Nhận xét đặc điểm tổn thương loét bàn chân và một số yếu tố liên quan tới loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa nội tiết BV bạch mai từ 12 2013 12 2014

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ABI

: Chỉ số cổ chân – cánh tay

ACC/AHA

: Hiệp hội tim mạch Mỹ

ADA

: Hiệp hội đái tháo đường Mỹ

BMI

: Body mass index: Chỉ số khối cơ thể

BV

: Bệnh viện

BM

: Bạch Mai

BVTW

: Bệnh viện trung ương

BC

: Bàn chân

ĐM

: Động mạch

ĐTĐ

: Đái tháo đường

IDSA

:Infectious Diseases Society of America: Hiệp hội bệnh lý
nhiễm trùng Mỹ

IWGDF

: International Working Group on the Diabetic Foot: Tổ
chức bàn chân đái tháo đường quốc tế

HA

: Huyết áp

MDNS

: Michigan Diabetic Neuropathy Score: Thang điểm
Michigan về bệnh lý thần kinh đái tháo đường

MM

: Mạch máu

NDS

: Neuropathy Diability Score: Thang điểm đánh giá bệnh
lý thần kinh

NT

: Nhiễm trùng

THA

: Tăng huyết áp

TK

: Thần kinh

WHO

: Tổ chức y tế thế giới.


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp bản luận văn được hoàn thành, với lòng kính trọng và biết
ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn nội trường ĐH Y
Hà Nội đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành luận văn.
PGS.TS NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN, trưởng khoa Nội Tiết – Đái
Tháo Đường, phó chủ nhiệm bộ môn Nội tổng hợp – Người thầy trực tiếp
hướng dẫn luận văn, người luôn nhiệt tình dạy dỗ, truyền đạt cho tôi những
kiến thức rất quí báu, đồng thời luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Ths. Lê Bá Ngọc, người đã hết lòng hướng dẫn và tạo điều kiện tốt nhất
có thể cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.
Bs. Nguyễn Phương Anh, đã hết lòng chỉ bảo để tôi có thể hoàn thiện
cuốn luận văn.
Toàn thể các bác sĩ, y tá và nhân viên khoa Nội tiết - Đái tháo đường,
Bệnh viện Bạch mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và thu thập số liệu.
Cuối cùng, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đối với cha mẹ,
những người thân trong gia đình, bạn bè luôn là hậu phương vững chắc để tôi
yên tâm học tập và làm việc.
Hà nội, ngày 2 tháng 12 năm 2014
Đào Thanh Toan


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
và kết quả thu được trong nghiên cứu là trung thực và chưa được công bố
trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 2 tháng 12 năm 2014
Tác giả

Đào Thanh Toan

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN............................................................................ 3
1.1.Các khái niệm ........................................................................................................3
1.1.1.Định nghĩa ĐTĐ .................................................................................................3
1.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ ...............................................................................3
1.1.3.Định nghĩa loét bàn chân ...................................................................................3
1.2.Dịch tễ học ............................................................................................................4
1.2.1.Trên thế giới .......................................................................................................4
1.2.2.Tại Việt Nam ......................................................................................................4
1.3.Sinh lý bệnh loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường ......................................5
1.3.1.Cơ chế bệnh sinh hình thành vết loét .................................................................5
1.3.2.Bệnh lý thần kinh ngoại biên ..............................................................................7
1.3.3.Bệnh lý mạch máu ngoại biên ............................................................................8
1.3.4.Vai trò của nhiễm trùng .....................................................................................8
1.3.5.Vai trò của chấn thương [2], [5] .......................................................................9
1.4.Các yếu tố nguy cơ của loét bàn chân .................................................................10
1.5.Khám lâm sàng tổn thương loét bàn chân ...........................................................10
1.5.1.Vị trí ổ loét .......................................................................................................10
1.5.2.Phân độ tổn thương vết loét theo Wagner và Meggitt .....................................11
1.5.3.Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý thần kinh ngoại vi .....................................11
1.5.4.Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu bàn chân ...............................................14
1.5.5.Mức độ nhiễm trùng của vết loét dựa theo mức độ nhiễm trùng trong hệ thống
phân loại IDSA ..........................................................................................................15
1.6.Cận lâm sàng để đánh giá tổn thương loét bàn chân...........................................16
1.6.1.Đánh giá tổn thương thần kinh ........................................................................16
1.6.2.Đánh giá tổn thương mạch máu.......................................................................17
1.7.Các nghiên cứu về loét bàn chân đã được thực hiện ...........................................19
1.7.1.Trên thế giới .....................................................................................................19
1.7.2.Tại Việt Nam ....................................................................................................20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 21


2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................21
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .......................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................22
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................................22
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ......................................................................22
2.3. Xử lý số liệu .......................................................................................................32
2.4.Khía cạnh đạo đức của đề tài ..............................................................................32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 33
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................................33
3.1.1. Phân bố về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..........................................34
3.1.2. Đặc điểm về thời gian mắc đái tháo đường. ...................................................34
3.1.3. Đặc điểm về BMI của đối tượng nghiên cứu ..................................................35
3.1.4. Đặc điểm về HbA1c của đối tượng nghiên cứu ..............................................35
3.1.5. Đặc điểm về tình trạng rối loạn lipid máu. .....................................................36
3.1.6. Đặc điểm về HA của đối tượng nghiên cứu. ...................................................37
3.2. Đặc điểm tổn thương loét bàn chân của bệnh nhân nghiên cứu ........................38
3.2.1. Vị trí vết loét. ...................................................................................................38
3.2.2. Mức độ tổn thương vết loét theo phân loại Wagner – Meggitt. ......................38
3.2.3. Đặc điểm về mức độ tổn thương thần kinh của bàn chân theo thang điểm
Michigan và theo điện cơ ..........................................................................................39
3.2.4.Liên quan giữa tổn thương thần kinh theo thang điểm Michigan với mức độ
tổn thương vết loét theo phân độ Wagner – Meggitt. ...............................................39
3.2.5. Mức độ tổn thương mạch máu theo chỉ số ABI ...............................................40

