Thực trạng và kết quả mổ lấy thai tại bệnh viện sản nhi bắc giang

i

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y- DƢỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN THỊ THU HẰNG

THỰC TRẠNG VÀ KẾT QUẢ MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK 62.72.13.03

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
BSCKII. PHẠM MỸ HOÀI

Thái Nguyên - 2014


ii
LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc
ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Thái Ngun, 2014
Học viên

Nguyễn Thị Thu Hằng

iii
LỜI CẢM ƠN

Để hồn thành được luận án này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu trường Đại học Y- Dược - Đại học Thái Nguyên.
Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.
Bộ môn Phụ sản - Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.
Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
Tập thể y, bác sỹ và các bạn đồng nghiệp Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang
Đã ln nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q
trình học tập, cơng tác và hồn thành luận án.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất đến BSCKII. Phạm Mỹ Hoài người Thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tơi hồn
thành luận án này.
Tơi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cơ trong hội
đồng bảo vệ đề cương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án. Cảm ơn
các đồng nghiệp, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tơi trong q trình học
tập và thực hiện đề tài.
Với tình cảm thân thương nhất, tơi xin dành cho những người thương
u trong tồn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn
động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu.

Thái Nguyên, 2014
Học viên

Nguyễn Thị Thu Hằng

iv
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Các chữ viết tắt

Nghĩa của chữ viết tắt

BVBMTSS

: Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh

BVĐKTƢTN

: Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên

BVPSTƢ

: Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng

CCTC

: Cơn co tử cung

CSO

: Chỉ số ối

MLT

: Mổ lấy thai

OVN

: Ối vỡ non

OVS

: Ối vỡ sớm

TSG

: Tiền sản giật

TSM

: Tầng sinh môn

TSSKNN

: Tiền sử sản khoa nặng nề

RTĐ

: Rau tiền đạo

VMDC

: Vết mổ đẻ cũ

v
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. iii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................................... iv
MỤC LỤC ......................................................................................................... v
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Lịch sử phát triển của mổ lấy thai ........................................................... 3
1.3. Kỹ thuật mổ lấy thai .............................................................................. 10
1.4. Phƣơng pháp vô cảm trong mổ lấy thai ................................................ 22
1.5. Một số tai biến, biến chứng trong MLT và hậu quả của MLT ............. 23
1.6. Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam và thế giới qua một số nghiên cứu 26
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 28
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 28
2.2. Thời gian nghiên cứu ............................................................................ 28
2.3. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 28
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 29
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................... 29
2.6. Các biến số nghiên cứu ......................................................................... 31
2.7. Phân tích số liệu .................................................................................... 37
2.8. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 37
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 38
3.1. Tỷ lệ mổ lấy thai 6 tháng đầu năm 2014............................................... 38
3.2. Các nguyên nhân mổ lấy thai ................................................................ 41
3.3. Kết quả mổ lấy thai. .............................................................................. 45

vi
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 52
4.1. Tỷ lệ mổ lấy thai ................................................................................... 52
4.2. Phân tích về nguyên nhân mổ lấy thai .................................................. 57
4.3. Kết quả mổ lấy thai ............................................................................... 68
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 73
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................
PHIẾU NGHIÊN CỨU .......................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam ......................................................... 26
Bảng 1.2. Tỷ lệ mổ lấy thai ở một số nƣớc ..................................................... 27
Bảng 3.1. Mối liên quan giữa cách đẻ và tiền sử mổ lấy thai cũ .................... 38
Bảng 3.2. Sự phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp và địa dƣ. ..... 39
Bảng 3.3. Tỷ lệ mổ lấy thai theo nhóm tuổi của sản phụ................................ 39
Bảng 3.4. Tỷ lệ mổ lấy thai theo tuổi thai ....................................................... 40
Bảng 3.5. Các nhóm nguyên nhân mổ lấy thai chung .................................... 41
Bảng 3.6. Các nguyên nhân mổ lấy thai do đƣờng sinh dục........................... 41
Bảng 3.7. Các nguyên nhân mổ lấy thai do bệnh lý của mẹ ........................... 42
Bảng 3.8. Tỷ lệ các nguyên nhân mổ lấy thai do thai ..................................... 42
Bảng 3.9. Tỷ lệ các nguyên nhân mổ lấy thai do ngôi thai bất thƣờng .......... 43
Bảng 3.10. Tỷ lệ các nguyên nhân mổ lấy thai do phần phụ của thai ............ 43
Bảng 3.11. Phân bố nguyên nhân mổ lấy thai................................................. 44
Bảng 3.12. Sự phân bố các nguyên nhân theo thời điểm mổ lấy thai ............. 44
Bảng 3.13. Thời điểm mổ lấy thai................................................................... 45
Bảng 3.14. Tỷ lệ đƣờng rạch thành bụng. ....................................................... 45

Bảng 3.15.Tỷ lệ giữa các phƣơng pháp mổ. ................................................... 46
Bảng 3.16. Tỷ lệ các phƣơng pháp vô cảm trong mổ lấy thai ........................ 46
Bảng 3.17. Tỷ lệ tai biến trong mổ của sản phụ ............................................. 47
Bảng 3.18. Các phẫu thuật kết hợp (n=1232) ................................................. 47
Bảng 3.19.Mối liên quan giữa thời gian mổ và số lần mổ ............................. 48
Bảng 3.20. Tỷ lệ biến chứng sau mổ của sản phụ........................................... 48
Bảng 3.21.Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ .............................................................. 49
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa thời gian điều trị sau mổ và số lần mổ .......... 50
Bảng 3.23. Sự phân bố trọng lƣợng trẻ sơ sinh theo siêu âm và trọng lƣợng
thực của trẻ sau mổ.......................................................................................... 50
Bảng 3.24. Chỉ số Apgar phút thứ nhất - phút thứ năm .................................. 51


viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ mổ lấy thai .......................................................................... 38
Biểu đồ 3.2. Sử dụng thuốc kháng sinh .......................................................... 49
Biểu đồ 3.3. Kết quả điều trị chung ................................................................ 51


