đặc điểm nuôi dưỡng – dinh dưỡng của trẻ nhẹ cân non tháng nhập khu cách ly và khả năng mẹ cho con sữa trong chương trình hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi đồng 2

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

ĐẶC ĐIỂM NUÔI DƢỠNG – DINH DƢỠNG CỦA
TRẺ NHẸ CÂN NON THÁNG NHẬP KHU CÁCH LY VÀ
KHẢ NĂNG MẸ CHO CON SỮA TRONG CHƢƠNG TRÌNH
HỖ TRỢ NI CON BẰNG SỮA MẸ TẠI
KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Mã số: 201631189

Chủ nhiệm đề tài:
TS.BS.Phạm Diệp Thùy Dƣơng
TS.BS.Bùi Quang Vinh

Tp. Hồ Chí Minh, 10/2017


BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

ĐẶC ĐIỂM NUÔI DƢỠNG – DINH DƢỠNG CỦA
TRẺ NHẸ CÂN NON THÁNG NHẬP KHU CÁCH LY VÀ
KHẢ NĂNG MẸ CHO CON SỮA TRONG CHƢƠNG TRÌNH

HỖ TRỢ NI CON BẰNG SỮA MẸ TẠI
KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Mã số: 201631189

Chủ nhiệm đề tài

Ts.Bs.Phạm Diệp Thùy Dƣơng

Ts.Bs.Bùi Quang Vinh

Tp. Hồ Chí Minh, 10/2017


THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU:
Chủ nhiệm đề tài: TS.BS.Phạm Diệp Thùy Dƣơng
TS.BS.Bùi Quang Vinh
Cộng tác viên: Bác sĩ Nguyễn Duy Tân
ĐƠN VỊ PHỐI HỢP: Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 2


MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƢƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................... 4
1.1 Trẻ non tháng và nhẹ cân ......................................................................... 4
1.2. Lợi ích của sữa mẹ đối với trẻ non tháng hay nhẹ cân ......................... 13
1.3. Chƣơng trình nâng đỡ ni con bằng sữa mẹ thành cơng ................... 14

1.4. Lƣu trữ sữa mẹ ...................................................................................... 15
CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 18
2.1. Đối tƣợng .............................................................................................. 18
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 18
2.3. Liệt kê và định nghĩa biến số ................................................................ 21
2.4. Thu thập và phân tích dữ liệu ............................................................... 31
2.5. Vấn đề y đức ......................................................................................... 32
2.6. Điểm yếu của nghiên cứu...................................................................... 32
CHƢƠNG 3- KẾT QUẢ ................................................................................. 34
3.1. Đặc điểm dịch tễ của mẹ và đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, dinh dƣỡng của
trẻ.................................................................................................................. 34
3.2. Đặc điểm nuôi dƣỡng của trẻ ................................................................ 40


3.4. So sánh 2 giai đoạn về đặc điểm dịch tễ mẹ, đặc điểm dịch tễ, bệnh lý,
dinh dƣỡng, nuôi dƣỡng ............................................................................... 43
3.5. So sánh đặc điểm nuôi dƣỡng và dinh dƣỡng của 2 nhóm rất nhẹ cân và
nhẹ cân vừa .................................................................................................. 52
CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN............................................................................. 57
4.1 Đặc điểm dịch tễ của mẹ và đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, dinh dƣỡng của
trẻ.................................................................................................................. 57
4.2. Đặc điểm nuôi dƣỡng chung ................................................................. 62
4.3. Đặc điểm khả năng mẹ cho sữa ............................................................ 64
4.4. So sánh về đặc điểm dịch tễ của mẹ, đặc điểm dịch tễ , bệnh lý, dinh
dƣỡng, nuôi dƣỡng của trẻ giữa 2 giai đoạn ................................................ 66
4.5. So sánh đặc điểm ni dƣỡng và dinh dƣỡng 2 nhóm rất nhẹ cân và nhẹ
cân vừa ......................................................................................................... 69
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 71
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
CNLS