3.2.6. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương mạch máu theo ABI và mức độ loét
theo Wagner – Meggitt. .............................................................................................40
3.2.7. Mức độ nhiễm trùng của vết loét theo phân độ IDSA. ....................................41
3.2.8. Mối liên quan giữa tổn thương thần kinh theo thang điểm Michigan với các
mức độ nhiễm trùng của vết loét theo IDSA. ............................................................41


3.2.9. Mối liên quan giữa mức độ nhiễm trùng và mức độ loét theo phân loại
Wagner – Meggitt ......................................................................................................42
3.2.10. Các dạng tổn thương bàn chân đái tháo đường có loét. ..............................42
3.2.11. Mối liên quan giữa mức độ nhiễm trùng theo IDSA và các dạng tổn thương
bàn chân ĐTĐ có loét. ..............................................................................................43
3.3. Một số yếu tố liên quan tới đặc điểm tổn thương của vết loét bàn chân đái tháo
đường.........................................................................................................................43
3.3.1. Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với thời gian mắc
ĐTĐ. ..........................................................................................................................43
3.3.2. Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với BMI ...........44
3.3.3. Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với HbA1c. ......45
3.3.4. Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với rối loạn lipid
máu ............................................................................................................................46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 48
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................................48
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới. ................................................................................48
4.1.2. Đặc điểm về thời gian mắc đái tháo đường ....................................................49
4.1.3. Đặc điểm về BMI của đối tượng nghiên cứu ..................................................49
4.1.4. Đặc điểm về mức HbA1c. ................................................................................50
4.1.5. Đặc điểm về rối loạn lipid máu. ......................................................................51
4.1.6. Đặc điểm về HA của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ........................................52
4.2. Đặc điểm của tổn thương loét bàn chân đái tháo đường. ...................................52

4.2.1. Vị trí của vết loét. ............................................................................................52
4.2.2. Mức độ tổn thương vết loét theo phân loại Wagner – Meggitt. ......................52
4.2.3 . Mức độ tổn thương thần kinh của bàn chân theo thang điểm Michigan và
theo điện cơ. ..............................................................................................................53
4.2.4. Liên quan giữa tổn thương thần kinh theo thang điểm Michigan với các mức
độ tổn thương của vết loét theo phân độ Wagner – Meggitt.....................................54
4.2.5. Mức độ tổn thương mạch máu theo chỉ số ABI ...............................................54
4.2.6. Liên quan giữa mức độ tổn thương mạch máu theo ABI và mức độ loét theo
Wagner – Meggitt. .....................................................................................................55


4.2.7. Mức độ nhiễm trùng theo phân loại IDSA. .....................................................56
4.2.8. Liên quan giữa tổn thương thần kinh theo thang điểm Michigan với các mức
độ nhiễm trùng của vết loét theo IDSA. ....................................................................57
4.2.9. Liên quan giữa mức độ nhiễm trùng và mức độ vết loét theo phân loại
Wagner – Meggitt. .....................................................................................................57
4.2.10. Các dạng tổn thương bàn chân đái tháo đường có loét ...............................58
4.2.11. Liên quan giữa mức độ nhiễm trùng của các dạng tổn thương bàn chân
ĐTĐ có loét. ..............................................................................................................59
4.3. Một số yếu tố liên quan tới đặc điểm tổn thương của vết loét bàn chân đái tháo
đường.........................................................................................................................59
4.3.1. Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với thời gian mắc
ĐTĐ. ..........................................................................................................................59
4.3.2. Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với BMI. ..........60
4.3.3. Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với HbA1c. ......60
4.3.4. Liên quan giữa đặc điểm của các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với
rối loạn lipid máu. ............................................................................................. 61

KẾT LUẬN .................................................................................................... 62
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân độ tổn thương loét bàn chân theo Wagner - Meggitt............ 11
Bảng 1.2: Thang điểm Michigan..................................................................... 13
Bảng 1.3: Phân loại lâm sàng bệnh lý động mạch chi dưới theo Leriche và
Fontaine . ........................................................................................................ 14
Bảng 1.4: Phân loại mức độ nhiễm trùng theo phân loại IDSA ..................... 15
Bảng 3.2. Đặc điểm về rối loạn lipid máu ...................................................... 36
Bảng 3.3. Đặc điểm HA trung bình của đối tượng nghiên cứu ...................... 37
Bảng 3.4: Mức độ tổn thương thần kinh theo thang điểm Michigan .............. 39
Bảng 3.5: Mức độ tổn thương thần kinh theo điện cơ .................................... 39
Bảng 3.6: Liên quan giữa điểm Michigan và mức độ tổn thương vết loét ..... 39
Bảng 3.7: Mức độ tổn thương mạch máu ....................................................... 40
Bảng 3.8: Liên quan giữa ABI và mức độ loét theo Wagner – Meggitt ......... 40
Bảng 3.9. Liên quan giữa điểm Michigan và mức độ nhiễm trùng vết loét.... 41
Bảng 3.10: Liên quan giữa mức độ nhiễm trùng và mức độ loét theo Wagner
– Meggitt ......................................................................................................... 42
Bảng 3.11: Liên quan các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với thời
gian mắc ĐTĐ ................................................................................................. 44
Bảng 3.12:Liên quan các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với BMI.. 45
Bảng 3.13: Liên quan các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với HbA1c .... 45
Bảng 3.14: Liên quan các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với lipid
máu .................................................................................................................. 46


