Kết quả điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su phối hợp với propranolol ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

..

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN VĂN NHÃ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC
QUẢN BẰNG THẮT VÒNG CAO SU PHỐI HỢP VỚI
PROPRANOLOL Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2014


i

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN VĂN NHÃ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC
QUẢN BẰNG THẮT VÒNG CAO SU PHỐI HỢP VỚI
PROPRANOLOL Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH
Chuyên ngành:NỘI KHOA
Mã số: CK 62.72.20.40
LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS DƢƠNG HỒNG THÁI

THÁI NGUYÊN – NĂM 2014


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.

Thái ngun, năm 2014.
NGƢỜI CAM ĐOAN

Nguyễn Văn Nhã


iii

LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận án này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý và Đào tạo Sau đại học, các
Thầy, Cô giáo Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên đã nhiệt tình giảng dạy
và tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình học tập, nghiên cứu và thực hiện
đề tài.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc
Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập, cơng tác, thu
thập số liệu và hồn thành luận án này.

Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Dƣơng
Hồng Thái - ngƣời Thầy đã trực tiếp giảng dạy, tận tình hƣớng dẫn, góp ý,
sửa chữa giúp tơi hồn thành luận án.
Tơi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các nhà khoa học trong
Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để cho luận án đƣợc hoàn
thiện hơn.
Xin cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã ln giúp đỡ, động viên
tơi trong q trình học tập và thực hiện đề tài.
Với tình cảm thân thƣơng nhất, tơi xin dành cho những ngƣời thƣơng
u trong tồn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn
động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Thái Nguyên, năm 2014
Học viên
Nguyễn Văn Nhã


iv

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA. .................................................................................... ........i
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. iii
MỤC LỤC ........................................................................................................ iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... vii
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU .................................................................. viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ ....................................................... x
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................. Error! Bookmark not defined.
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa .................................................................................. 3

1.1.2. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa ............................................................. 3
Hình 1.1. Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan ................................... 4
1.1.3. Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch thực quản .......................................................... 5
1.2. Các phƣơng pháp điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch
thực quản ........................................................................................................... 7
1.2.1. Điều trị nội khoa .................................................................................................. 7
1.2.2. Điều trị ngoại khoa .............................................................................................. 8
1.2.3. Điều trị qua nội soi .............................................................................................. 9
1.3. Điều trị dự phòng tiên phát chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản .......... 16
1.3.1. Điều trị bằng thuốc ............................................................................................16
1.3.2. Điều trị dự phòng bằng phẫu thuật...................................................................18
1.3.3. Điều trị dự phòng bằng nội soi .........................................................................19
1.4. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch
thực quản ở bệnh nhân xơ gan ........................................................................ 20
1.4.1. Chênh áp tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan ..............................................20


v

1.4.2. Kích thƣớc và dấu đỏ trên búi giãn tĩnh mạch thực quản ..............................22
1.4.4. Tình trạng suy chức năng gan ..........................................................................22
1.4.5. Mối liên quan của một số yếu tố tới tỷ lệ tử vong ..........................................23
1.5 Một số nghiên cứu về thắt TMTQ phối hợp với Propranolol ở trong nƣớc
và trên thế giới. ................................................................................................ 25
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 28
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghên cứu .......................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu ...........................................................28
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 29
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu .........................................................................................29
2.2.2 Thời gian nghiên cứu..........................................................................................29

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 29
2.3.1. Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................................29
2.3.2. Mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu .......................................................................29
2.4. Một số biến nghiên cứu và chỉ số đánh giá. ............................................. 29
2.4.1. Nhóm chỉ số đặc điểm chung của bệnh nhân..................................................29
2.4.2. Nhóm chỉ số đặc điểm lâm sàng ......................................................................30
2.5.3. Nhóm chỉ số về cận lâm sàng ...........................................................................32
2.5.4. Nhóm chỉ đánh giá hiệu quả điều trị ................................................................35
2.6.Thu thập số liệu ......................................................................................... 36
2.6.1. Kỹ thuật và phƣơng pháp thu thập số liệu.......................................................36
2.6.2. Vật liệu nghiên cứu............................................................................................39
2.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu........................................................................ 39
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 40
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 41
3.2. Kết quả điều trị nội soi phối hợp propranolol .......................................... 47


vi

3.3 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả
điều trị ............................................................................................................. 49
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 54
4.1.1 Đặc điểm chung ..................................................................................................54
4.2 Kết quả điều trị nội soi phối hợp propranolal ........................................... 63
4.3 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả
điều trị dự phòng chảy máu do vỡ TMTQ bằng thắt vòng cao su qua nội soi,
phối hợp uống Propranalol .............................................................................. 68
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 71
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................