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai đã có lịch sử lâu đời từ hàng trăm năm trƣớc công nguyên,
mổ lấy thai ngày càng hoàn thiện hơn cùng với sự phát triển khơng ngừng của
ngành y học hiện đại nói chung và chuyên ngành Sản Phụ khoa nói riêng, sự
ra đời của thuốc kháng sinh và các kỹ thuật gây mê hồi sức, các kỹ thuật vô
khuẩn, tiệt khuẩn, các phương tiện thăm dò trong Sản Phụ khoa như máy siêu
âm, monitoring … Đặc biệt là sự tiến bộ của kỹ thuật mổ lấy thai, hồi sức sơ
sinh, huyết học truyền máu đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong mẹ và con

trong mổ lấy thai. Nhờ có những tiến bộ này mà sinh đẻ thực sự trở thành thiên
chức sinh lý của phụ nữ mà không bị ám ảnh bởi nỗi lo sợ khi mang thai.
Trên thực tế mổ lấy thai chỉ thực sự đúng đắn trong những trường hợp
không thể sinh theo đường âm đạo. Trong những năm gần đây xã hội ngày
càng văn minh, chất lượng cuộc sống ngày càng một nâng cao, mỗi gia đình
chỉ sinh một đến hai con nên người ta càng quan tâm đến sức khỏe và thai
nghén của mình. Họ muốn “mẹ trịn, con vng”, lại có quan niệm cho rằng
mổ lấy thai thì con thơng minh hơn, sợ đẻ bị đau. Một số trường hợp xin mổ
theo yêu cầu để chọn ngày, chọn giờ và sản phụ cho rằng họ có quyền đươc
lựa chọn cách đẻ theo ý muốn. Do vậy, nhiều gia đình có nguyện vọng chủ
động xin mổ lấy thai, đó là gánh nặng tâm lý cho thầy thuốc và góp phần làm
tăng tỷ lệ mổ lấy thai cũng nhƣ có nhiều chỉ định mổ lấy thai chƣa thực sự
chuẩn xác.
Chỉ định mổ lấy thai là một vấn đề phức tạp, chỉ định nhƣ thế nào cho
hợp lý là chủ đề bàn luận của các buổi giao ban sản khoa, thực hành sản khoa
cũng nhƣ trong nhiều tài liệu y học.
Tỷ lệ mổ lấy thai ở nhiều nƣớc trên thế giới tăng nhanh trong vòng 20
năm trở lại đây, đặc biệt là các nƣớc phát triển. Ở Hoa Kỳ, năm 1988 tỷ lệ mổ
lấy thai trung bình của cả nƣớc là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ mổ lấy thai tăng


2
lên đến 29,1% [51]. Tại Hy Lạp tỷ lệ mổ lấy thai tăng từ 13,8% giai đoạn
1977 - 1983 lên đến 29,90% giai đoạn 1994 - 2000, trong đó tỷ lệ mổ lấy thai con
so tăng từ 6,10% giai đoạn 1977 - 1983 lên đến 19,0% giai đoạn 1994 – 2000 [67].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng cao: các nghiên cứu tại
BVPSTƢ qua các năm, năm 1998 là 34,6% [26], năm 2000 là 35,1% [41]
năm 2005 là 39,1% [44]. Các kết quả nghiên cứu về mổ lấy thai ở sản phụ con
so tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng cũng cho thấy tỷ lệ tăng dần: năm 2000:
27,2% [41], năm 2002: 33,4% [21], năm 2009: 39,6% [38].

Ngày nay, mổ lấy thai đã đƣợc áp dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở sản khoa
từ tuyến huyện trở lên, trong những năm gần đây nhiều chỉ định mổ lấy thai ở
sản phụ con so đang đƣợc các nhà sản khoa quan tâm vì nếu tỷ lệ mổ lấy thai
tăng lên sẽ ảnh hƣởng không tốt tới sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh cũng
nhƣ các chi phí khác. Do đó, kiểm sốt và đƣa ra những chỉ định mổ lấy thai
hợp lý ở sản phụ con so là việc làm cần thiết để góp phần làm giảm tỷ lệ mổ
lấy thai chung.
Vì vậy để xác định tỷ lệ mổ lấy thai và phân tích một số nguyên nhân,
cũng nhƣ để đánh giá kết quả của mổ lấy thai chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Thực trạng và kết quả mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản - Nhi Bắc
Giang’’.
Mục tiêu của đề tài:
1. Xác định tỷ lệ mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 6 tháng
đầu năm 2014.
2. Phân tích một số nguyên nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi
Bắc Giang 6 tháng đầu năm 2014.
3. Đánh giá kết quả mổ lấy thai Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 6 tháng
đầu năm 2014.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử phát triển của mổ lấy thai
1.1.1. Định nghĩa mổ lấy thai
Mổ lấy thai là thai và phần phụ của thai đƣợc lấy ra khỏi buồng tử cung
qua đƣờng rạch ở thành bụng và đƣờng rạch ở thành tử cung.
Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trƣờng hợp chửa
trong ổ bụng và vỡ tử cung khi thai đã nằm trong ổ bụng [15].

