Thực trạng bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc và kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn thường ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

i
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN

CHU BÁ TÁM

THỰC TRẠNG BỆNH LÝ TỒN TẠI
ỐNG PHÚC TINH MẠC VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
THOÁT VỊ BẸN THƢỜNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG
Chuyên nghành : Ngoại Khoa
Mã số

: CK 62 72 07 50

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. VŨ THỊ HỒNG ANH

THÁI NGUYÊN - NĂM 2014


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự chỉ
dẫn của TS. Vũ Thị Hồng Anh. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung
thực, bảo đảm tính khách quan, luận án này cho đến nay chưa được bảo vệ tại
bất kỳ hội đồng nào và chưa hề được công bố trên bất kỳ phương tiện nào
khác. Các tài liệu tham khảo có nguồn gốc xuất xứ rõ ràng.
Tác giả xin chịu trách nhiệm về những lời cam đoan trên.

Thái Nguyên, ngày 14 tháng 12 năm 2014
Tác giả luận án

Chu Bá Tám


iii

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn cô giáo TS. Vũ Thị Hồng Anh đã trực tiếp
giao cho tôi đề tài, tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện cho tơi hồn thành
luận án
Tơi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ có hiệu quả của các thầy cơ giáo,
các cán bộ nhân viên phịng sau đại học, Ban lãnh đạo Trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên đã giúp đỡ tạo điều kiện cho em hoàn thành luận án này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Phịng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Ngoại
Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang đã tạo điều kiện cho tơi nghiên cứu
hồn thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng chấm
luận án.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm giúp đỡ của gia
đình, bạn bè và tập thể lớp Chuyên khoa II Khóa 6 đã cổ vũ động viên tơi
hồn thành tốt luận án của mình.
Thái Nguyên, ngày 14 tháng 12 năm 2014

Chu Bá Tám


iv

MỤC LỤC
Trang
Trang bìa phụ ..............................................................................................................................................................................i
Lời cam đoan ............................................................................................................................................................................. ii
Lời cảm ơn ................................................................................................................................................................................. iii
Mục lục .......................................................................................................................................................................................... iv
Danh mục các chữ viết tắt ......................................................................................................................................... vi
Dang mục bảng ................................................................................................................................................................... vii
Danh mục biểu đồ .......................................................................................................................................................... viii
Danh mục hình....................................................................................................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................................................................................... i
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................................................3
1.1. Giải phẫu vùng bẹn và ống bẹn ...........................................................................................................3
1.2. Sự phát triển phôi thai và sinh bệnh học của bệnh lý ống phúc tinh mạc ...............8
1.3. Phân loại thoát vị bẹn ................................................................................................................................. 10
1.4. Chẩn đoán nang nước thừng tinh và tràn dịch màng tinh hoàn .................... 11
1.5. Điều trị nang nước thường tinh và tràn dịch màng tinh hồn ......................... 13
1.6. Lâm sàng và chẩn đốn thoát vị bẹn trẻ em ....................................................................... 13
1.7. Các phương pháp điều tri thoát vị bẹn ..................................................................................... 16
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................................................ 27
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................................................. 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................................................ 28
2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu .................................................................................... 34
2.5. Đạo đức nghiên cứu ..................................................................................................................................... 35


v
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................................ 36

3.1. Thực trạng bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em tại BVĐK
tỉnh Bắc Giang từ 2010-2014......................................................................................................................... 36
3.2. Kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn thường ở trẻ em tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Bắc Giang ................................................................................................................................................ 42
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ........................................................................................................................................... 53
4.1.Thực trạng bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ................................................................... 53
4.2. Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn thường ............................................................ 58
KẾT LUẬN ............................................................................................................................................................................ 73
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................................................................................. 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO


vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt

Diễn giải

BA

Bệnh án

BN

Bệnh nhi

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

CBVC

Cán bộ viên chức

NNTT

Nang nước thừng tinh

PM

Phúc mạc

PT

Phẫu thuật

PTM

Phúc tinh mạc

TDMTH

Tràn dịch màng tinh hồn

TV

Thốt vị

TVB

Thốt vị bẹn

TVBTE

Thốt vị bẹn trẻ em


vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh lý ống PTM trong tổng số BN phẫu thuật.................................. 36
Bảng 3.2. Phân loại hình thái bệnh lý cịn ống PTM theo thời gian......................... 37
Bảng 3.3. Phân loại hình thái bệnh lý ống PTM theo vị trí mắc ................................. 37
Bảng 3.4. Phân bố bệnh lý tồn tại ống PTM theo tuổi phẫu thuật ............................ 38
Bảng 3.5. Phân bố bệnh lý còn ống PTM theo thời gian biểu hiện bệnh ............ 38
Bảng 3.6. Phân bố tuổi phẫu thuật BN theo địa dư..................................................................... 39
Bảng 3.7. Phân bố thời gian biểu hiện bệnh theo địa dư ...................................................... 39
Bảng 3.8. Phân bố tuổi phẫu thuật theo nghề nghiệp bố mẹ ........................................... 40
Bảng 3.9. Phân bố thời gian biểu hiện bệnh của BN theo nghề của bố mẹ ...... 40
Bảng 3.10. Phương pháp vô cảm .................................................................................................................... 42
Bảng 3.11. Đường rạch da ..................................................................................................................................... 43
Bảng 3.12. Vị trí đáy bao thốt vị.................................................................................................................. 44
Bảng 3.13. Nội dung bao thoát vị .................................................................................................................. 44
Bảng 3.14. Thời gian phẫu thuật theo nhóm tuổi phẫu thuật ........................................... 46
Bảng 3.15. Các rối loạn và biến chứng sớm sau phẫu thuật ............................................. 46
Bảng 3.16. Số ngày điều trị hậu phẫu ........................................................................................................ 47
Bảng 3.17. Kết quả sớm sau phẫu thuật theo nhóm tuổi ...................................................... 47
Bảng 3.18. Kết quả sớm sau phẫu thuật theo thời gian biểu hiện bệnh ................ 48