PHỤ LỤC ...........................................................................................................


vii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALTMC

: Áp lực tĩnh mạch cửa

BN

: Bệnh nhân

CBKCL

: Chẹn Beta không chọn lọc

CM

: Chảy máu

HVBG

: Hepaic Venous Pressure Gradient (Độ chên áp tĩnh mạch
trên gan)

ISMN

: iosorbide Mononitrate

TIPS

: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (Đặt Shunt
cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh)

TM

: Tĩnh mạch

TMC

: Tĩnh mạch cửa

TMTQ

: Tĩnh mạch thực quản

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa


viii

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 3.1. Phân bố tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi ......................................... 41
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo nghề nghiệp ............................................... 41
Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ gây xơ gan........................................................ 42
Bảng 3.3. Lý do vào viện và yếu tố thuận lợi làm xuất huyết tiêu hóa ..........42
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo số lần xuất huyết tiêu hóa tƣớc khi thắt .. 43
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo mức độ XHTH ........................................ 43
Bảng 3.6. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ....... 44
Bảng 3.7. Đặc điểm về huyết học của đối tƣợng nghiên cứu ......................... 45
Bảng 3.8. Đặc điểm về xét nghiệm sinh hóa của đối tƣợng nghiên cứu ........ 45
Bảng 3.9. Đặc điểm về giãn tĩnh mạch thực quản .......................................... 46
Bảng 3.10. Đặc điểm các hình thái chảy máu trên nội soi .............................. 46
Bảng 3.11. Mức độ xơ gan dựa theo phân loại của Child-Pugh ..................... 47
Bảng 3.12. Kết quả truyền máu cấp cứu trong thời gian nằm viện ................ 47
Bảng 3.13. Kết quả điiều trị 72 giờ sau thắt ................................................... 47
Bảng 3.14 Số vòng đã thắt cho 01 bệnh nhân ................................................. 48
Bảng 3.15. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản .............................. 48
Bảng 3.16. Liều lƣợng propranolol uống trong ngày ..................................... 48
Bảng 3.17. Tác dụng phụ của thuốc trong thời gian theo dõi ......................... 49
Bảng 3.18. Kết quả điều trị trong thời gian theo dõi 3 tháng ......................... 49
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo Child- Pugh với tỷ lệ tái
phát chảy máu sau 3 tháng điều trị .................................................................. 50
Bảng 3.20. Mối liên quan yếu tố nguy cơ xơ gan với tỷ lệ tái phát chảy máu
sau 3 tháng điều trị .......................................................................................... 50


ix

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa cổ trƣớng và lách to với tỷ lệ tái xuất huyết sau
3 tháng điều trị................................................................................................. 51
Bảng 3.22 Mối liên quan một số yếu tố đông máu với tỷ lệ tái chảy máu trong
3 tháng. ............................................................................................................ 51
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa tái phát chảy máu với mức độvà số lƣợng búi
giãn tĩnh mạch thực quản sau 3 tháng ............................................................. 52
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa tái phát chảy máu trong 3 tháng với liều lƣợng
propranonol dùng hàng ngày. .......................................................................... 52
Bảng 3.25 Liên quan giữa liều lƣợng propranolol uống trong ngày với tác
dụng phụ của thuốc. ........................................................................................ 53


x

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Biểu đồ
và sơ đồ

Tên biểu đồ, sơ đồ

Trang

Hình 1.1.

Sơ đồ các vịng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan

4

Hình 1.2.

Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

6

Hình 2.1

Sơ đồ nghiên cứu

36

Hình 2.2.

Máy nội soi OLYMPUS (Nhật Bản) và dụng cụ thắt
loại 6 vòng của hãng Willson- Cook

38


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa (XTHT) do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ)
trên bệnh nhân xơ gan (BNXG) là một cấp cứu nội khoa thƣờng gặp. Tỷ lệ tử
vong khoảng 30–50% ở bệnh nhân (BN) xuất huyết tiên phát, 70% BN sống
sót sẽ tái phát trong vịng một năm [64], [78]. Nguyên nhân dẫn tới hình thành
các búi giãn TMTQ là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ALTMC) [3], [6], [11],
[12]. Các nghiên cứu về tiến triển tự nhiên của xơ gan cho biết giãn TMTQ sẽ
xuất hiện khoảng 30% ở BNXG còn bù và khoảng 60% xơ gan mất bù [26].
Tỷ lệ hình thành búi giãn TMTQ hàng năm vào khoảng 8-10% số BNXG và
búi giãn sẽ có xu hƣớng sẽ to dần lên với tỷ lệ 10-15%/năm [32]. Chảy máu
do giãn vỡ búi giãn TMTQ chiếm tỷ lệ 14-17% trong chảy máu đƣờng tiêu

hóa trên và là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất ở BNXG, đe dọa
đến tính mạng của ngƣời bệnh và nguy cơ tử vong rất cao nếu nhƣ không
đƣợc cấp cứu kịp thời. Do vậy, Hội nghị đồng thuận về tăng ALTMC tại
Baveno (Italia) năm 2005 và Atlanta (Mỹ) năm 2006 đã khuyến cáo chảy máu
do giãn vỡ TMTQ là một cấp cứu tối khẩn cấp, phải đƣợc điều trị kịp thời, để
giảm nguy cơ tử vong do mất máu nhiều [26].
Điều trị cấp cứu XHTH do vỡ giãn TMTQ đôi khi cần phải phối hợp cả
cấp cứu nội, ngoại khoa và nội soi với mục đích cứu sống BN. Khi tình trạng
xuất huyết đã đƣợc kiểm sốt, nếu khơng có biện pháp điều trị xa hơn nữa thì
nguy cơ xuất huyết tái phát là rất cao [36]. Vì vậy phải có biện pháp điều trị
dự phịng thích hợp sau giai đoạn cấp nhằm tránh tình trạng xuất huyết tái
phát về sau. Ngày nay, về mặt nội soi, phƣơng pháp thắt vòng búi giãn TMTQ
đƣợc xem là phƣơng pháp khả thi trong điều trị dự phòng xuất huyết tái phát
do vỡ giãn TMTQ. Ngoài phƣơng pháp điều trị bằng thắt vòng qua nội soi,
dùng thuốc làm giảm áp tĩnh mạch cửa (TMC) cũng có hiệu quả tích cực