1.1.2. Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai
Theo sử sách của ngƣời Ai Cập, MLT đã đƣợc đề cập vào những năm
3000 năm trƣớc công nguyên. Khi ấy MLT chỉ đƣợc thực hiện trên ngƣời mẹ
mới chết hoặc đang hấp hối để cứu con. Năm 730 trƣớc Công nguyên, Hồng
Đế La Mã Popilus đã cấm chơn sản phụ chết khi chƣa MLT [11].
Năm 1500, Jacob Nufer (Thụy Sỹ) làm nghề thiến lợn và ngƣời đầu tiên
thực hiện MLT trên ngƣời sống, đã rạch bụng vợ lấy con ra vì đẻ khó sau khi
12 bà đỡ đã bó tay [11].
Năm 1610, Jaremius Tractmasnm (Đức) rạch dọc tử cung lấy thai không
khâu phục hồi ngƣời mẹ chỉ sống đƣợc 25 ngày sau khi mổ. Phẫu thuật này
đƣợc áp dụng khắp châu Âu nhƣng tỷ lệ tử vong mẹ là 100%. Năm 1794
trƣờng hợp MLT đầu tiên thành công cứu đƣợc cả mẹ và con tại bang
Virginia của Hoa Kỳ [11].
Năm 1882, Max Sanger (Đức) giới thiệu phƣơng pháp mổ dọc thân tử
cung để lấy thai có khâu phục hồi cơ tử cung 2 lớp và đƣợc gọi là MLT theo
phƣơng pháp cổ điển. Tuy nhiên, tử vong mẹ vẫn cao do viêm phúc mạc và
ông cũng đã xuất bản một cuốn sách dày 200 trang với tên "Kỹ thuật mổ lấy
thai" gọi là kỹ thuật Sanger [11].


4
Năm 1805, Osiander đƣa ra phƣơng pháp phẫu thuật rạch dọc đoạn dƣới
tử cung để lấy thai ra nhƣng không đƣợc chú ý đến.
Năm 1926, Beek, Kerr, De Lee chủ trƣơng rạch ngang đoạn dƣới tử cung
và khâu phủ phúc mạc đoạn dƣới sau khi khâu cơ tử cung.Kỹ thuật này đƣợc
phổ biến rộng rãi và thực hành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, nhƣng MLT vẫn
còn hạn chế do nhiễm khuẩn và yếu kém trong gây mê hồi sức [11].
Năm 1940, Flemming phát minh ra kháng sinh làm giảm tỷ lệ nhiễm
khuẩn. Sau đó vào những năm 1950, gây mê hồi sức đã có bƣớc tiến mới
trong việc áp dụng các phƣơng tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê mới

thì phẫu thuật MLT thực hiện an toàn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ và con.
Ở Việt Nam, trƣớc năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chƣa có
kháng sinh và hạn chế của gây mê nên MLT đƣợc áp dụng rất hạn chế. Chỉ
sau khi kháng sinh ra đời, MLT mới đƣợc áp dụng rộng rãi. Năm 1956 phẫu
thuật mổ dọc đoạn dƣới tử cung lấy thai đƣợc áp dụng đầu tiên tại khoa sản
Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội). Sau đó giáo sƣ Đinh Văn Thắng thực hiện mổ
ngang đoạn dƣới tử cung lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phƣơng
pháp này đang đƣợc áp dụng rộng rãi trên toàn quốc [34].
1.2. Các chỉ định mổ lấy thai
Có thể phân thành hai loại chỉ định:
- Những chỉ định MLT chủ động khi chƣa có chuyển dạ.
- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ.
1.2.1.Chỉ định mổ lấy thai chủ động
1.2.1.1. Khung chậu bất thường
- Khung chậu hẹp tồn diện là khung chậu có tất cả các đƣờng kính giảm
đều cả eo trên và eo dƣới. Đặc biệt đƣờng kính nhơ – hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm.
- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis khơng cân đối. Bình
thƣờng hình trám Michaelis có đƣờng chéo góc trên – dƣới (gai sau đốt sống
thắt lƣng V đến đỉnh liên mông) dài 11 cm và đƣờng chéo góc ngang (liên gai


5
chậu sau trên) dài 10cm, hai đƣờng chéo này vuông góc với nhau. Đƣờng
chéo góc trên – dƣới chia đƣờng céo góc ngang thành 2 phần bằng nhau mỗi
bên 5 cm, đƣờng chéo góc ngang chia đƣờng chéo góc trên dƣới thành hai
phần: phía trên 4cm, phía dƣới 7cm. Nếu khung chậu méo thì 2 đƣờng chéo
này cắt nhau khơng cân đối, khơng vng góc và hình trám đƣợc hợp thành
bởi 2 tam giác khơng cân.
- Khung chậu hình phễu là khung chậu rộng eo trên, hẹp eo dƣới. Chẩn
đoán dựa vào đo đƣờng kính lƣỡng ụ ngồi. Nếu đƣờng kính lƣỡng ụ ngồi nhỏ