Bảng 3.19. Kết quả sớm sau phẫu thuật theo vị trí thốt vị ............................................... 48
Bảng 3.20. Kết quả sớm sau phẫu thuật theo thời gian phẫu thuật ............................ 49
Bảng 3.21. Các biến chứng qua theo dõi ............................................................................................... 50
Bảng 3.22. Kết quả qua theo dõi theo nhóm tuổi phẫu thuật ........................................... 51
Bảng 3.23. Kết quả qua theo dõi theo thời gian biểu hiện bệnh ................................... 51
Bảng 3.24. Kết quả qua theo dõi theo vị trí thốt vị .................................................................. 52
Bảng 4.25. Biến chứng sau phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em của một số tác giả...............71


viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới ........................................................................................................................................ 42
Biểu đổ 3.2: Mở cân chéo lớn ............................................................................................................................. 43
Biểu đồ 3.3: Phục hồi thành bụng................................................................................................................... 45
Biểu đồ 3.4: Thời gian theo dõi sau phẫu thuật ............................................................................... 50


ix

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Nguồn gốc bào thai của bệnh lý ống phúc tinh mạc ...................................... 10
Hình 1.2. Nang nước thừng tinh phải, trẻ 5 tuổi ............................................................................ 12
Hình 1.3. Tràn dịch màng tinh hồn trái, trẻ 5 tuổi .................................................................... 12
Hình 1.4. Thốt vị bẹn trái, trẻ 5 tuổi ........................................................................................................ 15
Hình 1.5. Băng treo TVB chuẩn hóa theo Devlin H.B, Kingsnorth A .................. 18
Hình 2.1. Đường rạch da ......................................................................................................................................... 32
Hình 2.2. Phẫu tích xong ống phúc tinh mạc .................................................................................... 32

Hình 2.3. Mở ống phúc tinh mạc để kiểm tra ................................................................................... 33
Hình 2.4. Phẫu tích ống PTM tới sát lỗ bẹn sâu............................................................................. 34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thời kỳ phôi thai, vào khoảng tháng thứ bảy khi tinh hồn di
chuyển xuống bìu sẽ kéo theo nếp phúc mạc ngang qua ống bẹn đi ra lỗ bẹn
nông tạo thành một túi dạng ống gọi là ống phúc tinh mạc. Ống phúc tinh mạc
tự bịt kín từ lỗ bẹn sâu đến tinh hoàn, nếu ống phúc tinh mạc khơng tự bịt kín
dẫn đến bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc [1], [10], [12], [53].
Tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em có thể dẫn đến một trong ba bệnh lý
sau: thoát vị bẹn ở trẻ nam, nang nước thừng tinh và tràn dịch màng tinh
hoàn. Ở trẻ nữ, sự tồn tại ống Nuck cũng là yếu tố nguy cơ mắc thốt vị bẹn.
Các hình thái bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc hay gặp trong phẫu thuật
ngoại nhi. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ thoát vị bẹn xảy ra chiếm 1-5% trẻ
em sinh ra khỏe mạnh và lên đến 30% ở trẻ đẻ non, còn nang nước thừng tinh
và tràn dịch màng tinh hoàn cũng chiếm tỷ lệ tương đương. Tỷ lệ thoát vị bẹn
trong cộng đồng là 0,8 đến 1%, theo Bronsther B, Abrams MW, Elboim C tỷ
lệ này là 0,8 - 4,4%[10], [12], [30] [47].
Theo thống kê 1986 tại bệnh viện Pittburgh (Hoa Kỳ), thoát vị bẹn trẻ
chiếm 37% tổng số phẫu thuật nhi [62]. Tại bệnh viện Nhi Trung ương trong
10 năm (1981-1990) đã có 239 trẻ bị thoát vị bẹn được phẫu thuật [20].
Thoát vị bẹn thường gây biến chứng nghẹt, nếu khơng được xử trí kịp
thời dẫn đến hoại tử tạng thốt vị, có thể gây hậu quả nặng nề cho bệnh nhi.
Trong thoát vị bẹn thường, khối thoát vị lên xuống nhiều lần chèn ép bó mạch
thừng tinh, có thể gây biến chứng teo tinh hồn [1], [12].
Cha mẹ của những trẻ bị bệnh thốt vị bẹn thường lo lắng về bệnh do
biểu hiện của bệnh tại cơ quan sinh dục.

Điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em về cơ bản giống tràn dịch màng tinh hoàn,
nang nước thừng tinh, tuy nhiên chọn thời điểm phẫu thuật thốt vị bẹn cịn chưa


2
được thống nhất. Một số tác gỉả cho rằng nên phẫu thuật sớm ngay khi chẩn
đoán được để hạn chế tỷ lệ thoát vị bẹn bị nghẹt, đặc biệt ở những tháng đầu sau
khi sinh [1], [10], [49], [53]. Một số tác giả khác cho rằng ống phúc tinh mạc sẽ
tự đóng kín vào khoảng 12-18 tháng tuổi, vì vậy thốt vị bẹn ở trẻ em có thể tự
khỏi, mặt khác phẫu thuật trước lứa tuổi này có thể gặp những bất lợi về kỹ thuật
[4], [10], [62].
Kỹ thuật phẫu thuật thốt vị bẹn thường ở trẻ em khơng q khó, tuy
nhiên có thể làm tổn thương động mạch tinh, ống dẫn tinh. Kết quả sau phẫu
thuật thoát vị bẹn thường rất tốt, nhưng vẫn có tỷ lệ tái phát, teo tinh hồn, tinh
hồn khơng xuống bìu. Nguyễn Ngọc Hà nghiên cứu kết quả phẫu thuật thoát vị
bẹn ở trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức thấy tỷ lệ tái phát là 0,4%, tinh hồn khơng
xuống bìu là 0,4%.
Tỷ lệ bệnh nhi được phẫu thuật bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc và thoát
vị bẹn ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang chiếm tỷ lệ khá lớn, tuổi
phẫu thuật từ vài tháng tuổi đến tuổi Trung học cơ sở, kết quả phẫu thuật chưa
được đánh giá.
Xác định tính cấp thiết và tầm quan trọng của những vấn đề trên, đồng
thời để có định hướng cho những năm tiếp theo trong công tác phẫu thuật
Ngoại Nhi, chúng tôi tiến hành đề tài:
Thực trạng bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc và kết quả phẫu thuật
bệnh thoát vị bẹn thường trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
Với hai mục tiêu:
1- Mô tả thực trạng bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em tại Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Bắc giang từ 2010-2014.
2- Đánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn thường ở trẻ em tại Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Bắc giang.


3
Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu vùng bẹn và ống bẹn
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu vùng bẹn
Cấu tạo giải phẫu vùng bẹn (cịn gọi là vùng bẹn bụng) có các giới hạn sau:
Ở trên: là đường ngang đi từ gai chậu trước trên đến bờ ngoài cơ thẳng to.
Ở dưới: nếp lằn bẹn phân cách vùng bẹn với vùng bẹn đùi.
Ở trong: bờ ngoài cơ thẳng to, trên thực tế giới hạn trong thường đi quá
vào phía trong đến giữa bụng [9], [15].
Ở ngồi: là bó mạch thượng vị dưới và phần dày lên của mạc ngang tại lỗ
bẹn sâu. Cũng như tất cả các vùng của bụng, thành bụng vùng ống bẹn gồm
các lớp từ nông đến sâu: da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân và cơ chéo lớn,
cân và cơ chéo bé, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc,
trong cùng là phúc mạc thành. Các lớp này liên tục với các lớp tương ứng ở
bìu [9], [16], [39].
Nếp lằn da vùng bẹn bụng: đóng vai trị quan trọng trong sự liền vết
thương. Khi thực hiện đường rạch theo nếp lằn da này, vết mổ không bị căng
nên dễ liền và vết sẹo dễ mờ dần. Ngược lại, các đường rạch dọc trên vùng
bẹn ln bị chỉ trích vì căng vết khâu, liền sẹo chậm, dễ bị sẹo lồi [39].
Lớp dưới da: Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo, có 2 lá: một lớp
nơng gọi là mạc nơng và một lớp sâu, vững hơn có nhiều sợi đàn hồi gọi là
mạc sâu. Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh
dương vật, gọi là dây treo dương vật [15].
Cơ chéo lớn (cơ chéo ngoài): Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở phía sau
và cân ở phía trước. Nguyên ủy bám vào bảy xương sườn dưới bởi bảy trẽ

cân, các trẽ này xen kẽ như răng cưa với các trẽ của cơ răng to. Các thớ cơ ở


4
trên chạy ngang vào trong, các thớ cơ ở giữa đi chếch xuống dưới để hợp
thành một cái quạt xòe từ trên xuống dưới [9].
Cột trụ ngoài bám vào gai mu. Một phần của cột trụ ngoài lan xuống tận
đùi và xen vào cân của cơ thẳng đùi.
Cột trụ trong chạy trước cơ thẳng to và cơ tháp, bắt chéo đường trắng
giữa để bám vào mặt trước gai mu bên đối diện.
Cột trụ sau (cột trụ Colles) chạy ở phía sau cột trụ trong, cũng bắt chéo
qua đường trắng để bám vào gai mu bên đối diện.
Dây chằng bẹn (cung đùi): Dây chằng bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của
cân cơ chéo ngoài, gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ
rách. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề mặt
của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và lên trên để tạo nên bờ xoắn
[57]. Khi bám vào củ mu dây chằng bẹn chạy ngang vào trong, ra sau và hơi
chếch lên trên tạo nên dây chằng khuyết (dây chằng Gimbernat) bám vào mào
lược rồi tiếp tục đi ra phía ngồi tới lồi chậu mu. Ở đây, nó hịa lẫn với cân cơ
lược và lớp cốt mạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dây
chằng lược (dây chằng Cooper) [39]. Một phần dây chằng bẹn chạy lên trên,
vào trong bám vào đường giữa tạo nên dây chằng phản chiếu.
Cơ chéo bé (cơ chéo trong): Từ chỗ xuất phát các thớ cơ chạy lên trên,
vào trong. Ở phía dưới các thớ cơ tách ra từ dây chằng bẹn, cong xuống dưới
và vào trong để ơm phía trên sau thừng tinh. Tại vùng bẹn, về giải phẫu cơ
chéo bé rất thay đổi: các thớ cơ đôi khi hợp với các thớ cơ ngang bụng tạo
nên gân kết hợp bám vào mào lược xương mu (khoảng 3% các thớ cơ chéo bé
uốn cong xuống dưới hợp với cơ ngang bụng để tạo nên gân kết hợp). Phần
thấp nhất của cơ chéo bé dính vào dây chằng bẹn, nên thừng tinh liên quan
chặt chẽ tới bờ trong của cơ. Bên ngoài thừng tinh nằm sâu so với các thớ cơ,