2
trong điều trị dự phòng XHTH do vỡ giãn TMTQ. Thomas D. Boyer (2003)
đã chứng minh sử dụng thuốc chẹn beta sẽ làm giảm 21% nguy cơ chảy máu
tái phát, giảm 7% tỷ lệ tử vong [82]. Gin Ho Lo và cộng sự sử dụng phƣơng
pháp kết hợp thuốc chẹn beta giao cảm với thắt bằng vòng cao su thấy tỷ lệ
chảy máu tái phát giảm chỉ còn 23% [63]. Tại Việt Nam, đã có nghiên cứu về
hiệu quả thắt TMTQ qua nội soi cho BN vỡ giãn TMTQ kết hợp chẹn beta
giao cảm trong điều trị cầm máu và dự phòng tái phát chảy máu bƣớc đầu thu
đƣợc kết quả tốt [14], [21]. Theo Nguyễn Mạnh Hùng năm 2013 tỷ lệ chảy
máu tái phát sau 3 tháng theo dõi ở nhóm thắt TMTQ cấp cứu là 10,5%, ở
nhóm dùng propranolol dự phịng là 6,2% và ở nhóm BN nội soi thắt vòng
cao su kết hợp uống propranolol là 3,1% [8].
Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã thực hiện kỹ thuật thắt TMTQ

điều trị chảy máu tiêu hóa phối hợp điều trị propranolol và thu đƣợc kết quả
nhất định. Để đánh giá đƣợc kết quả điều trị, ƣu nhƣợc điểm của phƣơng pháp
này chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Kết quả điều trị chảy máu do vỡ tĩnh
mạch thực quản bằng thắt vòng cao su phối hợp với propranolol ở bệnh
nhân xơ gan tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chảy máu
do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
2. Đánh giá kết quả điều trị, dự phòng chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực
quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi, phối hợp uống Propranolol.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về búi giãn tĩnh mạch thực quản
1.1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tăng áp TMC hay gọi vắn tắt hơn là tăng áp cửa là tình trạng bệnh lý
làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đến gan.
Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệ thống
tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của TMC và
dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Nguyên nhân chính gây nên tình trạng tăng
áp cửa là xơ gan - giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn nào. Nguyên nhân
đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do
sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo mơ xơ và hình thành các nốt gan
tân tạo qua q trình viêm. Ngồi ra, những phát hiện gần đây cho thấy tình
trạng tăng áp cửa cịn nặng nề hơn do có sự co mạch của hệ thống mạch máu
trong gan do có sự suy giảm sản xuất Nitric Oxide (NO) tại chỗ cùng với sự
tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng và ngoại biên, gây giãn mạch làm tăng
dịng chảy và tăng thể tích tuần hồn [54]. Sự hình thành các vịng tuần hồn
bàng hệ với mục đích làm giảm áp lực cửa nhƣng vẫn khơng thành cơng do

có sự gia tăng dịng chảy qua TMC do giãn mạch máu tạng đồng thời với sự
hình thành tuần hoàn bàng hệ. Và sự đề kháng của các vịng tuần hồn bàng
hệ ở BNXG lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở ngƣời bình
thƣờng. Do đó, sự gia tăng áp lực cửa ở BNXG là hậu quả của hai hiện tƣợng
chính là gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa (bên trong gan và
tuần hoàn bàng hệ) và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa [28].
1.1.2. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thành
các vòng nối đƣợc thể hiện trên lâm sàng, gồm có:


4
Vòng nối trên: Nối từ tĩnh mạch vành vị, qua tĩnh mạch dạ dày ngắn (hệ
cửa) đến mạng lƣới TMTQ tâm vị, màng lƣới tĩnh mạch dƣới niêm mạc rồi
đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên (hệ chủ).
Vòng nối dƣới: Nối tĩnh mạch trực tràng trên của tĩnh mạch mạc treo
tràng dƣới (hệ cửa) với các tĩnh mạch trực tràng giữa, dƣới của tĩnh mạch
chậu trong (hệ chủ).
Vòng nối trƣớc: Nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn (hệ
cửa) với tĩnh mạch thƣợng vị, tĩnh mạch vú trong (hệ chủ).
Vòng nối sau: Dẫn máu từ hệ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch
thành bụng sau nhƣ tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hồnh (hệ chủ).

