Nghiên cứu một số đặc điểm và kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

LƢƠNG NGỌC CƢƠNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RỊ HẬU MƠN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2016


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

LƢƠNG NGỌC CƢƠNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RỊ HẬU MƠN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60 72 01 23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. VŨ HỒNG ANH

THÁI NGUYÊN - 2016

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Số liệu, kết quả
nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chƣa đƣợc ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nghiên cứu nào.
Thái ngun 16/04/2016
Tác giả

Lƣơng Ngọc Cƣơng


ii

LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này tơi đã nhận đƣợc sự giúp đỡ và tạo điều kiện của
rất nhiều tập thể và cá nhân, nhân dịp này tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu
Trƣờng đại học Y Dƣợc Thái Nguyên, Bộ môn ngoại Trƣờng đại học Y Dƣợc Thái
Nguyên, Phòng đào tạo sau đại học Trƣờng đại học Y Dƣợc Thái Nguyên, đã tạo
điều kiện cho tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái
Nguyên, Khoa ngoại tiêu hóa - gan mật, thƣ viện, phòng hồ sơ lƣu trữ Bệnh viện Đa
khoa Trung ƣơng Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS Vũ Thị Hồng Anh Phó giám đốc Bệnh viện trƣờng Đại học Y Dƣợc, Phó
trƣởng Bộ mơn ngoại trƣờng Đại học Y dƣợc Thái Nguyên, đã tận tâm giúp đỡ,
hƣớng dẫn tôi về chuyên môn cũng nhƣ kinh nghiệm làm đề tài, giúp tôi hồn thành
luận văn này.
PGS.TS Trần Đức Qúy Phó hiệu trƣởng Trƣờng đại học Y Dƣợc Thái Nguyên,

Trƣởng khoa ngoại Tiết niệu Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên, đã có
những hƣớng dẫn q báu giúp tơi hồn thành luận văn này.
Xin cảm ơn bố mẹ hai bên nội ngoại, xin cảm ơn vợ và hai con gái đã bên tôi,
động viên giúp đỡ tôi. Cảm ơn anh chị em bạn bè đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong
suốt thời gian qua, cảm ơn tất cả những bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân
của họ đã tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn này.
Học viên: Lƣơng Ngọc Cƣơng


iii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ i
LỜI CẢM ƠN .............................................................................................................ii
MỤC LỤC ................................................................................................................. iii
DANH MỤC CÁC BẢNG......................................................................................... vi
DANH MỤC CÁC HÌNH .........................................................................................vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ ................................................................. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3
1.1. Giải phẫu, sinh lý hậu môn ................................................................................. 3
1.1.1. Giải phẫu hậu môn .........................................................................................3
1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu mơn, trực tràng. .....................................10
1.2. Cơ chế bệnh sinh của rị hậu mơn ...................................................................... 11
1.3. Chẩn đốn rị hậu mơn ....................................................................................... 12
1.3.1. Lâm sàng ......................................................................................................12
1.3.2. Cận lâm sàng ................................................................................................13
1.3.3. Chẩn đoán phân biệt ....................................................................................15
1.3.4. Phân loại rị hậu mơn ...................................................................................15
1.4. Điều trị phẫu thuật rị hậu mơn .......................................................................... 21

1.4.1. Phẫu thuật rạch mở đƣờng rò (fistulostomy) ...............................................21
1.4.2. Phẫu thuật cắt trọn đƣờng rò mở ngỏ ..........................................................21
1.4.3. Phẫu thuật bằng đƣờng trong hậu mơn ........................................................22
1.4.4. Phƣơng pháp phẫu thuật thắt đƣờng rị (phƣơng pháp Seton) .....................22
1.4.5. Phƣơng pháp phẫu thuật chuyển vạt (Hình 1.15) ........................................23
1.4.6. Phẫu thuật cắt đƣờng rị, cắt cơ thắt và khâu phục hồi cơ thắt ....................24
1.5. Kết quả phẫu thuật điều trị rị hậu mơn .............................................................. 24
1.5.1. Biến chứng sau phẫu thuật rị hậu mơn .......................................................24
1.5.2. Kết quả phẫu thuật rị hậu mơn khi khám lại ...............................................26


iv

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 30
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu......................................................................................... 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................30
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 30
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................... 30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................30
2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu, cỡ mẫu..................................................................30
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................................ 30
2.4.1. Một số đặc điểm của rị hậu mơn .................................................................30
2.4.2. Đặc điểm thƣơng tổn rị hậu mơn trong phẫu thuật .....................................32
2.4.3. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị rò hậu môn .......................................34
2.5. Các phƣơng pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu ................................... 37
2.5.1. Phẫu thuật rạch, mở đƣờng rò (fistulostomy) ..............................................37
2.5.2. Phƣơng pháp phẫu thuật thắt đƣờng rò (phƣơng pháp Seton) .....................41
2.6. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu ............................................................... 44
2.6.1. Thu thập số liệu ...........................................................................................44

2.6.2. Xử lý số liệu .................................................................................................45
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 45
2.8. Hạn chế của đề tài .............................................................................................. 45
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 47
3.1. Một số đặc điểm của rị hậu mơn ....................................................................... 47
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân rị hậu mơn .................................................................47
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng rị hậu mơn ...................................................................48
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng rị hậu mơn .............................................................53
3.1.4. Đặc điểm tổn thƣơng rị hậu mơn trong phẫu thuật .....................................54
3.2. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rị hậu mơn ............................ 58


v

Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 66
4.1. Một số đặc điểm của rị hậu mơn ....................................................................... 66
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân .................................................................................... 66
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng rị hậu mơn ................................................................... 67
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng rị hậu mơn ............................................................. 70
4.1.4. Đặc điểm thƣơng tổn của rị hậu mơn.......................................................... 73
4.2. Kết quả phẫu thuật điều trị rị hậu mơn .............................................................. 79
4.2.1. Thời gian điều trị sau phẫu thuật ................................................................. 79
4.2.2. Biến chứng bí tiểu, chảy máu sau phẫu thuật .............................................. 79
4.2.3. Đánh giá mức độ đau giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật rị hậu mơn ........ 80
4.2.4. Đánh giá chức năng tự chủ hậu môn giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật .......... 80
4.2.5. Đánh giá thời gian liền sẹo sau phẫu thuật rị hậu mơn ............................... 81
4.2.6. Đánh giá biến chứng muộn sau phẫu thuật rị hậu mơn .............................. 82
4.2.7. Đánh giá kết quả chung cho các phƣơng pháp phẫu thuật .......................... 85
4.3. Nguyên nhân phẫu thuật điều trị rị hậu mơn thất bại ........................................ 86
4.3.1. Bỏ sót khơng lấy hết đƣờng rị ..................................................................... 86