chính các thớ cơ này bị tinh hồn kéo xuống bìu tạo nên cơ bìu [9].


5
Cơ ngang bụng: Là lớp cơ nằm sâu nhất trong 3 lớp cơ thành bụng. Hầu
hết các sợi cơ chạy ngang. Khi xuống dưới, các thớ cơ ngang bụng hướng
xuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một vịng cung ơm lấy ống
bẹn. Cơ ngang bụng có ít sợi cơ và nhiều sợi gân hơn cơ chéo bé và cơ chéo
lớn [39].
Mạc ngang: Nằm sâu dưới cơ ngang bụng, mạc ngang được mô tả lần
đầu tiên bởi Cooper (1807) [35], ở vùng bẹn nó gồm 2 lớp: lớp vững chắc bao
phủ phía trong cơ ngang bụng, lớp sâu hơn nằm ngay trên phúc mạc, bó mạch
thượng vị dưới chạy giữa 2 lá của mạc ngang. Tại vùng bụng dưới, mạc
ngang là một màng liên tục, chỉ bị gián đoạn bởi thừng tinh đi qua lỗ bẹn sâu.
Mạc ngang bao quanh thừng tinh gọi là mạc tinh sâu. Bờ trong của lỗ bẹn sâu,
mạc ngang hội tụ lại thành một đai hình chữ U gọi là dây chằng gian hố [35],
[39]. Ngoài ra, một dải gân nhỏ chạy từ gai chậu trước trên đến xương mu, là
phần hoàn thiện của mạc ngang, nằm sâu hơn so với cùng đùi và được gọi là
dải chậu mu [15].
Mạch và thần kinh vùng bẹn
Động mạch: Ở lớp nơng, vùng bẹn có 3 động mạch, xuất phát từ động
mạch đùi, gồm có động mạch mũ chậu nơng đi ra phía ngồi lên trên qua ống
bẹn, động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong, động mạch thẹn
ngồi nơng chạy vào trong cấp máu cho da dương vật bìu và nối với mạch
thừng tinh trong bìu.
Ở lớp sâu, động mạch thượng vị dưới xuất phát từ động mạch chậu ngoài
sát dây cung đùi, nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên. Động
mạch thượng vị dưới tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn.
Tĩnh mạch: đi kèm các động mạch.
Thần kinh thắt lưng vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên.

Dây thần kinh chậu bẹn nhỏ hơn thần kinh chậu hạ vị. Thần kinh chậu hạ vị


6
xen qua cân cơ chéo lớn ngay phía trên lỗ bẹn nông ra da, chi phối cảm giác
vùng trên xương mu.Thần kinh chậu bẹn đi qua dưới ống bẹn, qua lỗ bẹn
nơng cảm giác cho da bìu và phần nhỏ phía trong đùi [39], [44]. Thần kinh
sinh dục đùi cho nhiều nhánh ngay lỗ bẹn sâu, cho nhánh sinh dục và nhánh
đùi, vì chạy dọc theo sàn ống bẹn nên dễ bị thương tổn trong quá trình phẫu
thuật vùng bẹn [39].
1.2.2. Cấu tạo giải phẫu và nội dung của ống bẹn
* Cấu tạo giải phẫu ống bẹn
Ống bẹn là một khe hở ở giữa các phần tử của thành bụng trước bên. Ống
bẹn chiếm khoảng ½ phía trong của đường vạch từ gai chậu trước trên dến gai
mu. Dài từ 4 đến 6 cm, ống bẹn chạy xiên xuống dưới, vào trong và ra trước,
làm với dây cung đùi 1 góc 150 độ và với đường ngang 1 góc 45 độ. Ống bẹn
có 4 thành (trước, sau, trên, dưới ) và 2 lỗ (lỗ ngồi hay lỗ nơng, lỗ trong hay
lỗ sâu).
Thành trước là gân tận cùng cơ chéo to với các cột trụ gân: ngoài của cân
cơ chéo lớn cùng bên, cột trụ sau và trong của cân cơ chéo lớn bên đối diện.
Thành trên gồm các thớ cơ thấp nhất của cơ chéo bé và cơ ngang bụng
hợp lại, tạo thành gân kết hợp.
Thành dưới: là dây chằng bẹn (dây cung đùi) gồm các thớ cân của cơ
chéo lớn uốn xung quanh dây bẹn ngoài Henle, từ trước ra sau, từ ngoài vào
trong và làm thành một máng quay lên trên.
Thành sau: gồm có mạc ngang như đã mơ tả. Có 3 dây chằng đến trợ lực
gồm dây Hesselbach ở ngoài, dây Henle ở trong và dải chậu mu (dải
Thomson) ở dưới.
Lỗ bẹn nơng: có hình tam giác, là điểm yếu của cân cơ chéo lớn. Nằm
trên xương mu độ 0,5 cm, tam giác này có đỉnh là chỗ gặp nhau của cột trụ

ngoài và trong, đáy ở ngay trên xương mu.