Cân nặng lúc sinh

CN

Cân nặng

cs

Cộng sự

VRHT

Viêm ruột hoại tử

SS

Sơ sinh


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
AGA

Appropriate for gestational age

Cân nặng phù hợp tuổi thai

BMI

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

CMV

Cytomegalovirus

HA

Height age

Chiều dài theo tuổi

HC

Head circumference

Vòng đầu

HIV

Human immunodeficiency virus

Virus gây suy giảm miễn dịch
mắc phải ở ngƣời

LGA

Large for gestational age

Lớn cân so với tuổi thai

SGA

Small for gestational age

Nhẹ cân so với tuổi thai

UNICEF United Nations Children’s Fund

Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc

WA

Weight age

Cân nặng theo tuổi

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế Giới

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Bảng 1.1

Nhu cầu năng lƣợng trung bình ở trẻ non

Trang
7

tháng
Bảng 1.2

Nhu cầu dịch trẻ non tháng

8

Bảng 1.3

Nhu cầu các chất điện giải trẻ non tháng

9

Bảng 1.4

Hƣớng dẫn tăng sữa trẻ non tháng

11

Bảng 3.1

Đặc điểm dịch tễ và thai kỳ của mẹ

34

Bảng 3.2

Đặc điểm dịch tễ và bệnh lý của trẻ

35

Bảng 3.3

Đặc điểm về dinh dƣỡng của trẻ

38

Bảng 3.4

Tốc độ phát triển của trẻ

39

Bảng 3.5

Đặc điểm về nuôi dƣỡng của trẻ

40

Bảng 3.6

Khả năng mẹ cho con sữa

42

Bảng 3.7

So sánh đặc điểm dịch tễ của mẹ, đặc điểm

43

dịch tễ, bệnh lý, nuôi dƣỡng, dinh dƣỡng của
con ở 2 giai đoạn
Bảng 3.8

Đặc điểm ni dƣỡng của 2 nhóm rất nhẹ cân và

53

nhẹ cân vừa
Bảng 3.9

Đặc điểm dinh dƣỡng của 2 nhóm rất nhẹ cân và
nhẹ cân vừa

54

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH
Biểu đồ, hình

Tên biểu đồ, hình

Trang

Hình 1.1

Cách đo chiều dài

11

Hình 1.2

Cách đo vịng đầu

12

Hình 1.3

Sinh lý tiết sữa

14


THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

1. Thơng tin chung:

- Tên đề tài: Đặc điểm nuôi dƣỡng – dinh dƣỡng của trẻ nhẹ cân non tháng
nhập khu cách ly và khả năng mẹ cho con sữa trong chƣơng trình hỗ trợ ni
con bằng sữa mẹ tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 2
- Mã số: 201631189
- Chủ nhiệm đề tài: TS.BS.Phạm Diệp Thùy Dƣơng Điện thoại:
0908143227

Email:
TS.BS.Bùi Quang Vinh Email:

- Đơn vị quản lý về chuyên môn (Khoa, Tổ bộ môn): khoa Y, bộ môn Nhi
- Thời gian thực hiện: 8/2016-4/2017
2. Mục tiêu:
Xác định các đặc điểm về nuôi dƣỡng và dinh dƣỡng ở trẻ non tháng hay nhẹ
cân nhịn ăn qua đƣờng tiêu hóa lúc vào khu cách ly và khả năng bà mẹ cho
con sữa ở khu cách ly khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 8/2016
đến tháng 4/2017, trong chƣơng trình “Hỗ trợ ni con bằng sữa mẹ”
3. Nội dung chính:
Khảo sát các đặc điểm về nuôi dƣỡng và dinh dƣỡng ở trẻ non tháng hay nhẹ
cân nhịn ăn qua đƣờng tiêu hóa lúc vào khu cách ly và khả năng bà mẹ cho
con sữa ở khu cách ly khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 8/2016
đến tháng 4/2017, trong chƣơng trình “Hỗ trợ ni con bằng sữa mẹ”
4. Kết quả chính đạt đƣợc


Tổng số 97 trƣờng hợp có tuổi thai 33,1±2,2 (tuần) với 18,6% rất non, 45,6%
non vừa, 29,9% non muộn (29,9%), và 6,2% đủ tháng; và cân nặng lúc sinh
1886,6 ± 386 (g) với 12,4% rất nhẹ cân (12,4%) và 87,6% nhẹ cân vừa. Lúc
nhập viện trung vị 1 (0;2) ngày tuổi, trẻ cân nặng trung bình 1847,4±393,2 g,
với 14,4% cân nặng thấp, 8,25% chiều dài thấp, và 10,3% vòng đầu thấp. Lúc

xuất viện trung bình 18,7±8,1 ngày tuổi, trẻ cân nặng trung bình 2038,1 ±
404,1g, với 29,9% cân nặng thấp, 13,4% chiều dài thấp, và 23,1% vòng đầu
thấp. Các chỉ số Z-score cho WA, HA, HC giảm so với lúc nhập viện
(p<0,05). Vận tốc tăng trƣởng cân nặng, chiều dài, vòng đầu theo thứ tự là
9,3±5,9 g/ngày, 0,64±0,2 cm/tuần, và 0,48±0,13 cm/tuần. Thời gian ni tĩnh
mạch hồn tồn và một phần là 3,1±2,7 ngày và 6,1±3,5 ngày, với 55,7%
đƣờng truyền ngoại biên và 44,3% trung ƣơng. 100% trƣờng hợp nuôi ăn
đƣờng ruột là dùng sonde dạ dày nhỏ giọt. Tại thời điểm xuất viện, có 94,9%
trẻ dùng sữa mẹ. Giai đoạn 2 có bác sĩ tham gia thêm (so với giai đoạn 1 chỉ
điều dƣỡng tham gia) có tác động rút ngắn thời gian đạt ni ăn đƣờng ruột
hồn tồn (8±3,6 ngày so với 10,3±5,9 ngày) và tăng tỷ lệ trẻ dùng sữa mẹ ở
mọi thời điểm (p<0,05).
5. Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:
 Vận tốc tăng trƣởng lúc nằm viện của cân nặng, chiều dài, vòng đầu
theo thứ tự là 9,3±5,9 g/ngày, 0,64±0,2 cm/tuần, và 0,48±0,13 cm/tuần.
Các chỉ số Z-score cho WA, HA, HC giảm so với lúc nhập viện
(p<0,05)
 Tại thời điểm xuất viện, có 94,9% trẻ dùng sữa mẹ, giai đoạn 2 có bác
sĩ tham gia thêm (so với giai đoạn 1 chỉ điều dƣỡng tham gia) có tác
động rút ngắn thời gian đạt ni ăn đƣờng ruột hồn tồn (8±3,6 ngày
so với 10,3±5,9 ngày) và tăng tỷ lệ trẻ dùng sữa mẹ ở mọi thời điểm
(p<0,05).


