nghiên cứu tình trạng lạp glucose và yếu tố liên quan ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
==========






PHẠM THỊ NGỌC ANH




NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DUNG LẠP GLUCOSE VÀ
YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
NGUYÊN PHÁT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN






LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thái Nguyên - 2010

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường týp 2 là bệnh nội tiết, rối loạn chuyển hóa thường gặp
do sự kháng insulin, giảm tiết insulin, hoặc kết hợp cả hai. Bệnh đặc trưng là
tình trạng tăng glucose máu, rối loạn chuyển hóa các chất carbohydrat, protid,
lipid. Tăng glucose máu lâu ngày dẫn đến tình trạng tổn thương, rối loạn, suy
giảm chức năng nhiều cơ quan, đặc biệt ở mắt, thận, thần kinh [3]. Tỷ lệ mắc
đái tháo đường ngày càng gia tăng, thế giới có khoảng 110 triệu người đái
tháo đường năm 1994, đến năm 2007 là 240 triệu người, dự đoán năm 2025
thế giới sẽ có khoảng 380 triệu người bị đái tháo đường [3],[13], chiếm
khoảng 5,4% dân số toàn cầu mắc bệnh đái tháo đường. Ở Việt Nam theo
điều tra tỷ lệ mắc đái tháo đường năm 2003 từ 2,7 - 3% dân số [6],[16], hiện
nay là 5% dân số [13],[34].
Đái tháo đường týp 2 thường diễn tiến thầm lặng từ 15 – 20 năm trước

khi có biểu hiện lâm sàng. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ về chẩn đoán, phát hiện
sớm, song vẫn còn gần một nửa bệnh nhân đái tháo đường trong cộng đồng
chưa được chẩn đoán [13],[16]. Phần lớn bệnh nhân đái tháo đường khi được
phát hiện đã có nhiều biến chứng như mù lòa, suy thận, cụt chi, tai biến mạch
máu não, thậm chí đe dọa tử vong. Đái tháo đường thật sự trở thành vấn đề xã
hội, gánh nặng bệnh tật toàn cầu [13]. Vì vậy việc phát hiện sớm, điều trị sớm
để hạn chế biến chứng là hết sức cấp thiết.
Tăng huyết áp là một bệnh lý tim mạch rất phổ biến trên thế giới, năm
2000 tỷ lệ tăng huyết áp là 26,4% và sẽ tăng đến 29,2% vào năm 2025. Tăng
huyết áp gây chết 7,1 triệu người mỗi năm, chiếm khoảng 4,5% gánh nặng
bệnh tật toàn cầu [1],[10],[17]. Theo nghiên cứu ở một số nước Châu Âu bệnh
nhân tăng huyết áp nguyên phát có tỷ lệ đái tháo đường là 16,87 – 23%, tính

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


2
chung rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường có đến 33,31% thậm chí
51,6% [11],[3],[18].
Tăng huyết áp, rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường, béo phì, rối
loạn chuyển hóa lipid có mối liên quan mật thiết với nhau. Trong đó sự đề
kháng insulin là yêu tố trung tâm của chuỗi các rối loạn bệnh lý trên. Tỷ lệ
các bệnh này ngày càng tăng liên quan đến lối sống đô thị hóa, ít hoạt thể lực,
thói quen ăn uống, thói quen sinh hoạt, tuổi thọ ngày càng tăng. Tăng huyết
áp phối hợp với đái tháo đường làm tăng biến chứng thận, làm tăng kháng
insulin, làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh mạch vành, tăng nguy cơ tử vong so
với bệnh nhân tăng huyết áp không có đái tháo đường [3],[14].
Việt Nam cũng đã có chương trình Quốc gia về đái tháo đường, tăng
huyết áp. Các nghiên cứu về tình trạng đái tháo đường, rối loạn dung nạp
glucose, tăng huyết áp, phát hiện được nhiều yếu tố nguy cơ và đã đề xuất

chương trình quốc gia can thiệp vào các yếu tố nguy cơ [6]. Tại Thái Nguyên
đã có nghiên cứu về thực trạng bệnh đái tháo đường và rối loạn dung nạp
glucose ở các đối tượng có nguy cơ cao [33]. Bệnh viện đa khoa trung ương
Thái nguyên là nơi điều trị ngoại trú hàng nghìn bệnh nhân tăng huyết áp
nguyên phát thuộc các tỉnh Miền núi phía bắc. Cho đến nay chưa có tác giả
nào đi sâu vào nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose máu ở đối tượng này,
vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Mô tả tình trạng dung nạp glucose máu ở bệnh nhân tăng huyết
áp nguyên phát.
2. Xác định mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose máu và
một số yếu tố liên quan đã biết ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Một vài nét về tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp
* Khái niệm: Huyết áp là áp lực của máu trong động mạch, áp lực này
do tim co bóp đẩy máu từ tâm thất vào hệ thống động mạch, nhờ sự co bóp
của thành động mạch mà máu được lưu thông đến các cơ quan. Khi tim co
bóp tống máu thì áp lực động mạch là lớn nhất gọi là huyết áp tâm thu
(HATT), thời kỳ tâm trương áp lực đó ở mức thấp nhất gọi là huyết áp tâm
trương (HATTr). Huyết áp đưa máu giàu oxy và các chất dinh dưỡng đến trao
đổi tại các tế bào để duy trì hoạt động sống của cơ thể, vì vậy khi huyết áp
tăng, chức phận này bị ảnh hưởng gây nên một số biến chứng nguy hiểm.
* Định nghĩa: Việc xác định tăng huyết áp không đơn giản do vai trò

bệnh lý và sự cần thiết cho quyết định xử trí. Từ nhiều năm nay nhiều định
nghĩa được đưa ra, nhưng cho đến nay Tổ chức y tế thế giới và hội tăng huyết
áp quốc tế World Health Oganization – WHO và International Soeiety of
Hypertention – ISH đã thống nhất gọi tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥
140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg.
Về phân loại tăng huyết áp cũng có nhiều thay đổi trong những năm
gần đây. Năm 1959 WHO lấy con số huyết áp 139/89mmHg là gianh giới tối
đa của huyết áp bình thường. Từ 140mmHg đến 160mmHg là tăng huyết áp
giới hạn. Khi huyết áp tâm thu trên 160mmHg mới được coi là tăng huyết áp
thật sự. Tăng huyết áp cũng được WHO chia ra 4 giai đoạn. Năm 1999 WHO
đã thống nhất số huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥
90mmHg được gọi là tăng huyết áp. Thuật ngữ tăng huyết áp giới hạn cũng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


