khảo sát việc áp dụng và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo tổ chức y tế thế giới tại thành phố hồ chí minh

I

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

KHẢO SÁT VIỆC ÁP DỤNG VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHÁC
ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN PHẢN ỨNG PHONG THEO
TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Mã số:

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Văn Thế Trung

Tp. Hồ Chí Minh, 04/2018


II

DANH SÁCH NHỮNG THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU
ĐỀ TÀI VÀ ĐƠN VỊ PHỐI HỢP CHÍNH
1. PGS.TS. Văn Thế Trung
2. BS. Phạm Đăng Trọng Tường


III

MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa ............................................................................................................... I
Lời cam đoan ............................................................................................................... II
Mục lục ........................................................................................................................ III
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt ...................................................................... VII
Danh mục các bảng ................................................................................................... VIII
Danh mục các biểu đồ ................................................................................................. IX
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................................ 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 4
1.1. BỆNH PHONG ............................................................................................................... 4
1.1.1 Sơ nét về bệnh phong .................................................................................................... 4
1.1.2 Chẩn đoán bệnh phong ................................................................................................. 4
1.1.3 Điều trị bệnh phong ...................................................................................................... 5
1.2 CƠN PHẢN ỨNG PHONG: ........................................................................................... 8
1.2.1 Sơ nét về cơn phản ứng phong...................................................................................... 8
1.2.2 Phản ứng loại I (đảo nghịch) ......................................................................................... 9
1.2.3 Phản ứng loại II (hồng ban nút): ................................................................................. 14
1.2.4 Điều trị cơn phản ứng theo khuyến cáo của TCYTTG ............................................... 18
1.3 CHƯƠNG TRÌNH PHỊNG CHỐNG BỆNH PHONG ................................................ 19
1.3.1 Trên thế giới ................................................................................................................ 19
1.3.2 Tại Việt Nam: ............................................................................................................. 20
1.3.3 Tại Thành phố Hồ Chí Minh: ..................................................................................... 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................. 24
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 24
2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng đảo nghịch:.............................................................. 24
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng hồng ban nút .......................................................... 24
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................................... 25
2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: .............................................................. 25

IV
2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: .......................................................................................... 25
2.4 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU: ............................................................................................ 25
2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU:.................................................................................... 26
2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ...................................................................... 26
2.7 PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT SAI SỐ: ...................................................................... 26
2.8. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU: ............................................................................................ 26
2.8.1 Đặc điểm dịch tễ học .................................................................................................. 26
2.8.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh phong .................................................................................. 27
2.8.3 Chẩn đoán bệnh phong ............................................................................................... 28
2.8.4 Chẩn đoán cơn phản ứng phong ................................................................................. 28
2.8.5 Điều trị phản ứng phong ............................................................................................. 30
2.8.6 Đánh giá việc điều trị: ................................................................................................. 31
2.9 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ......................................................................... 34
2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: ............................................................................... 34
Chương 3: KẾT QUẢ ........................................................................................................ 35
3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ MẪU NGHIÊN CỨU: .............................................................. 35
3.1.1 Độ tuổi mắc bệnh: ....................................................................................................... 35
3.1.2 Giới tính: ..................................................................................................................... 36
3.1.3 Nghề nghiệp: ............................................................................................................... 37
3.1.4 Địa chỉ: ........................................................................................................................ 38
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH PHONG ................................................................... 39
3.2.1 Tổn thương da ............................................................................................................. 39
3.2.2 Tổn thương thần kinh:................................................................................................. 42
3.2.3 Tổn thương các cơ quan:............................................................................................. 43
3.3 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM: ........................................................................................... 44
3.3.1 Chỉ số vi trùng học ...................................................................................................... 44
3.3.2 Giải phẫu bệnh: ........................................................................................................... 45
3.4 CHẨN ĐOÁN BỆNH PHONG: .................................................................................... 46

3.4.1 Chẩn đoán bệnh phong theo phân loại Ridley-Jopling ............................................... 46
3.4.2 Chẩn đoán bệnh phong theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới ............................. 47
3.4.3 Thời gian trì hỗn chẩn đốn bệnh phong .................................................................. 48
3.5 ĐẶC ĐIỂM CƠN PHẢN ỨNG PHONG: ..................................................................... 49


V
3.5.1 Đặc điểm lâm sàng phản ứng Đảo nghịch (RR): ........................................................ 49
3.5.2 Đặc điểm lâm sàng phản ứng hồng ban nút (ENL): ................................................... 50
3.5.3 Thời gian xuất hiện đợt phản ứng phong đầu tiên: ..................................................... 51
3.5.4 Số đợt xảy ra cơn phản ứng phong ............................................................................. 52
3.5.5 Thời gian tái phát cơn phản ứng phong (giữa hai đợt phản ứng phong)..................... 52
3.6 ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG PHONG .................................................................................. 53
3.6.1 Thời gian điều trị: ....................................................................................................... 53
3.6.2 Điều trị bằng prednisolone .......................................................................................... 55
3.6.3 Điều trị kết hợp: .......................................................................................................... 57
3.7 SO SÁNH TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ CƠN PHẢN ỨNG PHONG ........................ 58
3.7.1 So sánh sức cơ: ........................................................................................................... 58
3.7.2 So sánh điểm cảm giác................................................................................................ 59
3.7.3 So sánh tổn thương thần kinh: .................................................................................... 59
3.7.4 So sánh độ tàn tật: ....................................................................................................... 60
3.8 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ ............................................................................... 61
3.8.1 Các yếu tố liên quan đến việc đáp ứng điều trị: .......................................................... 61
3.8.2 Ảnh hưởng của tổng liều thuốc: .................................................................................. 64
3.8.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều thuốc: ................................................................ 65
Chương 4: BÀN LUẬN ..................................................................................................... 68
4.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: .................................................. 68
4.1.1 Đối tượng nghiên cứu: ................................................................................................ 68
4.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh phong ............................................................................. 69
4.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn phản ứng phong ............................................................... 70

4.1.4 Thiết kế nghiên cứu: ................................................................................................... 70
4.2 TỈ LỆ PHẢN ỨNG PHONG ......................................................................................... 71
4.3 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC:......................................................................................... 72
4.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH PHONG ................................................................... 73
4.4.1 Tổn thương da ............................................................................................................. 73
4.4.2 Tổn thương thần kinh:................................................................................................. 73
4.4.3 Tổn thương các cơ quan:............................................................................................. 75
4.5 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM: ........................................................................................... 77
4.5.1 Chỉ số vi trùng học: ..................................................................................................... 77