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm có khoảng 20 triệu trẻ sơ sinh ra đời là
non tháng hoặc nhẹ cân - trong đó 95% là tập trung tại các nƣớc đang phát
triển - và là 1 trong 3 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh. [8]

Trẻ non tháng hay nhẹ cân có nguy cơ cao bị các biến chứng nặng nhƣ suy hô
hấp, hạ đƣờng huyết, tăng bilirubine huyết, nhiễm trùng huyết, viêm ruột hoại
tử,... Do đó, những trẻ này cần đƣợc nhập viện và theo dõi sát, thƣờng phải
cách ly khỏi mẹ; và đôi khi phải tạm nhịn ăn qua đƣờng tiêu hóa trong một
thời gian.[42];[53]
Trong khi đó, sữa mẹ là thức ăn tự nhiên tốt nhất cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,
đặc biệt là đối với trẻ non tháng hay nhẹ cân. So với sữa công thức, sữa mẹ dễ
tiêu hóa và hấp thu, tạo thuận lợi cho q trình ni dƣỡng và giúp giảm tỷ lệ
nhiễm trùng khởi phát muộn, dự phòng bệnh lý viêm ruột hoại tử và bệnh
võng mạc của trẻ non tháng ở trẻ non tháng hay nhẹ cân [37]; [76].
Theo sinh lý của sự tiết sữa, sữa mẹ chỉ đƣợc tiết ra khi đƣợc trẻ bú hoặc đƣợc
vắt đều đặn để làm trống bầu vú [81]. Do đó, khi phải cách ly khỏi con, nếu
khơng đƣợc tƣ vấn kỹ về lợi ích của sữa mẹ, về việc cần vắt sữa đều đặn,
không đƣợc tạo điều kiện thuận lợi để có thể vắt thƣờng xuyên và dự trữ sữa,
bà mẹ sẽ thiếu sữa, thậm chí là khơng có sữa mẹ cho con mình, khi trẻ cần.
Bệnh viện Nhi Đồng 2 là một trong hai bệnh viện chuyên khoa Nhi hàng đầu
của khu vực phía Nam. Khoa Sơ sinh của bệnh viện là tuyến cuối tiếp nhận
những trƣờng hợp sơ sinh bệnh lý nặng từ tuyến trƣớc chuyển đến. Các trẻ
bệnh nặng cần đƣợc theo dõi sát phải cách ly khỏi mẹ và không đƣợc bú mẹ
trực tiếp, hay phải ngƣng ăn đƣờng tiêu hóa hoàn toàn. Trƣớc đây, việc bảo vệ
nguồn sữa mẹ chƣa đƣợc chú trọng thật sự, chỉ khi trẻ cần sữa mẹ và bà mẹ có
mặt tại bệnh viện thì việc cho trẻ uống sữa mẹ mới đƣợc đề cập. Do đó nhiều


2

bà mẹ không biết cách bảo vệ nguồn sữa cho con mình, điều này dẫn đến
khơng đủ sữa hoặc khơng có sữa cho con mình khi trẻ cần.
Từ nhu cầu thực tế trên, dù điều kiện nhân lực và cơ sở vật chất cịn nhiều khó
khăn, từ tháng 5/2016, khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 đã khởi động một

chƣơng trình tun truyền về lợi ích của sữa mẹ, của việc vắt sữa cũng nhƣ
thành lập một khu vực trang bị tủ lạnh và đầy đủ các dụng cụ cần thiết để các
bà mẹ có con non tháng hay nhẹ cân nằm tại khu cách ly của khoa có thể vắt
sữa đều đặn và dự trữ sữa cho con mình.
Do vậy, chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu này nhằm đánh giá tác động
của chƣơng trình “Hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ” lên các đặc điểm về nuôi
dƣỡng và dinh dƣỡng ở trẻ non tháng nhẹ cân phải nhịn ăn qua đƣờng tiêu
hóa lúc vào khu cách ly của khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2.
Câu hỏi nghiên cứu: Trong thời gian tiến hành chƣơng trình “Hỗ trợ nuôi
con bằng sữa mẹ” tại khu cách ly của khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2:

1. Trẻ nhẹ cân hay non tháng có đặc điểm về ni dƣỡng và dinh dƣỡng
lúc nhập viện, lúc xuất viện nhƣ thế nào?
2. Tỷ lệ bà mẹ có sữa cho con lúc xuất viện nhƣ thế nào?