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm các nhóm tuổi ............................................................. 34

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về khoảng thời gian mắc ĐTĐ ................................... 34
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về các nhóm BMI ....................................................... 35
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm về mức HbA1c ............................................................ 35
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm kiểu rối loạn lipid máu ............................................... 36
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm về mức HA của nhóm nghiên cứu .............................. 37
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ vị trí vết loét của nhóm nghiên cứu ................................... 38
Biểu đồ 3.8. Mức độ tổn thương vết loét theo Wagner – Meggitt................... 38
Biểu đồ 3.9. Mức độ nhiễm trùng theo phân độ IDSA .................................... 41
Biểu đồ 3.10.Dạng tổn thương của bàn chân đái tháo đường có loét ............ 42
Biểu đồ 3.11: Mức độ nhiễm trùng theo các dạng tổn thương ....................... 43
Biểu đồ 3.12: Phân loại thời gian mắc ĐTĐ theo từng dạng tổn thương ...... 44
Biểu đồ 3.13: Phân loại mức BMI theo từng dạng tổn thương ...................... 45
Biểu đồ 3.14: Mức HBA1c theo từng dạng tổn thương .................................. 46
Biểu đồ 3.15: Mối liên quan giữa tăng Cholesterol và tăng Triglycride với
các dạng tổn thương ........................................................................................ 47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh lý mạn tính có xu hướng ngày càng gia tăng.
Tỷ lệ toàn cầu của đái tháo đường được tiên lượng là tăng gấp đôi vào năm
2030 từ 2,8% lên tới 4,4 % [1]. Có một số lượng đáng kể bệnh nhân đái tháo
đường sẽ phát triển các bệnh lý chi dưới bao gồm: bệnh lý thần kinh ngoại
biên, loét bàn chân và bệnh động mạch chi dưới. Trong đó tỷ lệ loét bàn chân
là khoảng 1,5 – 10% tùy từng vùng [2]. Trong suốt cuộc đời, nguy cơ phát
triển loét chân ở bệnh nhân ĐTĐ là 25% [3]. 70 % những trường hợp cắt cụt
chi dưới không do chấn thương là ở bệnh nhân ĐTĐ và 85 % những trường
hợp này bị cắt cụt sau một vết loét [2].
Loét bàn chân ở những bệnh nhân đái tháo đường do nhiều nguyên

nhân gây nên trong đó có 2 nguyên nhân quan trọng nhất và đồng thời là cơ
chế bệnh sinh hình thành vết loét là bệnh lý động mạch ngoại vi và bệnh lý
thần kinh ngoại biên. Ở các nước phát triển, 60% loét mới đi kèm với bệnh lý
động mạch ngoại biên trong khi đó ở các nước đang phát triển thường gặp
loét do bệnh lý thần kinh ngoại vi [2]. Các yếu tố khác như tình trạng nhiễm
trùng làm tiến triển nặng thêm vết loét, chấn thương là điều kiện thuận lợi
hình thành vết loét. Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ hình thành một vết
loét bàn chân trong tương lai khi có các yếu tố: tiền sử loét trước đây, biến
dạng bàn chân, kiểm soát đường huyết kém, thừa cân, béo phì, thời gian mắc
đái tháo đường lâu…
Loét chân ở bệnh nhân ĐTĐ có những đặc điểm tổn thương khác biệt
so với loét bàn chân thông thường. Ngoài việc khám về vị trí, mức độ nông
sâu của vết loét, kích thước của vết loét thì cần phải đánh giá được bàn chân
bị loét của bệnh nhân đái tháo đường về thần kinh, mạch máu và nhiễm trùng.
Hiện tại ở Việt Nam, tỉ lệ chung của bệnh lý bàn chân ở bệnh nhân đái
tháo đường theo thống kê của Nguyễn Hải Thủy và cộng sự tại BVTW Huế là
9,8% [26]. Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về tổn thương loét bàn chân như:


2
“Nghiên cứu các tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường” của
Bùi Minh Đức [5]. “Đánh giá hiệu quả điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái
tháo đường bằng yếu tố tăng trưởng biểu bì” của Nguyễn Mai Trang [4] …
Tuy nhiên ,các nghiên cứu này đánh giá tổn thương vết loét dựa vào phân loại
Wagner –Meggitt, đánh giá tổn thương mạch máu trên siêu âm ,chưa sử dụng
những thang điểm mới để đánh giá tổn thương thần kinh, đánh giá nhiễm
trùng, những kĩ thuật mới để đánh giá tổn thương mạch máu.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nhận xét đặc điểm tổn
thương và một số yếu tố liên quan tới loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo
đường điều trị tại khoa nội tiết BV Bạch Mai từ 12/ 2013 – 12/2014 với 2

mục tiêu như sau:
1. Nhận xét các đặc điểm tổn thương loét bàn chân ở các bệnh nhân
đái tháo đường điều trị tại khoa nội tiết BV Bạch Mai trong năm 2013 2014.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan tới vết loét bàn chân ở đối tượng
nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