VI
4.5.2 Giải phẫu bệnh: ........................................................................................................... 78
4.6 CHẨN ĐOÁN BỆNH PHONG: .................................................................................... 79
4.6.1 Chẩn đoán bệnh phong theo Ridley-Jopling ............................................................... 79
4.6.2 Chẩn đoán bệnh phong theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới: ............................ 79
4.6.3 Thời gian trì hỗn chẩn đoán bệnh phong .................................................................. 80
4.7 ĐẶC ĐIỂM CƠN PHẢN ỨNG PHONG ...................................................................... 81
4.7.1 Đặc điểm lâm sàng phản ứng Đảo nghịch: ................................................................. 81
4.7.2 Đặc điểm lâm sàng phản ứng hồng ban nút ................................................................ 82
4.7.3 Thời gian xuất hiện đợt phản ứng phong đầu tiên: ..................................................... 82
4.7.4 Số đợt xảy ra cơn phản ứng phong ............................................................................. 83
4.7.5 Thời gian tái phát cơn phản ứng phong (giữa hai đợt phản ứng phong)..................... 84
4.8 ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG PHONG .................................................................................. 84
4.8.1 Thời gian điều trị cơn phản ứng phong ....................................................................... 84
4.8.2 Điều trị prednisolone .................................................................................................. 88
4.8.3 Điều trị đồng thời: ....................................................................................................... 89
4.9 SO SÁNH TRƯỚC VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN PHẢN ỨNG PHONG ................................. 90
4.10 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ ............................................................................. 90
4.10.1 Các yếu tố liên quan đến việc đáp ứng điều trị ......................................................... 91

4.10.2 Ảnh hưởng của tổng liều thuốc: ................................................................................ 94
4.10.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều thuốc: .............................................................. 95
KẾT LUẬN ......................................................................................................................... 96
KIẾN NGHỊ........................................................................................................................ 98
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


VII

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BB:
BH:
BI:
BL:
BN:
BT:
BVDL:
CNTK:
CT PCBP:
ĐHTL:
ENL:
I:
ILEP:

Phong trung gian (Borderline Borderline)
Trực khuẩn phong (Bacille Hanssen)
Chỉ số vi trùng học (Bacillary Index)
Phong trung gian gần u (Borderline Lepromatous)
Bệnh nhân

Phong trung gian gần củ (Borderline Tuberculoid)
Bệnh viện Da liễu
Chức năng thần kinh
Chương trình Phịng chống bệnh Phong
Đa hố trị liệu
Hồng ban nút (Erythema Nodosum Leprosum)
Phong bất định (Indeterminate),
Liên đoàn các Tổ chức chống Phong Quốc tế
(International Federation of Anti-Leprosy Associations)
LL:
Phong u (Lepromatous)
Max:
Giá trị lớn nhất (cao nhất)
MB:
Nhóm nhiều vi khuẩn (Multibacillary)
Mean ± SD: Trung bình ± Độ lệch chuẩn (Mean ± Standard Deviation)
Min:
Giá trị nhỏ nhất (thấp nhất)
NVYT:
Nhân viên Y tế
P:
P value (Probability value)
PB:
Nhóm ít vi khuẩn (Paucibacillary)
PỨ:
Phản ứng
RR:
Phản ứng đảo nghịch (Reversal Reaction)
SL:
Số lượng

TB:
Trung bình
TCYTTG: Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
TK:
Thần kinh
TL %:
Tỷ lệ %
TP. HCM: Thành phố Hồ Chí Minh
TS:
Tần số
TT:
Phong củ (Tuberculoid)
TT:
Thương tổn


VIII

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Số lượng bệnh nhân phong mới trên toàn cầu ..........................................20
Bảng 1.2: Hướng dẫn điều trị cơn phản ứng phong. .................................................22
Bảng 1.3: Tình hình quản lý bệnh phong tại Việt Nam ............................................22
Bảng 1.4: Tình hình quản lý bệnh phong tại Tp. HCM ............................................23
Bảng 3.1: Chỉ số vi trùng học ....................................................................................44
Bảng 3.2: Xét nghiệm giải phẫu bệnh .......................................................................45
Bảng 3.3: Phân loại bệnh phong theo Ridley-Jopling ...............................................46
Bảng 3.4: Phân loại bệnh phong theo Tổ chức Y tế Thế giới ...................................47
Bảng 3.5: Thời gian trì hỗn chẩn đốn bệnh phong ................................................48
Bảng 3.6: Tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng đảo nghịch ............................................49
Bảng 3.7: Tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng hồng ban nút .........................................50

Bảng 3.8: Thời gian xuất hiện đợt phản ứng phong đầu tiên ....................................51
Bảng 3.9: Tần suất tái phát cơn phản ứng phong ......................................................52
Bảng 3.10: Thời gian tái phát cơn phản ứng phong ..................................................52
Bảng 3.11: Thời gian điều trị cơn phản ứng phong ..................................................53
Bảng 3.12: Thời gian điều trị trung bình cơn phản ứng phong .................................54
Bảng 3.13: Tổng liều Prednisolone điều trị cơn phản ứng phong.............................55
Bảng 3.14: Tổng liều lamprene điều trị cơn phản ứng phong (mg) ..........................57
Bảng 3.15: Tổng liều paracetamol điều trị cơn phản ứng phong ..............................57
Bảng 3.16: So sánh điểm cảm giác trước và sau khi điều trị phản ứng phong .........59
Bảng 3.17: So sánh viêm thần kinh trước và sau khi điều trị phản ứng phong.........59
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa việc đáp ứng điều trị với một số yếu tố dựa trên đánh
giá trắc nghiệm cơ cảm giác ......................................................................................61
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa việc đáp ứng điều trị với một số yếu tố dựa trên
đánh giá độ tàn tật .....................................................................................................63
Bảng 3.20: Ảnh hưởng của tổng liều thuốc đến việc đáp ứng điều trị dựa trên trắc
nghiệm cơ cảm giác ...................................................................................................64
Bảng 3.21: Ảnh hưởng của tổng liều thuốc đến việc đáp ứng điều trị dựa trên độ tàn tật
...................................................................................................................................64
Bảng 3.22: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều prednisolone sử dụng ....................65
Bảng 3.23: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều lamprene sử dụng..........................66
Bảng 3.24: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều paracetamol sử dụng .....................66