4.3.2. Xác định khơng đúng vị trí lỗ rị ngun phát ............................................. 86
4.3.3. Khơng đánh giá đƣợc tổn thƣơng và liên quan của đƣờng rị trƣớc
phẫu thuật .............................................................................................................. 87
4.3.4. Kinh nghiệm, trình độ phẫu thuật viên ........................................................ 87
4.3.5. Chăm sóc hậu phẫu ...................................................................................... 88
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 88
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố rị hậu mơn theo độ tuổi và giới .............................................. 47

Bảng 3.2.
Bảng 3.3.

Phân bố rò hậu môn theo nghề nghiệp ................................................. 47
Tiền sử phẫu thuật và tuyến phẫu thuật. ............................................... 48

Bảng 3.4.
Bảng 3.5.

Tiền sử phẫu thuật và phƣơng pháp phẫu thuật .................................... 49
Vị trí lỗ thứ phát ................................................................................... 51

Bảng 3.6.
Bảng 3.7.

Các bệnh lý phối hợp vùng hậu mơn .................................................... 52
Phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh áp dụng cho chẩn đoán ................... 53

Bảng 3.8. Kết quả ni cấy dịch, mủ ở lỗ rị ........................................................ 53
Bảng 3.9. Tỷ lệ tìm thấy lỗ rị ngun phát trong phẫu thuật. .............................. 54
Bảng 3.10. Số lƣợng lỗ rò nguyên phát .................................................................. 54
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.

Vị trí lỗ rị ngun phát......................................................................... 55
Đối chiếu vị trí lỗ rị thứ phát, lỗ rò nguyên phát với định luật Goodsall......... 55
Phân loại rị hậu mơn theo hình thái lâm sàng...................................... 56
Phân loại rị hậu mơn theo hệ thống cơ thắt ......................................... 56
Liên quan rị theo hình thái lâm sàng và hệ thống cơ thắt .................... 56
Liên quan hệ thống cơ thắt với khoảng cách của lỗ rò thứ phát ........... 57
Các phƣơng pháp phẫu thuật điều trị rị hậu mơn ................................ 57

Bảng 3.18. Liên quan hình thái rị hậu mơn với phƣơng pháp phẫu thuật.............. 58
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.

Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.

Thời gian điều trị sau phẫu thuật .......................................................... 58
Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật rò hậu môn theo VDS ............... 59
Liên quan mức độ đau sau phẫu thuật với phƣơng pháp phẫu thuật ......... 59
Chức năng tự chủ hậu môn giai đoạn hậu phẫu ................................... 60
Liên quan tự chủ hậu môn với phƣơng pháp phẫu thuật. ..................... 60
Liên quan thời gian liền sẹo với phƣơng pháp phẫu thuật ................... 61
Chức năng tự chủ hậu môn sau khi khám lại ....................................... 61
Liên quan rị hậu mơn tái phát với lỗ rò nguyên phát.......................... 62

Bảng 3.27. Liên quan rị hậu mơn tái phát với phƣơng pháp chẩn đốn hình
ảnh và thăm rị chức năng ..................................................................... 62
Bảng 3.28. Liên quan rị hậu mơn tái phát với hệ thống cơ thắt ............................ 63
Bảng 3.29. Liên quan rị hậu mơn tái phát với phân loại rò................................... 64
Bảng 3.30. Liên quan rị hậu mơn tái phát với phƣơng pháp phẫu thuật ................ 64
Bảng 3.31. Đánh giá kết quả của từng phƣơng pháp phẫu thuật rị hậu mơn ......... 65


vii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1.

Trực tràng và hậu mơn ............................................................................ 4

Hình 1.2.

Các cơ, tuyến quanh hậu mơn ................................................................. 6

Hình 1.3.

Một số khoang của hậu mơn trực tràng .................................................. 8

Hình 1.4.

Các động mạch quanh hậu mơn, trực tràng ............................................. 9

Hình 1.5.

Các tĩnh mạch quanh hậu mơn, trực tràng .............................................. 9

Hình 1.6.

Chênh lệch áp suất phần xa và phần gần của ống hậu mơn .................. 10

Hình 1.7.

Hệ thống 3 vịng cơ quanh ống hậu mơn............................................... 11

Hình 1.8.

Các loại rị hậu mơn .............................................................................. 16

Hình 1.9.

Hình mơ tả định lt Goollsall .............................................................. 17

Hình 1.10. Các hình thái rị liên cơ thắt .................................................................. 17
Hình 1.11. Các hình thái rị liên cơ thắt .................................................................. 18
Hình 1.12. Các hình thái rị - áp xe xun cơ thắt ................................................... 18
Hình 1.13. Rị trên cơ thắt ....................................................................................... 19
Hình 1.14. Rị ngồi cơ thắt..................................................................................... 19
Hình 1.15. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U ........................................ 23
Hình 1.16. Phƣơng pháp rạch, mở đƣờng rị ........................................................... 37
Hình 1.17. Mở hậu mơn bằng van hậu mơn lỗ thứ phát ở vị trí 8h ......................... 38
Hình 1.18. Bơm oxy già qua lỗ thứ phát timg lỗ nguyên phát .................................... 38
Hình 1.19. Dùng que thăm rò từ lỗ rò thứ phát vào lỗ nguyên phát ....................... 39
Hình 1.20. Rạch mở đƣờng rị, kết hợp lấy bỏ hai bên đƣờng rị............................ 39
Hình 1.21. Vết mổ mở ngỏ sau phẫu thuật .............................................................. 40
Hình 1.22. Tổ chức đƣờng rị đƣợc lấy bỏ .............................................................. 40
Hình 1.23. Phƣơng pháp phẫu thuật thắt đƣờng rị ................................................ 41
Hình 1.24. Bơm oxy già từ lỗ thứ phát tìm lỗ nguyên phát .................................... 42
Hình 1.25. Rạch da và niêm mạc ống hậu mơn bộc lộ cơ thắt trong ...................... 42
Hình 1.26. Luồn một sợi cao su từ lỗ rò thứ phát vào lỗ rị ngun phát ............... 43
Hình 1.27. Thắt sợi cao su lỏng ............................................................................... 43
Hình 1.28. Tổ chức đƣờng rị khi bổ đôi ................................................................... 44


viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ

Biểu đồ 3.1. Tiền sử phẫu thuật rị hậu mơn ........................................................... 48
Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh ............................................................................ 49
Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện .................................................................................... 50
Biểu đồ 3.4. Số lỗ rò thứ phát ................................................................................. 50

