản xạ
ho, dịch tiết phế quản, hệ thống vi nhung mao bề mặt, các tế bào miễn dịch,
các đại thực bào phế nang và bạch cầu trung tính. Khi các hệ thống này hoạt
động và phối hợp tốt với nhau, sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh sẽ bị
hạn chế và khơng có biểu hiện lâm sàng, nhƣng khi cơ chế này bị suy giảm
viêm phổi sẽ xảy ra. Việc đặt ống nội khí quản khơng những phá vỡ cấu trúc
tự bảo vệ của vùng họng mà còn làm cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào
phổi thơng qua dịch ứ đọng và bóng chèn của ống nội khí quản, điều này xảy
ra ở đa số các bệnh nhân có ống nội khí quản và nếu bệnh nhân nằm ngửa sẽ
tăng khả năng hít phải [8], [53].
Một nghiên cứu ở 17 nƣớc Tây Âu, tỷ lệ NKBV ở các đơn vị HSTC là
20,6%, viêm phổi chiếm 46,9%, nhiễm khuẩn máu 12%, nhiễm khuẩn tiết


8

niệu 17,6%[ 44]. Tại Pháp, mỗi năm có khoảng 60 vạn BN NKBV, trong đó 6
nghìn -18 nghìn trƣờng hợp tử vong, chiếm 1%-3%. Một nghiên cứu khác của
các tác giả Pháp cho thấy lƣợng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4 lần và thời
gian nằm viện kéo dài 57% ở BN nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu và nhiễm
khuẩn vết mổ do NKBV [44]. Tại Thổ Nhĩ Kì, qua khảo sát 56 đơn vị HSTC,
tỉ lệ NKBV hiện mắc là 48,7%. Viêm phổi và nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp
dƣới chiếm 28% [35]. Theo một nghiên cứu đƣợc tiến hành năm 2010, thống
kê tại các khoa ICU ở Italia thấy tỉ lệ VPTM chiếm cao nhất 8,9 trƣờng
hợp/1000 ngày thở máy [61].
Tại Braxin, năm 2004 tại một khoa HSTC, nghiên cứu trên 265 bệnh
nhân đƣợc thở máy trên 48h, với thời gian thở máy tổng 2,546 ngày. Có 55
trƣờng hợp VPTM (20,7%), với tần suất mắc 21,6 trƣờng hợp/1,000 ngày thở
máy, thời gian thở máy với các bệnh nhân VPTM từ 3-43 ngày, trung bình 17

ngày, cao hơn so với bệnh nhân không bị VPTM là 2 - 32 ngày, trung bình 6
ngày (p < 0.0001)[49].
Tại Canada từ năm 1998, một nghiên cứu tại các Khoa HSCC cho thấy tỉ
lệ VPBV lên đến 25% và tỉ lệ nhiễm VPTM chiếm cao nhất, tỉ lệ mới mắc cao
nhất trong thời gian đầu mới nhập viện là 3%/ngày trong 5 ngày đầu thở máy,
tiếp theo là 2% /ngày từ 5 đến 10 ngày, sau đó là 1% /ngày từ 10 ngày trở đi
[40].
Các nghiên cứu tại Mỹ trong các năm 1999 – 2003, thống kê hàng loạt
các khoa điều trị có thở máy kết quả là tỉ lệ VPTM tại nƣớc này chiếm 25%
của nhiễm trùng Bệnh viện, để điều trị phải sử dụng kháng sinh đến 50% tổng
lƣợng kháng sinh đã sử dụng tại Mỹ trong thời gian đó [72].
So sánh nhiều nghiên cứu cho nhận thấy rằng tỉ lệ VPTM tại các nƣớc
phát triển thấp hơn so với các nƣớc đang phát triển. Sự khác biệt là do trình
độ y tế và điều kiện chăm sóc máy thở khác nhau. Tại Malaysia, một nghiên
cứu đa trung tâm thống kê tại hàng loạt các khoa HSTC năm 2009 cho thấy tỉ


9

lệ mắc VPTM là 26,5% trong 12 ngày đầu thở máy, thời gian phải thở máy
trung bình là 9 ngày,tỉ lệ tử vong là 6,5% [79].
1.2.2. Tình hình VPTM ở Việt Nam
Ở Việt Nam các nghiên cứu về VPBV và VPTM cũng đã đƣợc tiến hành
tại nhiều Bệnh viện, tuy các nghiên cứu cịn hạn chế về mặt quy mơ nhƣng
cũng cho thấy tình hình VPBV tƣơng đối phức tạp. Giang Thục Anh nghiên
cứu tại khoa điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng
8/2004 có 149 trƣờng hợp đƣợc chẩn đốn NKBV, trong đó 64,8% là VPBV,
với tần suất VPTM/ngày thở máy là 41,5/1000, vi khuẩn gây VPTM hàng đầu
là A.baumanii [2].
Năm 2005, Vũ Hải Vinh khi nghiên cứu 30 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