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định các đặc điểm về nuôi dƣỡng và dinh dƣỡng ở trẻ non tháng hay nhẹ
cân nhịn ăn qua đƣờng tiêu hóa lúc vào khu cách ly và khả năng bà mẹ cho
con sữa ở khu cách ly khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 8/2016
đến tháng 4/2017, trong chƣơng trình “Hỗ trợ ni con bằng sữa mẹ”.
Mục tiêu cụ thể
Từ tháng 8/2016 đến tháng 4/2017, trong chƣơng trình “Hỗ trợ nuôi con bằng
sữa mẹ”, trên các trẻ nhẹ cân hay non tháng nhập khu cách ly khoa Sơ sinh
bệnh viện Nhi Đồng 2:
1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, thai kỳ của bà mẹ và tỷ lệ các đặc
điểm dịch tễ, bệnh lý, dinh dƣỡng của trẻ lúc nhập viện và lúc xuất

viện.
2. Xác định tỷ lệ các đặc điểm nuôi dƣỡng của trong thời gian nằm viện.
3. Xác định tỷ lệ bà mẹ có sữa mẹ khi xuất viện.
4. So sánh đặc điểm dịch tễ, thai kỳ của mẹ, đặc điểm dịch tễ, bệnh lý,
dinh dƣỡng, nuôi dƣỡng ở trẻ của giai đoạn 1 (8/2016-12/2016) và
giai đoạn 2 (12/2016-4/2017).
5. So sánh đặc điểm nuôi dƣỡng và dinh dƣỡng ở 2 nhóm rất nhẹ cân và
nhẹ cân vừa.


4

CHƢƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Trẻ non tháng và nhẹ cân [8];[80]
Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 550.000 trẻ non tháng đƣợc sinh ra. Vào năm
2013, trong tổng số trẻ sinh sống, trẻ < 37 tuần tuổi thai chiếm khoảng 11,6%
và trẻ < 34 tuần tuổi thai chiếm khoảng 3,4%; trong khi đó, trẻ nhẹ cân chiếm
khoảng 8% [55].
1.1.1. Các khái niệm
Theo WHO trẻ non tháng là trẻ sinh sống trƣớc khi trịn 37 tuần (37 tuần 0/7)
tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối. [31]
Trẻ nhẹ cân là trẻ có cân nặng lúc sinh (CNLS) dƣới 2.500g; thƣờng do non
tháng hay chậm tăng trƣởng trong tử cung. [83]
1.1.2. Phân loại trẻ non tháng, nhẹ cân: có 3 cách
Dựa trên tuổi thai [31]
 Non muộn: tuổi thai từ 34 tuần 0 ngày đến 36 tuần và 6 ngày.
 Non vừa: tuổi thai từ 32 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày.
 Rất non: tuổi thai từ 28 tuần 0 ngày đến 31 tuần và 6 ngày.
 Cực non: tuổi thai dƣới 28 tuần 0 ngày.
Dựa trên cân nặng lúc sinh [83]

 Nhẹ cân vừa: CNLS < 2500g – 1500g.
 Rất nhẹ cân: CNLS 1499g – 1000g .
 Cực nhẹ cân: CNLS < 1000g.
Dựa trên cân nặng so với tuổi thai: cho phép đánh giá chính xác hơn tình
trạng dinh dƣỡng của thai nhi và các nguy cơ đi kèm.Theo biểu đồ tăng
trƣởng Fenton (2013).[19]


5

 Lớn cân so với tuổi thai (LGA) CNLS trên percentile thứ 90.
 Cân nặng phù hợp so với tuổi thai (AGA) CNLS trong khoảng
percentile thứ 10 và 90.
 Nhẹ cân so với tuổi thai (SGA) CNLS dƣới percentile thứ 10.
1.1.3. Nguy cơ mắc bệnh ở trẻ non tháng [42]
Hạ thân nhiệt: mất nhiệt nhanh chóng xảy ra ở trẻ non tháng vì diện tích
bề mặt cơ thể tƣơng đối lớn và khơng có khả năng sản xuất đủ nhiệt. Nhiệt bị
mất do truyền nhiệt, đối lƣu, bức xạ, và bốc hơi.
Bất thường về hô hấp: biến chứng hô hấp ở trẻ non tháng bao gồm bệnh
màng trong, cơn ngƣng thở, loạn sản phế quản phổi.
Bất thường về tuần hoàn: bao gồm còn ống động mạch và hạ huyết áp hệ
thống.
Xuất huyết não: thƣờng xảy ra khi trẻ non tháng và tăng lên khi tuổi thai
giảm. Tỷ lệ xuất huyết não nặng chiếm khoảng 12% đến 15% ở trẻ rất nhẹ
cân.
Rối loạn đường huyết: rối loạn trong cung cấp glucose hoặc chuyển hóa
glucose có thể dẫn đến hạ đƣờng huyết hay tăng đƣờng huyết.
Viêm ruột hoại tử (VRHT): là một cấp cứu tiêu hóa phổ biến và gây tổn
thƣơng nặng nề, chủ yếu gặp ở trẻ sinh non trong các đơn vị chăm sóc SS tích
cực trên thế giới. Xảy ra khoảng 2-10% của trẻ sơ sinh rất nhẹ cân, VRHT