hơn 9 cm thai sẽ khơng sổ đƣợc, nên có chỉ định MLT chủ động [15], [22], [43].
Trong một số trƣờng hợp nghi ngờ bất tƣơng xứng giữa thai nhi và
khung xƣơng chậu có thể làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm. Nếu nghiệm pháp
lọt ngôi chỏm thất bại nhƣ: dọa vỡ tử cung, suy thai, ngôi khơng lọt, cổ tử
cung khơng tiến triển…thì MLT ngay, nếu nghệm pháp lọt thuận lợi có thể
theo dõi đẻ đƣờng âm đạo.
1.2.1.2. Đường xuống của thai nhi bị cản trở
- U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngơi khơng lọt hoặc
khơng xuống đƣợc, có thể là u nang buồng trứng bị kẹt trong tiểu khung, hoặc
u xơ tử cung ở eo tử cung, cổ tử cung cản trở đƣờng xuống của thai nhi.
- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm: nên mổ chủ động khi thai đủ
tháng đẻ tránh chảy máu nhiều khi chuyển dạ nguy hiểm đến tính mạng của
sản phụ và thai nhi [15], [22], [43].
1.2.1.3. Tử cung có sẹo mổ cũ
- Sẹo mổ ở thân tử cung trƣớc khi có thai lần này nhƣ: sẹo mổ bóc nhân
xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung.
- Sẹo mổ lấy thai từ 2 lần trở lên.
- Sẹo mổ lấy thai dƣới 24 tháng.
- Sẹo mổ lấy thai cũ và ngôi thai bất thƣờng.
- Sẹo mổ lấy thai cũ và thai to.


6
Những trƣờng hợp này có nguy cơ nứt sẹo trong thời kỳ mang thai và dễ
vỡ tử cung trong chuyển dạ [15], [22], [43].
1.2.1.4. Chỉ định về phía mẹ
- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ.
- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật.
- Âm đạo chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trƣớc không
đƣợc khâu phục hồi tốt hoặc sau những trƣờng hợp mổ có liên quan đên âm đạo

nhƣ mổ rò bàng quang – âm đạo, mổ rị trực tràng – âm đạo đã có kết quả tốt.
- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa nhƣ sản phụ có tiền sử mổ treo tử
cung bị sa, mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo – tầng sinh môn.
- Các dị dạng sinh dục: tử cung đôi, tử cung 2 sừng, vách ngăn âm đạo…
1.2.1.5. Chỉ định về phía thai và phần phụ
- Thai suy mãn tính: do hậu quả của ni dƣỡng kém và thiếu oxy trƣờng
diễn.
- Hết ối (thiểu ối): tùy từng trƣờng hợp mà có chỉ định khác nhau. Đối
với thiểu ối chỉ định MLT tuyệt đối khi CSO<28mm, CSO từ 28 - 40mm thì
đình chỉ thai nghén bằng gây chuyển dạ, nếu thành cơng thì theo dõi đẻ đƣờng
âm đạo, nếu thất bại thì chỉ định MLT.
- Thai to tồn bộ khơng tƣơng xứng với khung chậu, khơng có khả năng
lọt qua eo trên phải MLT [15], [22], [43].
- Rau tiền đạo trung tâm.
1.2.2. Các chỉ định MLT trong chuyển dạ
1.2.2.1. Chảy máu
* Rau tiền đạo:
- Rau tiền đạo bán trung tâm.
- Các thể rau tiền đạo khác nhƣ rau tiền đạo bám bên, bám mép, bám
thấp nếu trong chuyển dạ có chảy máu nên bấm ối để ngơi thai tỳ vào cổ tử


7
cung hạn chế chảy máu nếu sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu thì MLT [15],
[22], [43].
- Rau tiền đạo phối hợp với ngôi thai bất thƣờng.
* Rau bong non thể trung bình và thể nặng
Đối với rau bong non thể trung bình và thể nặng khi chẩn đốn đƣợc thì
phải mổ cấp cứu ngay.
1.2.2.2. Dọa vỡ tử cung

Những trƣờng hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chƣa lọt hoặc cịn cao trong
tiểu khung và khơng xuống hơn hoặc trong những trƣờng hợp dùng oxytocin
không đúng chỉ định hoặc quá liều lƣợng sẽ làm cho đoạn dƣới tử cung phình
to dọa vỡ, thai bình thƣờng hoặc thai đã suy nhƣng không thể lấy thai bằng
thủ thuật qua đƣờng âm đạo thì MLT [15], [22], [43].
1.2.2.3. Vỡ tử cung
Vỡ tử cung tự nhiên trong thời kỳ thai nghén thƣờng xảy ra trên những
sản phụ có sẹo mổ cũ, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung.
Vỡ tử cung trong chuyển dạ thƣờng do bất tƣơng xứng thai – khung
chậu, sản phụ đẻ nhiều lần, vết mổ cũ ở tử cung, ngôi bất thƣờng.
Khi vỡ tử cung phải MLT càng sớm càng tốt để cứu mẹ và thai nhi.
1.2.2.4. Sa dây rau.
Sa dây rau là 1 cấp cứu sản khoa vì cần phải lấy thai ra ngay khi tim thai
còn đập.
- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps.
- Nếu không đủ điều kiện đặt forceps phải MLT ngay.
1.2.2.5. Chỉ định về phía thai.
* Thai to: thai to tồn bộ khi trọng lƣợng thai > 3500gram không tƣơng
xứng với khung chậu, loại trừ thai to từng phần.