IX

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Độ tuổi mắc bệnh .................................................................................... 35
Biểu đồ 3.2: Giởi tính .................................................................................................. 36
Biểu đồ 3.3: Nghề nghiệp ............................................................................................ 37
Biểu đồ 3.4: Địa chỉ thường trú hoặc tạm trú .............................................................. 38

Biểu đồ 3.5: Số lượng thương tổn da .......................................................................... 39
Biểu đồ 3.6: Rối loạn cảm giác ................................................................................... 40
Biểu đồ 3.7: Rối loạn bài tiết và dinh dưỡng da.......................................................... 41
Biểu đồ 3.8: Số lượng dây thần kinh bị tổn thương (khi được chẩn đoán bệnh
phong).......................................................................................................................... 42
Biểu đồ 3.9: Tổn thương các cơ quan do bệnh phong................................................. 43
Biểu đồ 3.10: Tổng liều prednisolone điều trị cơn phản ứng phong ........................... 56
Biểu đồ 3.11: So sánh sức cơ trước và sau khi điều trị phản ứng phong .................... 58
Biểu đồ 3.12: So sánh độ tàn tật trước và sau khi điều trị phản ứng phong................ 60
Biểu đồ 3.13: Đánh giá mức độ đáp ứng ở từng loại phản ứng phong dựa trên trắc
nghiệm cơ cảm giác. .................................................................................................... 62


X

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG
1. Thơng tin chung:
- Tên đề tài: Khảo sát việc áp dụng và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng phong
theo Tổ chức Y tế thế giới tại thành phố Hồ Chí Minh.
- Mã số:
- Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Văn Thế Trung
Điện thoại: 0908282705

Email:

- Đơn vị quản lý về chuyên môn (Khoa, Tổ bộ môn): Khoa Y, Bộ môn Da liễu
- Thời gian thực hiện: 6/2006 – 6/2016
2. Mục tiêu:
Khảo sát việc áp dụng thực tế và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng phong

theo Tổ chức Y tế Thế giới tại Tp Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến 30/06/2016.
3. Nội dung chính:
Đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học của bệnh nhân bị cơn phản ứng phong được
quản lý tại địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến 30/06/2016.
Tỉ lệ hiện mắc cơn phản ứng đảo nghịch và hồng ban nút trên bệnh nhân phong
được quản lý tại địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến 30/06/2016.
Tình hình áp dụng thực tế và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng phong
theo Tổ chức Y tế Thế giới tại Tp Hồ Chí Minh.
4. Kết quả chính đạt được:
 Về đào tạo: 01 BS Chun khoa cấp II
 Cơng bố trên tạp chí trong nước và quốc tế: Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh,
năm 2018
 Sách/chương sách:
 Patent, Giải pháp hữu ích:
5. Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:


Kết quả nghiên cứu được chuyển giao: Cơn phản ứng phong là một trong những vấn
đề nặng và quan trọng trong việc điều trị và theo dõi bệnh nhân phong. Kết quả
nghiên cứu cung cấp một cái nhìn khái quát về tình hình theo dõi và điều trị cơn
phản ứng phong, là cơ sở quý giá giúp việc điều trị và theo dõi bệnh nhân phong
được toàn diện hơn.



Phạm vi và địa chỉ ứng dụng kết quả nghiên cứu (tên đơn vị ứng dụng kết quả nghiên
cứu/tên bài giảng được trích dẫn kết quả NC sử dụng trong giảng dạy đại học và sau


XI

liệu tham khảo cho các bệnh viên và cơ sở y tế tham gia điều trị và theo dõi bệnh
nhân phong ở các tỉnh thành khác trong khu vực phía Nam.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phong là bệnh lý nhiễm trùng mạn tính do Mycobacterium leprae gây ra, tác
động chủ yếu trên da, thần kinh ngoại biên, niêm mạc và mắt. Bệnh gây ảnh hưởng
cho khoảng 1,15 triệu người trên thế giới, phần đông tập trung ở Brazil, Ấn độ,
Indonesia, Myanmar và Nigeria [110]. Việc áp dụng Phác đồ Đa hóa trị liệu (ĐHTL)
đã góp phần khơng nhỏ trong việc kiểm sốt bệnh, thể hiện qua các chỉ số như tỉ lệ
bệnh nhân phong mới hàng năm và tỉ lệ tàn tật độ 2 liên tục giảm. Theo Tổ chức Y tế
Thế giới (TCYTTG), bệnh phong hiện khơng cịn là một vấn đề sức khỏe của cộng
đồng trên bình diện tồn cầu và tỉ lệ hiện mắc bệnh phong đã xuống dưới 1 trường
hợp/10.000 dân kể từ năm 2000. Tại Việt Nam, Chương trình Phịng chống bệnh
Phong (CT PCBP) cũng gặt hái được nhiều thành công với việc 63/63 tỉnh, thành đã
được công nhận loại trừ bệnh phong theo bốn tiêu chí của Bộ Y Tế (BYT) vào năm
2015. Trong đó, hai tiêu chí quan trọng nhất là tỉ lệ phát hiện hiện bệnh nhân phong
mới (<1/100.000 dân) và tỉ lệ tàn tật độ 2 trên bệnh nhân phong mới (< 15%) liên tục
giảm kể từ khi áp dụng Phác đồ Đa hoá trị liệu và đã đạt được trên bình diện quốc
gia.
Mặc dù bệnh phong đã được thanh toán, nhưng những vấn đề liên quan vẫn
còn ảnh hưởng nặng nề đến bệnh nhân, đặc biệt là cơn phản ứng phong. Phản ứng
phong có thể xảy ra cùng lúc hoặc rất nhiều năm sau khi kết thúc đa hóa trị liệu. Đây
là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến suy giảm chức năng vận động, cảm
giác và cả rối loạn thần kinh thực vật. Do vậy, việc theo dõi định kỳ nhằm phát hiện
kịp thời và điều trị trong giai đoạn sớm sẽ giúp kiểm soát tốt cơn phản ứng phong,
đồng thời hạn chế tối đa các tàn tật thêm cho bệnh nhân.
Để kiểm soát cơn phản ứng phong, Tổ chức Y tế Thế giới đã giới thiệu Hướng

dẫn điều trị nhằm khuyến cáo các nước trên thế giới áp dụng. Phác đồ này đơn giản,
thống nhất nên dễ dàng áp dụng trên thực địa. Tuy nhiên, việc điều trị vẫn chưa thật
sự hiệu quả với nhiều đợt tái phát hay phải điều trị kéo dài hơn thời gian