7
Lỗ bẹn sâu: nằm ở trên điểm giữa cung đùi khoảng 1,8 cm, ở ngoài dây
chằng Hesselbach và ở trên dải Thomson [4], [9], [15].
* Nội dung của ống bẹn
Ở nam giới thừng tinh được bao bọc bởi mạc tinh sâu, thừng tinh thường
nằm nép sát vào phía dưới và phía ngồi cân cơ chéo lớn [10].
Thừng tinh bao gồm: di tích của ống phúc tinh mạc (dây xơ Cloquet) ở
trước và giữa, ống dẫn tinh ở sau và trong, các mạch máu tinh hoàn nằm sau
và ngoài, các hạch bạch huyết, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và
nhánh thần kinh tự động.
Ống dẫn tinh: Ở người lớn dài chừng 40 đến 45 cm, rộng 02 mm, thành
rất dày nên khi sờ thấy rắn, ở trẻ em ngắn và mảnh hơn. Khi phẫu thật có thể
nhận biết ống dẫn tinh nhờ nó có màu trắng đục và khá chắc.
Ở nữ giới: dây chằng tròn tương đương với dây chằng Cloquet, các
nhánh của dây thần kinh sinh dục đùi và một số nhánh tĩnh mạch.
1.1.3. Cơ sở giải phẫu của thốt vị bẹn
Khi nhìn qua camera của máy nội soi ổ bụng và hướng về vùng trước
dưới của thành bụng (vùng bẹn), sẽ nhìn thấy phúc mạc của vùng này bị đội
lên ở 5 chỗ đối xứng nhau qua đường giữa:
Một ở chính giữa là dây treo bàng quang.
Hai động mạch rốn đã tắc.
Hai động mạch thượng vị (nhánh của động mạch chậu ngoài).
Các phần kể trên tạo nên những sợi thừng chạy dưới phúc mạc, đội phúc
mạc lên hình thành ba hố phúc mạc, gọi là hố bẹn ở mỗi bên của đường giữa,
với tên gọi lần lượt từ ngoài vào trong:
Hố bẹn ngoài, nằm ngoài động mạch thượng vị và rộng hơn cả.
Hố bẹn giữa, nằm ngoài động mạch rốn và trong động mạch thượng vị.

Hố bẹn trong, nằm giữa dây treo bàng quang và động mạch rốn.


8
Trừ hố bẹn trong có cơ thẳng bụng che chắn, cịn 2 hố bẹn ngồi và giữa
là các diện yếu và là điểm xuất phát của các thoát vị bẹn [22].
1.2. Sự phát triển phôi thai và sinh bệnh học của bệnh lý ống phúc tinh mạc
Vào tháng thứ ba của thời kì bào thai, tinh hồn tinh hồn bị kéo từ sau
phúc mạc vùng thắt lưng xuống theo đường đi của dây chằng bìu (hay dây
kéo tinh hồn) vào tháng thứ bẩy tinh hoàn chui qua lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn
xuống bìu, kéo theo túi cùng phúc mạc tạo ra ống phúc tinh mạc [1], [53],
[63], [67].
Bình thường ống phúc tinh mạc tự bịt lại từ lỗ bẹn sâu sau khi tinh hồn
đã xuống bìu, di tích của nó là dây chằng Cloquet. Thời gian chính xác của sự
đóng ống phúc tinh mạc chưa được biết rõ. Một số tác giả cho rằng sự đóng
này xảy ra ngay sau khi trẻ được sinh ra, số khác thì cho là có tỷ lệ cao ống
phúc tinh mạc vẫn cịn mở trong nhiều tháng hoặc hai năm sau đó [10], [12],
[53], [61]. Sự tồn tại ống phúc tinh mạc là yếu tố cơ bản gây nên thoát vị bẹn
ở trẻ em và một số bệnh lý khác như: tràn dịch màng tinh hoàn tràn dịch màng
tinh hoàn, nang nước thừng [10], [53].
Tuy nhiên, một số không nhỏ trẻ em mặc dù cịn tồn tại ống phúc tinh mạc
nhưng khơng bị thoát vị bẹn. Sachs (1885) cho rằng ống phúc tinh mạc vẫn
mở hoàn toàn trong 57% số trẻ từ 4 tháng đến 12 tháng (Theo Snyder và
Greaney [69]). Một nghiên cứu giải phẫu tử thi ở người lớn khơng có thoát vị
bẹn đã phát hiện ra sự tồn tại của ống phúc tinh mạc ở 20% số người được
kiểm tra [55], trong những nghiên cứu khác thì sự tồn tại này là từ 15% đến
37% [53]. Mặc dù những nghiên cứu trên không cung cấp số liệu chắc chắn tỷ
lệ còn tồn tại ống phúc tinh mạc ở mọi lứa tuổi, nhưng cho thấy có tỷ lệ cao
sự tồn tại của ống phúc tinh mạc ở trẻ em.
Theo Sean Collins [67], hầu hết thoát vị bẹn trẻ em là do ống phúc tinh