4
không đựợc sử dụng nữa. WHO/ISH chia lại tăng huyết áp ra 3 độ (dùng từ
độ - grade, không dùng từ giai đoạn – stage như trước đây):
- Độ I: HATT 140 – 159 mmHg, HATTr: 90 – 99 mmHg.
- Độ II: HATT 160 – 179 mmHg, HATTr: 100 – 109 mmHg.
- Độ III: HATT ≥ 180 mmHg, HATTr ≥ 110mmHg.
Liên ủy ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng
huyết áp Hoa kỳ (Joint National Committee – JNC) đưa ra cách phân loại tăng
huyết áp có hơi khác qua các kỳ họp ( JNC IV 1988; JNC V 1993; JNC VI
1997).
Theo JNC – VI
Khái niệm
Huyết áp tâm
thu (mmHg)

Huyết áp tâm
trƣơng (mmHg)
Huyết áp tối ưu
Huyết áp bình thường
Bình thường - cao
< 120
< 130
130 – 139
và
và
hoặc
< 80
< 85
85 - 89
Tăng huyết áp
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III

140 – 159
160 – 179
≥ 180

và/ hoặc
và/ hoặc
và/ hoặc

90 – 99
100 – 109

≥ 110
Gần đây nhất JNC VII tháng 5 năm 2003 chia tăng huyết áp thành 2 giai
đoạn là:
Giai đoạn I: HATT 140 – 159 mmHg, HATTr: 90 – 99 mmHg.
Giai đoạn II: HATT ≥ 160 mmHg, HATTr ≥ 110 mmHg.
HATT < 120 mmHg, HATTr < 80 mmHg được coi là bình thường.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


5
HATT 120 – 139 mmHg, HATTr 80 – 99 mmHg được coi là tiền tăng
huyết áp.
Nhiều tác giả theo trường phái Mỹ thích phân loại này vì nó đơn giản
và có tính chất thực hành, cảnh báo nguy cơ các biến chứng tăng huyết áp
nhiều hơn. Tuy nhiên phân loại của JNC VII gây ra nhiều tranh luận và tháng
5/2005 JNC đã thay đổi phân loại cho phù hợp với WHO/ISH [20],[17],[29].
* Cách phân loại tăng huyết áp ở Việt Nam
Tại Việt Nam theo Hội tim mạch Việt Nam khuyến cáo giai đoạn 2006
- 2010 thì ở Việt Nam cả hai cách phân loại theo JNC – VI, WHO đều có thể
áp dụng. Tuy nhiên JNC – VI ngày càng có giá trị thực tế khi các yếu tố nguy
cơ đối với bệnh tăng huyết áp đang có su hướng gia tăng.
Hầu hết ngày nay người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI do tích
chất thực tiễn và khả thi của nó [19].
* Phân loại tăng huyết áp theo bệnh nguyên chia làm 2 thể tăng huyết
áp
Tăng huyết áp nguyên phát hay còn gọi dưới nhiều tên khác nhau: Tăng
huyết áp không tìm thấy nguyên nhân, tăng huyết áp vô căn, tăng huyết áp gia
đình, tăng huyết áp bản chất, bệnh tăng huyết áp…
tăng huyết áp thứ phát là tăng huyết áp tìm thấy nguyên nhân, thường

gặp ở người trẻ tuổi. Chẩn đoán bệnh nguyên tăng huyết áp thường dựa vào
lứa tuổi, tiền sử bệnh lý, hỏi bệnh khám lâm sàng và một số kết quả xét
nghiệm tối thiểu (theo WHO quy định) việc xác định tăng huyết áp khó khăn
nhưng may mắn tăng huyết áp thứ phát chỉ chiếm tỉ lệ thấp (5% -10%)
[20],[17].
1.1.2. Sơ lược cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp nguyên phát

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


6
Có rất nhiều thuyết về cơ chế bệnh sinh của THANP như vai trò huyết
động đối với tăng huyết áp, vai trò của gen, sự giảm hoạt tính của hệ thống
giãn mạch, sự bất thường của toàn bộ gen nội bào, sự bất thường phản ứng
mạch máu, sự bất thường về vận động mạch máu phụ thuộc nội mạc và một
số thuyết khác về cơ chế bệnh sinh THANP có liên quan đến kháng insulin:
* Sự phì đại mạch máu
Trong tăng huyết áp có hai biến đổi về cấu trúc hệ thống mạch máu ảnh
hưởng đến huyết động. Trước tiên là sự thưa thớt của hệ thống mao mạch và
sau đó là sự dầy của lớp trung mạc thành động mạch và tiểu động mạch.
Những sự biến đổi này liên quan đến sự gia tăng thể tích các tế bào cơ trơn
(sự phì đại) và/hay sự gia tăng số lượng (sự gia tăng phối hợp với sự gia tăng
gian chất collagen ngoại bào). Chính sự phì đại thành mạch theo Folkow có
vai trò chủ đạo trong sự gia tăng sức cản ngoại biên vì sự phì đại góp phần
vào việc làm giảm khẩu kính của mạch máu và vào sự gia tăng phản ứng của
các mạch máu với kích thích co mạch [20],[24],[30].
* Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm: Hệ thần kinh giao cảm là một
trong hai hệ của hệ thần kinh thực vật có chức năng kiểm soát hoạt động của
các tạng. Các synap hạch thần kinh giao cảm tiết catecholamin (chất dẫn
truyền thần kinh) bao gồm adrenalin, noradrenalin. Adrenalin tác dụng lên các

các thụ thể alpha làm co cơ trơn thành mạch ngoại vi. Noadrenalin tác dụng
lên các thụ thể beta làm co cơ tim và tăng nhịp tim. Khi tăng hoạt động hệ
thần kinh giao cảm làm tăng sức cản ngoại vi thành mạch và tăng lưu lượng
của tim dẫn đến tăng huyết áp. Lúc đầu tăng huyết áp phản ứng ở mức giới
hạn qua từng thời kỳ, cuối cùng dẫn đến tăng huyết áp động mạch ổn định
[20],[24],[30].
Ở người một số nghiên cứu đã cho thấy sự tương quan dương tính giữa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


7
nồng độ noradrenalin huyết tương và huyết áp ở người THANP. Một sự
tương quan dương tính khác cũng đã được ghi nhận giữa nồng độ adrenalin
huyết tương và huyết áp [24].
* Vai trò của hệ RAA (Renin - Angiotensin – aldosterol)
Hiện nay đã được chứng minh có vai trò quan trọng, do ngoài tác dụng
ngoại vi còn có tác dụng trung ương ở não gây tăng huyết áp qua các thụ thể
angiotensin II. Angiotenin II được tổng hợp từ angiotensinogene ở gan, dưới
tác dụng của renine sẽ tạo thành angiotensin I rồi chuyển thành angiotensin II
là một chất co mạch rất mạnh và làm tăng tiết aldosterol sẽ làm tăng tái hấp
thu Na
+
và nước ở ống thận gây tăng huyết áp [24],[29].
* Sự bất thường về sự vận chuyển ion đơn giá trị:
Trong tăng huyết áp có những sự bất thường về sự gia tăng tính thấm
thụ động Na
+
, sự bất thường về đồng vận chuyển Na
+