Biểu đồ 3.5. Khoảng cách lỗ thứ phát tới rìa hậu mơn ........................................... 52
Biểu đồ 3.6. Các phƣơng pháp tìm lỗ rị ngun phát trong phẫu thuật ................. 54
Đồ thị 3.1.

Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật rị hậu mơn .......................... 65


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rị hậu mơn là bệnh thƣờng gặp vùng hậu môn trực tràng, chiếm 24,45% các
bệnh lý vùng hậu mơn trực tràng [43]. Theo Zagrarodnil, tần suất rị hậu mơn trung
bình khoảng 8,6/100.000 dân số [88]. Tuổi mắc bệnh cao nhất từ 20-50, bệnh gặp ở
nam gấp 4 lần nữ. Ở Việt Nam, trong vòng 10 năm 1978-1987 tại bệnh Việt Đức Hà
Nội có 258 trƣờng hợp điều trị rị hậu mơn, trung bình có 26 trƣờng hợp mỗi năm.
Trong vòng 4,5 năm từ 01/07/1997 đến 31/12/2001 tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc
thành phố Hồ Chí Minh điều trị 378 trƣờng hợp rị hậu mơn, trung bình 84 trƣờng
hợp mỗi năm [11]. Rị hậu mơn thƣờng do nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ trong
hốc hậu môn trực tràng. Nhiễm khuẩn này tạo mủ, mủ có thể phá ra ngồi quanh lỗ
hậu mơn hoặc vỡ vào trong lịng ống hậu môn trực tràng, áp xe hậu môn và rị hậu
mơn là hai giai đoạn của một q trình bệnh lý vì áp xe hậu mơn khơng đƣợc xử lý
hay xử lý khơng đúng có thể dẫn tới rị hậu môn. Khoảng 40- 50% trƣờng hợp sau
rạch áp xe hậu môn trực tràng trong giai đoạn cấp chuyển thành rị hậu mơn [74].
Đƣờng rị là một đƣờng hầm, thành đƣợc lót bởi mơ hạt, lỗ ngun phát (lỗ trong)
nằm ở ống hậu mơn, lỗ thứ phát (lỗ ngồi) nằm ở phần da quanh lỗ hậu mơn.
Bệnh lý rị hậu mơn đã đƣợc nhiều tác giả trong nƣớc và ngồi nƣớc nghiên
cứu. Ngồi nghiên cứu về chẩn đốn rị, nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cịn
nghiên cứu phân tích giá trị của các phƣơng pháp cận lâm sàng nhƣ chụp x
quang đƣờng rị có bơm thuốc cản quang, siêu âm nội soi hậu môn trực tràng,
chụp cộng hƣởng từ hậu môn trực tràng, nội soi hậu môn trực tràng, rất hữu ích

cho việc chẩn đốn rị hậu mơn. Nghiên cứu chẩn đốn hình ảnh và thăm dị chức
năng nhằm phát hiện những hình thái rị, vị trí lỗ rị hoặc gợi ý vị trí lỗ rị ngun
phát, đánh giá liên quan của đƣờng rò với hệ thống cơ thắt [84], giúp cho phẫu
thuật viên lựa chọn các phƣơng pháp điều trị thích hợp, tiên lƣợng cuộc phẫu
thuật, từ đó có thái độ điều trị đúng, chính xác cho từng loại rò cụ thể, hạn chế rò
tái phát [14], [16], [29], [34], [49].