2

khuyến cáo hoặc cần phối hợp thêm một số loại thuốc khác

[54] [84] [109] [100]

. Do vậy,

nhiều tác giả cũng áp dụng các phương pháp tiếp cận khác nhau và kết quả đạt được
cũng không giống nhau. Điều đó khiến một số nhà nghiên cứu nhận định phải chăng
việc áp dụng Hướng dẫn điều trị theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới chưa đủ
để kiểm soát cơn phản ứng, cũng như ngăn ngừa đợt tái phát và hạn chế tàn tật thêm
cho bệnh nhân phong.
Hiện nay, vẫn chưa có những khảo sát đầy đủ về vấn đề kiểm soát cơn phản
ứng phong và việc điều trị tại Việt Nam cũng gặp những khó khăn tương tự. Do đó,
việc tổng kết và đánh giá toàn diện cách thức điều trị cơn phản ứng phong dựa trên
thực tế lâm sàng là điều hết sức cần thiết nhằm đúc kết kinh nghiệm và đưa ra khuyến
cáo phù hợp cho việc kiểm soát cơn phản ứng phong trong tương lai. Qua đó, giúp
hạn chế tàn tật thêm cho bệnh nhân và làm tăng hiệu quả chương trình phịng chống
bệnh phong quốc gia.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Khảo sát việc áp dụng thực tế và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng
phong theo Tổ chức Y tế Thế giới tại Tp Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến 30/06/2016.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học của bệnh nhân bị cơn phản ứng
phong được quản lý tại địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến
30/06/2016.
2. Xác định tỉ lệ hiện mắc cơn phản ứng đảo nghịch và hồng ban nút trên bệnh
nhân phong được quản lý tại địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến
30/06/2016.
3. Khảo sát việc áp dụng thực tế và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng
phong theo Tổ chức Y tế Thế giới tại Tp Hồ Chí Minh


4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH PHONG:
1.1.1 Sơ nét về bệnh phong:
Bệnh phong gây ra do Mycobacterium leprae, một dạng vi khuẩn nội bào phát
triển chậm, tấn công da, thần kinh ngoại biên, niêm mạc và mắt. Thời gian từ lúc xâm
nhập vào cơ thể cho đến khi có biểu hiện bệnh phong dao động từ 2 – 10 năm và có thể
lên đến 20 năm. Bệnh có thể tác động ở mọi độ tuổi và cả nam lẫn nữ.
Nguồn lây bệnh chủ yếu do tiếp xúc gần gũi và lâu dài với những người sống
chung trong gia đình. Bệnh nhân lây truyền vi khuẩn phong thông qua dịch tiết niêm
mạc mũi và các vết thương ở da. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, vi khuẩn
phong sẽ bị hệ thống miễn dịch tự nhiên của cơ thể tiêu diệt và không phát triển thành
bệnh. Rất hiếm trường hợp thương tổn da xuất hiện mà trước đó không hề có nguồn
lây trực tiếp.
Biểu hiện lâm sàng chủ yếu gây thương tổn da, thần kinh, dẫn đến mất cảm

giác, liệt cơ, loạn dưỡng và tàn tật đặc trưng cho bệnh nhân phong. Bệnh lý thần kinh
tác động lên các nhánh ở lớp bì và thân thần kinh ngoại biên. Thương tổn thần kinh
xuất hiện trên những bệnh nhân không được điều trị, cả khi được hóa trị hay khi
ngưng trị là do viêm trong phản ứng đảo nghịch hay hồng ban nút. Bệnh phong cũng
thường gây giảm thị lực. Trường hợp bệnh nhân bị mù là do vi khuẩn xâm nhập và
gây viêm cấu trúc nhánh trước thần kinh mắt hoặc loạn dưỡng do tổn thương thần
kinh mặt hay thần kinh sinh ba.
1.1.2 Chẩn đoán bệnh phong:
Hiện nay, tại các khu vực dịch tễ bệnh phong, có thể chẩn đoán bệnh dựa vào
các dấu hiệu sau:


5

 Dát giảm sắc tố hay hồng ban kèm mất cảm giác: Số lượng thương tổn da có
thể một hay nhiều, thường giảm sắc tố hơn so với vùng da xung quanh, nhưng đôi
khi có màu đỏ hay màu đồng. Thương tổn thường là dát, sẩn hay nốt kèm mất cảm
giác khi dùng kim châm và/hoặc chạm nhẹ.
 Thương tổn thần kinh ngoại biên như mất cảm giác và yếu cơ mặt, tay, hay
chân: Trường hợp dây thần kinh chỉ to đơn thuần mà không mất cảm giác và/hoặc
yếu, liệt cơ thì thường khơng phải là dấu hiệu đặc trưng của bệnh phong.
 Phiến phết da dương tính với vi khuẩn kháng axít: Phiến vết da lấy từ thương
tổn, nhuộm và xem dưới kính hiển vi sẽ thấy hình ảnh vi khuẩn hình que, bắt màu đỏ.
1.1.3 Điều trị bệnh phong:
Năm 1941, Faget (Mỹ) là người đầu tiên sử dụng dẫn xuất của dapsone
(Promin) đường tĩnh mạch để điều trị bệnh phong. Trước đó, các dẫn xuất của dapsone
đã cho thấy hiệu quả phần nào trên bệnh lý nhiễm trùng do Mycobacterium avium và
M. tuberculosis gây ra. Năm 1946, Cochrane sử dụng chúng bằng được tiêm bắp ở Ấn
Độ, và sau đó Lowe sử dụng DDS (diaminodiphenylsulphone) bằng đường uống tại
Nigeria vào năm 1947. Kể từ năm 1950 trở đi, dapsone trở thành thuốc chính yếu để