VPTM nhận thấy tác nhân gây VPTM hàng đầu A.baumanii nhƣng tỉ lệ đã
tăng hơn so với Giang Thục Anh năm 2004.
Năm 2008 cũng tại khoa điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn
Việt Hùng nghiên cứu trong 1 năm, có 808 bệnh nhân thở máy trong đó tỉ lệ
mắc VPTM 21,3%, tần suất 63,5/1000 ngày thở máy, so sánh thấy tỉ lệ mắc
và tần suất mắc đã cao hơn so với các nghiên cứu tƣơng tự các năm trƣớc.
Cùng với sự gia tăng về tỉ lệ, các vi khuẩn đa kháng cũng chiếm tỉ lệ tăng dần
trong số các tác nhân vi sinh vật gây bệnh. Tỉ lệ phân lập ra A.baumanii trong
bệnh phẩm đờm của các bệnh nhân VPTM qua các năm 2004, 2005, 2008
tƣơng ứng là 43,3%, 46,7%,42%, tuy nhiên các chủng A.baumanii về sau có
mức độ kháng kháng sinh nhiều hơn [12].
Năm 2008, Trƣơng Anh Thƣ nghiên cứu đa trung tâm tại các Bệnh viện
lớn ở miền Bắc, trong tổng số 7571 bệnh nhân đƣợc theo dõi phát hiện 590
bệnh nhân NKBV, chiếm tỉ lệ 7,8%. Trong đó, các loại NKBV thƣờng gặp
nhất là VPBV (41,9%), tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ (27,5%), nhiễm
khuẩn tiêu hoá (13,1%). Những yếu tố liên quan tới NKBV bao gồm đặt nội
khí quản, mở khí quản, đặt ống thơng tiểu, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm,


10

điều trị tại khoa Ngoại, khoa Điều trị tích cực, khoa Nhi. Tác nhân gây NKBV
phổ biến nhất là P. aeruginosa: 31,5%; A.baumannii: 23,3% và Candida spp:
14,4%.
Tại Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh năm 2008, Lê Bảo Huy tiến
hành nghiên cứu các bệnh nhân thở máy từ 48h trở lên,tỉ lệ mắc VPTM là
52,5% cao hơn so với các nghiên cứu cùng thời gian tại miền Bắc, nguyên
nhân gây VPTM hàng đầu là P.aeruginosa, thứ hai là K.pneumoniae và thứ 3
là A.baumanii [15].
Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2006, Lê Hồng Trƣờng cũng công bố tỉ lệ

VPTM là 32,06% [34], Bệnh viện nhân dân Gia Định năm 2009 tỉ lệ VPTM
tại các bệnh nhân sau mổ phải thở máy 46,5%, tỉ lệ tử vong do VPTM
33,33%, vi khuẩn gây VPTM hàng đầu là K.pneumoniae (33,33%) [4].
1.2.3. Tác nhân vi sinh gây viêm phổi thở máy.
* Trên thế giới
Acinetobacter và Pseudomonas là hai tác nhân hàng đầu trong NKBV
hiện nay trên thế giới. Cả hai đều là trực khuẩn Gram âm hiếu khí có khả
năng thƣờng trú trong mơi trƣờng, đặc biệt là bám dính dai dẳng trên các bề
mặt và các thiết bị máy thở. VPBV là bệnh cảnh nhiễm trùng Bệnh viện
thƣờng gặp, chỉ đứng sau nhiễm trùng đƣờng tiết niệu. Đối tƣợng có nguy cơ
cao mắc VPBV là các bệnh nhân đƣợc hỗ trợ thơng khí cơ học xâm lấn. Biểu
hiện VPBV thƣờng xuất hiện trong khoảng thời gian 48-72 giờ sau khi bệnh
nhân đƣợc đặt nội khí quản và thở máy. Tác nhân VPBV chiếm ƣu thế là vi
khuẩn. Nguồn gốc các vi khuẩn này thƣờng từ đƣờng tiêu hóa, từ các thiết bị
máy thở và qua bàn tay nhân viên y tế trong quá trình chăm sóc bệnh nhân.
Trong nhóm các vi khuẩn gây bệnh, trực trùng Gram âm là tác nhân thƣờng
phân lập nhất. Trong một số nghiên cứu, các bệnh nhân thở máy dài ngày có
tỉ lệ viêm phổi do Acinetobacter spp, Pseudomonas spp đa kháng và MRSA
lên đến 70%. Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ, trực trùng Gram âm kháng