2

Có nhiều phƣơng pháp điều trị rị hậu mơn đƣợc nghiên cứu và áp dụng nhƣ, điều
trị theo y học cổ truyền, kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại, dùng keo sinh học,
bơm hóa chất vào đƣờng rò, nhƣng hiệu quả điều trị của các phƣơng pháp này đều
chƣa cao. Phƣơng pháp điều trị bằng phẫu thuật vẫn đƣợc áp dụng nhiều nhất và cho
kết quả tốt nhất, tùy theo tính chất tổn thƣơng đơn giản hay phức tạp mà kết quả
phẫu thuật có thể tốt hay không tốt. Tỷ lệ thành công nếu mổ đúng kỹ thuật và chăm
sóc hậu phẫu tốt có thể đạt từ 72% [29], 75% [9], 85% [16], đến 97,8% [24].
Rò hậu mơn khơng gây nguy hiểm đến tính mạng ngƣời bệnh nhƣng làm
ngƣời bệnh khó chịu, vệ sinh và sinh hoạt khó khăn, kéo dài khiến ngƣời bệnh lo
lắng ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống. Bên cạnh đó việc chẩn đốn khơng đúng,
hoặc chẩn đốn đúng nhƣng điều trị không đúng phƣơng pháp, không đúng chỉ
định, làm bệnh không những khơng khỏi mà cịn khiến cho bệnh tiến triển phức tạp
(rị nhiều nghóc, nhiều nghách, rị phức tạp) rất khó điều trị, thậm chí khơng điều
trị đƣợc. Tại Thái Ngun chƣa có cơng trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ và
hệ thống về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình chẩn đốn và điều trị
đối với bệnh nhân rị hậu mơn. Chính vì vậy, đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm
và kết quả phẫu thuật điều trị rị hậu mơn tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương
Thái Nguyên” đƣợc thực hiện với hai mục tiêu:
1. Mơ tả một số đặc điểm rị hậu mơn đƣợc phẫu thuật tại khoa Ngoại tiêu hóa
- Gan mật Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rị hậu mơn tại khoa Ngoại tiêu hóa Gan mật Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, sinh lý hậu môn
Cấu tạo giải phẫu hậu môn và đáy chậu khá phức tạp và có sự liên quan khác
nhau giữa nam và nữ. Trong khi đó tính chất cấu tạo của hậu mơn quyết định các
hình thái tổn thƣơng của bệnh áp xe hậu mơn và rị hậu mơn [11], [30]. Trực tràng
là đoạn thấp nhất của ống tiêu hóa, trực tràng dài 12 - 15cm chia làm hai đoạn, đoạn
trên phình to dài 10 - 12cm gọi là bóng trực tràng, nằm trong tiểu khung, đoạn dƣới
nhỏ là ống hậu môn dài 2 - 3cm nằm trong đáy chậu, ống hậu môn là phần thấp nhất
của trực tràng. Đoạn trên của bóng trực tràng có phúc mạc che phủ, đoạn dƣới
khơng có phúc mạc che phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trƣớc trực tràng,
quặt lên phủ mặt sau bàng quang ở nam giới, phủ mặt sau tử cung ở nữ giới, ở chỗ
quặt này hai lá phúc mạc trƣớc sau kết hợp với nhau tạo nên túi cùng Douglas [11].
Có sự nhận định khác nhau giữa các nhà giải phẫu học và các nhà phẫu thuật.
Theo các nhà giải phẫu học, ống hậu môn đƣợc giới hạn ở phía ngồi là lỗ hậu mơn và
ở phía trong là đƣờng lƣợc, dài 1,5cm [11], [29], [30]. Theo các nhà phẫu thuật, ống
hậu mơn đƣợc giới hạn ở phía ngồi là lỗ hậu mơn, phía trong là vịng hậu môn trực
tràng, cao hơn đƣờng lƣợc 1,5cm, ống hậu môn của các nhà phẫu thuật dài 3cm [11].
Cấu trúc giải phẫu học có liên quan đến sự hình thành và tiến triển của bệnh rị
hậu mơn. Vì vậy muốn phẫu thuật thành cơng rị hậu mơn, phẫu thuật viên phải nắm
vững cấu trúc giải phẫu ống hậu môn trực tràng.
1.1.1. Giải phẫu hậu môn
1.1.1.1. Các cột hậu môn
Cột hậu môn là những nếp dọc nằm ngay phía trên đƣờng lƣợc, chân cột ở phía
ngồi, đỉnh cột ở phía trong. Có 10 - 12 cột xếp đều vòng tròn quanh ống hậu môn.

Mỗi cột cao 10mm, rộng 3 - 6mm, rộng nhất nơi chân cột, hẹp nhất nơi đỉnh cột.


4

1.1.1.2. Các van hậu môn
Van hậu môn là những nếp niêm mạc nối chân hai cột hậu môn nằm sát nhau,
van có hình bán nguyệt hay tổ chim nên có tên là van bán nguyệt hay van tổ chim.
Van hậu môn nằm ở chân xoang hậu môn.
1.1.1.3. Các xoang hậu môn
Xoang hậu môn là những rãnh nằm dọc giữa các cột hậu mơn có từ 10 - 12
xoang [11]. Xoang hậu môn xuống thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt
có khi sâu đến 1cm, túi bịt này là xoang hậu môn. Các xoang hậu môn thông với các
hốc nằm trong cơ thắt trong và liên quan tới các hạch bạch huyết hậu môn nằm giữa
các cơ thắt [11], [29], [30] (hình 1.1).

Hình 1.1. Trực tràng và hậu mơn
Nguồn />Giai-phau-ruot-gia-dai-trang.htm
1. Tầng cơ vịng của trực tràng
4. Cơ nâng hậu môn
7. Cột hậu môn
10. Van hậu môn
13. Đường lược

2. Tầng cơ dọc
5. Cơ thắt ngồi
8. Xoang hậu mơn
11. Hậu mơn

3. Mạc trực tràng

6. Lịng trực tràng
9. Dây chằng Park
12.Vùng lược

1.1.1.4. Các đường giới hạn giải phẫu hậu môn trực tràng
Từ lỗ hậu mơn vào trong lịng hậu mơn có bốn đƣờng chạy vịng quanh khắp
chu vi lịng hậu môn.


5

Đƣờng hậu môn - da: là ranh giới giữa da quanh hậu mơn (có tuyến bã, tuyến
mồ hơi, nang lơng) và biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa của ống hậu môn [11], [13].
Đƣờng liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dƣới da cơ thắt ngoài và bờ dƣới cơ
thắt trong, đƣờng này cịn có tên gọi là đƣờng Hilton [7], [11].
Đƣờng lƣợc: là đƣờng tạo nên bởi các van hậu môn và xen giữa là chân các
cột hậu mơn. Cịn có tên là đƣờng van vì đƣợc tạo bởi các van [11].
Đƣờng hậu môn - trực tràng: của các nhà phẫu thuật là giới hạn trên của ống
hậu môn. Đƣờng này đƣợc tạo bởi cơ mu trực tràng, là giới hạn giữa ống hậu mơn
và bóng trực tràng, tƣơng ứng chỗ gấp khúc của trực tràng [7], [11].
1.1.1.5. Vùng lược
Vùng lƣợc nằm giữa đƣờng liên cơ thắt và đƣờng lƣợc cao khoảng 10mm. Ở
vùng này có các sợi xơ cơ từ cơ dọc kết hợp của trực tràng xuyên qua cơ thắt trong
rồi bám chặt vào lớp biểu mô của niêm mạc ống hậu môn. Các sợi xơ cơ này đƣợc
gọi là dây chằng Parks [11].
1.1.1.6. Cấu tạo mô học của ống hậu môn
Ống hậu môn đƣợc chia thành ba phần: Đoạn cột, đoạn trung gian, đoạn da.
Cấu tạo mơ học ống hậu mơn có những đặc điểm sau:
Biểu mô trụ đơn của trực tràng chuyển dần thành biểu mô vuông tầng ở đoạn
cột, biểu mô lát tầng khơng sừng hóa ở đoạn trung gian và cuối cùng thành biểu