Các khái niệm

1.1.1. Định nghĩa ĐTĐ
Theo ADA 2011: Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa
đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính kết quả từ thiếu hụt
insulin tuyệt đối, tương đối hoặc cả hai. Tình trạng tăng đường huyết mạn tính
kéo dài dẫn đến việc rối loạn chức năng và suy nhiều cơ quan đặc biệt là mắt,
thận, thần kinh, tim và mạch máu [6].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Theo tiêu chuẩn của ADA 2011 [6]:
- Đường máu lúc đói ≥ 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l ) trong 2 buổi sáng liên
tiếp ( nhịn ăn từ 8 – 14h ) hoặc
- Đường máu sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose
đường uống ≥ 11,1 mmol/l hoặc
- Đường máu bất kỳ ≥11,1 mmol/l và bệnh nhân có triệu chứng lâm
sàng của tăng đường máu như uống nhiều, đái nhiều, ăn nhiều, gầy sút nhiều
hoặc

- HbA1C ≥ 6,5% ( xét nghiệm này được làm bằng phương pháp sắc kí
lỏng cao áp )
1.1.3. Định nghĩa loét bàn chân
Theo tiêu chuẩn của IWGDF: Loét bàn chân được định nghĩa như tổn
thương ăn mòn toàn bộ da xuống đến hạ bì, từ phần cổ chân trở xuống, là hậu
quả của nhiều nguyên nhân và được đặc trưng bởi không có khả năng tự sửa
chữa đúng lúc và kịp thời [2].


4
1.2.

Dịch tễ học

1.2.1. Trên thế giới
Tỷ lệ đái tháo đường trên toàn cầu dự đoán là tăng gấp đôi vào năm
2030 từ 2,8% lên 4,4 % [1]. Trong suốt cuộc đời của người bệnh tiểu đường
nguy cơ phát triển thành loét bàn chân là 25% [3].
Tại Mỹ và Anh tỷ lệ người bị đái tháo đường có loét bàn chân được
ước tính là khoảng 10% [3]. Tại Canada, cũng có khoảng 10% (1,7 – 2 triệu )
bệnh nhân đái tháo đường đến gặp bác sỹ vì loét bàn chân và gần 3500 trường
hợp cần thiết phải cắt cụt chi dưới [18].
Theo dữ liệu từ NHDS (national hospital discharge survey) tại Mỹ chỉ
ra tỷ lệ bệnh chi dưới đòi hỏi nhập viện ở bệnh nhân ĐTĐ tăng từ 81/1000 lên
100/1000 từ năm 1993  2002, nhập viện do bệnh động mạch chi dưới tăng
từ 36/1000  58/1000 và bệnh lý thần kinh ngoại biên tăng 85/1000 
121/1000 [19].
Tại Pháp, theo báo cáo mới nhất vào năm 2005 tỷ lệ bệnh nhân đái tháo
đường type 2 là 7% [21]. Theo nghiên cứu ENTRED ở Pháp tỷ lệ loét bàn
chân hàng năm của người đái tháo đường được ước tính giữa 0,5 – 3% và

15% những bệnh nhân đái tháo đường sẽ xuất hiện loét mới trong cuộc đời
của họ [22].
1.2.2. Tại Việt Nam
Theo nghiên cứu của Nguyễn Hải Thủy và cộng sự theo dõi trong 5
năm tại BVTW Huế tỷ lệ bệnh lý chung của bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là
9,8% [26].
Tại BVTW Huế từ năm 1994 – 2001 có 20% bệnh nhân ĐTĐ nội trú bị
cắt cụt chi dưới vì vết thương bàn chân [27].
Tại BV nội tiết TW năm 2004 tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân
chiếm 1,9% tổng số bệnh nhân nhập viện và tăng lên 4,1% vào năm 2007 [4].


5
Theo Lê Tuyết Hoa tại khoa nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1996 –
2000 có 20 -25% tổng số bệnh nhân đái tháo đường nằm viện vì loét chân
[37].
1.3.

Sinh lý bệnh loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

1.3.1. Cơ chế bệnh sinh hình thành vết loét
Loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là kết quả từ nhiều tác động đồng thời
do nhiều nguyên nhân góp phần: tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch
máu , nhiễm trùng và chấn thương… Nguyên nhân quan trọng nhất được ghi
nhận là biến chứng thần kinh ngoại biên và biến chứng mạch máu ngoại vi.
Nhiễm trùng làm nặng thêm vết loét và là một yếu tố nguy cơ của cắt cụt chi
nhưng ít khi là một yếu tố đơn độc gây loét bàn chân .Các chấn thương có vai
trò đáng kể trong việc hình thành vết loét bàn chân và là yếu tố thuận lợi của
loét bàn chân. Trong thực hành lâm sàng loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ có
thể chia thành bệnh lý thần kinh, bệnh lý thần kinh – mạch máu và tổn thương

mạch máu đơn độc với nhiều cơ chế bệnh sinh đan xen với nhau [2].