làm tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ SS. Những trẻ sống sót có nguy cơ cao chậm phát
triển và khuyết tật về hệ thần kinh. Ngoài ra, 10% trẻ sinh non mắc VRHT bị
rối loạn tiêu hóa kéo dài với phân lỏng kéo dài hoặc đi tiêu thƣờng xuyên. Dù
có những tiến bộ trong chăm sóc SS cũng nhƣ các nghiên cứu lâm sàng và
khoa học cơ bản có ý nghĩa, nguyên nhân của VRHT vẫn chƣa đƣợc hiểu rõ


6

hồn tồn, chiến lƣợc điều trị đặc hiệu cịn chƣa đầy đủ, và tỷ lệ mắc bệnh
cũng nhƣ tỷ lệ tử vong vẫn còn cao. Tần suất mắc viêm ruột hoại tử tỷ lệ
nghịch với tuổi thai và CNLS.[18];[77]
Nhiễm trùng huyết khởi phát muộn: đƣợc định nghĩa là xảy ra sau ba
ngày tuổi, là một biến chứng thƣờng gặp ở trẻ non tháng. Nghiên cứu
của Stoll và cs cho thấy rằng, một hoặc nhiều đợt nhiễm trùng huyết xảy ra ở
21% trẻ sơ sinh rất nhẹ cân, hơn ba ngày tuổi. Các biến chứng khác có liên
quan với tăng nguy cơ nhiễm trùng bao gồm đặt nội khí quản kéo dài, loạn
sản phế quản phổi, còn ống động mạch, và VRHT. [72]
Bệnh võng mạc do non tháng: là một rối loạn tăng sinh mạch máu xảy
ra trong võng mạc chƣa đầy đủ mạch máu của trẻ SS non tháng.
1.1.4. Các vấn đề về nuôi dƣỡng, dinh dƣỡng trẻ non tháng hay nhẹ cân [37];
[42]; [73]
Do các bệnh lý nặng ngay từ sau sinh (ngạt, nhiễm trùng, bệnh màng trong, dị
tật cần phẫu thuật, …), trẻ non tháng hoặc nhẹ cân thƣờng cần đƣợc nhịn ăn
hồn tồn qua đƣờng tiêu hóa. Do vậy, niêm mạc ống tiêu hóa, vốn chƣa
trƣởng thành lúc sinh, lại ngừng tăng trƣởng. Khi tình trạng tạm ổn định và
đƣợc ni ăn trở lại, trẻ thƣờng có tình trạng dung nạp chậm và khó khăn.
VRHT là bệnh lý đặc hiệu ở trẻ non tháng. Nghiên cứu của Kaplan cho thấy
bệnh gặp ở 6 – 10% trẻ CNLS < 1500 g và 1- 7,7% trẻ tại các đơn vị chăm
sóc SS. Đặc biệt, 90 - 95% bệnh xuất hiện ở trẻ sau khi đã ăn qua đƣờng tiêu

hóa; tần suất bệnh cũng nhƣ tuổi khởi phát bệnh tỷ lệ nghịch với tuổi thai và
CNLS [32].
Ngoài ra, bà mẹ của những trẻ non tháng thƣờng gặp nhiều khó khăn trong
việc cho con ăn sữa mẹ (cách ly mẹ con, bắt đầu vắt sữa muộn, các vấn đề


7

bệnh lý của mẹ, …) điều này dẫn đến giảm tỷ lệ bú mẹ ở trẻ non tháng. Theo
Merewood và cs, nghiên cứu trên 80.624 trẻ sinh ở Massachusetts năm 2002,
tỷ lệ bắt đầu cho ăn qua đƣờng tiêu hóa đầu tiên bằng sữa mẹ tỷ lệ thuận với
tuổi thai: 77% ở trẻ đủ tháng; 70% trẻ từ 32-36 tuần tuổi thai; và 63% trẻ từ
24 đến 31 tuần tuổi thai. [49]
Mặc dù chế độ ăn khác nhau, các bằng chứng đều cho thấy rằng so với việc sử
dụng các sản phẩm sữa bị, sữa mẹ có nhiều lợi ích cho trẻ sơ sinh (SS) thiếu
tháng ở mọi tuổi thai; nhƣ tỷ lệ nhiễm trùng và viêm ruột hoại tử thấp hơn và
cải thiện sự phát triển thần kinh. Nhƣ vậy, thách thức hiện hay là làm sao tăng
cƣờng sữa mẹ cho trẻ nhẹ cân, và non tháng.
1.1.4.2. Nuôi dưỡng trẻ non tháng nhẹ cân [6]; [17]
Nhu cầu năng lƣợng trẻ non tháng
Bảng 1.1. Nhucầu năng lƣợng trung bình ở trẻ non tháng [6]
Năng lƣợng