/ K
+
/ 2Cl
-
, sự gia tăng
trao đổi trao đổi Na
+
/H
+
. Sự gia tăng hoạt tính trao đổi trao đổi ion Na
+
/H
+

thấy ở tiểu cầu và hồng cầu có thể gia tăng ion Ca
2+
nội bào làm tăng tính
nhạy cảm với các chất làm tăng huyết áp như norepinephrine, angiotensine
làm gia tăng trương lực sợi cơ, tăng trao đổi Na
+
- H
+
cũng dẫn tới tăng độ PH
trong tế bào, đây là yếu tố kích thích tổng hợp protein, tăng sinh tế bào co bóp
cơ trơn. Sau cùng có sự giảm hoạt tính của bơm Na
+
/ K
+
/ATP – ase, Blaustein
cho ức chế bơm này đã làm gia tăng nồng độ Na

+
nội bào và đồng thời làm
giảm sự vận chuyển ngược Na
+
/Ca
++
nên sau cùng làm tăng Ca
++
nội bào làm
tăng co bóp cơ trơn thành mạch gây tăng huyết áp [24], [ 51].
1.2. Bệnh tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam
Tăng huyết áp là bệnh tim mạch hay gặp nhất, hàng năm tăng huyết áp
cùng với bệnh tim mạch khác giết chết 12 - 15 triệu người trên toàn thế giới
[9]. Có thể nói tăng huyết áp là căn bệnh của xã hội văn minh công nghiệp,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


8
biến chứng của nó gây tàn phế và tử vong vào loại hàng đầu trong các loại
nguyên nhân gây tử vong của bệnh tật. Ngày nay tăng huyết áp động mạch là
bệnh phổ biến trên toàn thế giới [9], tại Hoa kỳ 43 triệu người tăng huyết áp
chiếm 24% dân số, Pháp là 57 triệu người mắc bệnh, nhiều công trình nghiên
cứu dịch tễ học bệnh tăng huyết áp cho thấy, bệnh tăng huyết áp chiếm từ 5 -
30% dân số tùy theo nước [10].
Tỷ lệ tăng huyết áp khác nhau ở từng nhóm chủng tộc và dân tộc. Các
công trình nghiên cứu trên thế giới cho rằng tỷ lệ tăng huyết áp nam nhiều
hơn nữ. Theo Hayes và Faler thì sự khác biệt này có thể liên quan về gen, về
sinh lý học của giới tính [10].
Tăng huyết áp tăng dần theo độ tuổi, tuổi càng cao thì tăng huyết áp

càng cao đặc biệt là từ tuổi 55 trở lên (Theo black – 1998), do tuổi già tính
giãn nở của động mạch kém và sự giảm nhậy cảm của thụ thể beta. Theo Tổ
chức Y tế thế giới tuổi 55 cứ 20 người thì có 1 người bị tăng huyết áp, vào lúc
45 tuổi thì cứ 7 người có 1 người tăng huyết áp, quá 65 tuổi thì cứ 3 người có
1 người bị tăng huyết áp [22].
Bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam trong vòng gần 40 năm qua đã gia tăng
nhanh chóng. Theo tổng điều tra mới đây cho thấy tăng huyết áp chưa được
kiểm soát toàn diện hoặc chưa được điều trị đúng đắn ở nhiều quốc gia khác
nhau.
1.3. Chuyển hoá glucid
1.3.1. Định nghĩa và vai trò của glucid
Glucid hay các cacbohydrat là những polyhydroxy, aldehit hay ceton.
Trong cơ thể glucid được tổng hợp từ một lượng nhỏ lipid, protid, song phần
lớn được cung cấp từ thực vật, glucid từ thức ăn được cơ thể hấp thu thành
monosaccarid, là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể, đồng thời

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


9
được biến đổi thành những thành phần khác có chức năng đặc biệt như
glucogen có vai trò dự trữ, ribose trong thành phần nucleic, glycolipid trong
thành phần màng tế bào [3].
1.3.2. Quá trình chuyển hoá glucose trong cơ thể
Thức ăn vào cơ thể theo đường tiêu hoá, các polysaccarid, disaccarid
chuyển thành monosaccarid nhờ men của tuỵ và ruột. Monosaccarid (trong đó
glucose đóng vai trò quan trọng nhất) được hấp thu ở đoạn đầu ruột non theo
cơ chế khuếch tán thụ động và vận chuyển tích cực vào các mao mạch mạc
treo ruột theo hệ tĩnh mạch cửa đến gan. Tại gan phần lớn glucose được giữ
lại, một phần theo tuần hoàn đến các tế bào của cơ thể. Ở đây nó được chuyển

thành một chất trung gian là glucose – 6 – phosphat, và được sử dụng theo
nhiều con đường khác nhau, chủ yếu là:
Để tạo ra năng lượng cho hoạt động sống của cơ thể thông qua quá
trình đốt cháy glucose. Để dự trữ năng lượng dưới dạng glycogen. Để dự trữ
năng lượng dưới dạng mỡ [3].
* Đốt cháy để tạo ra năng lượng: Giai đoạn đầu tiên của quá trình
chuyển hoá glucose trong tế bào, theo đó glucose – 6 – phosphat được chuyển
thành pyruvat và một phần năng lượng nhỏ được phóng thích. Trong điều
kiện ái khí, pyruvat đi vào một loạt các phản ứng của chu trình Krebs. Việc
đốt cháy glucose qua chu trình này đã cung cấp một lượng lớn năng lượng và
tạo nên các sản phẩm cuối cùng là CO
2
và H
2
O. Trong điều kiện yếm khí, chu
trình Krebs không thể vận hành và pyruvat phải được đốt cháy qua một con
đường khác cung cấp ít năng lượng hơn. Sản phẩm cặn được tạo ra là lactat,
song chất này có thể được chuyển ngược lại thành pyruvat và được chuyển
hoá trong chu trình Krebs, một khi cơ thể có nhiều oxy hơn để sử dụng [3].
* Dự trữ dưới dạng glycogen: Glucose – 6 – phosphat cũng có thể được

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


10
chuyển thành glycogen dự trữ. Quá trình này có liên quan với sự kết nối nhau
của nhiều phân tử glucose qua một quá trình (thuận nghịch) được gọi là tân
tạo glycogen. Glycogen được dự trữ chủ yếu trong gan và cơ [3].
* Dự trữ dưới dạng mỡ: Khoảng 1/3 lượng glucose được đưa vào trong
cơ thể trong thức ăn được kết hợp chặt chẽ vào các mỡ dự trữ.