mạc khơng tự đóng kín được và bất kỳ nguyên nhân nào làm tăng áp lực trong


9
ổ bụng cũng có thể làm chậm hoặc ngăn cản sự đóng này, ơng đã chỉ ra một
số bệnh là nguyên nhân như: tinh hoàn ẩn, lỗ đái thấp, lỗ niệu đạo mở trên và
bàng quang lộ ngoài, dẫn lưu não thất ổ bụng, bệnh gan có cổ chướng, thẩm
phân phúc mạc nhiều lần liên tục, trẻ đẻ non, cân nặng khi sinh thấp, phù,
viêm phúc mạc do phân su, bệnh tổ chức liên kết .v.v…
Nêu vì lý do nào đó ống phúc tinh mạc khơng bịt kín hoặc một phần sẽ dẫn
đến các bệnh lý sau [10], [12]:
Thoát vị bẹn - bìu do ống phúc tinh mạc hồn tồn khơng đóng kín.
Thốt vị bẹn do ống phúc tinh mạc bịt kín ở đầu xa phía tinh hồn nhưng
phía trên khơng bịt kín.
Tràn dịch màng tinh hồn có thơng thương với ổ bụng do đầu dưới khơng
bịt kín, đầu trên bịt kín khơng hồn tồn mà vẫn thơng thương với ổ bụng qua
một lỗ nhỏ.
Tràn dịch màng tinh hồn khơng thơng thương với ổ bụng do đầu trên bịt
kín hồn tồn nhưng đầu dưới khơng bịt kín.
Nang nước thường tinh do ống phúc tinh mạc bịt kín ở đầu trên và đầu
dưới nhưng đoạn giữa khơng bịt kín (ở bé gái tại ra nang ống Nuck).
Ở bé trai ống phúc tinh mạc kéo dài cho đến bìu dái và tinh hồn, ở bé gái
ống tận cùng ở mơi lớn. Các thành phần ở mặt sau của ống phúc tinh mạc
khác nhau giữa nam và nữ, ở nam là ống dẫn tinh và bố mạch máu thừng tinh,
ở nữ là dây chằng tròn.


10

Hình 1.1. Nguồn gốc bào thai của bệnh lý ống phúc tinh mạc [12]

1.3. Phân loại thốt vị bẹn
Đã có nhiều tác giả đã đưa ra các bảng phân loại thốt vị bẹn khác nhau,
với mục đích đánh giá thương tổn vốn rất đa dạng của vùng bẹn trong thoát vị
bẹn để đề ra phương pháp điều trị phù hợp đó là MacVay và Chap (1958)
Hadrkins (1971), Cristinzio và Corcione (1992), Campanelli G. (1996), Nyhus
(1996 và 2001), [37], [44], [64].
Theo Đỗ Đức Vân, cách phân loại cơ sở kinh điển dựa vào giải phẫu và cơ
chế bệnh sinh của thoát vị bẹn. Theo cách phân loại này, có 2 loại thốt vị bẹn
chính là thốt vị bẹn gián tiếp (hay thốt vị bẹn chéo ngồi), và thốt vị bẹn
trực tiếp ở hố bẹn giữa, loại thoát vị bẹn chéo trong rất ít khi xảy ra [21].
1.3.1. Thốt vị bẹn gián tiếp
Thoát vị bẹn gián tiếp gồm 2 thể: thể bẩm sinh và thể mắc phải.
Đặc điểm chung của 2 thể này là thoát vị đều xuất phát từ hố bẹn ngoài,
chui qua lỗ bẹn sâu đi vào ống bẹn và thốt ra ở lỗ bẹn nơng.


11
* Thốt vị bẹn gián tiếp bẩm sinh: đây chính là thoát vị bẹn trẻ em mà
nghiên cứu này đề cập tới. Đặc điểm của loại thoát vị bẹn này là:
Cịn tồn tại ống phúc tinh mạc.
Túi thốt vị (ống phúc tinh mạc) và thừng tinh cùng nằm trong một bao xơ
chung bìu đối với nam giới hoặc mơi lớn đối với nữ.
* Thoát vị bẹn gián tiếp mắc phải: ở người lớn, khơng do cịn ống phúc
tinh mạc. Túi thốt vị là một túi phúc mạc tân tạo, khơng nằm trong bao xơ
chung của thừng tinh, nó đi song song với dây Cloquet [21].
1.3.2. Thoát vị bẹn trực tiếp.
Túi thoát vị trực tiếp qua thành sau ống bẹn ở vùng hố bẹn giữa, không đi
qua lỗ bẹn sâu và tất nhiên không đi qua ống bẹn, mặc dù chỗ xuất hiện vẫn
có thể ở vị trí lỗ bẹn nơng [21].
Ở trẻ em, loại thoát vị này hiếm gặp dưới 3% [1], [53], [67]. Nếu có