6
Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh gây loét

Nguồn: Guideline of IWGDF 2012 [2]


7
1.3.2. Bệnh lý thần kinh ngoại biên
Hơn 60% nguyên nhân loét bàn chân là do bệnh lý thần kinh [3]. Sự
phát triển của bệnh lý thần kinh được chỉ ra trên động vật và invitro là kết quả
của tăng đường máu bao gồm chuyển hóa bất thường. Một trong những cơ
chế chung được mô tả là chuyển hóa con đường polyol. Tình trạng đường
máu cao sẽ dẫn đến tăng hoạt động của enzyme aldose reductase và enzyme
sorbitol dehydrogenase và dẫn đến glucose trong tế bào sẽ bị chuyển đổi
thành sorbitol và fructose. Việc tăng các sản phẩm đường này sẽ làm giảm
tổng hợp myoinositol, là một chất đòi hỏi cho sự dẫn truyền thần kinh bình
thường. Thêm nữa, sự chuyển hóa đường làm kiệt quệ kho nicotinamide
adenine dinucleotide phosphate, cần thiết cho khử độc của các phản ứng oxy
hóa khử và tổng hợp nitric oxide (NO) giãn mạch. Điều này sẽ dẫn đến tăng
phản ứng oxy hóa ở tế bào thần kinh và tăng co mạch gây thiếu máu, đẩy
mạnh tổn thương và chết của các tế bào thần kinh.Tăng đường máu và oxy
hóa cũng góp phần glycation bất thường protein tế bào thần kinh và hoạt động
không phù hợp của proteinkinase C làm mất chức năng và thiếu máu tế bào
thần kinh hơn nữa. Bệnh lý thần kinh ngoại biên được biểu hiện ở vận động,
tự động và cảm giác của hệ thống thần kinh.
Tổn thương thần kinh vận động làm hủy hoại đến những kích thích của
các cơ bàn chân bên trong làm mất cân bằng giữa co cơ và duỗi cơ gây biến

dạng giải phẫu bàn chân tạo ra những chồi xương và những điểm tỳ đè bất
thường dần dần gây nên phá vỡ tổ chức da và loét.
Tổn thương thần kinh tự động dẫn đến giảm chức năng tiết mồ hôi và
tuyến dầu. Hệ quả là làm da mất độ ẩm tự nhiên và trở nên khô. Điều này gây
nên sự tăng nhạy cảm với các tổn thương và sau đó làm phát triển sự
nhiễm trùng.
Tổn thương thần kinh cảm giác làm tiến triển nặng thêm loét bàn chân.
Khi có chấn thương bệnh nhân không phát hiện ra các tổn thương này. Hệ quả
là nhiều tổn thương tiếp tục bị làm ngơ và càng ngày càng xấu đi. Tổn thương
tiếp tục chịu áp lực lặp đi lặp lại do sự di chuyển và cân nặng của cơ thể. Loét
bàn chân xuất hiện và tiến triển tồi hơn.


8
1.3.3. Bệnh lý mạch máu ngoại biên
Tỷ lệ xơ vữa động mạch ngoại biên trong đó có hệ động mạch chi dưới
ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2 – 3 lần những bệnh nhân không mắc ĐTĐ. Bệnh
động mạch ngoại vi là yếu tố đóng góp sự phát triển loét bàn chân lên đến
50% các trường hợp [3]. Động mạch chày và động mạch mác thường bị tổn
thương. Tình trạng tăng đường máu mạn tính làm rối loạn chức năng của các
tế bào nội mô và sự phát triển bất thường của các tế bào cơ trơn. Hậu quả gây
giảm sự giãn mạch và dẫn đến tình trạng co thắt mạch máu. Hơn nữa, tình
trạng tăng đường huyết được kết hợp với tình trạng tăng thromboxane A2,
một chất gây co mạch và tăng ngưng tập tiểu cầu, làm tăng nguy cơ tăng đông
của huyết tương. Cũng có khả năng là do sự biến đổi của tế bào bên ngoài
mạch máu dẫn đến sự chít hẹp của động mạch. Hơn nữa, sự hút thuốc, tăng
huyết áp và tăng mỡ máu… là phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ và góp phần làm
phát triển bệnh động mạch ngoại vi. Sự bít tắc của động mạch làm thiếu máu
cục bộ chi dưới và tăng nguy cơ phát triển loét ở bệnh nhân ĐTĐ [3].
Ở những bệnh nhân đái tháo đường có loét chân gặp chủ yếu là tổn

thương mạch máu lớn [2]. Bệnh lý mạch máu ở người đái tháo đường thường
bị ở đoạn xa hay gặp ở các động mạch cẳng chân nhưng cũng có thể gặp tổn
thương động mạch gần (gốc chi) [7]. Ở bệnh nhân ĐTĐ hay bị tổn thương là
động mạch chày và động mạch khoeo gây nên những cơn đau cách hồi điển
hình. Những bệnh nhân có bệnh lý động mạch chi dưới có nguy cơ loét cao
hơn những bệnh nhân không có tổn thương này.
Trái lại tổn thương vi mạch ở bàn chân và bệnh lý vi mạch đóng vai trò
ít quan trọng hơn ở bệnh nhân ĐTĐ. Mặc dù, bệnh lý tắc nghẽn của vi mạch
không tồn tại, sự suy giảm chức năng của tuần hoàn vi mạch ở người ĐTĐ có
thể đóng góp biến chứng thứ phát như nhiễm trùng và loét bàn chân. Tuần
hoàn vi mạch ở bàn chân ĐTĐ gợi ý sự rối loạn cả cấu trúc và chức năng [8].
1.3.4. Vai trò của nhiễm trùng
Bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân nguy cơ tiến triển đến cắt cụt là 10 30 % nhưng khi có nhiễm trùng thì tiên lượng cắt cụt lên đến 60%.