8
* Các ngôi bất thường
Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi mông kèm theo trọng
lƣợng thai nhi trên 3000g đối với ngƣời con so và trên 3300g đối với ngƣời
con rạ, đƣờng kính lƣỡng đỉnh trên 95mm, bất thƣờng xƣơng chậu thì mổ lấy
thai [15], [22], [43].
* Thai quá ngày sinh
Khi chẩn đoàn chắc chắn là thai già tháng cần phải đình chỉ thai nghén
nếu lƣợng nƣớc ối cịn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền nhỏ giọt

tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyển dạ bằng máy monitoring, nếu có biểu
hiện bất thƣờng phải MLT.
Nếu nƣớc ối khơng cịn hoặc nƣớc ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai
hoặc thai kém phát triển đều phải MLT.
* Đa thai
- Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho ngôi đầu thứ nhất không lọt đƣợc.
- Song thai, thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ 2 là ngơi đầu có thể mắc
đầu vào nhau khi đẻ thai thứ nhất.
- Song thai dính nhau.
- Chửa từ 3 thai trở lên.
- Khi có thêm 1 nguyên nhân đẻ khó.
1.2.2.6. Chỉ định về phía mẹ
* Tử cung có sẹo mổ cũ
- Tử cung có sẹo MLT cũ dƣới 24 tháng.
- Sẹo MLT cũ ở thân tử cung.
- Sẹo mổ tạo hình tử cung.
- Sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung.
- Sẹo mổ vỡ tử cung ở lần có thai trƣớc.
- Sẹo mổ cắt góc tử cung trong trƣờng hợp chửa ngoài tử cung mà khối
chửa nằm ở đoạn thành tử cung.


9
- Sẹo MLT cũ kết hợp với 1 yếu tố đẻ khó khác.
* Con so lớn tuổi
Thƣờng là những ngƣời con so ≥35 tuổi trong q trình chuyển dạ có
thêm 1 dấu hiệu bất thƣờng cần phải MLT.
* Tình trạng bệnh lý của mẹ
- Tăng huyết áp điều trị nội khoa khơng kết quả.
- Bệnh tim đã có suy tim hoặc nguy cơ phù phổi cấp.

- Thiếu máu nặng.
- Đái tháo đƣờng không đƣợc theo dõi.
- Ung thƣ cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn.
- Ung thƣ buồng trứng tiến triển nhanh.
- U não
- Herpes sinh dục…
1.2.2.7. Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ
* Đẻ khó do cổ tử cung khơng tiến triển: ngun nhân thường do:
- Cổ tử cung có sẹo cũ xấu.
- Khoét chóp hay cắt đoạn cổ tử cung
* Đẻ khó do nguyên nhân cơ học
- Bất tƣơng xứng giữa thai nhi và khung chậu
* Đẻ khó do cơn co tử cung
- Do rối loạn cơn co tử cung không điều chỉnh đƣợc bằng thuốc
* Thai suy cấp trong chuyển dạ
- Điều trị nội khoa không kết quả phải MLT nếu chƣa đủ điều kiện để
lấy thai ra ngay bằng thủ thuật qua đƣờng âm đạo [15], [22], [43].
1.2.2.8. Lý do xã hội
Đó là những chỉ định mà ngun nhân khơng phải là các yếu tố về
chun mơn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do những lý do về mặt xã hội
liên quan đến sản phụ và gia đình sản phụ [22], [43].


10
1.3. Kỹ thuật mổ lấy thai
1.3.1. Giải phẫu tử cung liên quan đến kỹ thuật mổ lấy thai
1.3.1.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
* Hình thể ngồi
Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung. Thân tử cung hình thang,
đáy lớn ở trên, có 2 sừng ở 2 bên. Sừng tử cung là chỗ chạy vào của vòi tử

cung và là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng.
Thân tử cung dài 4cm, rộng 4,5cm. Eo tử cung nhỏ dài 0,5cm. Cổ tử
cung dài 2,5cm, rộng 2,5cm.
- Hƣớng: tử cung gập và ngả vào trƣớc, tạo với cổ tử cung một góc 1200
và với âm đạo một góc 900.
- Liên quan của tử cung: có 2 phần
+ Phần trên âm đạo: gồm thân tử cung, eo tử cung và 1 đoạn cổ tử cung.
Phần nằm trong phúc mạc: phúc mạc từ mặt trên bàng quang xuống lật
lên tử cung phủ cả mặt trƣớc, đáy và mặt sau tử cung, lách giữa tử cung và
trực tràng tạo thành túi cùng Douglas, lách xuống 1/3 trên âm đạo, hai lá phúc
mạc ở mặt trƣớc và mặt sau tử cung kéo dài ra 2 bên tạo thành 2 lá dây chằng
rộng.
Phần nằm ngoài phúc mạc: ở mặt trƣớc và sau là eo tử cung, lá phúc mạc
lách xuống tận dƣới cổ tử cung nên tử cung có 1 đoạn ở ngồi phúc mạc.
Ở phía trƣớc, đoạn này liên quan với bàng quang dài 1,5cm trên nơi cổ tử cung
bám vào âm đạo vì vậy có thể bóc tách đƣợc bàng quang để MLT ở đoạn này.
Phần nằm trong âm đạo: có đoạn dƣới cổ tử cung gọi là mõm mè, xung
quanh có các túi cùng âm đạo [23], [42].
* Hình thể trong
Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi là
buồng tử cung, khoang này dẹt thắt lại ở eo. Cổ tử cung dài 25mm, eo tử cung
dài 5mm và thân tử cung dài 35- 40mm