điều trị bệnh phong [52]. Đây là thuốc do Fromm và Whittmann tổng hợp vào năm 1908.
Có một thời gian, người ta hy vọng bệnh phong sẽ được điều trị khỏi và ngăn ngừa lây
lan. Tuy nhiên, điều đó đã không xảy ra. Thật vậy, khi quan sát kỹ và thống kê những
ca mới mắc cho thấy việc sử dụng dapsone rộng rãi không có hiệu quả. Điều này trở nên
rõ ràng hơn vào năm 1960, khi sự tái phát bệnh xảy ra ngay cả khi sử dụng dapsone đều
đặn và kéo dài. Trong một thập kỷ sau đó, việc đề kháng dapsone lại trở thành một vấn
đề trong điều trị bệnh phong [91].
Trong khi chờ đợi, một số thuốc khác đã được đưa ra xem xét, đáng chú ý là
rifampicin và clofazimine (Lampren). Rifampicin cho thấy cực kỳ hiệu quả, có khả
năng giết chết đến 99,9% M. leprae với liều đơn 600mg. Tuy nhiên, một bệnh


6

nhân phong chứa đến 1012-1013 M. leprae, nên người ta cho rằng cần phải điều trị kéo
dài. Mặc dù hiệu quả cao, nhưng thuốc này nhanh chóng bị đề [46], trong khi điều này
hiếm khi xảy ra đối với clofazimine [115] [68] .
Dưới sự hỗ trợ của Tổ chức Chống Phong Quốc tế (ILEP) và sau đó là
TCYTTG, các chuyên gia đã xây dựng một phác đồ đa hóa trị liệu mới (MDT). Phác
đồ này được TCYTTG giới thiệu năm 1982. Đối với phong thể ít khuẩn (PB), bệnh
nhân phải dùng 600 mg rifampicin mỗi tháng một lần dưới sự kiểm soát của nhân
viên y tế và 100 mg dapsone mỗi ngày trong suốt 6 tháng. Đối với phong thể nhiều
khuẩn (MB), mỗi tháng bệnh nhân dùng rifampicin kèm 300 mg clofazimine có kiểm
soát, và 100 mg dapsone với 50 mg clofazimine mỗi ngày. Phác đồ này kéo dài ít
nhất trong 24 tháng hoặc cho đến khi chỉ số vi khuẩn học âm tính (BI). Bệnh nhân
nhóm ít khuẩn được xác định bao gồm thể bất định (Indeterminate), phong củ
(Tuberculoid), phong trung gian gần củ (Borderline Tuberculoid), với chỉ số BI < 2
khi xét nghiệm ở tất cả các vị trí. Những thể khác bao gồm phong trung gian (Mid
Borderline), phong trung gian gần u (Borderline Lepromatous), phong u
(Lepromatous Leprosy), với chỉ số BI ≥ 2 thì được xếp vào loại nhiều khuẩn.

Tiêu chuẩn chẩn đốn phong ít khuẩn sau đó thay đổi do có khá nhiều bệnh
nhân bị tái phát bệnh. Vi khuẩn phong có thể được tìm thấy ở hầu hết những bệnh
nhân này. Do đó, chẩn đoán phong ít khuẩn khi các xét nghiệm khơng tìm thấy vi
khuẩn dù tiến hành phết lam hay sinh thiết. Nếu phát hiện thấy vi khuẩn thì được xếp
vào nhóm nhiều khuẩn.
Khi một số lượng đáng kể bệnh nhân không thể đáp ứng yêu cầu Kết Thúc
Điều Trị (Release From Treatment) do yếu tố thời gian, thời gian trị liệu cũng thay
đổi: liều 6 tháng đối với phong ít khuẩn có thể kéo dài trong 9 tháng và lên đến 36
tháng đối với phong nhiều khuẩn phải điều trị 24 tháng thuốc (TCYTTG, 1985).


7

Chế độ điều trị này sau đó đã được chứng minh là rất hiệu quả và gây ngạc
nhiên cho nhiều người với tỉ lệ tái phát khá thấp: 1,09% đối với bệnh nhân phong ít
khuẩn và 0,74% đối với bệnh nhân phong nhiều khuẩn trong khoảng thời gian nghiên
cứu 9 năm. Tỉ lệ tái phát nói chung < 0,1% mỗi năm

[64] [104]

. Những bệnh nhân tái

phát cũng đáp ứng thuận lợi với phác đồ điều trị lại và có rất ít tình trạng đề kháng
thuốc xảy ra. Các nhà chức trách về y tế cũng nhấn mạnh rằng, phác đồ điều trị này
rất thành công. Số lượng bệnh nhân phong được báo cáo giảm từ 4-5 triệu trường hợp
giữa thập niên 1980 xuống còn hơn 800.000 vào năm 2000, một sự sụt giảm lên đến
85%

[97]

. Lần đầu tiên, cả bệnh nhân lẫn thầy thuốc đều tin rằng bệnh phong hoàn

toàn có thể chữa khỏi. Kết quả có được do sự nỗ lực của nhân viên y tế lẫn việc bệnh
nhân phong đến điều trị sớm, trước khi có các tổn thương nghiêm trọng xảy ra. Lần
đầu tiên, mục liêu “Loại trừ bệnh phong vào năm 2000” được đề cập đến [108].
Năm 1991, Đại Hội Đồng Y Tế Thế Giới lần thứ 44, được cổ vũ bởi sự thành
công của phác đồ điều trị bệnh phong, đã xem đây là vấn đề sức khỏe cộng đồng và
thiết lập mục tiêu loại trừ bệnh phong vào năm 2000. Mục tiêu là hạ thấp tỉ lệ hiện
mắc (số bệnh nhân đang điều trị) xuống dưới 1:10.000. Có thể nói, thập niên 1990 là
thời kỳ bệnh phong giảm hẳn, dẫn đến một cách nhìn thiện cảm và thay đổi đối với
bệnh nhân phong. Những hiểu biết của cộng đồng cũng gia tăng đáng kể và gặt hái
được lợi ích từ chiến dịch “Loại trừ bệnh phong khơng cịn là vấn đề của cộng đồng
vào năm 2000” của TCYTTG.
Nói chung, tiêu chuẩn chẩn đoán phong được chấp nhận là mất cảm giác ở
vùng sang thương da đối với động tác chạm nhẹ, dây thần kinh to ở bất kỳ vùng ngoại
vi nào sờ thấy được, và phết da dương tính. Chẩn đốn bệnh phong cần có 2/3 tiêu
chuẩn trên. Khi so sánh hai định nghĩa này, có thể kết luận là có sự chẩn đoán quá
mức bệnh phong [19].