Nồng độ glucose huyết tương luôn được duy trì ổn định nhờ hệ thống
thăng bằng glucose máu trong cơ thể gồm các hormon làm tăng glucose máu
(hormon tăng trưởng tuyến yên, Triiodotronin – T3, Tetraiodotyroxin – T4
của tuyến giáp, glucagon của tuyến tuỵ, corticoid vỏ thượng thận và các
catecholamin tuỷ thượng thận) và hormon insulin của tuyến tuỵ làm giảm
glucose máu [3].
1.4. Một vài nét về đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose
1.4.1. Khái niệm và chẩn đoán đái tháo đường, rối loạn dung nạp
glucose máu
* Khái niệm: Theo Tổ chức Y tế Thế giới, thì ĐTĐ “là một hội chứng
có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu/ hoặc
mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoạt
động của insulin” [3].
* Định nghĩa: Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ định nghĩa về
ĐTĐ “là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1) tăng glucose
máu; (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và
protein; (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận,
đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác” [3].
Mặc dù ĐTĐ đã được phát hiện ra từ rất sớm, song đến năm 1965
WHO mới đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán, sau đó đã nhiều lần Hiệp hội ĐTĐ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


11
quốc gia Hoa kỳ (American Diabetes Association – ADA) và WHO đã thay
đổi tiêu chuẩn chẩn đoán. Năm 1997 ADA đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán mới
được WHO công nhận năm 1998 và công bố năm 1999 hiện nay đang được
áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới [3],[16],[34].
Cũng năm 1997 ADA đưa ra khái niệm rối loạn glucose lúc đói

(glucose máu lúc đói 6,1 – 6,9 mmo/l) để so sánh với nhóm có RLDNG và dự
báo nguy cơ ĐTĐ và đề nghị bỏ nghiệm pháp dung nạp glucose vì cho rằng
nghiệm pháp này phức tạp, tốn kém, chủ yếu dùng để nghiên cứu, khó áp
dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Nhưng nhiều công trình nghiên cứu
không nhất trí sự thống nhất hai khái niệm rối loạn dung nạp glucose
(RLDNG) và rối loạn glucose máu lúc đói vì các biến cố tim mạch và tử vong
ở nhóm RLDNG cao hơn nhóm rối loạn glucose máu lúc đói [55]. Hơn nữa
khi ADA khuyến cáo sử dụng glucose lúc đói để thay cho glucose 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp thì rất nhiều đối tượng bị RLDNG có nguy cơ tim
mạch bị bỏ qua. Chính vì vậy ADA (2003) khuyến cáo hạ ngưỡng glucose lúc
đói xuống còn 5,6 mmol/l (100 mg/dl) và năm 2004 WHO đã thống nhất hạ
mức glucose máu xuống mức 5,6 mmol/l. Năm 2007 WHO đã công nhận giá
trị glucose mao mạch trong chẩn đoán tương đương với giá trị glucose huyết
tương. Hội Nội tiết đái tháo đường Việt Nam năm 2008 khuyến cáo sử dụng
tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO năm 2007 [38], [37].
Sở dĩ các tiêu chuẩn chẩn đoán thường xuyên thay đổi là do sự thay đổi
nhận thức về bệnh và đề ra hướng dự phòng bệnh là chính, cố gắng tìm ra các
tiêu chí chẩn đoán đơn giản, chính xác, kinh tế. Gần đây năm 2009 ADA đưa
ra tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào HbA
1
C (là một hemoglobin gắn trực tiếp với
glucose gọi là glucohemoglobin, hàm lượng HbA
1
C phản ánh đường máu
trung bình của bệnh nhân trong thời gian 2 – 3 tháng trước thời điểm xét
nghiệm) phối hợp với tiêu chuẩn của WHO năm 1999, dựa trên cơ sở những

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

12
hạn chế của glucose huyết tương lúc đói và bằng chứng dịch tễ quan trọng của
HbA
1
C về phát hiện sớm ĐTĐ và biến chứng từ nghiên cứu của Osamu
Takahashi từ năm 2005 – 2008, Tokyo và tính ổn định của HbA
1
C. Thuận lợi
của tiêu chuẩn ADA – 2009 là không bị ảnh hưởng bởi thời gian tham gia
nghiên cứu, không bị ảnh hưởng của bữa ăn, kinh phí điều tra giảm hơn so với
nghiệm pháp dung nạp glucose song nhược điểm của HbA
1
C là phụ thuộc vào
bệnh máu (huyết sắc tố, thiếu máu, thay đổi hình thái hồng cầu ), tính chậm
thay đổi so với lâm sàng – thường xảy ra ở người đái tháo đường týp 1, ảnh
hưởng của tuổi, không phổ biến ở các quốc gia phát triển, chẩn đoán này chưa
được sự thống nhất. Đối với Việt Nam thì chi phí cho xét nghiệm HbA
1
C khó
khăn và tốn kém hơn nghiệm pháp dung nạp vì vậy chúng tôi sử dụng tiêu
chuẩn chẩn đoán của WHO năm 2007 [3],[16],[34].
* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường (Của Hiệp hội Đái
tháo đường của Mỹ được WHO công nhận năm 1999) [3].
Có ít nhất 1 trong 3 tiêu chí:
(1) Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng), mức glucose
huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)
(2) Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl)
(3) Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2h
sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống
* Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes):

Trước đây người ta dùng các thuật ngữ “Đái tháo đường tiềm tàng”,
Đái tháo đường sinh hoá”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng”, để chỉ các rối loạn
dung nạp glucose mà chưa có biểu hiện lâm sàng. Những trường hợp này
được phát hiện khi tiến hành nghiệm pháp tăng gánh glucose bằng đường

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


13
uống hoặc đường tĩnh mạch. Ngày nay người ta đưa ra hai khái niệm để chỉ
các hình thái rối loạn này của chuyển hoá carbohydrat của cơ thể [3].
* Rối loạn dung nạp glucose (IGT- impaired glucose tolerance), nếu
mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose
máu đường uống từ 7,8 mmol/l đến 11,0 mmol/l.
* Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IGF- impaired fasting
glucose), nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l
đến 6,8 mmol/l và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm
pháp tăng glucose máu dưới 7,8 mmol/l.
Tóm tắt tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và các rối loạn dung nạp
glucose máu theo WHO (2007) [3],[70].
Chẩn đoán
Nồng độ glucose máu (mmol/l)
Đái tháo đường