mơ lát tầng sừng hóa ở đoạn da. Ở ống hậu mơn khơng có tuyến Liberkuhn.
Lớp đệm có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng. Các tĩnh mạch dãn
nở rộng, tạo thành các đám rối tĩnh mạch. Lớp đệm ở vùng trung gian có nhiều bó sợi
chun, lympho bào, tế bào ƣa bạc và dƣỡng bào, có thể có một vài tuyến bã đơn độc.
Lớp cơ niêm ở vùng trung gian tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp cơ thắt
trong nối với cơ dọc [11].
Tuyến cạnh hậu môn là các tuyến hậu môn mang tên Herrmann và Desfosses,
đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô đƣợc Hermann và Desfosses mô tả năm
1880. Các ống này nằm ở lớp dƣới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu mơn. Có từ 8 12 tuyến xung quanh ống hậu môn [11].


6

Các tuyến có thể phân nhánh ngay thành chùm, có thể là tuyến cụt, một vài
ống tuyến có phần tận cùng là những nang nhỏ, hƣớng lan thông thƣờng nhất là
xuống dƣới vào lớp dƣới niêm mạc của khoang quanh hậu mơn. Một số nhánh của
ống tuyến hậu mơn có thể đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau
nhƣng các nhánh không bao giờ vƣợt qua lớp cơ dọc dài phức hợp [8], [11], [24].
1.1.1.7. Hệ cơ hậu mơn trực tràng.
Ống hậu mơn có hai cơ vịng là cơ thắt trong và cơ thắt ngồi, một cơ dọc là
cơ dọc kết hợp (Hình 1.2). Các cơ vùng hậu mơn có tác dụng nâng và thắt ống hậu
mơn [11], [12], [24].

Hình 1.2. Các cơ, tuyến quanh hậu mơn
Nguồn />
Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn, nó chính là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ
trên xuống, đến hậu mơn thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong [7], [11].
Cơ thắt ngoài: cơ thắt ngồi thuộc hệ cơ vân, có 3 phần.
Phần dƣới da ở nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn, xuyên qua phần này có các sợi
xơ cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào từ trên xuống, bám vào da tạo nên cơ

nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này xếp theo
hình nan quạt mà tâm là lỗ hậu mơn.
Phần nơng ở sâu hơn và ở phía ngồi hơn so với phần dƣới da, phần nông là phần
to nhất và khỏe nhất của cơ thắt ngoài, xuất phát từ sau chạy ra trƣớc, vịng quanh hai
bên hậu mơn có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.


7

Phần sâu nằm trên phần nông, các thớ cơ của phần này hòa lẫn với các thớ cơ
của cơ nâng hậu môn [8], [11], [12].
Cơ dọc kết hợp của thành ruột đi từ trên xuống, đến hòa lẫn với các sợi của
cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Cơ dọc kết hợp
chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngồi. Khi tới phía dƣới
phát sinh các sợi xơ cơ, các sợi xơ cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá
cơ niêm. Một số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lƣợc làm cho lá
cơ niêm dính chặt vào lớp biểu mô, các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks.
Các sợi xơ cơ hình nan quạt xuyên qua phần dƣới da của cơ thắt ngoài rồi bám
vào da tạo nên cơ nhíu da. Các sợi xơ cơ phân cách phần dƣới da và phần nơng
cơ thắt ngồi, tiếp tục đi ra phía ngồi để tạo nên vách ngang của khoang hố ngồi
trực tràng [11], [12].
1.1.1.8. Các khoang quanh hậu mơn trực tràng (Hình 1.3)
Niêm mạc, các cơ của hậu môn trực tràng cùng với các cơ trong vùng và các
thành vách của khung chậu tạo nên các khoang. Trong khoang có sợi liên kết, khối
mỡ, mạch máu, thần kinh, bạch huyết [11].
Khoang dƣới niêm mạc nằm giữa niêm mạc của phần trên ống hậu mơn và cơ
thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dƣới niêm mạc nằm trên đƣờng lƣợc, giới hạn
dƣới là đƣờng lƣợc, giới hạn trên khơng rõ rệt vì liên tiếp với lớp dƣới niêm mạc
trực tràng [8], [11], [12], [24].
Khoang quanh hậu môn nằm ở nơng, bao quanh ống hậu mơn, ở phía ngồi nó

liên tục với lớp mỡ dƣới da của mơng [11], [12].
Khoang hố ngồi trực tràng có đỉnh là cơ nâng hậu môn và đáy là da tầng sinh
môn. Giới hạn trƣớc là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn sau là
xƣơng cùng và bờ dƣới cơ mơng to. Vì vậy, mủ của áp xe khoang hố ngồi - trực
tràng có thể lan tới vùng mơng [11], [12].
Khoang liên cơ thắt nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngồi, ngang mức và ở
phía trong khoang hố ngồi - trực tràng [11], [12].


8

Khoang trên cơ nâng nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên là phúc mạc, thành
dƣới là cơ nâng hậu mơn, thành ngồi là vách chậu, thành trong là trực tràng [11], [12].
Khoang sau hậu mơn nơng nằm phía sau hậu môn, dƣới dải hậu môn - cụt, tiếp
nối khoang hố ngồi - trực tràng phải và trái [11].
Khoang sau hậu môn sâu cũng giống nhƣ khoang sau hậu môn nơng nhƣng nó
ở sâu hơn, nằm phía trên dải hậu môn - cụt [11], [12].
Khoang sau trực tràng nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xƣơng cùng. Giới hạn
phía trƣớc là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trƣớc xƣơng cùng, hai
bên là dây chằng bên của trực tràng. Ở trên tiếp nối với các khoang sau phúc mạc, ở
dƣới là cân trực tràng - cùng [11].

Hình 1.3. Một số khoang của hậu mơn trực tràng [11]
1.1.1.9. Mạch máu quanh hậu môn, trực tràng
Động mạch quanh hậu mơn, trực tràng (Hình 1.4): Tồn bộ trực tràng và hậu
môn đƣợc nuôi dƣỡng bởi các mạch máu sau:
Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dƣới,
cấp máu cho bóng trực tràng [7], [11].
Động mạch trực tràng giữa xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu cho
phần dƣới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn [7], [11].