8

1.2 CƠN PHẢN ỨNG PHONG:
1.2.1 Sơ nét về cơn phản ứng phong:
Mặc dù việc điều trị đã được chứng minh rất hiệu quả, nhưng cũng gặp phải
vài vấn đề như phản ứng tổn thương thần kinh, tương tự như trong liệu pháp dùng
dapsone đơn thuần

[84]

. Dạng thứ nhất là phản ứng đảo nghịch (Reversal Reaction-

RR), một dạng phản ứng tăng nhạy cảm trì hỗn (Type IV Gell và Coombs) trực tiếp
chống lại kháng nguyên bề mặt (antigenic determinants) của M. leprae. Dạng thứ hai
ít được hiểu rõ hơn là Hồng Ban Nút Phong (Erythema Nodosum Leprosum-ENL),
hoàn toàn do phản ứng qua trung gian phức hợp miễn dịch (Type III Gell và Coombs),
xảy ra trong suốt quá trình trị liệu, dù rằng loại phản ứng này trên bệnh nhân nhóm
nhiều vi khuẩn (Multibacillary-MB) được hạn chế bởi clofazimine có trong phác đồ
ĐHTL [74].
Phản ứng đảo nghịch sau khi kết thúc điều trị, hiện tượng này khơng xảy ra
trong suốt q trình đơn trị liệu bằng dapsone do thời gian điều trị kéo dài, thường
khó phân biệt với đợt tái phát [100]. Nó được gọi là “phản ứng đảo nghịch muộn” và
có thể bị kích thích do việc ngừng dapsone, thuốc có tác động ức chế phản ứng đảo
nghịch [37]. Phản ứng đảo nghịch muộn xảy ra trong 5-10% bệnh nhân nhóm PB và
MB [74] [38] .
Tần suất và độ nặng của phản ứng hồng ban nút phong gia tăng ở bệnh nhân
MB sau khi kết thúc trị liệu [74], hoàn toàn do việc ngưng dùng clofazimine. Gần đây,
Kumar và cộng sự (2004) đã xác nhận phản ứng hồng ban nút xảy ra hầu như trong
suốt năm thứ hai và thứ ba sau khi bắt đầu ĐHTL, tức khi bệnh nhân ngưng ĐHTL.
Hiển nhiên, phong không chỉ là bệnh lý do vi trùng mà còn có ảnh hưởng của tác
nhân miễn dịch, một điều thường bị lãng quên trong khi điều trị.
Ủy ban các Chuyên gia TCYTTG nhiệm kỳ 7 vào tháng 6 năm 1997 đã phát
biểu rằng, những yếu tố quyết định trong việc quản lý cơn phản ứng và qua đó


9

phòng ngừa tàn tật cho bệnh nhân phong là chẩn đoán sớm cơn phản ứng, kết hợp với
việc điều trị ngay lập tức và hợp lý. Ủy ban cũng cho rằng hầu hết cơn phản ứng và
viêm thần kinh có thể điều trị thành công bằng phác đồ prednisolone chuẩn trong 12

tuần. Tuy nhiên, cần phải phải đánh giá đầy đủ hơn về phác đồ điều trị cơn phản ứng
phong.
Phản ứng gây tổn thương thần kinh là phản ứng phong tuýp I qua trung gian
tế bào (đảo nghịch) và phản ứng phong tuýp II (hồng ban nút), có vẻ do phức hợp
miễn dịch. Hiểu biết về quá trình phản ứng này cịn được biết rất ít. Một điều được
thừa nhận là phản ứng tuýp I kéo dài trong nhiều tháng

[47] [26]

, trong khi phản ứng

tuýp II thường thường kéo dài từ 2-4 tuần [72] [73].
Trong suốt Hội nghị thế giới về phong lần thứ 15 tại Bắc Kinh năm 1998,
người ta thừa nhận rằng phác đồ điều trị chưa dựa trên những chứng cứ có giá trị đối
với những phản ứng này. Tại thời điểm đó, “dựa trên chứng cứ” được hiểu là tiến
hành thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng, mù đôi [82].
1.2.2 Phản ứng loại I (đảo nghịch)
Mặc dù TCYTTG tuyên bố trong “Những chỉ dẫn cho trận đánh cuối cùng
nhằm loại trừ bệnh phong khơng cịn là sức khỏe của cộng đồng: Câu hỏi và lời đáp”
(‘The Final Push Strategy to Eliminate Leprosy as a Public Health Problem:
Questions and Answers’) rằng hầu hết phản ứng phong có thể được kiểm sốt bằng
thuốc khơng steroids (TCYTTG, 2002b), nhưng việc sử dụng steroid (prednisolone)
vẫn được xem là lựa chọn điều trị đối với phản ứng đảo nghịch [53], và liều khởi đầu
30-40 mg vẫn còn đang tranh cãi. Tuy nhiên, thời gian điều trị thì khơng được đề cập.
Trong quyển sách “La Lèpre” phát hành năm 1950, Chaussinand đã đề cập
đến cortisol hay hormone kích thích vỏ thượng thận (adrenocorticotropic hormone
ACTH) đã được dùng một cách thành công bằng đường tiêm trong 4-7 ngày, nhưng