Hình 1.1. Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan
*Nguồn: Theo Rikkere. (1997)[74]
Lƣu lƣợng máu luân chuyển từ TMC đến tuần hoàn bàng hệ dạ dày thực
quản đƣợc xem là một yếu tố quan trọng cho sự hình thành giãn TMTQ. Điều
này đƣợc minh chứng qua nghiên cứu của Roldán-Alzate A về dòng chảy qua
tĩnh mạch đơn, một dấu chỉ điểm của dòng chảy bên thực quản dạ dày ở

5
BNXG. Nghiên cứu này cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa lƣu lƣợng
dòng chảy qua tĩnh mạch đơn và mức độ tăng áp cửa cũng nhƣ kích thƣớc của
giãn TMTQ [75].
1.1.3. Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch (TM) đƣợc chấp nhận nhiều nhất là cơ
chế bùng nổ trong đó nguyên nhân quyết định là sự gia tăng áp lực thủy tĩnh
bên trong giãn TM với những thay đổi về huyết động và các hậu quả đi kèm
là gia tăng kích thƣớc và giảm độ dày TM giãn [35].
1.1.3.1. Vai trò các yếu tố huyết động
- Gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Nhiều nghiên cứu cho thấy giãn TM vỡ chỉ khi độ chênh áp TM gan
(Hepatic Venous Pressure Gradient – HVPG) lớn hơn 12 mmHg. Ngƣợc lại,
khi HVPG nhỏ hơn 12 mmHg bằng cách điều trị với thuốc hay đặt TIPS thì
nguy cơ vỡ giãn TM sẽ gần nhƣ khơng có. Thậm chí, giãn TM có thể giảm
kích thƣớc và biến mất [46]. Tƣơng tự, khi HVPG giảm lớn hơn 20% áp lực
ban đầu thì nguy cơ vỡ giãn TM là rất thấp.
- Tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch giãn
Nghiên cứu của Kong D R cho thấy áp lực trong TM giãn liên quan có ý
nghĩa với áp lực TMC. Đồng thời, những BN xuất huyết do vỡ giãn TM có áp
lực trong giãn TM cao hơn so với BN không xuất huyết cho dù áp lực TMC
là giống nhau [57]. Những thay đổi áp lực ổ bụng (BN có cổ trƣớng căng hay
chọc tháo cổ trƣớng) đều có ảnh hƣởng đến áp lực giãn TM gây tăng hoặc
giảm nguy cơ xuất huyết. Khi áp lực ổ bụng tăng, áp lực TMC cũng nhƣ áp
lực trong TM giãn đều tăng, gây nguy cơ xuất huyết. Ngƣợc lại, khi chọc cổ
trƣớng làm giảm áp lực ổ bụng, giảm áp lực TMC và TM giãn, giảm nguy cơ
xuất huyết [3]. Điều này cho thấy rằng có thể áp lực trong giãn TM góp phần

6
quyết định kích thƣớc của giãn TM. Áp lực trong giãn TM có liên quan đến
nguy cơ và độ trầm trọng của xuất huyết.
1.1.3.2. Kích thước giãn tĩnh mạch
Bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn TMTQ có kích thƣớc giãn tĩnh mạch
lớn hơn so với những BN không xuất huyết. Hơn nữa, nguy cơ xuất huyết do
vỡ giãn tĩnh mạch liên quan trực tiếp đến kích thƣớc của vỡ giãn tĩnh mạch
[35].
1.1.3.3. Áp lực lên thành giãn tĩnh mạch
Giãn tĩnh mạch vỡ khi áp lực bên trong lòng mạch lớn hơn sức chống đỡ
của thành mạch. Khi áp lực gia tăng, độ co giãn của thành mạch cũng hay đổi
theo nhằm bảo vệ thành mạch. Nhƣng khi áp lực tăng q cao, độ đàn hồi của
lịng mạch khơng thể tăng hơn đƣợc nữa, hiện tƣợng vỡ mạch sẽ xảy ra.
Theo định luật Laplace WT = (p1- p2) x r/w biểu thị áp lực lên thành
TM giãn trong đó WT là áp lực lên thành TM giãn, p1: Áp lực trong lòng TM
giãn, p2: Áp lực trong lòng thực quản, r: Bán kính tĩnh mạch giãn, w: Thành
TM giãn (Hình 1.2).
Áp lực tác động lên thành mạch (WT) tỷ lệ thuận với áp lực trong lịng
mạch (p1), đƣờng kính lịng mạch (r) và tỷ lệ nghịch với độ dày thành mạch (w).