Động mạch trực tràng dƣới xuất phát từ động mạch thẹn trong, cấp máu cho
cơ thắt ngồi và cơ thắt trong, ống hậu mơn và da hậu môn [7], [11].
Động mạch cùng giữa xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng, cấp
máu cho phần thấp của trực tràng, xƣơng cùng, xƣơng cụt [7], [11].


9

Hình 1.4. Các động mạch quanh hậu mơn, trực tràng [7]
Tĩnh mạch quanh hậu mơn, trực tràng (Hình 1.5): Máu của vùng hậu môn khi
trở về đổ vào hai nơi, lớp dƣới niêm mạc và dƣới da [7], [11], quanh khối cơ máu từ
khu vực này đƣợc dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên.

Hình 1.5. Các tĩnh mạch quanh hậu môn, trực tràng [7]
1.1.1.10. Hệ thống thần kinh vùng hậu môn trực tràng
Hậu môn trực tràng đƣợc chi phối bởi hệ thần kinh sống và hệ thần kinh thực vật.
Hệ thần kinh sống vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh hậu môn [11].
Hệ thần kinh thực vật có sợi thần kinh tách ra từ đám rối hạ vị, các sợi giao cảm từ
các hạch giao cảm thắt lƣng, các nhánh này vận động và chỉ huy việc tiết dịch trực
tràng, chi phối cho các tạng niệu dục.


10

1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn, trực tràng.
Sinh lý hậu môn trực tràng khá phức tạp, khả năng tự chủ của hậu môn tùy
thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp, quan hệ chặt chẽ với nhau. Có một số
giả thuyết về cơ chế tự chủ hậu mơn, nhƣng chƣa hồn tồn đƣợc thống nhất
[7], [8], [11].
1.1.2.1. Yếu tố cơ học

Chỗ gập góc của đại tràng chậu hơng và các van Houston của trực tràng có tác
dụng làm chậm đƣa phân qua trực tràng, chính nhờ sự gấp khúc này mà trực tràng
không bị sa ra ngoài [8], [11], [12].
1.1.2.2. Yếu tố sinh lý
Chênh lệch áp lực giữa phần xa và phần gần của ống hậu môn làm phát sinh
một lực đi về hƣớng trực tràng, hiện tƣợng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về
áp lực có thể giữ ở trực tràng một lƣợng nhỏ chất lỏng và hơi (Hình 1.6) [11].

Hình 1.6. Chênh lệch áp suất phần xa và phần gần của ống hậu môn [11]
1.1.2.3. Yếu tố cơ thắt hậu môn trực tràng
Giải thích đƣợc nhiều ngƣời chấp nhận về khả năng tự chủ của hậu môn là
vùng áp lực cao trong ống hậu môn lúc nghỉ (25 - 120mmHg) tạo một rào cản hiệu
quả chống lại áp lực trong trực tràng (5 - 20mmHg). Trƣơng lực lúc nghỉ là do cả
hai cơ thắt trong và ngoài tạo ra [8], [11].


11

1.1.2.5. Yếu tố giải phẫu hậu mơn trực tràng
Sóng nhu động tạo sức căng ở dải mu - trực tràng, bằng cách này gây ra sự co
thắt để ngăn luồng nhu động di chuyển, nhƣ khi ta nhịn trung tiện, khi cố nhịn đại
tiện, sẽ có cảm giác đau bụng cho đến khi đại tiện [11], [12]. Cơ thắt ngoài có tác
dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện. Cơ này có một trƣơng lực lúc nghỉ,
khi bị ép phải mở vì hơi trung tiện có áp suất cao sẽ biểu hiện tác động của van lƣỡi
gà tạo nên một âm thanh đặc biệt.
Shafic mô tả hoạt động tự chủ của hậu môn lúc đại tiện bằng khái niệm “hệ
thống ba vịng”. Vịng trên gồm có cơ mu - trực tràng và phần sâu của cơ thắt ngồi,
vịng giữa là phần nơng của cơ thắt ngồi, vịng dƣới là bó dƣới da của cơ thắt
ngồi. Ống hậu mơn có thể đóng kín khơng cho hơi đi qua nhờ hệ thống ba vòng,
vòng trên kéo ngang và ra sau, vòng dƣới kéo xuống và ra trƣớc. Ngƣời ta cho rằng

từng vịng riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của hậu mơn đối với phân đặc, cịn đối
với phân lỏng và hơi thì cần cả 3 vịng nguyên vẹn (Hình 1.7) [7], [8], [11].

Hình 1.7. Hệ thống 3 vịng cơ quanh ống hậu mơn [11]
1.2. Cơ chế bệnh sinh của rị hậu mơn
Có 3 thuyết chính về cơ chế bệnh sinh của rị hậu mơn: do nhiễm trùng xâm
nhập thành ống hậu môn qua một “cửa mở”, do viêm nhiễm các tuyến Herrmann –
Desfosses, do nhiễm trùng các tuyến hậu mơn [29].
Chiari (1877) đã trình bày giả thuyết rằng viêm nhiễm các tuyến hậu môn là
tác nhân sinh rị hậu mơn, sau đó Herrmann - Desfosses (18800) đã chỉ ra cấu trúc
tự nhiên của tuyến hậu môn và vai trị của nó trong các bệnh rị hậu môn [66], [78].