10

phản ứng thường xuất hiện trở lại khi ngưng thuốc. Việc điều trị bằng steroid cũng là
vấn đề được thảo luận trong suốt Hội nghị quốc tế về phong lần 6 tại Madrid (1953).
Thuốc được xem có hiệu quả nhưng vẫn lưu ý về tình trạng phản ứng dội.
Cochrane dẫn chứng trong quyển sách viết về phong của mình: những dạng
viêm thần kinh cấp tính liên quan đến phản ứng dạng củ hay lưỡng hình tốt nhất nên
được điều trị bằng thuốc corticosteroid, prednisolone, 20-40 mg mỗi ngày, tùy thuộc
vào độ nặng, và tiến hành giảm liều từ từ tùy theo đáp ứng lâm sàng. Thời gian điều
trị từ 1 tuần đến 1 tháng, đôi khi kéo dài hơn, thường đủ đáp ứng đối với cơn đau [79].
Phác đồ điều trị này chỉ dựa vào quan sát trên lâm sàng, và được hầu hết các chuyên
gia về phong sử dụng do lo sợ tác dụng phụ của steroid khi dùng kéo dài.
Năm 1968, Goodwin giới thiệu Trắc nghiệm cơ cảm giác (Voluntary Muscle
Test) đã được hiệu chỉnh cho bệnh nhân phong. Kể từ đó, nó được dùng để đánh giá
một cách khách quan chức năng thần kinh vận động trong suốt q trình điều trị.
Khơng lâu sau, Pearson giới thiệu thử nghiệm bằng lông cứng theo thang điểm
Weddel (Weddell’s graded bristle test) để đánh giá chức năng thần kinh cảm giác [20].
Khoảng giữa những năm 1968-1974, những nhà nghiên cứu tại Trung Tâm
Huấn Luyện Bệnh Phong và Phục Hồi Châu Phi (Africa Leprosy and Rehabilitation
Training Centre ALERT) ở Addis Ababa đã sử dụng hai chế độ khác nhau để điều trị
phản ứng đảo nghịch [63]. Một phương pháp sử dụng prednisolone liều 45-60 mg mỗi
ngày, giảm dần 5 mg mỗi ngày trong 1 tháng, sau đó dùng tiếp liều này mỗi ngày
trong tháng kế tiếp. Phương pháp còn lại khởi đầu với liều 15 mg, giảm dần xuống
còn 5 mg một ngày trong suốt một tháng, và tiếp tục liều này trong một tháng nữa.
Phương pháp này được lập lại một hoặc hai lần khi phản ứng đảo nghịch có biểu hiện
nặng trở lại. Bệnh nhân được theo dõi cẩn thận bằng Trắc nghiệm cơ cảm giác. Những
phân tích hồi cứu không cho thấy sự khác biệt về hiệu quả giữa hai phương pháp điều
trị [82].


11

Pearson là người đầu tiên hiệu chỉnh chế độ điều trị tùy theo sự thay đổi khách
quan dựa trên tham số chức năng thần kinh và do vậy, dần dần kéo dài thời gian điều
trị. Qua sự kiện Baar giới thiệu thiết bị đo điện cơ EMG tại ALERT năm 1974, tốc
độ truyền dẫn thần kinh vận động (motor nerve conduction velocity- MNCV) có thể
được kết hợp với Trắc nghiệm cơ cảm giác và đánh giá cảm giác để làm thước đo
chức năng thần kinh cho bệnh nhân phong [62] [50].
Kể từ năm 1974, bệnh nhân tại Trung Tâm Huấn Luyện Bệnh Phong và Phục
Hồi Châu Phi (ALERT) bị phản ứng đảo nghịch được khởi trị bằng prednisolone với
liều 30-40 mg một lần mỗi ngày, sau một tháng liều giảm xuống còn 20-25 mg trong
2-3 tháng. Sau đó, prednisolone được giảm xuống 5 mg mỗi tháng

[54]

. Thuốc dùng

sẽ tăng lại liều trước đó nếu chức năng thần kinh xấu đi, hoặc khi sự cải thiện ngừng
lại sau lúc giảm liều. Tổng thời gian điều trị đối với bệnh nhân BT (Thể Củ) là 4-9
tháng, BB (Thể trung gian) là 4-14 tháng, và BL (Thể trung gian gần u) là 6- 20 tháng
[54]

. Thời gian điều trị này cũng phù hợp với những báo cáo gần đây của Li về kiểm

soát phản ứng đảo nghịch (2000).
Người ta đã tiến hành so sánh chế độ điều trị prednisolone tại ALERT được
sử dụng trước năm 1974 và sau năm 1974 thông qua việc đánh giá bằng Trắc nghiệm
cơ cảm giác. Bệnh nhân được theo dõi trong 3 năm. Kết quả cho thấy khi steroid được
sử dụng từ 6 tháng trở lên có tác dụng tốt hơn khi dùng từ 3 tháng trở xuống. Rõ ràng
q trình thương tổn thần kinh khơng dừng lại ở hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng
prednisolone trong thời gian ngắn. Khi dùng prednisolone kéo dài hơn, rất ít bệnh

nhân có biểu hiện nặng lên một khi đã được điều trị và không có bệnh nhân nào trở
nặng sau 3 tháng điều trị [54], [57]).
Tuy nhiên, việc điều trị cơn phản ứng phù hợp cho riêng từng cá nhân là điều
khơng khả thi. Vì thế, chế độ điều trị có thể cố định hay linh động một chút.
[36].

[52] [92]

Nói chung, kết quả là tốt, mặc dù không có những nghiên cứu theo dõi dài hơn ở

thời điểm đó.


12

TCYTTG khuyến cáo một chế độ điều trị ngắn hơn (TCYTTG, 1998), trong
đó prednisolone giữ ở mức trên liều 15-20 mg chỉ trong thời gian 2-3 tháng đầu, và
cung cấp dạng vỉ đóng sẵn cho chế độ điều trị này. Phương pháp này cho kết quả tốt
vào cuối đợt điều trị

. Tuy nhiên, chưa có những nghiên cứu theo dõi bệnh nhân

[18]

trong thời gian sau điều trị.
Dựa trên báo cáo của [53] [42], có vẻ không chắc là việc điều trị ngắn như thế có
hiệu quả trong dài hạn. Vì thế, những bệnh nhân đã được điều trị theo phác đồ khuyến
cáo của TCYTTG cần được đánh giá lại sau khi ngưng trị với prednisolone 3-8 tháng
[66] [53] [57].

Các số liệu cho thấy, sự suy giảm chức năng dựa trên Trắc nghiệm cơ cảm
giác cải thiện rõ ràng ở hầu hết bệnh nhân đang trong quá trình điều trị bằng
prednisolone. Khi tiếp tục theo dõi, nổi lên một vấn đề đó là chỉ số Trắc nghiệm cơ
cảm giác trở nên xấu hơn trong hơn một nửa số bệnh nhân sau điều trị, và không khác
biệt nhiều về mức độ so với lúc trước khi điều trị. Kết quả trung bình về việc giảm
chỉ số Trắc nghiệm cơ cảm giác tương đương ở bệnh nhân trước điều trị và sau 6
tháng kết thúc điều trị [57].
Nghiên cứu nhỏ này cho thấy, ít nhất một nửa số bệnh nhân bị phản ứng đảo
nghịch đáng lẽ sẽ có lợi nếu được điều trị bằng prednisolone kéo dài. Có nhiều dữ
liệu củng cố cho quan điểm này. [24] trong một cuộc hội thảo về tổn thương thần kinh
tại Hội nghị phong Châu Á, nhận xét rằng phản ứng phong tuýp I thường bị tái phát.
Hầu hết các đại biểu trong cuộc hội thảo nhất trí, nhưng tác giả khơng đồng ý. Nicholls
đã điều trị cho khoảng 400 bệnh nhân bị phản ứng phong tuýp I, và theo dõi cẩn thận
trong thời gian ít nhất 3 năm (từ 1974-2003) bằng Trắc nghiệm cơ cảm giác, đánh giá
cảm giác theo thang điểm, và theo dõi thêm bằng xét nghiệm điện sinh học cho
khoảng 200 bệnh nhân. Kết quả chưa đến 2% bệnh nhân được theo dõi bị phản ứng
phong tái phát [57]. Tuy nhiên, việc điều trị bằng prednisolone thường vượt quá thời
gian 6 tháng, trong khi những đại biểu trong buổi hội thảo nói trên