G
o
≥ 7,0
hoặc G
2
≥ 11,1

Rối loạn dung nạp glucose

G
o
< 7,0
và G
2
≥ 7,8
Suy giảm dung nạp glucose máu lúc
đói
6,1 ≤ G
o
< 7,0
và G
2
< 7,8
Tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống: Định
lượng glucose máu lúc đói (G
o
) sau đó cho bệnh nhân uống 75 gam đường
glucose hoà tan trong 200 ml nước sôi để nguội. Sau 2 giờ định lượng glucose
máu (G
2
).
Ngoài ra nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống còn được
tiến hành với 50 gam glucose và định lượng glucose máu sau 1 giờ. Nhưng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

14
phương pháp này ít được các nhà nghiên cứu sử dụng và thường chỉ áp dụng
để chẩn đoán sàng lọc ĐTĐ thai kỳ.
1.4.2. Rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường týp 2
Rối loạn dung nạp glucose là tình trạng rối loạn chuyển hoá glucose và
là yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐTĐ. Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế
giới đã chứng minh RLDNG là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ
phát triển bệnh ĐTĐ sau này. Colatgiuri (2001) nghiên cứu nhiều quần thể
khác nhau trên thế giới, tỷ lệ RLDNG biến chuyển thành ĐTĐ dao động từ
1,8% đến 12,6%. Theo thử nghiệm Phần Lan (Toomileho, J và Cs, 2001), sau
1 năm tỷ lệ GDNGLĐ chuyển thành ĐTĐ là 6%, sau 2 năm tỷ lệ này là 14%,
sau 5 năm tỷ lệ này là 34% [6]. Theo nghiên cứu của de Vet qua 6,4 năm theo
rõi thấy tỷ lệ ĐTĐ ở nhóm có rối loạn glucose máu lúc đói và RLDNG là
64,5% [16]. Như vậy nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ týp 2 ở những đối tượng
có rối loạn glucose là rất cao. Nhiều công trình nghiên cứu đều cho rằng thời
gian bắt đầu khởi phát của bệnh ĐTĐ có trước khi bệnh nhân được chẩn đoán
ĐTĐ có thể từ 5 – 10 năm, vì thế nhiều bệnh nhân khi lần đầu tiên được chẩn
đoán ĐTĐ đã có nhiều biến chứng ở các cơ quan như tim mạch, mắt, thận,
thần kinh. Kết quả trên đây cho thấy cần quan tâm và phát hiện sớm RLDNG,
điều trị sớm và can thiệp vào yếu tố nguy cơ có thể giảm được tỷ lệ phát triển
thành bệnh ĐTĐ.
1.4.3. Biến chứng bệnh đái tháo đường
Nghiên cứu tác hại của glucose lên các tế bào gây ra biến chứng mạn
tính, cấp tính của bệnh ĐTĐ với ba giả thuyết chính [3]:
* Chuyển hoá theo con đường polyol
Tình trạng tăng glucose máu kéo dài gây tổn thương ngộ độc tế bào do
đường được tăng chuyển hoá theo con đường polyol, dưới tác dụng của

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

15
enzym aldoceto reductase khử glucose thành sorbitol và cuối cùng tạo D -
fructose. Enzym aldoceto reductase có mặt trong rất nhiều mô cơ thể, đặc biệt
trong tế bào nội mô mạch máu, tế bào shwam của sợi thần kinh, thuỷ tinh thể
của mắt, tế bào nội mô tổ chức. Chuyển hoá theo con đường polyol gây tích tụ
lượng lớn sorbitol trong các tổ chức này, làm tăng áp lực thẩm thấu trong tế
bào, biến đổi hệ thống coenzym oxy hoá khử làm tăng tỷ lệ NADP
+
/NADPH
và tỷ lệ NADP
+
/NADPH dẫn đến tăng sản xuất gốc tự do gây độc tế bào.
Toàn bộ các thay đổi này góp phần vào sự phát triển của đục thuỷ tinh thể,
bệnh thần kinh, bệnh võng mạc và cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ.
* Đường hoá protein
Khi hàm lượng glucose máu cao, xảy ra hiện tượng gắn đường không
enzym của protein tạo ra sản phẩm cuối cùng của quá trình gắn đường bậc cao
AGE
s
(Advantage Glycation End Products), AGE
s
sau khi gắn vào thụ thể của
protein gắn đường có ở tế bào nội mô nguyên sợi, tế bào gian mạch cầu thận,
đại thực bào làm tổn thuơng tế bào này, trong thực tế biến chứng của bệnh
ĐTĐ tiến triển nhanh hơn ở những người không được kiểm soát glucose máu.
* Vai trò của stress oxy hoá
Trong điều kiện bình thường các dẫn xuất của oxy có hoạt tính chỉ
được tạo ra với một lượng nhỏ nên chúng không đủ để gây phá huỷ tế bào.
Tăng glucose máu làm tăng glycosyl hoá không cần enzym gia tăng kèm theo

sự tự oxy hoá glucose tạo ra gốc tự do làm biến đổi cấu trúc ADN dẫn đến rối
loạn quá trình tăng sinh và tái tạo của tế bào nội mô, làm tăng trương lực
mạch máu, mất cân bằng quá trình đông máu cuối cùng làm thay đổi hình thái
thành mạch. Sự tham gia của các gốc tự do làm tổn thương khoang dưới nội
mạc, các đại thực bào bắt giữ phân tử LDL sau đó bị các gốc tự do và hoặc
glycosyl không cần enzym làm biến đổi tạo thành tế bào bọt khởi đầu quá

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


16
trình hình thành mảng vữa xơ.
Như vậy toàn bộ biến chứng mạn tính của người bệnh ĐTĐ là hậu quả
của quá trình tăng glucose máu gây ra. Chính vì vậy việc kiểm soát tốt
glucose máu ngay sau khi được chẩn đoán là cách tốt nhất để ngăn ngừa biến
chứng mạn tính đặc biệt là biến chứng mạch máu ở người bệnh ĐTĐ týp 2.
Tăng huyết áp và tăng glucose máu đều là yếu tố nguy cơ cho bệnh lý
mạch máu. Ở bệnh nhân THANP có tăng glucose máu, kháng insulin cũng
như ở bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp, làm gia tăng biến chứng vi mạch và
mạch máu lớn bao gồm đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh lý võng
mạc, bệnh thận và có cả bệnh lý thần kinh. Tăng huyết áp làm khó kiểm soát
huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ. Nhiều bệnh nhân ĐTĐ mất đi sự hạ thấp huyết áp
trong khi ngủ, biểu hiện cả rối loạn thần kinh tự động và/ hoặc bất thường sự
nhạy cảm thần kinh – thận về thể tích và áp lực tư thế. Tăng huyết áp ở bệnh
nhân ĐTĐ thường có đặc điểm dữ muối và nước cũng như gia tăng sức cản
mạch máu ngoại biên. Tăng huyết áp khi nằm với hạ huyết áp tư thế không
phải là hiếm gặp ở bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh lý thần kinh tự động [3],[25]. Như
vậy cần kiểm soát glucose máu và huyết áp để làm giảm biến chứng ở bệnh
nhân THANP.
1.4.4. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường

Mối liên quan chặt chẽ giữa dinh dưỡng, lối sống và bệnh ĐTĐ đã từ
lâu được nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu khoa học trên thế giới đã công nhận,
dinh dưỡng không hợp lý làm tăng cân, béo phì và rối loạn chuyển hoá lipid
là một trong những cơ chế quan trọng trong sinh bệnh học của RLDNG và
ĐTĐ týp 2.
Theo Mann J. và Toeller M (2001) [57], tỷ lệ ĐTĐ ở những người giầu
có mức năng lượng tiếp nhận trên 3000 Kcal/ngày cao hơn những người

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


17
nghèo có mức tiếp nhận từ 980 - 1500 Kcal. Sự gia tăng số người mắc bệnh
ĐTĐ nhất là týp 2 có liên quan tới vấn đề kinh tế xã hội, ít hoạt động thể lực,
ăn quá nhiều năng lượng cùng với yếu tố di truyền .
Nghiên cứu của Carty D. J. và Jumet P (2001) và nhiều tác giả cho thấy
chế độ ăn không hợp lý được thừa nhận là yếu tố nguy cơ quan trọng trong
ĐTĐ týp 2 thông qua tác động của nó tới béo phì [4]. Tăng thu nhập
carbohydrat, tăng acid béo bão hoà, giảm thức ăn xơ dẫn tới giảm tính nhạy
cảm của insulin và rối loạn dung nạp glucose đây là tình trạng phổ biến của
các nước thuộc vùng Châu Á - Thái Bình Dương.
Theo Wei M, Gibbons [69] thì ở những người đàn ông uống nhiều rượu
có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao gấp 2,2 - 2,4 lần những người đàn ông khác
uống rượu hoặc uống rượu một cách điều độ (từ 60ml - 100ml/tuần). Nhiều
tác giả khác cũng cho rằng thói quen uống rượu, bia có ảnh hưởng trực tiếp
hay gián tiếp lên sự tiết insulin của tuỵ hay làm giảm sự nhạy cảm của insulin.
Tóm lại thói quen ăn uống sinh hoạt (ăn mỡ, ngọt, uống nhiều rượu bia,
hút thuốc lá, ít hoạt động thể lực) kết hợp với yếu tố di truyền là những yếu tố
liên quan và góp phần làm gia tăng tỉ lệ bệnh ĐTĐ.
1.5. Một vài nét về insulin

1.5.1. Đặc điểm của insulin
Insulin là một protein gồm 51 acid amin, được chia thành 2 chuỗi alpha
và hai chuỗi beta, chúng nối với nhau bằng các cầu nối S – S. Bình thường
mỗi tụy tiết ra từ 40 – 50 đơn vị inssulin. Nồng độ cơ bản của insulin trong
máu vào khoảng 69 pmol/l, để đảm bảo nồng độ glucose trong huyết tương
được duy trì ở giới hạn 4,4 – 5,3 mmol/l. Nồng độ insulin cơ bản trong huyết
tương cũng duy trì sự bài tiết glucose của gan [3].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


18
1.5.2. Tác dụng của insulin lên chuyển hoá glucose
Các ribosome của tế bào beta đảo Langerhans tổng hợp Pro - Insulin,
chất này sẽ phân thành Insulin và Peptid - c. Những hạt dự chữ phóng thích
hai chất này vào trong máu lưu hành. Tại mô, insulin gắn với các thụ thể
màng đặc hiệu nằm trên màng tế bào gan, tế bào cơ, tế bào mỡ và xương. Các
thụ thể insulin là một glycoprotein xuyên màng. Insulin gắn vào các thụ thể
của nó tạo nên các chuỗi ngoại bào và chuỗi beta xuyên màng vào nội bào và
phosphoryl hóa chuỗi beta có hoạt tính như một men tyrosin nase làm gia tăng
phân tử vận chuyển glucose (Glucose Trans 4 - GLUT4), tăng vận chuyển
glucose tự do vào tế bào [3]. Việc gắn insulin vào các thụ thể đã được khởi
động. Chuỗi phản ứng nội bào kích thích hoạt động của các enzym hoạt động
để vận chuyển glucose vào chu trình Krebs. Glucose sẽ chuyển hóa dưới sự
kiểm soát của insulin thông qua hoạt động của các enzym.
Các biến đổi đường máu phụ thuộc vào sự cân bằng giữa các luồng
glucose đi vào hệ thống tuần hoàn đến từ glycogen của gan hay từ thức ăn và
luồng glucose đi ra để đi vào mô mà nó sẽ dự trữ (cơ) hay bị oxy hóa. Khi đói
vai trò insulin là điều hòa lưu lượng glucose máu, chủ yếu qua sự thoái biến
glycogen và cơ lấy năng lượng chủ yếu tại gan. Sau khi ăn sự gia tăng đường

máu và insulin máu ngăn cản sự sản xuất tại gan và kích thích sự bắt giữ
glucose tại gan và cơ.
1.5.3. Sự bất thường hoạt động của insulin ở bệnh nhân tăng glucose
máu
Khả năng gắn của insulin tại các thụ thể liên quan đến quá trình chuyển
hoá glucose tại tế bào đích. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 giảm khả năng gắn của
insulin có thể do giảm nhạy cảm của insulin tại thụ thể, khiếm khuyết tại thụ
thể, khiếm khuyết sau các thụ thể.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