12

Theo giả thuyết này, lúc đầu tổn thƣơng là tình trạng nhiễm trùng các ống tuyến hậu
mơn (hậu mơn có khoảng 608 ống tuyến). Các tuyến này nằm ở vị trí nơng, dƣới
niêm và ở mặt phẳng gian cơ thắt, ngƣời ta cho rằng khi tuyến hậu môn bị nhiễm trùng
sẽ hình thành nên một áp xe nhỏ ở mặt phẳng liên cơ thắt, áp xe này tự hồi phục hoặc
vỡ vào trong lịng hậu mơn. Trong những trƣờng hợp khác nhiễm trùng tái diễn kích
thích tạo một vùng xơ hóa xung quanh làm tắc các ống tuyến hậu mơn, sẽ tạo một ổ
áp xe mãn tính. Sự lan rộng nhiễm trùng sang bên có thể theo đƣờng vách xơ cơ dọc
thẳng qua cơ thắt ngoài hoặc theo đƣờng đám rối tĩnh mạch để đến hố ngồi trực
tràng. Áp xe này có thể chảy dịch dọc theo các ống tuyến của nó, có thể tự khỏi
cũng có khi tự vỡ hoặc đƣợc dẫn lƣu nó sẽ hình thành nên đƣờng rị tiềm tàng, nếu
đƣờng rị này đƣợc biểu mơ hóa, nó sẽ tồn tại giai dẳng [66].
Tóm lại trong 3 giả thuyết về nguồn gốc của rị hậu mơn thì giả thuyết liên
quan giải phẫu rị hậu mơn và nguồn gốc tuyến ống hậu môn là đƣợc nhiều ngƣời
chấp nhận nhất [74]. Theo thuyết này thì đƣờng rị bao giờ cũng phải có ít nhất 2 lỗ
1 lỗ ngun phát (lỗ trong), 1 lỗ thứ phát (lỗ ngoài) [29].

1.3. Chẩn đốn rị hậu mơn
1.3.1. Lâm sàng
Bệnh nhân đau tức khó chịu vùng hậu môn hoặc chảy dịch mủ vùng hậu môn,
cạnh hậu môn. Theo Nguyễn Xuân Hùng [16], Nguyễn Sơn Hà [8], Corman [54]
100% bệnh nhân đến khám vì chảy dịch, mủ cạnh hậu môn.
Thƣờng không sốt trừ trƣờng hợp nhiễm khuẩn lan tỏa lỗ rị thứ phát.
Nhìn gần lỗ hậu môn hay cách hậu môn vài cm thấy một chỗ da sần nổi cao ở
giữa có một lỗ nhỏ đó là lỗ rị thứ phát của đƣờng rị. Lỗ thứ phát có thể là 1 lỗ, 2 hay
nhiều lỗ, từ lỗ rị thứ phát có thể có mủ màu trắng ngà hoặc nƣớc vàng chảy ra. Nếu
có hai lỗ thứ phát nằm hai bên đƣờng giữa là rị móng ngựa [8], [15], [29], [30], nắn
có thể thấy một đƣờng xơ cứng dƣới da hƣớng về phía hậu mơn [10].
Thăm trực tràng bằng tay có thể sờ thấy lỗ rị ngun phát, thƣờng khơng thấy,
nếu thấy lỗ rị ngun phát là một hạt cứng hoặc là một điểm lõm xuống hơi cứng,
có thể thấy dải xơ cứng, vị trí xơ cứng trong lịng ống hậu mơn


13

1.3.2. Cận lâm sàng
Chẩn đốn rị hậu mơn chủ yếu dựa vào lâm sàng, nhƣng các phƣơng pháp
chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức năng cũng có vai trị rất quan trọng trong những
trƣờng hợp chẩn đốn khó, giúp chẩn đốn phân biệt với các bệnh lý khác vùng hậu
mơn nhƣ, rị cùng cụt, áp xe cùng cụt. Ngồi ra các phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh,
thăm dị chức năng cịn giúp xác định đƣợc đƣờng rị chính, các ổ áp xe, các nhánh các
ngóc nghách của đƣờng rị, cũng nhƣ xác định vị trí lỗ rị ngun phát với độ chính xác
cao, đặc biệt là tổn thƣơng nằm trên cơ nâng hậu môn, tạo điều kiện cho phẫu thuật
viên tiên lƣợng trƣớc đƣợc cuộc phẫu thuật, chủ động trong việc tìm lỗ rị ngun phát
trong phẫu thuật tránh bỏ sót tổn thƣơng, hạn chế đƣợc tỷ lệ rị tái phát.
Bên cạnh các phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức năng, các xét
nghiệm ni cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ giúp phẫu thuật viên sử dụng kháng

sinh hợp lý, xét nghiệm giải phẫu bệnh vi thể giúp ích cho việc chẩn đoán phân biệt,
nhất là những trƣờng hợp rị do lao .
1.3.2.1. Soi hậu mơn bằng ống soi cứng, có thể nhìn thấy lỗ rị ngun phát
dƣới dạng một nhú lồi lên hoặc một hốc hậu môn bị viêm. Có thể bơm hơi hoặc
xanh methylen từ lỗ rị thứ phát để tìm lỗ rị ngun phát [30].
1.3.2.2. Chụp X quang đường rò với lipiodol, áp dụng cho những trƣờng hợp
đƣờng rị có lỗ rị thứ phát, qua lỗ rò thứ phát luồn vào đƣờng rò một cathete nhỏ, đẩy
nhẹ cathete cho đến lúc không đẩy đƣợc nữa, bơm thuốc cản quang vào đƣờng rị, chụp
hậu mơn hai tƣ thế là thẳng và nghiêng, trên phim chụp xác định.
Đƣờng rị có thơng vào lịng ống hậu mơn, trực tràng hay khơng, nếu có thơng
trên phim thấy thuốc cản quang vào lịng hậu mơn, trực tràng. Đƣờng rị là 1 đƣờng
duy nhất hay có nhiều nhánh, ngóc ngách. Có thể thấy túi phình của đƣờng rị, một
túi hay nhiều túi [34], [48].
Chụp X quang đƣờng rò rất cần thiết đặc biệt khi rị hậu mơn đã đƣợc phẫu
thuật một hay nhiều lần nhƣng không khỏi. Tuy nhiên chụp xquang đƣờng rị
khơng cho thơng tin về mối liên quan giữa đƣờng rị với hệ thống cơ thắt hậu mơn
[34], [48], [66], [88].