13

điều trị bệnh nhân trong khoảng thời gian ngắn hơn (sử dụng loại thuốc đóng vĩ sẵn
của TCYTTG).
Trước khi đưa ra phác đồ ĐHTL/TCYTTG, phản ứng đảo nghịch tái phát chỉ
thấy trên những bệnh nhân kháng dapsone [57]. Một số bệnh nhân đơn trị với dapsone
bị phản ứng đảo nghịch tái phát sau khi có phác đồ ĐHTL chứng tỏ họ hoàn toàn đề
kháng với dapsone. Phản ứng đảo nghịch thường tái phát ở những bệnh nhân ngưng
đột ngột prednisolone, điều này cũng tương tự như tình trạng hiện nay, khi TCYTTG
khuyến cáo nên dừng điều trị chỉ sau 3-4 tháng. Sau khi có ĐHTL, phản ứng đảo

nghịch tái phát hiếm khi xảy ra trên bệnh nhân MB kết thúc điều trị [73] [57], hoàn toàn
do sự biến mất tác dụng bảo vệ của dapsone. Gần đây, những phản ứng tương tự cũng
xảy ra trên bệnh nhân nhiễm HIV được điều trị kháng virus hoạt tính cao (highly
active anti-retroviral treatment HAART)

[55] [28] [19] [23]

. Liệu pháp kháng virus hoạt

tính cao dẫn đến sự hồi phục miễn dịch qua trung gian tế bào (CMI) chống lại kháng
nguyên bề mặt của M. leprae. Điều này có thể gây ra sự gia tăng phản ứng phong
tuýp I được xem như hội chứng hoàn nguyên (reconstitution syndrome) [28].
Thacker và cộng sự nghiên cứu về điện sinh học trên bệnh nhân phong trong
và sau quá trình phản ứng [91]. Bệnh nhân được điều trị với prednisolone trên 6 tuần.
Các tác giả quan sát thấy sự cải thiện có ý nghĩa trong quá trình điều trị, nhưng nhấn
mạnh sự thoái triển sau khi ngưng prednisolone. Li (2000) nghiên cứu trong thời gian
phản ứng đảo nghịch cho thấy chỉ 39,6% cải thiện trong < 3 tháng và 62,1% trong
vòng 6 tháng [42]. Có 22,2% bệnh nhân phong thể BL bị phản ứng đảo nghịch kéo dài
ít nhất 7-12 tháng. Những phát hiện này khẳng định báo cáo của Naafs và cộng sự
(1979), cho thấy bệnh nhân BT cần điều trị cơn phản ứng phong từ 4-9 tháng, BB cần
4-14 tháng và BL cần 6-20 tháng [63].
Những chứng cứ khác khẳng định cần điều trị prednisolone trong thời gian dài
cũng được Little và cộng sự báo cáo [43]. Bằng việc theo dõi hóa mô miễn dịch,


14

các tác giả quan sát thấy hoạt động của Th1 cytokine lên đến 180 ngày sau khi khởi
trị với prednisolone. Những dữ liệu gần đây của Nepal và Ethiopia, các báo cáo tại
hội nghị ở Salvador, Bahia, Brazil, Lockwood đã nhận xét rằng có thể cần phải kéo

dài thời gian điều trị phản ứng đảo nghịch. Vì thế, phác đồ điều trị cơn phản ứng do
TCYTTG khuyến cáo và ủng hộ là chưa đủ [57].
Những chuyên gia về phong ở phương Đông đề xuất cần hướng dẫn cho bệnh
nhân những dấu hiệu và triệu chứng cơn phản ứng, cũng như khi nào họ cần tái khám
để được đánh giá và điều trị. Điều này đã trở thành chính sách chung của TCYTTG.
Tuy nhiên, Otters và Gieteling (1995) nghiên cứu cho thấy khó yêu cầu những bệnh
nhân có tiến triển xấu sau khi ngưng dùng prednisolone tự ý đến tái khám [66]. Lý do
là họ không chú ý đến những cơn đau, những dấu hiệu tiến triển xấu diễn ra từ từ (phá
hủy thần kinh im lặng) và do triệu chứng khơng giống với những gì mà họ đã từng
được điều trị. Nếu có vẻ khơng liên quan gì đến bệnh, họ sẽ khơng đến tái khám. Vì
thế, việc điều trị prednisolone trong 3 tháng khơng chỉ chưa đủ, mà cịn gây hiệu ứng
không mong đợi [57]. Tổn thương thần kinh thầm lặng là một vấn đề thực sự; nó khó
phát hiện và điều trị. Tuy nhiên, một số bác sĩ lâm sàng báo cáo tại Hội nghị phong
thế giới ở Salvador cho rằng chức năng thần kinh có thể cải thiện sau thời gian dài
điều trị với prednisolone. Richardus và cộng sự (2003) nghiên cứu mù đôi trên bệnh
nhân có tổn thương thần kinh trong thời gian dài (6-12 tháng) được điều trị với phác
đồ prednisolone chuẩn trong 16 tuần và giả dược [76]. Họ không thấy sự cải thiện thêm
về chức năng thần kinh trong nhóm được điều trị. Tuy nhiên, nhóm này ít có biểu
hiện xấu hơn. Điều này có vẻ do thời gian điều trị của họ quá ngắn.
1.2.3 Phản ứng loại II (hồng ban nút):
Hồng ban nút phong là một biểu hiện nặng và thường xảy ra trên bệnh nhân
phong u nhóm MB [98]. Hồng ban nút đã được mô tả trước khi có phác đồ đa hóa trị
liệu. Trước Chiến tranh thế giới thứ II, hồng ban nút xảy ra trong 80% hay hơn tất