11
- Cấu trúc của tử cung gồm 3 lớp: lớp phúc mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc
Lớp phúc mạc có đặc điểm ở trên dính vào thân tử cung, ở dƣới nơi phúc
mạc tạo thành túi cùng bàng quang – tử cung có thể bóc tách đƣợc dễ dàng và
phía sau phúc mạc tạo thành túi cùng Douglas.
Lớp cơ ở thân tử cung và cổ tử cung khác nhau. Lớp cơ ở thân tử cung

gồm 3 lớp, lớp ngoài thớ dọc, lớp trong thớ vòng và lớp giữa gồm các cơ đan
chéo nhau gọi là lớp cơ đan, lớp cơ này dày nhất và phát triển mạnh nhất.
Trong lớp cơ này có nhiều mạch máu. Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co
chặt lại để tạo thành khối an tồn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại. Eo
tử cung về sau phát triển thành đoạn dƣới chỉ có 2 lớp cơ dọc ở ngồi và cơ
vịng ở trong khơng có lớp cơ đan nên trong trƣờng hợp rau tiền đạo thƣờng
chảy máu rất nhiều [23], [42].
- Động mạch tử cung là 1 nhánh của động mạch hạ vị, dài 13- 15cm
ngoằn ngoèo, lúc đầu chạy ở thành bên chậu hông sau dây chằng rộng, rồi
chạy ngang tới eo tử cung, sau cùng lật lên chạy dọc bờ ngồi tử cung để rồi
chạy ngang dƣới vịi tử cung và có những nhành tiếp nối với động mạch
buồng trứng.
- Liên quan của động mạc tử cung có 3 đoạn:
Đoạn thành và sau dây chằng rộng: động mạch tử cung đƣợc lá thành
phúc mạc phủ ở phía trong.
Đoạn dƣới dây chằng rộng: động mạch tử cung chạy ngang trong nền của
dây chằng rộng, điểm quan trọng của đoạn này là sự bắt chéo giữa động mạch
tử cung và niệu quản. Niệu quản từ thận chạy xuống, chếch ra trƣớc và vào
trong. Động mạch tử cung lúc đầu ở phía ngồi niệu quản rồi chạy trƣớc và
trên niệu quản để ra sau và vào trong, nơi bắt chéo này cách bờ ngoài tử cung
1,5cm.


12
Đoạn cạnh tử cung, động mạch tử cung chạy dọc theo bờ ngoài của tử
cung, càng lên cao càng sát tử cung và khi tới sừng tử cung thì động mạch tử
cung bắt chéo phía sau dây chằng trịn để quặt ra ngồi chạy tới vịi tử cung.
+ Động mạch tử cung có các nhánh bên nhƣ sau:
 Nhánh niệu quản.
 Nhánh bàng quang – âm đạo.

 Nhánh cổ tử cung – âm đạo.
 Nhánh thân tử cung.
+ Động mạch tử cung có 4 nhánh cùng:
 Nhánh lên của đáy.
 Nhánh vịi trong với nhánh vịi ngồi của động mạch buồng
trứng.
 Nhánh buồng trứng trong nối với nhánh buồng trúng ngồi của
động mạch buồng trứng.
 Nhánh dƣới vịi tử cung với 1 nhánh tƣơng tự của động mạch
buồng trứng.
* Tử cung được giữ tại chỗ bằng các phương tiện sau:
- Tử cung bám vào âm đạo mà âm đạo đƣợc các cơ nâng hậu môn, đoạn
gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ chắc tại chỗ.
- Các dây chằng có 4 đơi: dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử
cung - cùng và dây chằng ngang cổ tử cung. Các dây chằng này là những nếp
của phúc mạc trong chứa các tổ chức nhƣ sợi cơ, sợi liên kết, sợi đàn hồi, sợi
thần kinh.
- Cơ hoành đáy chậu và các tạng xung quanh nhƣ bàng quang, trực tràng
cũng góp phần vào việc giữ tử cung tại chỗ [42].


13
1.3.1.2. Thay đổi giải phẫu tử cung khi có thai
* Thay đổi ở thân tử cung:
Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai và chuyển
dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung biến thành ngoại
sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở
trong. Trong khi có thai thân tử cung thay đổi về kích thƣớc, vị trí và tính chất.
- Trọng lƣợng: khi chƣa có thai, tử cung nặng 50 – 60g. Sau khi thai và
rau sổ ra ngoài, tử cung nặng trung bình 1000g (900 – 1200g).

Tăng trọng lƣợng của tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai
nghén. Bình thƣờng khi chƣa có thai cơ tử cung dày khoảng 1cm, đến khi có
thai vào tháng 4- 5, lớp cơ tử cung dày nhất khoảng 2,5cm. Các sợi cơ tử cung
có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3 – 5 lần, theo chiều dài lên tới 40 lần.
Trong những tuần đầu của thai nghén, tử cung to lên chủ yếu do tác dụng
estrogen và progesteron. Nhƣng sau 12 tuần lễ, tử cung tăng lên về kích thƣớc
chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo
[23], [28].
- Dung tích: khi chƣa có thai, buồng tử cung có dung tích 1 – 4ml. Khi có
thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 – 5000ml, trong các trƣờng
hợp đa thai, đa ối dung tích buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa.
Buồng tử cung khi chƣa có thai đo đƣợc trung bình 7cm, vào cuối thời kỳ
thai nghén, buồng tử cung cao tới 32cm.
- Hình thể: trong 3 tháng đầu, đo đƣờng kính trƣớc sau to nhanh hơn
đƣờng kính ngang nên tử cung có hình trịn. Phần dƣới phình to lên, có thể
nắn thấy qua túi cùng bên âm đạo. Do thai chiếm khơng hết tồn bộ buồng tử
cung làm cho tử cung không đối xứng, hình thể tử cung khơng đều. Vào 3
tháng giữa tử cung có hình trứng, cực to ở trên, cực nhỏ ở dƣới. Trong 3
tháng cuối hình thể tử cung phụ thuộc vào tƣ thế của thai nhi nằm trong
buồng tử cung [23], [28].