9
Nhiễm trùng của tổn thương loét được định nghĩa trên lâm sàng bởi sự
xuất hiện của mủ hoặc có tình trạng viêm (các dấu hiệu và triệu chứng toàn
thân có thể không đầy đủ) [9].
Ở bệnh nhân ĐTĐ mức đường huyết cao làm ảnh hưởng đến miễn dịch
của cơ thể. Đường huyết cao làm giảm khả năng hóa ứng động của bạch cầu
đa nhân trung tính, đại thực bào, làm giảm khả năng diệt tế bào của bạch cầu.
Đồng thời, tình trạng tăng ceton cũng làm suy giảm chức năng của bạch cầu.
Đặc biệt tình trạng bệnh lý mạch ngoại biên gây thiếu máu và tăng nguy cơ
nhiễm trùng. Giải phẫu của bàn chân bị thay đổi do bệnh lý thần kinh ngoại vi
và các chấn thương làm tăng khả năng nhiễm trùng.
Đặc điểm tổn thương nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháo đường có nhiều
kiểu tổn thương khu trú [10]:
- Loét khoét gan bàn chân ở vị trí đầu xương bàn ngón 1,2 và 5.
- Sưng tấy mu bàn chân thường do vi khuẩn kị khí sinh hơi.

- Áp xe ở giữa hoặc ở bên của bàn chân do nhiễm trùng lan theo bao gân
- Nhiễm trùng kẽ ngón chân thường do candida albicans hoặc
streptococcus aureus
- Viêm tủy xương hoặc viêm khớp do nhiễm trùng ít có triệu chứng,
thường do vi khuẩn gram (+) cũng có thể do vi khuẩn gram (-) hoặc vi khuẩn
kị khí, thường thứ phát sau một loét khoét ngón bàn hoặc một loét sâu của bàn
chân.
Các vi khuẩn hay gặp ở nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ là các cầu khuẩn
gram dương, đặc biệt là tụ cầu và liên cầu là các nguyên nhân chiếm ưu thế.
Ngoài ra, có thể gặp các vi khuẩn kỵ khí (clostridia bacteroides …) hoặc các
vi khuẩn gram âm ( Ecoli, klebsiella, pseudomonas… ).
1.3.5. Vai trò của chấn thương [2], [5]
Các chấn thương được xem như yếu tố thuận lợi cho sự hình thành loét
bàn chân.
Các chấn thương động: Là các sang chấn tác động từ ngoài vào bàn
chân, thường gặp như vấp phải các vật cản gây trầy xước ngón chân hoặc bàn
chân, từ đó dẫn đến loét hoặc dẫm phải vật nhọn (gai, mảnh thủy tinh, vật sắc


10
cạnh) rơi trong giày, dép, hoặc do đi giày, dép quá chật tạo nên lực ép mạnh
tại một điểm của ngón chân hoặc bàn chân dẫn đến thiếu máu và hoại tử tại
chỗ và gây nên loét.
Các chấn thương tĩnh: Là hậu quả của bệnh lý thần kinh vận động, cảm
giác và tự động, tạo nên sự biến đổi cấu trúc bàn chân với những điểm tì đè
bất thường. Các điểm tì đè bất thường đó đóng vai trò các sang thương tĩnh
gây loét bàn chân.
- Tác động của thần kinh vận động – cảm giác làm yếu cơ bàn chân
và mất cân bằng trong các động tác co duỗi ngón chân, dẫn đến sập vòm bàn
chân, tạo nên các điểm tì đè mới.

- Tác động của thần kinh tự động làm mở các shunt động – tĩnh mạch,
gây tăng dòng máu, tăng tiêu xương, tạo nên các tổn thương các khớp của các
bàn chân, gây nên biến dạng bàn chân mà điển hình là bàn chân Charcot với
các điểm tì đè mới.
- Các điểm tì đè mới – mà hay gặp nhất là ở vị trí đầu ngón chân và
đầu dưới xương bàn chân rất dễ bị loét tạo nên loét bàn chân.
1.4.

Các yếu tố nguy cơ của loét bàn chân
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân trong tương lai ở những

bệnh nhân đái tháo đường. Ngoài các nguyên nhân chính đã trình bày ở trên
còn các yếu tố nguy cơ khác như:

1.5.

-

Thời gian mắc bệnh

-

Mức HbA1C

-

Biến dạng bàn chân

-

Mức độ suy thận

-

Tổn thương võng mạc

-

Cân nặng bệnh nhân

-

Tiền sử cắt cụt hoặc tiền sử loét cũ.

Khám lâm sàng tổn thương loét bàn chân

1.5.1. Vị trí ổ loét
Bệnh lý thần kinh tự động và cảm giác đẫn đến bất thường hệ cơ xương
của bàn chân và dẫn đến thay đổi cấu trúc bàn chân. Các biến dạng bàn chân


11
như: ngón chân hình vuốt thú, ngón cái vẹo ngoài, bàn chân bẹt, bàn chân
Charcot. Các biến dạng và bệnh lý thần kinh ngoại vi tạo nên những điểm tỳ
đè bất thường bàn chân dễ gây loét. Ngón chân là vị trí hay gặp nhất trong
loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường [11]. Ngoài ra còn những vị trí
khác như: gan bàn chân, gót chân, kẽ chân.
1.5.2. Phân độ tổn thương vết loét theo Wagner và Meggitt
Năm 1970, hai tác giả Wagner và Meggitt ở bệnh viện Rancho los
amigos, California đã phát triển phân loại tổn thương loét bàn chân được cả

thế giới biết đến vì tính hữu dụng và đơn giản của nó. Hệ thống phân loại gồm
6 độ, và mô tả 3 vấn đề chính của một vết loét là độ sâu, nhiễm trùng và thiếu
máu. Bảng phân độ này bao gồm có 6 độ như sau [12].
Bảng 1.1: Phân độ tổn thương loét bàn chân theo Wagner - Meggitt
Độ 0

Không có tổn thương hở, nhưng có biến dạng bàn chân hoặc
có biểu hiện dày sừng bàn chân.