7
Hình 1.2. Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [58].
Định luật này phù hợp với những quan sát đƣợc trên lâm sàng: Tăng áp
lực trong lịng mạch, tăng kích thƣớc mạch máu và sự xuất hiện chấm đỏ trên
thành mạch (dấu thành mạch mỏng đi) là những dấu nguy cơ gây xuất huyết
vỡ giãn tĩnh mạch [58].
1.1.3.4. Vị trí giải phẫu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp nhất là vùng 1/3 dƣới thực quản, vị trí
giải phẫu của vùng hàng rào (palisade zone, vùng từvịtrí đƣờng nối dạdày

thực quản lên trên 2 - 3 cm) và vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nối
vùng hàng rào kéo dài 3 - 5 cm) của TMTQ nơi các tĩnh mạch nằm nơng ở vị
trí màng đệm. Ở các vùng này giãn TMTQ khơng có lớp mơ bên ngồi hỗ trợ
nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dƣới tác động của tăng áp cửa [35].
1.2. Các phƣơng pháp điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh
mạch thực quản
1.2.1. Điều trị nội khoa
Đối với BN XHTH cấp do vỡ giãn TMTQ đƣợc điều trị nội khoa đơn
thuần thƣờng chỉ áp dụng cho các tuyến cơ sở khi chƣa đƣợc trang bị máy nội
soi, để thực hiện can thiệp điều trị [77]. Tuy nhiên, với những BN có XHTH
nặng thì điều trị nội khoa và hồi sức tích cực đóng vai trị hết sức quan trọng,
nếu BN đƣợc điều trị kịp thời, sẽ giảm đƣợc nguy cơ tử vong. Khuyến cáo của
Hội nghị đồng thuận điều trị XHTH do vỡ TMTQ đƣa ra yêu cầu: Cần hồi sức
tích cực trƣớc khi can thiệp nội soi, đảm bảo tốt về huyết động (mạch, huyết
áp và xét nghiệm: Huyết sắc tố > 80 g/l). Điều trị nội khoa tích cực cũng đƣợc
khuyến cáo nên dùng cho các BN quá già yếu, có các bệnh lý tim mạch hoặc
hô hấp mà không thể điều trị qua nội soi hoặc phẫu thuật.
* Vai trò của Vasopressin


8
Vasopressin đƣợc giới thiệu vào năm 1956, nhƣng chỉ những năm 80
của thế kỷ XX trở lại đây Vasopressin mới đƣợc sử dụng rộng rãi để điều trị
chảy máu cấp do vỡ giãn TMTQ [39].
* Vai trò của Terlipressin
Các kết quả nghiên cứu cho thấy Terlipressin làm giảm 34% tỷ lệ tử
vong ở BN XHTH do vỡ giãn TMTQ. Sử dụng Terlipressin sớm sẽ làm giảm
lƣợng máu chảy và giúp cho việc thực hiện thủ thuật nội soi tốt hơn [61]. Tại
Việt Nam, đã có một số bệnh viện sử dụng Terlipressin cho BNXG có biến
chứng chảy máu do vỡ giãn TMTQ và đã mang lại hiệu quả tốt, giảm tỷ lệ tử

vong. Ngoài việc tham gia làm giảm áp lực TMC, Terlipressin tham gia vào
điều chỉnh hội chứng gan thận do xơ gan gây nên [10].
* Somatostatin và chất tổng hợp
Somatostatin bản chất là một hocmon tự nhiên tetradecapeptide có 14
axít amin. Somatostatin điều trị chảy máu TMTQ vì nó có khả năng làm giảm
áp lực TMC, giảm áp lực bên trong TMTQ và làm giảm lƣu lƣợng máu trở về
tạng [37]. Boyer Thomas báo cáo cho thấy dùng Somatostatin kết hợp thắt
TMTQ qua nội soi cho kết quả cao hơn so với thắt đơn thuần [37].
1.2.2. Điều trị ngoại khoa
1.2.2.1. Phẫu thuật nối cửa chủ
Theo Rikkers L.F (1997) các phƣơng pháp phẫu thuật nối cửa chủ đƣợc
thực hiện bởi các phƣơng pháp sau [74]:
- Phẫu thuật cầu nối cửa - chủ: Đây là phƣơng pháp có hiệu quả nhất để
ngăn ngừa chảy máu tái phát ở BNXG. Các cầu nối này chuyển thẳng máu từ hệ
TMC sang hệ tĩnh mạch chủ. Kỹ thuật này đã làm giảm đƣợc áp lực TMC và từ
đó làm giảm nguy cơ XHTH từ các búi giãn TMTQ. Liufang Cheng đã tiến
hành phẫu thuật nối cửa chủ cho 189 BNXG do tăng áp lực TMC. Kết quả cho


9
thấy, tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật là 16%. Các nguyên nhân gây tử vong gồm
chảy máu, nhiễm trùng, hội chứng não gan, thủng thực quản [40].
- Các phẫu thuật không phải cầu nối: Cắt ngang thực quản ở đoạn
dƣới rồi nối lại bằng máy nối, phẫu thuật Sugiura nhằm giảm nguồn cung cấp
máu cho TMC. Hiệu quả của các phƣơng pháp này lại phụ thuộc rất nhiều
vào chức năng gan và biến chứng sau phẫu thuật còn cao, BN dễ bị tử vong
do suy chức năng gan, hôn mê gan [79].
1.2.2.2. Ghép gan
Ghép gan là một phƣơng pháp phẫu thuật đặc biệt, thực hiện 2 mục
đích: Cải thiện chức năng gan và giảm áp lực TMC. Cho đến nay, ghép gan