Kcal/kg/ngày

Năng lƣợng tiêu thụ

40-60

Chuyển hóa cơ bản

40-50

Hoạt động

0-5

Điều hòa nhiệt độ

0-5

Năng lƣợng cho tổng hợp

15

Năng lƣợng dự trữ

20-30

Năng lƣợng bài tiết

15

Nhu cầu năng lƣợng

90-120


8

Nuôi ăn tĩnh mạch [17]; [18]
Chỉ định nuôi ăn tĩnh mạch
Trẻ non tháng CNLS<1500g, trẻ đƣợc dự đốn khơng ăn đủ qua đƣờng ruột
trƣớc 5 ngày tuổi.
Trẻ có chống chỉ định nuôi ăn qua đƣờng ruột nhƣ: xuất huyết tiêu hóa,
VRHT, trƣớc và sau phẩu thuật đƣờng tiêu hóa.
Nhu cầu dịch
Bảng 1.2. Nhu cầu dịch trẻ non tháng [15].
Cân nặng

Nhu cầu dịch (ml/kg/ngày)
<24h tuổi

24-48h tuổi

> 48h tuổi

< 1kg

100-150

120-150

140-190

1-1.5 kg

80-100

100-120

120-160

>1.5 kg

60-80

80-120

120-160

Nhu cầu đường: Đƣờng sử dụng trong nuôi ăn tĩnh mạch là dextrose
Giá trị nặng lƣợng của đƣờng dextrose là 3,4 kcal/g.
Khả năng dung nạp đƣờng của trẻ phụ thuộc vào tuổi thai, và tuổi sau sinh.
Dấu hiệu của không dung nạp đƣờng là tăng đƣờng huyết, đƣờng niệu và lợi
tiểu thẩm thấu.
Nhu cầu protein: trong nuôi ăn tĩnh mạch ở trẻ SS tinh thể amino acid đƣợc
sử dụng làm nguồn cung cấp nitơ.
Giá trị năng lƣợng của acid amin 4 kcal/g.
Trẻ có CNLS <1,250g, liều acid amin khởi đầu từ 2-2,4 g/kg/ngày bắt đầu
ngay sau sinh. Trẻ có CNLS từ 1,250-1,500g, khởi đầu liều 2g/ kg/ ngày trong


9

vòng 24 giờ đầu sau sinh. Tốc độ truyền acid amin tăng dần đạt đến tối đa
3,5g/kg/ngày ở trẻ non tháng.
Nhu cầu chất béo: thƣờng có nguồn gốc từ dầu đậu nành.
Giá trị năng lƣợng của lipid 20% là 2 kcal/ mL (khoảng 10 kcal/g). Việc sử
dụng lipid 20% đƣợc ƣu tiên hơn 10% bởi vì tỷ lệ giữa phospholipids trên

triglyceride trong lipid 10% cao hơn gây cản trở độ thanh thải triglyceride
trong huyết tƣơng.
Nhu cầu điện giải
Nhu cầu natri, kali: liều natri, kali đƣợc điều chỉnh mỗi ngày dựa trên nhu cầu
mỗi trẻ.
Bảng 1.3. Nhu cầu các chất điện giải trẻ non tháng [17]
Nhu cầu điện giải trẻ non tháng

Nhu cầu/ ngày (mEq/kg)

Natri

2-5

Kali

2-4

Calci

2-4

Magnê

0.3-0.5

Phospho

1-2

Ni ăn đƣờng tiêu hóa [5]; [17]; [63]
Cho ăn sớm qua đường ruột
Tính tồn vẹn của cấu trúc và chức năng của ống tiêu hóa phụ thuộc vào việc
nuôi dƣỡng qua đƣờng ruột. Trẻ non tháng nếu khơng cho ăn qua đƣờng ruột
ngay sau sinh có nguy cơ bị các biến chứng có liên quan đến sự kém ni
dƣỡng ống tiêu hóa nhƣ mỏng niêm mạc, cùng các vi nhung mao ruột, di