Độ 1

Loét nông không thâm nhập tới các mô sâu

Độ 2

Loét sâu đến gân và bao khớp

Độ 3

Viêm xương, viêm khớp, áp xe

Độ 4

Hoại tử khu trú ở gót chân hoặc phần trước của bàn chân

Độ 5

Hoại tử lan rộng bàn chân

1.5.3. Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý thần kinh ngoại vi

Phân độ Wagner và Meggitt chưa đánh giá đến tổn thương thần kinh
ngoại vi của loét bàn chân đái tháo đường. Chúng ta có thể sử dụng các tiêu
chuẩn khác để đánh giá tổn thương này.
Bảng điểm Michigan ( MDNS) dùng để chẩn đoán và phân loại tổn
thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường với độ nhạy là 100%
và độ đặc hiệu 75% so với tiêu chuẩn của Mayo Clinic làm chuẩn [30]. Thang
điểm đánh giá dựa vào khám cảm giác, sức mạnh cơ và phản xạ. Thang điểm
này đánh giá tổn thương 5 dây thần kinh của chi dưới: dây thần kinh vùng bắp


12
chân, vận động dây thần kinh mác, vận động và cảm giác của dây thần kinh
giữa và cảm giác của dây thần kinh trụ [14].
Bộ dụng cụ để khám bao gồm có monofilament, âm thoa 128 Hz, kim
neurotips, búa phản xạ Babinski.
Monofilament là sợi dây nilon đơn được chuẩn trong khoảng 1,65 –
6,65 mm, tạo ra một ứng suất uốn lặp lại. Là dụng cụ để đánh giá cảm giác
chạm/ áp lực trong tổn thương sợi lớn [34] [35]. Có 4 loại monofilament:
- Loại monofilament 3,61 mm
- Loại monofilament 4,17 mm, lực uốn cong cần thiết là 1g
- Loại 5,07 mm với lực cần thiết uống cong là 10,0 g
- Loại 6,1 mm với lực cần thiết để uốn cong là 75g
- Trong các loại monofilament thì loại 5,07/10g được mô tả như là
loại tốt nhất để xác định sự mất cảm giác.
Âm thoa 128 Hz: đánh giá cảm giác sâu ( cảm giác rung – cảm giác
bản thể). Nguyên lý là cơ gân khớp cung cấp thông tin áp lực, vị trí, tư thế của
các bộ phận cơ thể, giúp xác định kích thước, trọng lượng của một vật, xương
đóng vai trò như một bộ phận cộng hưởng và truyền cảm giác qua da và mô
dưới da.
Kim neurotips là kim vô khuẩn dùng một lần, dùng đánh giá cảm giác

đau sắc nhọn trong tổn thương sợi nhỏ.

Hình 1.1: Dụng cụ khám thần kinh theo thang điểm Michigan.


13
Bảng 1.2: Thang điểm Michigan[14].
Điểm

Tiêu chuẩn

0

1

2

Giảm

Không

Giảm

Không

3

Cảm giác rung
ở ngón chân cái

Bình

(âm thoa

thường

128Hz)
Tổn thương

Sử dụng

cảm giác

monofilament

(trái/phải)

10g

Bình
thường

Cảm giác châm
kim vào mặt

Gây

lưng ngón chân

đau

Không

cái
Dãn căng ngón

Bình

tay

thường

Đánh giá sức

Duỗi mạnh

Bình

mạnh cơ

ngón chân cái

thường

(trái/phải)

Uốn mặt cá để
làm cong bàn
chân lên
Gân cơ nhị đầu

cánh tay

Phản xạ gân
xương
(trái/phải)