14

1.3.2.3. Siêu âm nội soi hậu môn trực tràng là phƣơng tiện rất tốt để phát hiện
các bệnh lý ở ống hậu môn. Trƣớc đây siêu âm nội soi hậu môn trực tràng chỉ đƣợc
dùng để đánh giá ung thƣ hậu môn trực tràng, ngày nay siêu âm nội soi hậu môn
trực tràng đƣợc dùng để phát hiện các tổn thƣơng nhiễm trùng (các ổ áp xe, đƣờng
rò) giữa các cơ thắt và xuyên cơ thắt, đôi khi siêu âm nội soi hậu mơn trực tràng cịn
phát hiện tổn thƣơng khoang sâu sau hậu môn, đánh giá tổn thƣơng ở các cơ vòng,
đánh giá đƣợc rò đơn giản hay rò phức tạp [69], [75], [83]. Ngoài ra siêu âm nội soi
hậu mơn trực tràng cịn giúp cho việc xác định lỗ rị ngun phát với độ chính xác
cao. Trên siêu âm nội soi hậu mơn trực tràng hình ảnh thƣờng gặp của rị hậu mơn

là vùng phản âm kém hay phản âm trống và đƣợc sếp loại theo Park và cộng sự
[67], [83]. Xác định đƣờng rò theo 3 tiêu chuẩn cơ bản sau [23], [52].
Vùng phản âm kém trong mặt phẳng liên cơ thắt.
Khoảng mất liên tục của cơ thắt trong.
Lớp dƣới niêm mạc nối với đƣờng liên cơ thắt xuyên qua cơ thắt trong.
Tóm lại, ngày nay, siêu âm nội soi hậu môn trực tràng là phƣơng pháp đƣợc
đánh giá là rẻ tiền ít xâm lấn, có thể lập đi lập lại nhiều lần, và là tiêu chuẩn vàng
trong việc đánh giá tồn bộ cơ vịng trong và ngồi, phát hiện các lỗ rị ngun phát
và đƣờng rị [58], [66], [88].
1.3.2.4. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân vùng hậu mơn trực tràng là một phƣơng
tiện chẩn đốn đƣợc chọn lựa trong việc đánh giá rị hậu mơn, giúp phát hiện đƣờng
rị cũng nhƣ phát hiện vị trí lỗ rò nguyên phát, đánh giá đƣợc liên quan của đƣờng rò
với hệ thống cơ thắt [34], [60], [66], [81]. Chụp cộng hƣởng từ vùng hậu mơn trực
tràng có ƣu điểm không xâm lấn, khả năng khảo sát nhiều mặt phẳng, độ tƣơng phản
giữa mô mềm cao, độc lập với ngƣời thực hiện, có thể thực hiện với thuốc cản quang
[81]. Chụp cộng hƣởng từ cho hình ảnh phù hợp với phẫu thuật đến 80-90% [88].
Ngoài ra chụp cộng hƣởng từ cịn giúp dự đốn chính xác kết quả sau điều trị phẫu
thuật [60], [51]. Tuy nhiên chụp cộng hƣởng từ giá thành còn cao, chƣa đƣợc chụp
thƣờng quy chỉ đƣợc khuyến cáo trong những trƣờng hợp rò phức tạp hay rò tái phát.
1.3.2.5. Xét nghiệm vi sinh soi tươi dịch mủ, lấy tại vị trí lỗ rị thứ phát tìm vi
khuẩn, nuôi cấy dịch mủ làm kháng sinh đồ. Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn
[37] xét nghiệm nuôi cấy dịch lấy tại vị trí lỗ rị thứ phát, vi khuẩn thƣờng gặp là


15

E.coli 96%. Lƣơng Vĩnh Linh [1] E.coli gặp 83,8%. Kết quả kháng sinh đồ giúp
phẫu thuật viên chỉ định dùng kháng sinh hợp lý. Tuy nhiên kháng sinh chỉ có tác
dụng phụ trợ tránh áp xe hậu môn lan rộng, tránh gây nhiễm trùng huyết, kháng sinh
không điều trị đƣợc dứt điểm tình trạng áp xe hậu mơn hay rị hậu môn [36].

Xét nghiệm giải phẫu bệnh, sau phẫu thuật lấy tổ chức đƣờng rò làm giải phẫu
bệnh kết quả tổn thƣơng giải phẫu bệnh của tổ chức đƣờng rò là tổ chức viêm
không đặc hiệu, viêm mủ hoặc viêm xơ.
1.3.3. Chẩn đốn phân biệt
Các bệnh lý vùng hậu mơn trực tràng thƣờng rất đa dạng và phức tạp, ngoài các
bệnh lý lành tính cịn có các bệnh lý ác tính nhƣ ung thƣ hậu mơn trực tràng và rị hậu
mơn trực tràng do lao, là những bệnh có biểu hiện triệu chứng giống rị hậu mơn.
Theo Nguyễn Văn Xun [43], Jean Denis [18] thì các nhiễm khuẩn vùng hậu mơn
trực tràng mà khơng phải là bệnh rị hậu mơn chiếm 32%.
Các bệnh nung mủ cạnh hâu môn, bệnh Verneuil là bệnh viêm mủ tuyến nang
lông ở da xung quanh hậu môn do tụ cầu vàng, biểu hiện lâm sàng là có rất nhiều lỗ
rị, các lỗ rị này thơng với nhau bởi các đƣờng hầm dƣới da và tạo thành mảng
cứng quanh hậu môn. Bệnh viêm mủ tuyến mồ hơi, nang tuyến bã nhiễm trùng, rị
từ các cơ quan khác (áp xe tiền liệt tuyến, viêm xƣơng chậu).
Rò hậu môn do nứt kẽ hậu môn nhiễm trùng, viêm các tuyến dƣới đƣờng lƣợc [19].
Rò do ung thƣ trực tràng, thƣờng có biểu hiện rối loạn tiêu hóa kèm theo gầy
sút cân, lỗ rò trên nền tổ chức cứng chắc, sùi loét dễ chảy máu. Nếu nghi ngờ cần
soi đại tràng, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp ổ bụng [29].
Rị do lao, nhiều lỗ rị rộng, mềm, có bờ nham nhở, xám xịt, đáy nhợt nhạt,
chảy dịch mủ loãng có hạt xám... [29].
1.3.4. Phân loại rị hậu mơn
Để phẫu thuật rị hậu mơn thành cơng việc xác định đƣờng rị, loại rị hậu
mơn rất quan trọng. Có hai hình thức phân loại rị hậu mơn đó là phân loại rò
theo sự liên quan đƣờng rò với hệ thống cơ thắt và phân loại rị theo hình thái
lâm sàng [11], [28].