10

chuyển vi khuẩn vào máu. Nuôi dƣỡng tối thiểu đƣợc mơ tả ni ăn đƣờng
ruột với thể tích rất nhỏ sữa mẹ hoặc sữa cơng thức với mục đích để kích
thích đƣờng ruột phát triển hơn là để cung cấp dinh dƣỡng. Khơng có một
định nghĩa chính xác thể tích tối ƣu trong ni dƣỡng đƣờng ruột tối thiểu.
Lợi ích của nuôi dưỡng đường ruột tối thiểu
 Tăng bài tiết hormon đƣờng ruột
 Ít xảy ra bất dụng nạp khi ăn qua đƣờng ruột.
 Tăng sữa nhanh hơn, trẻ sớm ăn hoàn toàn qua đƣờng ruột.
 Cải thiện tốc độ tăng cân.
 Cải thiện tích trữ canxi và photpho.
 Số ngày ni dƣỡng tĩnh mạch ít hơn.
Sữa mẹ cho trẻ non tháng
Sữa mẹ đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng trong nuôi dƣỡng trẻ đủ tháng. Nhƣng ở
trẻ non tháng không có tiêu chuẩn vàng trong ni dƣỡng, nhƣng việc sử
dụng sữa mẹ trong ni dƣỡng trẻ non tháng có nhiều lợi ích dinh dƣỡng và
lợi ích ngồi dinh dƣỡng. Trẻ non tháng ăn sữa mẹ dung nạp tốt hơn, tăng sữa
nhanh hơn, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết, VRHT thấp hơn do đó trẻ đƣợc xuất viện
sớm hơn.
Khi bà mẹ khơng có sữa cho trẻ, sữa mẹ hiến tặng đƣợc tiệt trùng có thể đƣợc
xem xét sử dụng ở trẻ khó dung nạp thức ăn qua đƣờng ruột hoặc trẻ nguy cơ

cao VRHT nhƣ trẻ rất nhẹ cân, hoặc trẻ rất non < 30 tuần tuổi thai, nhƣng cần
có sự đồng ý của ngƣời nhà khi cung cấp sữa mẹ hiến tặng đƣợc tiệt trùng cho
trẻ.

Hướng dẫn tăng sữa khi trẻ ăn qua đường ruột


11

Bảng 1.4. Hƣớng dẫn tăng sữa trẻ non tháng [17]
Cân nặng

Bắt đầu (ml/kg/ngày)

Thể tích tăng (ml/kg/12h)

<1000 g

10

10

1001-1250 g

10-20

10

1251-1500 g

20-30

10-15

1501-1800 g

30

15

1800-2500 g

30-40

15-20

1.1.4.3. Đánh giá dinh dưỡng dựa trên chỉ số nhân trắc ở trẻ non tháng: cân
nặng, chiều dài, vòng đầu. [27]
Cân nặng: dễ thực hiện, thƣờng là chỉ số đƣợc sử dụng trong đánh giá sự phát
triển của trẻ non tháng. Theo khuyến cáo của Viện Hàn Lâm Nhi Khoa Hoa
Kỳ, tốc độ phát triển tối ƣu của trẻ non tháng nên giống với tốc độ phát triển
của thai nhi ở cùng một tuổi thai, tốc độ tăng cân ở trẻ non tháng nên đạt từ
15-20 g/kg/ngày.[7][27]
Chiều dài
Chiều dài đƣợc xem là chỉ số có độ nhạy nhất trong đáng giá xem việc ni
dƣỡng có đủ năng lƣợng cho trẻ và tƣơng đối không bị ảnh hƣởng bởi lƣợng
dịch trong cơ thể. Chiều dài đƣợc đo bằng tấm bảng đo chiều dài trẻ sơ sinh,
có bảng đầu cố định, bảng ở chân có thể di chuyển. Cần đo chiều dài mỗi
tuần, tốc độ tăng chiều dài trung bình trẻ non tháng 1cm/ tuần [26].

Hình 1.1. Cách đo chiều dài trẻ SS


12

Vòng đầu
Vòng đầu đƣợc đo qua ụ chẩm và phần nhô ra trƣớc của xƣơng trán, đƣợc đo
3 lần và ghi nhận kết quả lớn nhất. Dụng cụ đo vòng đầu thƣờng là thƣớc dây.
Tốc độ tăng vòng đầu trung bình ở trẻ rất nhẹ cân là 0.89-1cm/tuần. [26]

Hình 1.2. Cách đo vòng đầu
Biểu đồ tăng trƣởng [20]; [26]
Hiện tại, có nhiều biểu đồ tăng trƣởng ở trẻ non tháng đƣợc xây dựng và sử
dụng, nhƣ biểu đồ của Oslen, Bertino, và biểu đồ Fenton. Trong đó biểu đồ
tăng trƣởng Fenton đƣợc khuyến cáo sử dụng để theo dõi tăng trƣởng trẻ non tháng.