14
- Vị trí: khi chƣa có thai, tử cung nằm ở đáy chậu, trong tiểu khung. Khi
có thai tử cung lớn lên và tiến vào ổ bụng. Khi tử cung lên cao, nó kéo giãn
căng dây chằng rộng và dây chằng tròn theo. Tháng đầu, tử cung còn ở dƣới
khớp vệ. Tháng thứ 2 trở đi trung bình mỗi tháng tử cung phát triển cao lên
phía trên khớp vệ 4cm [23], [28].
- Cấu tạo: phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có
thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. Ở đoạn eo tử cung phúc

mạc có thể bóc tách đƣợc dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai
vùng là đƣờng bám chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân
tử cung với đoạn dƣới tử cung. Ngƣời ta thƣờng MLT ở đoạn dƣới tử cung để có
thể phủ đƣợc phúc mạc sau khi đã đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung [23], [28]
Cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp này vòng qua
đáy tử cung và kéo dài tới các dây chằng của tử cung. Lớp trong là lớp cơ
vịng, nó có các sợi cơ giống nhƣ các sợi cơ thắt ở quanh các lỗ vòi tử cung và
lỗ trong cổ tử cung. Lớp giữa gồm các cơ đan chéo nhau gọi là lớp cơ đan,
lớp cơ này dày nhất và phát triển mạnh nhất, trong lớp cơ này có nhiều mạch
máu. Sau khi sổ rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo thành khối an tồn của tử
cung, thít chặt các mạch máu lại, đảm bảo không chảy máu đó là sự cầm máu
sinh lý [23], [28].
Niêm mạc tử cung khi có thai biến đổi thành ngoại sản mạc.
- Khả năng co bóp và co rút: trong khi có thai khả năng co bóp và co rút
của cơ tử cung tăng lên rất lớn. Thể tích của tử cung có thể co lại cịn 2/3,
đang từ mềm tồn bộ có thể co chắc lại. Tăng khả năng co bóp và co rút do 2
yếu tố: các sợi cơ tử cung đã tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp
hơn và các sợi cơ thƣờng xuyên ở trong tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn
sàng co rút lại [23], [28].


15
* Thay đổi ở eo tử cung
Trƣớc khi có thai eo tử cung chỉ là một vòng tròn nhỏ, chiều cao 0,5 – 1cm
nằm giữa thân và cổ tử cung.
Phúc mạc ở eo tử cung lỏng lẻo, dễ bóc tách ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc
mạc và lớp cơ có 1 tổ chức liên kết khá dày. Khi có thai và đoạn dƣới tử cung
đƣợc thành lập phúc mạc cũng giãn dần ra. Lớp cơ ở đoạn dƣới tử cung chỉ có
lớp cơ dọc ở ngồi, lớp cơ vịng ở trong, khơng có lớp cơ đan chéo ở giữa.
Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, dài và mỏng ra tạo thành đoạn dƣới tử

cung. Đến cuối cuộc chuyển dạ đẻ đoạn dƣới tử cung dài khoảng 10cm. Đối
với sản phụ con so đoạn dƣới tử cung đƣợc thành lập từ đầu tháng thứ 9. Còn
ở ngƣời con rạ đoạn dƣới tử cung đƣợc thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc
chuyển dạ. Đoạn dƣới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ đẻ và
dễ chảy máu khi có rau tiền đạo [23], [28].
*Thay đổi ở cổ tử cung
Khi có thai cổ tử cung mềm ra, mềm từ ngồi vào trung tâm. Vị trí và
hƣớng cổ tử cung không thay đổi nhƣng khi đoạn dƣới đƣợc thành lập, cổ tử
cung thƣờng quay về phía xƣơng cùng do đoạn dƣới tử cung phát triển nhiều
ở mặt trƣớc hơn mặt sau. Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ cổ tử cung xóa và mở
[23], [28].
1.3.3. Kỹ thuật mổ lấy thai
1.3.3.1. Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai
Hiện nay kỹ thuật mổ ngang đoạn dƣới tử cung lấy thai là kỹ thuật phổ
biến nhất đƣợc áp dụng trong tuyệt đại đa số các trƣờng hợp MLT [34].
* Tư thế sản phụ:
Sản phụ nằm ngửa trên bàn mổ, hai chân khép lại với nhau. Phải dẫn lƣu
bàng quang trong mọi trƣờng hợp MLT, giúp bàng quang xẹp xuống, tránh
thƣơng tổn cho bàng quang.