vẫn là một biện pháp lý tƣởng đối với BN xơ gan có biến chứng chảy máu
đƣờng tiêu hoá do vỡ giãn TMTQ.
Tỷ lệ sống trên 5 năm sau ghép gan ở các nƣớc Châu Âu là 65-72%,
trong đó có nhiều ngƣời sống trên 20 năm. Hồng Kơng, Đài Loan, Thái Lan...
cũng bắt đầu thực hiện ghép gan và kết quả ban đầu cho thấy tỷ lệ sống trên 3
năm tới 85%. Tại Việt Nam, cho đến nay đã có một số bệnh viện lớn thực
hiện ghép gan và kết quả bƣớc đầu cho thấy cải thiện chức năng gan và đề
phòng đƣợc các biến chứng do xơ gan gây nên.
1.2.3. Điều trị qua nội soi
1.2.3.1. Điều trị bằng keo sinh học
Keo sinh học có tên là : N - Butyl - 2- cyanoacrylate hay Isobutyl - 2 –
cyanoacrylate. Hiện nay, chất Bucrylate đã khơng cịn đƣợc sử dụng, vì có
khả năng gây ung thƣ. Hystoacryl đƣợc sử dụng để cầm máu do vỡ các búi
giãn tĩnh mạch dạ dày và phối hợp với polydocanol theo tỷ lệ 1:1 để làm
lỗng thuốc, làm chậm q trình đơng kết (đến 60 giây) để làm xơ các búi
giãn trong điều trị chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch phình vị [33], [71]. Nhờ có
đặc tính đơng cứng nhanh của Hystoacryl, do vậy khi tiêm chất này vào búi


10
giãn tĩnh mạch sẽ gây tắc mạch và sẽ làm giảm nguy cơ chảy máu từ búi
giãn. Sau đó sẽ gây viêm, hoại tử và sơ sẹo tại búi giãn tĩnh mạch [33].
Nghiên cứu của Phadet Noophun năm 2005 tại Thái Lan đã tiêm Hystoacryl
qua nội soi cho 24 BN có giãn TMTQ, 54 BN giãn tĩnh mạch dạ dày, 2 BN
giãn tĩnh mạch tá tràng cho biết hiệu quả cầm máu đạt 90% và hiệu quả làm
mất búi giãn đạt 87,5% [71]. Tại Việt Nam Vũ Trƣờng Khanh đã sử dụng
Hystoacryl tiêm cầm máu cho những BN XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch phình
vị dạ dày và kết quả bƣớc đầu cho biết hiệu quả cầm máu đạt 100%, khơng
có các biến chứng nặng nề sau thủ thuật [12].
1.2.3.2. Bóng chèn thực quản

Có 2 loại bóng chèn: Sengstaken - Blackemore và Linton - Nalaches.
Nguyên lý chung của bóng chèn là dùng áp lực hơi của bóng ép vào vùng của
búi giãn TMTQ đang bị chảy máu. Loại Sengstaken - Blackemore đƣợc đƣa
vào sử dụng từ năm 1950. Loại này có 2 bóng, 1 bóng nhỏ ở thực quản và 1
bóng lớn ở dạ dày. Loại Linton – Nalaches đƣợc sử dụng từ năm 1955, loại
này chỉ có một bóng hình quả lê khi đặt vào vị trí bơm hơi lên phần nhỏ sẽ ép
vào thực quản, phần lớn sẽ ép vào tâm phình vị của dạ dày, để bóng ép chặt
và không tuột ra cần kéo liên tục một lực khoảng 0,5 – 1 kg. Hiệu quả cầm
máu của bóng chèn đạt 50% - 80% [66].
1.2.4.3. Điều trị bằng tiêm xơ tĩnh mạch thực quản
Trong các thập kỷ 80-90 của thế kỷ XX, phƣơng pháp tiêm xơ đã đƣợc
ứng dụng để điều trị XHTH do vỡ giãn TMTQ ở BNXG và phƣơng pháp này
đã có hiệu quả cao trong việc cầm máu búi giãn TMTQ [18]. Mục đích tiêm
xơ là để cầm máu tại chỗ ngay lúc đó và xơ hoá búi giãn để tránh tái phát.
Một số nƣớc (Anh, Nhật Bản, Bắc Mỹ, Nam Phi) thƣờng hay sử dụng dung
dịch tiêm xơ nhƣ: EO, sodium tetradecyl sulfate. Ngƣợc lại, tại châu Âu
thƣờng hay sử dụng 5-20 mg/ml Polidocanol với 0,05ml Ethanol để làm dung


11
dịch phối hợp điều trị tiêm xơ TMTQ ở BNXG [34]. Tổng hợp 5 nghiên cứu
của các tác giả cho thấy hiệu quả cầm máu của tiêm xơ đạt từ 62-92% [69].
Một số các biến chứng sau tiêm xơ đã đƣợc thơng báo nhƣ đau dọc sau xƣơng
ức, sốt, có thể xuất hiện tràn dịch màng phổi vô khuẩn, loét thực quản, hẹp
thực quản v.v [18]. Biến chứng thủng thực quản, rách thực quản,viêm trung
thất rất hiếm gặp, nhƣng nếu xảy ra thì điều trị sẽ gặp khó khăn. Khi tiến hành
tiêm xơ có thể chảy máu nhiều, do vậy khó quan sát hết tổn thƣơng và BN
đau sẽ gây cản trở cho quá trình thao tác. Các tác giả Nhật Bản thƣờng phối
hợp giữa tiêm xơ trƣớc khi thắt TMTQ và cho hiệu qủa cao hơn so với tiêm
xơ đơn thuần [49].