19
Người ta thấy bình thường độ nhạy cảm của insulin không bị giảm đi
theo tuổi tác với điều kiện có tăng cường các hoạt động thể lực, đặc biệt là ở
các cơ vân. Ngược lại khi nghỉ ngơi thì sự nhạy cảm của insulin bị thuyên
giảm dù là ở người trẻ tuổi. Như vậy tình trạng tăng insulin máu và giảm hoạt
động thể lực làm giảm khả năng gắn của insulin vào các thụ thể và làm tăng
glucose máu. Thay đổi insulin của người ĐTĐ týp 2, tình trạng tăng insulin
máu có từ rất sớm, ngay cả khi glucose máu bình thường. Các nghiên cứu đều
thống nhất ở giai đoạn này kháng insulin đã xuất hiện. Các hoạt động tổng
hợp glycogen ở cơ vân cũng bất thường sau ăn.
Khiếm khuyết tại các thụ thể: Giảm gắn insulin vào các thụ thể sẽ giảm
khả năng hoạt động của insulin. Những bất thường ở điểm gắn đã tìm thấy có
những biến chứng về cấu trúc ở gen điều hoà tổng hợp insulin và các thụ thể
đặc hiệu gắn insulin. Về số lượng thụ thể cũng có những biến chứng cho thấy
có sự suy giảm số lượng các thụ thể insulin ở người ĐTĐ týp 2, chủ yếu là tế
bào mô mỡ.
Khiếm khuyết sau thụ thể: Giảm hoạt tính của kinase ở thụ thể là cơ
chế chính trong đề kháng insulin ở bệnh nhân tăng glucose máu. Ngoài các

chất vận chuyển glucose cũng liên quan đến cơ chế . Các chất vận chuyển
glucose là các glucoprotein, số lượng do gen quyết định, hoạt tính của các
chất này giảm ở bệnh nhân tăng glucose máu. Sự chuyển hoá glucose cần đến
một số enzym, khả năng hoạt hoá của enzym glycogen synthenase và
pyruvate dehydrogenase của insulin giảm tại các tế bào mỡ và tế bào cơ trên
bệnh nhân tăng glucose máu.
Khiếm khuyết tại các thụ thể và sau thụ thể gây nên kháng insulin trên
bệnh nhân tăng glucose máu. Giảm gắn insulin là vấn đề chính trên người có
rối loạn dung nạp glucose và tăng glucose máu nhẹ. Khi nồng độ glucose máu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


20
7,8 mmol/l thì khiếm khuyết sau thụ thể chiếm ưu thế [3],[35],[39].
1.6. Kháng insulin
1.6.1. Lịch sử phát hiện kháng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp
Những công trình nghiên cứu liên quan đến sự kháng insulin có từ rất
sớm, kháng insulin được Himsworth và Kerr [71] đề cập đến từ năm 1936.
Năm 1966, Welborn và Cs lần đầu tiên đã chứng minh sự cường insulin ở
bệnh nhân tăng huyết áp bằng phương pháp định lượng insulin trước và sau
NPDNG [12],[24]. Nhưng nhiều năm sau đó vấn đề này bị lãng quên, cho đến
những năm 80 của thế kỷ này Manicardi nhận thấy sự RLDNG và cường
insulin sau nghiệm pháp dung nạp glucose ở những người tăng huyết áp béo
phì chưa điều trị so với những người tăng huyết áp không béo phì [12],[24].
Đến năm 1988, Reaven [60] phát hiện ra hội chứng X trong sự kết chùm
với các yếu tố nguy tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn dung nạp glucose,
Triglycerid máu cao và nồng độ HDL thấp. Hội chứng này cũng đã thay đổi
nhiều tên gọi khác nhau nhưng tên gọi “Hội chứng kháng insulin” đã được sử
dụng rộng rãi.

Năm 1991 San Antonio Heart study chứng minh các yếu tố liên quan
đến sự kháng insulin gọi là “lục chứng” gồm: béo phì nhất là phân bố dạng
nam, ĐTĐ týp 2, THA, RLDNG, tăng Triglycerid, tăng Cholesterol với giảm
thấp HDL – C [24].
Qua các nghiên cứu trên cho thấy mối liên quan giữa THANP và ĐTĐ
hay rối loạn glucose máu qua yếu tố trung gian là kháng insulin.
1.6.2. Khái niệm, định nghĩa sự kháng Insulin
Yalow và Berson (1960) [36] định nghĩa “Kháng Insulin là tình trạng
gia tăng liều Insulin thông dụng nhằm duy trì sự đáp ứng thông thường”. Về

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


21
phương diện điều trị, chỉ gọi là kháng insulin khi liều insulin > 200 UI/ngày.
Khái niệm này thường chỉ áp dụng cho các trường hợp ĐTĐ được điều trị
insulin. Ngày nay sự kháng insulin không còn mang ý nghĩa đơn thuần trong
điều trị mà chủ yếu để chỉ tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ, tăng
huyết áp, rối loạn chuyển hoá lipid. . . và đặc biệt hay được dùng trong hội
chứng chuyển hoá “Hội chứng kháng insulin". kháng insulin xuất hiện khi với
lượng insulin bình thường không đủ để đáp ứng chức năng của tế bào trong
cơ thể. Để duy trì nồng độ glucose máu bình thường, tế bào beta tuỵ phải tiết
thêm insulin và hậu quả làm tăng nồng độ insulin máu [3].
Vậy kháng insulin được định nghĩa: “Kháng insulin là tình trạng giảm
đáp ứng sinh học của các tế bào, cở quan, tổ chức đối với tác động của
insulin” [16],[48],[73].
1.6.3. Cơ chế bệnh sinh kháng insulin
* Kháng insulin có thể do di truyền hoặc mắc phải
Kháng insulin có thể do di truyền được xác định từ những cặp sinh đôi
cùng trứng, cân nặng bình thường và ở những chủng tộc nhất định có tăng tỷ

lệ ĐTĐ týp 2. Nhưng lý do kháng insulin trên cơ sở tế bào vẫn chưa được xác
định rõ. Kháng insulin là hậu quả của béo, thiếu luyện tập, tuổi tác, một số
bệnh hoặc thuốc kháng lại hoạt động của insulin. Ngoài ra còn gây kháng
insulin thứ phát sau cường giáp trạng, hội chứng cushing, hội chứng to đầu
chi, chấn thương, bỏng [3],[23],[53],[64].
* Các yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động của insulin.
Hoạt động của insulin phụ thuộc vào hàm lượng glucose máu, ái lực
của thụ thể đặc hiệu với insulin ở tế bào đích, hàm lượng insulin. Kháng
insulin có thể do bất thường tại các vị trí trước, sau và ngay tại thụ thể của
insulin ở mô đích. Giảm hoạt động của enzym Tyrosinnase ở vùng sau thụ thể