Gân cơ tam đầu
cánh tay
Gân cơ tứ đầu
đùi
Gân Achilles

Bình
thường
Có
Có
Có
Có

Nhẹ/vừa

Nặng

Không

Nhẹ/vừa

Nặng

Không

Nhẹ/vừa

Nặng

Không

Cần gõ
mạnh
Cần gõ
mạnh
Cần gõ
mạnh
Cần gõ
mạnh

Không
Không
Không
Không


14
Ý nghĩa:
Điểm

Đánh giá

<= 6

Không có bệnh lý dây thần kinh

7 -12

Bệnh lý dây thần kinh nhẹ

13 -28

Bệnh lý dây thần kinh vừa

29 -46

Bệnh lý dây thần kinh nặng
Nguồn: uptodate

1.5.4. Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu bàn chân
Phân độ Wagner và Meggitt có nói đến tình trạng thiếu máu ở bàn chân
bị loét trong độ 4 và độ 5. Trên lâm sàng cần phải được đánh giá thêm dựa
vào các triệu chứng:
- Đau cách hồi: là một triệu chứng lâm sàng khá đặc hiệu. Bệnh nhân
cảm giác đau ở bắp chân và bàn chân có cảm giác bắp chân và bàn chân bị bó
chặt lại làm bệnh nhân phải ngừng lại nghỉ không đi tiếp được, sau khi nghỉ 1
– 3 phút bệnh nhân sẽ hết đau. Lúc đầu đau ít sau đau nhiều hơn. Triệu chứng
xuất hiện ở hông đùi (tổn thương động mạch đoạn chủ- chậu) hoặc tại bắp
chân (tổn thương động mạch đùi – khoeo).
- Kiểm tra hệ thống mạch: Cần bắt toàn bộ hệ thống mạch chi dưới.
Thăm khám phát hiện mạch mu chân và mạch chày sau khó bắt hoặc không
bắt được.
Bảng 1.3: Phân loại lâm sàng bệnh lý động mạch chi dưới theo Leriche và
Fontaine [13].

Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Giai đoạn 3
Giai đoạn 4

Mất một hoặc nhiều mạch chi dưới không có triệu chứng lâm
sàng
Đau cách hồi
2a: xuất hiện khi đi lại > 200m
2b: xuất hiện khi đi lại < 200m
Đau khi nghỉ ngơi
Có dấu hiệu hoại tử hoặc rối loạn dinh dưỡng bàn chân do
thiếu máu


15
1.5.5. Mức độ nhiễm trùng của vết loét dựa theo mức độ nhiễm trùng trong
hệ thống phân loại IDSA
Mức độ nhiễm trùng của vết loét bàn chân được phân loại theo hiệp hội
bệnh lý nhiễm trùng của Mỹ ( IDSA). Nhiễm trùng vết loét bàn chân được
định nghĩa trên lâm sàng bởi sự xuất hiện của viêm hoặc mủ. Khi một vết loét
đã có nhiễm trùng sẽ được phân độ từ nhẹ đến nặng như sau
Bảng 1.4: Phân loại mức độ nhiễm trùng theo phân loại IDSA
Không nhiễm trùng Không có mủ tại vết loét hoặc bằng chứng của nhiễm trùng
Khi có 2 trong số các dấu hiệu sau:
- Đau tại chỗ hoặc cứng tại chỗ
Nhiễm trùng nhẹ

- Viêm mô tế bào
- Đỏ da xung quanh vết loét < 2 cm

- Nhiễm trùng giới hạn ở da và tổ chức dưới da
Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
- Viêm mô tế bào xung quanh vết loét> 2 cm

Nhiễm trùng vừa

- Tổn thương xuống cân
- Áp xe
- Hoại tử
- Hoặc làm tổn thương cơ, dây chằng hoặc xương
Có bằng chứng rõ ràng của nhiễm trùng tại chỗ và tình
trạng đáp ứng viêm hệ thống với đặc điểm có ≥2 dấu
hiệu sau đây:

Nhiễm trùng nặng

- T0 ≥380 hoặc < 360
- Nhịp tim ≥ 90 nhịp/phút
- Nhịp thở > 20 nhịp/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
- Bạch cầu >12000/ul hoặc < 4000/ul
Nguồn: Guidline of IDSA 2012 [15]


16
1.6. Cận lâm sàng để đánh giá tổn thương loét bàn chân
1.6.1. Đánh giá tổn thương thần kinh
1.6.1.1. Điện cơ
Nguyên lý chung: Mỗi neuron vận động ngoại biên chi phối một nhóm
các sợi cơ tạo nên một đơn vị vận động. Điện cực kim cắm trong cơ giúp đánh
giá chức năng của các đơn vị vận động quanh điện cực. Từ đó có thể đánh giá

được các tổn thương thoái hóa thần kinh cũng như tổn thương sợi cơ.
Bệnh lý thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường được đặc
trưng bởi tổn thương sợi trục và mất myelin. Chi dưới bị tổn thương đầu tiên
và nặng nhất trong đó sớm nhất và nhạy cảm nhất là sự bất thường về cảm
giác sau đó vận động và tự chủ.[17]
Hiện nay điện cơ được ghi bằng điện cực kim đồng tâm.
Ghi điện cơ đánh giá được thông qua sự giảm dẫn truyền và giảm biên
độ trong trường hợp nặng mất sự đáp ứng [17]. Điện cơ có thể bình thường
trong các trường hợp tổn thương nhẹ hoặc không có triêu chứng nhưng mô tả
được sự cắt đứt dẫn truyền của dây thần kinh trong những ca có tổn thương
trung bình, nặng và tổn thương phía ngoại vi[17].
1.6.1.2. Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh
Đây là phương pháp không những giúp phát hiện sớm mà còn giúp ta
theo dõi, điều trị, tiên lượng các tổn thương thần kinh ngoại vi. Theo nguyên
tắc chung đó là: cơ thể là môi trường dẫn điện, nên khi ta kích thích lên một
điểm của sợi thần kinh xung động sẽ lan dọc theo sợi tới tận cùng thần kinh
và điện thế hoạt động được ghi gián tiếp khi đặt điện cực qua da.
Hiện nay việc đo tốc độ dẫn truyền không chỉ cho chúng ta biết được
tổn thương thần kinh mà còn xác định vị trí tổn thương. Dựa trên nguyên tắc
chung, người ta thiết kế ra những dụng cụ có thể đo hầu hết các dây thần kinh
trên cơ thể. Điều này quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị các biến
chứng thần kinh ngoại vi.