Tại Việt Nam theo các tác giả Hà Văn Quyết [18], Dƣơng Hồng Thái
[20]...đã dùng kỹ thuật này cầm máu cấp cứu cho BN XHTH do vỡ búi giãn
TMTQ cho biết hiệu quả cầm máu đạt 77,4-96%. Gần đây Nguyễn Ngọc
Tuấn [26] đã kết hợp cả hai phƣơng pháp thắt TMTQ và tiêm xơ cho BN có
vỡ giãn TMTQ cho kết quả cầm máu là 100%.
Các nghiên cứu trong nƣớc và nƣớc ngoài đều thừa nhận: Hiệu quả
điều trị bằng tiêm xơ không cao hơn so với thắt TMTQ, các biến chứng sau
tiêm xơ nhiều hơn so với thắt (sẽ được trình bày kỹ trong phần sau). Do vậy,
Hội nghị đồng thuận về tăng áp lực TMC năm 2010 tại Baveno (ITALIA) đã
khuyến cáo chỉ sử dụng tiêm xơ thay thế khi thắt TMTQ thất bại hoặc phối
hợp cùng với thắt TMTQ để tăng hiệu quả điều trị [43].
1.2.4.4. Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi
* Nguyên lý của phương pháp
Nguyên lý của phƣơng pháp này là dùng một vòng cao su hoặc chất dẻo
tổng hợp thắt vào búi giãn TMTQ, làm gián đoạn tuần hoàn tại chỗ [81].
Trong điều trị XHTH cấp cứu do vỡ búi giãn TMTQ, thắt trực tiếp vào búi
giãn sẽ cầm đƣợc máu. Trong điều trị dự phòng XHTH, vòng thắt đƣợc thắt


12
lần lƣợt ở các búi giãn có nguy cơ cao và đƣợc thắt nhắc lại cho đến khi mất
hoàn toàn búi giãn. Mục đích của thắt cấp cứu là cầm máu tức thì và mục
đích thắt dự phịng nhằm ngăn chặn các biến chứng do vỡ búi giãn TMTQ.
Thắt TMTQ là biện pháp cơ học, nên tránh đƣợc các tác dụng phụ do các tác
nhân hoá học gây ra nhƣ trong tiêm xơ [9].
* Biến chứng và hạn chế của thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi
Đã có rất nhiều nghiên cứu so sánh về tính hiệu quả và tính an tồn của
thắt so với tiêm xơ TMTQ. Nhiều nghiên cứu đều thừa nhận rằng: Thắt an
tồn hơn, ít gây biến chứng hơn so với tiêm xơ, mặc dù vẫn cịn một số biến
chứng nhẹ và có hạn chế nhất định [52].

- Biến chứng sau thắt:
+ Giống nhƣ tiêm xơ, sau thắt TMTQ qua nội soi có một vài biến chứng
nhẹ nhƣ: đau nhẹ sau xƣơng ức, nuốt khó, rát họng... nhƣng các triệu chứng
này chỉ thoáng qua và hết dần trong vòng 1- 2 ngày.
+ Búi giãn TMTQ đƣợc thắt sẽ rụng đi sau 7-10 ngày, để lại vết lt
nơng ở thực quản, sẹo sẽ hình thành sau 1- 2 tuần [28]. Tuy nhiên, trong một
số trƣờng hợp do búi thắt quá sâu, sau khi rụng búi thắt dễ tạo ra ổ loét lớn tại
chân búi giãn và có nguy cơ chảy máu ngay tại vết loét này [11]. Để hạn chế
các biến chứng này, khuyến cáo đƣa ra cần sử dụng các thuốc chống loét dạ
dày thực quản. Sau khi thắt, BN phải phải ăn nhẹ (cháo, sữa) và nên sử dụng
các thuốc băng niêm mạc thực quản hoặc các thuốc chống loét (thuốc ức chế
bơm Proton) để phòng loét ở dạ dày-thực quản.
- Hạn chế của thắt:
+ Do có gắn vịng nhựa ở đầu máy soi, nên đã làm hẹp thị trƣờng soi, do
vậy sẽ hạn chế quan sát các điểm chảy máu và các búi giãn định thắt.
+ Nếu trong lịng thực quản có nhiều dịch máu, các búi giãn đang chảy
máu nhiều, việc hút dịch máu sẽ bị hạn chế, vì khi hút mạnh có thể làm cho