thường xảy ra ở trẻ đã từng phẫu thuật trước đó ở vùng bẹn.
1.4. Chẩn đoán nang nƣớc thừng tinh và tràn dịch màng tinh hoàn
1.4.1. Nang nước thừng tinh
Triệu chứng lâm sàng của nang nước thừng tinh là khối trịn, căng, nhẵn,
nằm phía trên tinh hồn, ranh giới rõ, ấn khơng đau và khơng giảm thể tích,
nằm dọc theo đường đi của thừng tinh, tách biệt với tinh hoàn. Nang nước
thừng tinh tạo ra hình ảnh như có hai tinh hồn ở một bên bìu nếu nang nước
ở thấp, dưới lỗ bẹn nơng [32].
Khi ta khám lâm sàng sờ nắn khối dịch không thấy tinh hồn, kích thước
khơng thay đổi, khơng đau, tinh hồn thường sờ thấy ở bên dưới của khối.
Dùng đèn chiếu thấy ánh sáng xuyên thấu.
Cận lâm sàng: siêu âm có giá trị chẩn đốn cho biết được kích thước, thể
tích và ranh giới của nang. Ngồi ra siêu âm cịn có giá tri chẩn đốn phân
biệt với tràn dịch màng tinh hồn, thốt vị bẹn [4], [47].


12

Hình 1.2. Nang nước thừng tinh phải, trẻ 5 tuổi [Số BA: 25159]
1.4.2.Tràn dịch màng tinh hoàn
Triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng tinh hồn là bìu to, căng nhẵn,
thăm khám khơng sờ thấy tinh hồn (trừ trường hợp tràn dịch ít). Kích thước
bìu có thể thay đổi và to lên vào buổi chiều tối và bé đi sau một đêm ngủ [4].

Hình 1.3. Tràn dịch màng tinh hồn trái, trẻ 5 tuổi [Số BA :10369]


13
Trường hợp nang nước thường tinh và tràn dịch màng tinh hồn có lỗ nhỏ
thơng với ổ bụng, kích thước bìu có thể thay đổi và to lên vào buổi chiều tối

và bé đi sau một đêm ngủ. Soi đèn thấy dịch trong suốt và tinh hoàn nằm giữa
khối dịch.
Cận lâm sàng: siêu âm có giá trị chẩn đốn, đặc biệt là những trường hợp
triệu chứng không rõ ràng do lượng dịch ít [47].
1.5. Điều trị nang nƣớc thƣờng tinh và tràn dịch màng tinh hoàn
Chỉ định phẫu thuật khi đã sắp xếp của thầy thuốc và gia đình, điều kiện
gây mê hồi sức cho phép. Một số tác cho rằng trong nhiều trường hợp ống
phúc tinh mạc sẽ đóng kín vào khoảng 12-18 tháng sau khi trẻ sinh ra nên
nang nước thừng tinh và tràn dịch màng tinh hoàn sẽ tự hết đi, chính vì vậy
chỉ nên phẫu thuật sau 2 tuổi [10], [12], [62]. Các trường hợp khối dịch quá
căng nên phẫu thuật sớm.
Nguyên tắc và kỹ thuật phẫu thuật giống phẫu thuật thoát vị bẹn, cũng
phẫu thuật theo đường nếp lằn bụng. Sau khi bóc tách ống phúc tinh mạc khỏi
mạch máu và ống dẫn tinh, cắt và khâu ống phúc tinh mạc ở lỗ bẹn sâu, cắt
chỏm của khối nước thừng hoặc khối nước màng tinh hồn, bóp hết nước để
thốt ra ngồi. Khơng cần khâu lộn màng tinh hoàn hoặc cắt hết nang nước
thừng tinh.Tách ống phúc tinh mạc lên quá lỗ bẹn sâu. Cặp cắt và khâu buộc
ống phúc tinh mạc sát lỗ bẹn sâu [4], [10].
1.6. Lâm sàng và chẩn đoán thoát vị bẹn trẻ em
1.6.1. Tuổi biểu hiện bệnh
Thoát vị bẹn trẻ em có tỷ lệ cao nhất trong năm đầu tiên của cuộc đời, hay
gặp trong những tháng đầu sau sinh. Khoảng 1/3 số trẻ bị thoát vị bẹn dưới 6
tháng tuổi tại thời điểm phẫu thuật [26].Tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ sơ sinh non
tháng chiếm từ 16 - 25% [24], [41], [59], [73].


14
1.6.2. Giới tính
Trẻ trai bị thốt vị nhiều hơn ở gái, gấp 06 lần so với con gái.Tỷ lệ thoát
vị bẹn giữa nam và nữ thay đổi từ 3/1 đến 10/1, tùy theo các báo [40], [53],