Biểu đồ Fenton (2013) đƣợc cải tiến từ biểu đồ Fenton (2003) nhằm tạo thuận
lợi khi chuyển sang theo dõi tăng trƣởng bằng biểu đồ tăng trƣởng của WHO.
Năm 2013, Fenton và cs đã thực hiện nghiên cứu đa trung tâm từ tổng hợp hệ
thống các nghiên cứu ở 6 nƣớc Đức, Mỹ, Úc, Ý, Scotland và Canada, đánh
giá các chỉ số nhân trắc cân nặng, vòng đầu, chiều dài. Mặc dù chƣa phải là
biểu đồ chuẩn để theo dõi sự phát triển của trẻ non tháng, nhƣng biểu đồ này
đƣợc đánh giá phù hợp hơn với sự phát triển dân số hiện tại và có thể chuyển
tiếp từ biểu đồ này sang biểu đồ theo dõi tăng trƣởng của WHO sau thời điểm
50 tuần.


13

1.2. Lợi ích của sữa mẹ đối với trẻ non tháng hay nhẹ cân [2]; [65]

1.2.1. Tính ƣu việt của sữa mẹ: Cải thiện chức năng hệ tiêu hóa, tăng cƣờng
hệ miễn dịch, phòng chống bệnh tật trong thời gian cho con bú
1.2.2. Lợi ích của sữa mẹ đối với trẻ nhẹ cân hay non tháng [76]
Đặc biệt đối với trẻ nhẹ cân hay non tháng sữa mẹ có rất nhiều lợi ích, đều
này đƣợc chứng minh qua nhiều nghiên cứu.
Sữa mẹ có nhiều lợi ích cho trẻ SS non tháng hay nhẹ cân, bao gồm giảm tỷ lệ
nhiễm trùng khởi phát muộn, VRHT, bệnh võng mạc của trẻ non tháng, ít tái
nhập viện trong năm đầu tiên của cuộc sống, và cải thiện sự phát triển của hệ
thần kinh. Ngoài ra, những trẻ SS non tháng bú sữa mẹ có tỷ lệ mắc các bệnh
chuyển hóa, tăng huyết áp, sự đề kháng insulin thấp hơn khi trƣởng thành, so
với những trẻ sơ sinh non tháng bú sữa bình.
Trẻ SS non tháng hay nhẹ cân bú mẹ sẽ đƣợc cung cấp đầy đủ chất dinh
dƣỡng, dễ tiêu hóa, tăng sức đề kháng, cải thiện sự phát triển thần kinh. Sữa
mẹ là nguồn dinh dƣỡng tốt nhất về cho trẻ SS non tháng, vì nó cung cấp
nhiều dƣỡng chất và yếu tố miễn dịch mà sữa công thức không cung cấp
đƣợc.
Trong số những lợi ích tuyệt đối của sữa mẹ đối với trẻ non tháng hay nhẹ
cân, có lẽ lợi ích lớn nhất của việc nuôi con bằng sữa mẹ là làm giảm tỷ lệ
VRHT, giảm tỷ lệ tử vong, và tỷ lệ mắc các bệnh mạn tính do các biến chứng
của VRHT nhƣ hẹp, ứ mật, hội chứng ruột ngắn, và sự tăng trƣởng và phát
triển thần kinh kém. Theo nghiên cứu của Furman L và nghiên cứu của
Meinzen-Derr J, những trẻ bú mẹ > 50ml/kg/ngày giảm nguy cơ nhiễm trùng
huyết khởi phát muộn và VRHT so với những trẻ bú mẹ <50 ml/kg/ngày; và
tăng mỗi 10 ml/kg/ngày sữa mẹ làm giảm 5% tỷ lệ tái nhập viện [23]; [48].


14

Ngoài ra, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng kết hợp của Manzoni và cộng sự
cho thấy tỷ lệ mắc bệnh võng mạc (ở bất kỳ tuổi thai nào) thấp hơn đáng kể ở

trẻ ăn sữa mẹ (11/314 trẻ; 3,5%) so với trẻ sơ sinh bú bình (29/184 trẻ;
15,8%). [44]
1.3. Chƣơng trình nâng đỡ ni con bằng sữa mẹ thành cơng
1.3.1. Sơ lƣợc sinh lý tiết sữa [37]
Bầu vú mẹ bắt đầu tạo sữa từ 3 tháng cuối thai kỳ. Khi trẻ nút vú, cũng nhƣ
khi vắt sữa, cơ thể mẹ sẽ tiết Prolactin và Oxytocin để kích thích tạo và xuống
sữa. Ngoài ra, do cơ chế ức chế ngƣợc tại mỗi vú, cần làm trống luân phiên 2
bầu vú để lƣợng sữa đƣợc tiết ra tối đa.
Nhƣ vậy, trẻ càng nút vú nhiều lần, càng làm sạch bầu vú thì sữa càng
đƣợc tiết ra nhiều hơn. Ngƣợc lại, nếu không làm trống bầu vú, bú thƣa,
lƣợng sữa sẽ giảm dần rồi hết.

Hạ đồi
Thùy sau tuyến
yên

Thùy trƣớc tuyến
yên

Oxytoxin kích

prolactin kích thích tạo sữa

thích tiết sữa

Hình 1.3. Sinh lý tiết sữa [37]