13
thành thực quản chui vào bên trong khoang thắt, có thể gây tổn thƣơng thực
quản. Để khắc phục các nhƣợc điểm này, hiện nay các bộ dụng cụ mới đều có
các kênh dành riêng cho bơm rửa thực quản khi soi.
+ Khi thắt đƣợc vài búi sẽ khó thắt tiếp vì các búi thắt đã chiếm hết chỗ
trống. Nếu búi giãn còn nhỏ hoặc niêm mạc thực quản đã xơ cứng, khi đó thắt
TMTQ sẽ khó khăn hơn và vịng cao su có thể bị tuột sau khi thắt.
+ Khi vị trí điểm vỡ tĩnh mạch ở tâm vị thì thắt rất khó khăn do tĩnh
mạch tâm vị tiếp tuyến với dụng cụ thắt, đầu thắt khó úp vào vị trí tĩnh mạch
vỡ để thắt. Trong trƣờng hợp này các nghiên cứu đã đƣa ra khuyến cáo có thể
kết hợp phƣơng pháp điều trị nhƣ: Thắt kết hợp với tiêm xơ TMTQ.

1.2.4.5. Kết quả điều trị thắt tĩnh mạch thực quản
* Kết quả cầm máu và làm xẹp búi giãn
Điều trị nội soi nhằm 2 mục đích:
+ Một là cầm máu cho các búi giãn TMTQ đang chảy máu
+ Hai là triệt tiêu các búi giãn nhằm phòng chảy máu tái phát.
Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy thắt TMTQ qua nội soi có
hiệu quả cao trong cầm máu. Tỷ lệ cầm máu giao động từ 86 - 100% [51],
[52], [68], [83].
Sau khi điều trị lần thứ nhất, để chống XHTH tái phát thì búi giãn
TMTQ phải đƣợc điều trị triệt để. Thời gian thắt nhắc lại để làm triệt tiêu búi
giãn thƣờng sau 2- 3 tuần so với lần thắt trƣớc. Kết quả làm mất búi giãn sau
thắt TMTQ của các tác giả khác nhau và tỷ lệ này giao động từ 77-92%. Tại
Việt Nam, gần đây Dƣơng Hồng Thái [20] cho biết tỷ lệ làm mất búi giãn sau
thắt TMTQ chiếm tỷ lệ 77,4%. Búi giãn càng bị triệt tiêu thì nguy cơ XHTH
tái phát sẽ thấp hơn so với nhóm khơng đƣợc điều trị.
* Kết quả làm mất dấu đỏ trên búi giãn


14
Các nghiên cứu đã cho rằng: Kích thƣớc búi giãn, dấu đỏ trên bề mặt búi
giãn, tình trạng xơ gan (Child - Pugh), tăng áp lực TMC theo thời gian, áp lực
búi giãn và sức căng của thành búi giãn... là những yếu tố nguy cơ gây XHTH
từ búi giãn TMTQ. Hiệp hội tăng áp lực TMC của Nhật Bản đƣa ra khái
niệm: “Dấu đỏ” trên búi giãn TMTQ bao gồm: Vạch đỏ, vằn đỏ, nốt đỏ và ổ
tụ máu trên thành búi giãn. Villanueva Candid đã thắt TMTQ cho 172 BNXG
và kết quả cho thấy những BN khơng có dấu đỏ trên bề mặt búi giãn thì tỷ lệ
XHTH chỉ chiếm 9,1%, trong khi đó những BN có dấu đỏ, tỷ lệ chảy máu
(CM) là 58,7%. Kết quả này đã cho thấy dấu đỏ là một trong những yếu tố
quan trọng có liên quan đến tỷ lệ XHTH ở BNXG có giãn TMTQ [85].
* Tỷ lệ biến chứng sau điều trị

Nhiều báo cáo đã trình bày cho thấy thắt là một kỹ thuật tốt, biến chứng
thấp hơn so với tiêm xơ và khơng có biến chứng nặng [20], [26]. Nghiên cứu
tổng hợp cho biết tỷ lệ biến chứng sau thắt giao động từ: 11-36% (trung
bình 22,5%), thấp hơn so với tỷ lệ biến chứng sau tiêm xơ (giao động từ: 3350%, trung bình: 42%). Do đặc tính ƣu việt này, nên thắt TMTQ thƣờng đƣợc
sử dụng nhiều hơn.
* Tỷ lệ tái phát búi giãn
Điều trị triệt để và có hệ thống đóng vai trị quan trọng làm giảm sự tái
phát búi giãn sau điều trị. Sự tái phát búi giãn phụ thuộc rất nhiều yếu tố nhƣ
tình trạng xơ gan, đặc điểm búi giãn TMTQ ( màu sắc, dấu đỏ...) độ chênh áp
lực tĩnh mạch trong gan (hepatic venous pressure gradient: HPVG), áp lực
TMTQ [72]. Tại Việt Nam, Dƣơng Hồng Thái cho biết tỷ lệ tái phát búi giãn
sau điều trị thắt TMTQ 01 tháng và sau 2-12 tháng tƣơng ứng là 16% và
32,3% [20]. Một số nghiên cứu khác đã phối hợp tiêm xơ và thắt cho kết quả
điều trị tốt, nhƣng thống kê cho thấy tỷ lệ tái phát búi giãn ở nhóm thắt thấp
hơn nhiều so với nhóm tiêm xơ kết hợp với thắt [40], [49].