[67], [74].
Nguy cơ thoát vị bẹn trẻ em đẻ non cao hơn nhưng không có bằng chứng
rõ ràng về sự khác biệt tỷ lệ giữa trẻ trai và trẻ gái ở những đứa trẻ này, mặc
dù Raiput và cộng sự thông báo rằng những đứa trẻ sinh ra có trọng lượng rất
thấp thì thốt vị bẹn gặp 26% ở con trai và 7% ở con gái. Số khác thì khơng
thấy sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ thoát vị bẹn ở trẻ sinh non giữa trẻ trai và
trẻ gái [28], [59], [73].
1.6.3. Vị trí thốt vị
Thốt vị bẹn trẻ em gặp nhiều ở bên phải hơn bên trái [56]. Theo Rowe
và Clatworthy ở trẻ trai gặp thoát vị bẹn bên phải chiếm 60%, ở bên trái là
30% và thoát vị bẹn hai bên chiếm 10%.
Tỷ lệ thoát bẹn ở con gái tương tự, gặp thoát vị bẹn bên phải chiếm 60%,
bên trái là 32% và 8% thoát vị bẹn hai bên [61], [62].
1.6.4. Tiền sử gia đình
Có một tỷ lệ cao thốt vị bẹn bẩm sinh hay gặp ở những cặp sinh đơi
[31]. Có 11,5% bệnh nhi trong gia đình có người bị thoát vị bẹn [36].
1.6.5. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán thoát vị bẹn trẻ em
* Thoát vị bẹn thường.
Triệu chứng: một khối phồng khác thường ở vùng bẹn là lí do gia đình
đưa trẻ đi khám (có thể xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc vài tuần, vài tháng
thậm chí sau vài năm) [10]. Khối phồng to lên khi có tăng áp lực ổ bụng (ho,
khóc…), giảm hoặc mất đi khi trẻ ngủ.
Khi khám sẽ thấy khối phồng ở vùng bẹn, khối có đặc điểm là mềm, ấn
khơng đau và có tiếng lọc xọc (hơi của ruột), có thể đẩy hết vào ổ bụng qua


15
ống bẹn. Ở con gái, khối phồng xuất hiện ở phần trên mơi lớn và thường sờ
thấy một khối trịn nhỏ là buồng trứng [10].
Trong trường hợp không thấy khối thốt vị bẹn, có thể làm một số biện

pháp làm tăng áp lực ổ bụng để làm xuất hiện khối thốt vị. Ở trẻ nhỏ thì kích
thích cho khóc, ở trẻ lớn hướng dẫn cho chạy tại chỗ, ho hoặc thổi vào một
quả bóng khi đứng (nghiệm pháp Valsalva).
Việc sờ thấy thừng tinh dày và nhẵn ngay chỗ gai mu là một dấu hiệu gợi
ý chẩn đoán thoát vị bẹn khi khơng thể thấy khối thốt vị [10], [41], [53].
Chẩn đoán thoát vị bẹn thường:
Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng: thấy khối thốt vị tự nhiên ở vùng bẹn
bìu hoặc phía trên mơi lớn. Có thể khối thốt vị được xác định trước đó bởi
gia đình hoặc các thầy thuốc nhi, nhưng phẫu thuật viên nên cố gắng thấy
được khối thoát vị trước đi quyết định phẫu thuật.
Nếu vẫn khơng thấy khối thốt vị sau các biện pháp làm tăng áp lực ổ bụng,
nên cho bệnh nhi về và hẹn khám lại khi khối thoát vị xuất hiện [9], [46].
Thoát vị bẹn trẻ em cần chẩn đoán phân biệt với: tràn dịch màng tinh
hoàn, nang nước thừng tinh, giãn tính mạch thừng tinh, tinh hồn lạc chỗ, u
mỡ vùng bẹn.

Hình 1.4. Thốt vị bẹn trái, trẻ 5 tuổi [Số BA: 16231]


16
* Thốt vị bẹn nghẹt
Bệnh nhi có khối phồng ở vùng bẹn, nay xuất hiện các triệu chứng nghẹt
đó là khối thốt vị căng, đau, ấn khơng nhỏ đi và hội chứng tắc ruột rõ. Nếu
bệnh nhi đến muộn thì đau trở nên dữ dội hơn, nôn ra nước mật và có thể ỉa ra
máu. Khối thốt vị sưng nề, da trên khối thoát vị màu đỏ, đau dữ dội khi sờ
nắn vào khối thốt vị.Tinh hồn có thể bị sưng chắc do tĩnh mạch và bạch
huyết bị chèn ép [1], [10].
Thoát vị bẹn trẻ em nghẹt cần được chẩn đốn phân biệt với: xoắn tinh
hồn [3] và phần phụ tinh hồn, viêm hạch vùng bẹn bìu.
* Thốt vị bẹn hai bên ở con gái

Tỷ lệ thoát vị bẹn hai bên ở con gái khoảng 8% [61]. Ở những bệnh nhi
này, có thể gặp tình trạng nam lưỡng giới giả (Inter Sex) hay hội chứng khơng
nhạy cảm hồn tồn với Androgene (ngoại hình nữ, bộ phận sinh dục ngồi là
nữ, âm đạo ngắn, khơng có tử cung buồng trứng mà có 2 tinh hồn trong ổ
bụng) [2], [25], [31].
Để chẩn đoán xác định, cần phải xét nghiệm nhiễm sắc thể giới tính hoặc
gene biệt hóa tinh hồn. Khi phẫu thuật, nếu gặp 1 tuyến sinh dục bất thường
trong bao tinh hồn thì nên sinh thiết, làm một tiêu bản giải phẫu bệnh để xem
có mơ tinh hồn khơng [53].
1.7. Các phƣơng pháp điều trị thoát vị bẹn
1.7.1. Lịch sử nghiên cứu và điều trị thoát vị bẹn
Bệnh thoát vị bẹn lần đầu tiên được ghi nhận vào khoảng 1500 năm trước
công nguyên tại Hy Lạp, thời kỳ này người ta chỉ điều trị bảo tồn bằng các
loại băng ép [60].
Đến đầu thế kỷ thứ nhất, năm 25 sau côngnguyên Celsus mơ tả một loại
phẫu thuật để điều trị thốt vị bẹn tại vùng Hy Lạp - La Mã: rạch da tại gốc