11

thuốc, đặc biệt là Pseudomonas và Acinetobacter chiếm từ 30%-71% tổng số
tác nhân trong VPBV giai đoạn muộn. Việc dùng kháng sinh phổ rộng, đặc
biệt là họ cephalosporin III đã đƣợc ghi nhận làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
Acinetobacter và Pseudomonas đa kháng trong đƣờng hô hấp. Hai loại vi
khuẩn này đã xuất hiện kháng với nhiều họ kháng sinh, ngay cả với các kháng
sinh phổ rộng mới [17] [67].
Nhìn chung, vi khuẩn là tác nhân phổ biến gây VPTM. Trong năm 1996,

theo số liệu của Hệ thống giám sát NKBV (NNIS) vi khuẩn hiếu khí chiếm
73% và nấm chiếm 4% các chủng vi sinh vật phân lập đƣợc từ bệnh phẩm
đờm và dịch hút phế quản của bệnh nhân VPTM. Cũng theo thống kê của
NNIS, cho đến năm 2000 các tác nhân thƣờng gặp gây VPTM bao gồm
S.aureus (19%), tiếp theo là P.aeruginosa (17%), các Enterobacter (11%),
K.pneumoniae (8%) và E.coli (4%) [52].
Năm 2005, trong một nghiên cứu thực hiện tại Đại học Washington, tỷ
lệ căn nguyên gây VPTM nhƣ sau: P.aeruginosa (24%), các chủng
Enterobacter (22.7%), K.pneumoniae (13.6%) và E.coli (4.5%), tỷ lệ tử vong
chung của VPTM trong nghiên cứu là 60% và tƣơng đƣơng với tỷ lệ tử vong
30%-70% đƣợc báo cáo trong một số nghiên cứu. Nghiên cứu cũng chỉ ra
rằng tỷ lệ bệnh nhân VPTM tử vong do Pseudomonas và Acinetobacter trên
40%. Pseudomonas, Enterobacter, các chủng Gram âm khác và
Staphylococcus aureus đƣợc coi là "nguy cơ cao" vì chúng có liên quan đến
tỷ lệ tử vong cao. Với tỷ lệ tử vong cao nhất đƣợc thấy ở bệnh nhân VPTM
nhiễm Pseudomonas. VPTM không chỉ làm tăng tỷ lệ tử vong mà còn kéo dài
thời gian lƣu trú ở ICU; qua đó tăng chi phí nhập viện. Bệnh nhân VPTM có
thời gian lƣu giữ ICU lâu hơn đáng kể so với những ngƣời khác. Ở một nƣớc
đang phát triển nhƣ Việt Nam với nguồn lực hạn chế, việc nhập viện kéo dài
này gây ra gánh nặng kinh tế đáng kể [69]. Trong khi đó theo NNIS, Hàn


12

Quốc thông báo các tỷ lệ này lần lƣợt Staphylococcus aureus(17,2%),
Pseudomonas aeruginosa (13,8%), Escherichia coli (12,3%) [52].
Trong một nghiên cứu của Vincent năm 1995 ở Châu Âu Viêm phổi
(46,9%), nhiễm trùng đƣờng hô hấp dƣới (17,8%), nhiễm trùng đƣờng tiết
niệu (17,6%), và nhiễm trùng máu (12%) là các loại bệnh ICU thƣờng gặp
nhất. Các vi sinh vật đƣợc báo cáo nhiều nhất là Enterobacteriaceae (34,4%),

Staphylococcus

aureus

(30,1%),

Pseudomonas

aeruginosa

(28,7%),

Staphylococci coagulase âm tính (19,1%) và Nấm (17,1%) [82].
Tại các Bệnh viện tham gia hệ thống giám sát NKBV, Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli,
Serratia marcescens và Proteus spp chiếm 50% các tác nhân phân lập đƣợc từ
bệnh phẩm đƣờng hô hấp của ngƣời bệnh VPTM. Trong khi đó theo Chi và
cộng sự từ Đại học Chonnam, Hàn Quốc thông báo các tỷ lệ này lần lƣợt là
S.aureus

(44%),

Acinetbacter

baumanii

(30%),

P.aeruginosa(12%),

S.maltophilia (7%), K.pneumoniae (6%) và Serratia marcescens (2%) [18].
* Tại Việt Nam
Kết quả nghiên cƣ́u của Nguyễn Thị Lệ Thủy và Hoàng Trọng Kim tại
Bệnh viện Nhi Đồng I, thì tác nhân gây VPTM là vi khuẩn chiếm tỷ lệ 92,7%,
Nấm 7,3%.
Trong nghiên cứu của Trần Hữu Thông, Nguyễn Đạt Anh và Đặng Quốc
Tuấn tại Bệnh viên Bạch Mai vi khuẩn gây VPTM gặp nhiều nhất là
Acinetobacter 40%; tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa

26,7%, các vi

khuẩn khác là Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa và
Staphylococcus aureus [32].
Theo nghiên cứu của Đặng Văn Quý năm 2002 tại Bệnh viện Nhi đồng
II, tỷ lệ các căn nguyên thƣờng gặp gây VPTM là P.aeruginosa (45,2%),
K.pneumoniae (14,3%), S.aureus (11,9%), E.coli (9,5%), Acinetbacter
baumanii (7,1%), tụ cầu không đông huyết tƣơng (4,8%), Candida (7,1%)