16
* Đường rạch thành bụng
- Đƣờng trắng giữa dƣới rốn trên vệ.
+ Thì mở bụng: rạch từ bờ trên khớp vệ đến rốn. Độ dài đƣờng rạch vừa
đủ để lấy thai ra khơng khó khăn nhƣng khơng q dài. Khi vào đến phúc mạc
luôn chú ý để tránh gây thƣơng tổn bàng quang, ruột, mạc nối. Đặc biệt là
trƣờng hợp có sẹo mổ cũ, có thể dính bất thƣờng. Nhiều trƣờng hợp khi có
thai ở tháng cuối bàng quang nằm cao hơn bình thƣờng. Vì vậy nên mở phúc
mạc ở đầu trên của đƣờng rạch dƣới rốn trên vệ (đây là kinh nghiệm hay trong

y văn).
+ Thì đóng bụng: khâu vắt lớp phúc mạc bằng chỉ tiêu, khâu lớp cân cơ
bằng chỉ Nylon hay chỉ Vicryl, mũi khâu rời hay vắt, lớp mỡ dƣới da có thể
khâu hoặc khơng, lớp da có thể khâu theo nhiều kỹ thuật nhƣ khâu mũi rời,
khâu luồn chỉ tiêu hay Nylon [11], [34].
- Đƣờng rạch Pfannenstiel:
+ Thì mở bụng: đƣờng rạch ngang, hơi cong lên trên và nằm cao hơn bờ
trên khớp mu khoảng 2 khốt ngón tay, ở giới hạn trên của vùng lông mu
mọc. Giới hạn bên của hai đầu đƣờng rạch tùy theo nhu cầu sao cho đủ lớn để
lấy thai dễ dàng. Tiến hành bóc tách khỏi hai cơ thẳng to về phía bên và phía
dƣới, sau đó mở phúc mạc dọc giữa hai cơ thẳng to [11], [34].
+ Thì đóng bụng: khâu phúc mạc bằng chỉ tiêu, khâu mũi vắt. Kiểm tra
cầm máu thật kỹ, khâu ráp 2 cơ thẳng to bằng vài mũi chỉ tiêu, không buộc
chặt. Lớp cân thƣờng đƣợc khâu vắt bằng chỉ Vicryl. Khâu lớp mỡ dƣới da
nếu cần. Lớp da thƣờng đƣợc khâu luồn trong da bằng chỉ tự tiêu hoặc chỉ
không tự tiêu sau rút chỉ.
- Kỹ thuật mở bụng Joel - Cohen
+ Thì mở bụng: so với Pfannenstiel, đƣờng rach da cao hơn độ hai khốt
ngón tay, rạch thẳng ngang chứ khơng cong hƣớng lên trên. Chỉ rạch đứt da
và lớp dƣới da. Theo đƣờng rạch da đi vào cân qua lỗ mở nhỏ ở ngay đƣờng


17
giữa. Dùng kéo thẳng mở cân rộng sang hai phía, chỉ cắt đứt cân mà không
cắt đứt lớp mỡ ở trên. Phẫu thuật viên và ngƣời phụ dùng các ngón tay đƣa
vào giữa hai cơ thẳng to rồi kéo mạnh về hai phía để mở rộng vết mổ. Tiếp
theo dùng ngón tay xé rách phúc mạc để vào ổ bụng [11].
+ Thì đóng bụng: khâu phúc mạc bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt. Kiểm tra
cầm máu thật kỹ, khâu ráp hai cơ thẳng to bằng vài mũi chỉ tiêu, không buộc
chặt. Lớp cân thƣờng đƣợc khâu vắt bằng chỉ perlon hay Vicryl. Khâu lớp mỡ

dƣới da theo yêu cầu. Lớp dƣới da thƣờng đƣợc khâu luồn trong da.
- Kỹ thuật mở bụng theo đƣờng rạch Hinh - Minh
+ Thì mở bụng: rạch da theo nhƣ kỹ thuật Pfannenstiel. Đƣờng rạch là
một đƣờng ngang hơi cong lõm hƣớng lên trên. Vị trí của đƣờng rạch ở phía
trên bờ trên khớp mu 2cm. Đƣờng rạch dừng ngay khi vừa đi qua lớp dƣới da
nghĩa là chỉ cắt đứt lớp da. Theo đƣờng rạch da đi vào cân qua lỗ mở nhỏ ở
ngay đƣờng giữa với chiều dài độ 2 đến 3 cm. Chú ý: đƣờng rạch theo hƣớng
chếch lên trên để sao cho điểm mở cân nằm cao hơn điểm mở da. Dùng kéo cắt
cân ngầm dƣới lớp mỡ dƣới da sang hai bên bằng cách phẫu thuật viên và trợ thủ
viên thứ nhất kéo đối xứng đồng thời sang hai bên. Dùng đầu ngón tay mở phúc
mạc lá thành ở cao gần phía rốn và cũng xé rộng sang hai bên bằng tay [16].
+ Thì đóng bụng: đóng phúc mạc lá thành bằng mũi khâu vắt với chỉ tự
tiêu. Không khâu ráp hai cơ thẳng to lại với nhau. Đóng lớp cân bằng mũi
khâu vắt với chỉ tự tiêu chậm Vicryl số 0 hoặc số 1. Không khâu lớp mỡ dƣới
da nhƣng phải kiểm tra cầm máu cẩn thận.
+ Khâu da bằng kỹ thuật khâu luồn dƣới da [16].
- Một số đƣờng rạch khác nhƣ Maylard, Cherney cũng là những đƣờng
rạch da nằm ngang nhƣng kèm theo có cắt đứt hai cơ thẳng to.
* Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung và mở tử cung
Rạch ngang phúc mạc dƣới bằng dao hay kéo cong, đƣờng rạch cong
hƣớng lên trên. Đƣờng rạch phúc mạc nằm giữa đáy bàng quang và đƣờng