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


22
là cơ chế chính của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 làm cho insulin khi vào thụ thể
không phát huy được tác dụng sinh học, vì vậy không kích thích được sự vận
chuyển glucose vào tế bào [3],[23],[53],[64].
1.6.4. Kháng insulin ở một số mô đích
* Kháng insulin ở tế bào gan
Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 kháng insulin tại tế bào gan thứ nhất được cho
là do tình trạng insulin máu lúc đói tăng cao hơn bình thường sẽ ức chế sản
xuất glucose từ gan rất mạnh, chính điều này buộc phải có tình trạng kháng
insulin tại gan, thì gan mới tiếp tục sản xuất glucose để đáp ứng yêu cầu của
cơ thể. thứ hai là có tăng glucose máu lúc đói làm bất thường chuyển hoá
trong lúc nghỉ ngơi. Chính tình trạng tăng gánh glucose máu này buộc gan
phải có phản ứng lại sự tăng glucose máu, từ đó làm giảm khả năng ức chế
sản xuất glucose tại gan nặng lên theo tình trạng bệnh ĐTĐ. Kháng insulin
của tế bào gan có thể dẫn tới giảm tổng hợp glycogen tân tạo từ glycerol,
lactate, alamine, glutamin. Kháng insulin làm giảm ức chế tiết glucagon, vì

thế tình trạng sau bữa ăn hàm lượng glucagon vẫn cao gây tăng giải phóng
glucose từ glycogen [3],[62].
* Kháng insulin ở cơ vân
Ở người bình thường 75% glucose của bữa ăn được hấp thu tại cơ, cơ
sử dụng cho hoạt động của tế bào và tổng hợp glycogen. Ở người kháng
insulin, tế bào cơ vân giảm hấp thu glucose của máu, giảm tổng hợp glycogen
và vẫn sử dụng năng lượng từ acid béo tự do ở thời gian sau bữa ăn [3],[62].
* Kháng insulin ở tế bào mỡ
Tăng khối lượng tế bào mỡ, đặc biệt béo dạng nam làm tăng nguy cơ
bệnh lý tim mạch, kháng insulin, tăng tỷ lệ hội chứng chuyển hoá. Do tế bào

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


23
mỡ tổng hợp tiết các chất có hoạt tính sinh vật như adinopectin, resistin,
leptin… Ở người béo nồng độ adinopectin giảm và tăng tình trạng kháng
insulin, ngược lại khi giảm cân thì nồng độ adinopectin lại tăng. Resistin là
một protein đặc biệt do tế bào mỡ tiết ra và được biệt lập từ tế bào cơ chuột,
cũng có liên quan đến kháng insulin. Các protein liên quan đến resistin được
tế bào mỡ người tiết ra cũng có tác dụng giống như tác dụng của resistin từ tế
bào mỡ chuột [63],[44],[47],[40]. Tăng khối lượng tế bào mỡ và kháng
insulin làm tăng giải phóng acid béo tự do (Free fatty acids - FFAs) vào vòng
tuần hoàn chung. Nhiều công trình nghiên cứu chứng minh khi tăng cấp tính
nồng độ FFAs sẽ làm tăng nồng độ insulin máu, hiện tượng này sảy ra sớm
khi tình trạng dung nạp glucose máu bình thường. Nhưng nếu tăng FFAs
thường xuyên, kéo dài sẽ làm tích luỹ lượng lớn FFAs và Triglycerid vào
trong tế bào beta tụy và chúng được chuyển hoá không oxy hoá làm tăng tổng
hợp NO trong tế bào beta tuỵ càng làm chết nhanh tế bào beta tuỵ, làm giảm
số lượng tế bào beta tuỵ, cuối cùng làm giảm hoặc mất khả năng duy trì tốc

độ tiết insulin để bù cho tình trạng kháng insulin, ngăn cản glucose chuyển
thành năng lượng và hạn chế sử dụng glucose ở những tế bào cơ vân làm tăng
glucose máu sau ăn. Người kháng insulin có thể bị ĐTĐ hay không tuỳ thuộc
vào tế bào beta tuỵ có duy trì được sự cân bằng về tiết insulin hay không [67].
Một số tác giả cho rằng, gen kháng insulin cùng tồn tại với các gen khác như
tăng huyết áp, ĐTĐ, tăng lipid, kháng insulin coi như đặc tính sau cùng giải
thích cho sự có mặt của một chuỗi bệnh lý như ĐTĐ týp 2, béo phì, tăng
huyết áp, rối loạn lipid, xơ vữa trên bệnh nhân [62].
* Kháng insulin và tăng huyết áp
Sự tăng tiết insulin làm tăng huyết áp có thể được giải thích theo một số
cơ chế sau: Kết quả một số nghiên cứu cho thấy, tăng hàm lượng Na
+
huyết
tương ở người béo, ĐTĐ, tăng huyết áp. Tăng insulin dẫn tới giữ Na
+
do thận,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


24
tăng dịch ngoại bào gây tăng huyết áp [43]. Sự biến đổi hoạt động hệ thần
kinh giao cảm liên quan chặt chẽ với sự biến đổi của hàm lượng insulin, tăng
insulin làm tăng hàm lượng norepinephrin tác dụng lên hệ thần kinh giao cảm
làm tăng co bóp, tăng nhịp tim, tăng thể tích máu tim phổi làm tăng huyết áp
[43],[23]. Tăng huyết áp trong kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, béo,
tăng huyết áp nguyên phát do tăng insulin làm tăng trao đổi Na
+
- H
+

. Sự lắng
đọng Na
+
và Ca
+
trong tế bào làm tăng huyết áp [24],[23]. Cuối cùng insulin
trực tiếp hoặc gián tiếp kích thích các yếu tố tăng trưởng giống insulin IGF –
1 (Insulin Like Growth Factor 1), gây ra phì đại thành mạch và hẹp lòng
mạch, liên quan đến điều chỉnh HATT [49]. Tuy nhiên không phải tất cả mọi
trường hợp THA đều có tăng insulin và ngược lại. Gần đây các nhà nghiên
cứu còn quan tâm đến thụ thể AT – 1 (angiotensin II týp 1), thụ thể AT – I
được coi như là một thụ thể của yếu tố tăng trưởng. Khi hàm lượng insulin
máu tăng, tế bào thành mạch để lộ thụ thể AT – 1. Sự bắt giữ thụ thể AT – 1
với angiotensin II tạo ra angiotensin II hoạt hoá kích thích tăng trưởng
fibroblast dẫn tới kháng mạch [23]. Người ta còn thấy hàm lượng amylin tăng
trong tình trạng kháng insulin đồng thời với tăng huyết áp. Amylin là một
peptid có 37 acid amin, cùng tiết với insulin, có lẽ amylin kích thích hệ renin–
angiotensin gây tăng huyết áp [62],[59].
1.6.5. Các nghiên cứu về rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân
tăng huyết áp nguyên phát.
* Thế giới
Mancini, M. (1985) [56] và cộng sự nhận thấy đã có bằng chứng về
dịch tễ và lâm sàng của sự kế hợp giữa béo phì, RLDNG và tăng huyết áp
động mạch. Ông nghiên cứu cho thấy mối liên hệ giữa tăng huyết áp và
RLDNG phụ thuộc với cân nặng và hỗ trợ cho giả thuyết tăng insulin máu