Nghiên cứu kết quả cắt polyp đại trực tràng bằng thòng lọng điện qua nội soi tại bệnh viện quân y 110

..

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

ĐỖ THIỆN QUẢNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẮT POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
BẰNG THÒNG LỌNG ĐIỆN QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN
QUÂN Y 110

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2015


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Giải phẫu và chức năng sinh lý của đại tràng ............................................ 3
1.1.1. Giải phẫu đại tràng ........................................................................... 3
1.1.2. Chức năng sinh lý của đại tràng ....................................................... 8
1.2. Bệnh lý của đại tràng.................................................................................. 9
1.2.1. Bệnh lý đại tràng có tổn thƣơng thực thể ......................................... 9
1.2.2. Bệnh lý đại tràng chức năng............................................................. 9
1.3. Bệnh lý polyp đại trực tràng....................................................................... 9
1.3.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng. ...................................................... 9
1.3.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ hình thành polyp .................. 10
1.3.3. Các phƣơng pháp chẩn đoán polyp đại trực tràng ......................... 11
1.3.4. Hình ảnh nội soi của polyp............................................................. 16
1.3.5. Các phƣơng pháp điều trị polyp đại trực tràng. ............................. 19

1.3.6. Chỉ định và chống chỉ định cắt polyp qua nội soi .......................... 23
1.3.7. Kỹ thuật cắt polyp qua nội soi........................................................ 24
1.3.8. Tai biến ........................................................................................... 27
1.3.9. Theo dõi sau cắt polyp .................................................................. 27
1.4. Tình hình nghiên cứu polyp đại trực tràng tại Việt Nam và trên thế giới 27
1.4.1. Xu hƣớng và các nghiên cứu trên thế giới ..................................... 28
1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ......................................................... 29
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 31
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ........................................................ 31
2.1.3. Thời gian nghiên cứu .............................................................…….31
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu…..............................................................… 31
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 31
2.2.1. Phƣơng pháp ................................................................................... 31


2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................. 32
2.2.3. Phƣơng tiện và vật liệu nghiên cứu ................................................ 37
2.2.4. Quy trình kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ............................... 40
2.2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu .............................................................. 42
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 42
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 44
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 44
3.2. Đặc điểm lâm sàng,hình ảnh nội soi, mơ bệnh học của polyp đại trực tràng ....... 47
3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng. .............................................................. 47
3.2.2. Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng............................................. 48
3.2.3. Đặc điểm mô bệnh học polyp đại trực tràng .................................. 51
3.3. Kết quả cắt polyp đại trực tràng bằng thòng lọng điện qua nội soi ......... 55
3.3.1. Đánh giá kỹ thuật cắt polyp qua nội soi. ........................................ 55

3.3.2. Kết quả và theo dõi bệnh nhân sau cắt polyp đại trực tràng .......... 60
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 63
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 63
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới. ........................................................................ 63
4.1.2. Lý do đi khám bệnh........................................................................ 64
4.1.3. Thời gian bị bệnh ........................................................................... 65
4.1.4. Tiền sử bản thân và gia đình .......................................................... 66
4.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi,mơ bệnh học của polyp đại trực tràng ... 67
4.2.1. Các triệu chứng lâm sàng. .............................................................. 67
4.2.2. Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng............................................. 69
4.2.3. Đặc điểm mô bệnh học polyp đại trực tràng .................................. 74
4.3. Kết quả cắt polyp đại trực tràng bằng thòng lọng điện qua nội soi ......... 79
4.3.1. Các yếu tố kỹ thuật ......................................................................... 79
4.3.2. Kết quả và theo dõi bệnh nhân sau cắt polyp đại trực tràng .......... 85
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 88
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 96
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Một số kết quả của test tìm máu ẩn trong phân .............................. 13
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới .................................... 44
Bảng 3.2. Tiền sử bản thân và gia đình ........................................................... 46
Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng ............................................................... 47
Bảng 3.4. Vị trí polyp ...................................................................................... 48
Bảng 3.5. Đặc điểm hình dạng polyp .............................................................. 49
Bảng 3.6. Đặc điểm số lƣợng polyp trên mỗi bệnh nhân................................ 49
Bảng 3.7. Đặc điểm bề mặt polyp. .................................................................. 49
Bảng 3.8. Đặc điểm kích thƣớc polyp ............................................................. 50
Bảng 3.9. Phân loại chung về mô bệnh học .................................................... 51

Bảng 3.10. Mô bệnh học theo giới .................................................................. 52
Bảng 3.11. Mô bệnh học theo nhóm tuổi ........................................................ 52
Bảng 3.12. Mơ bệnh học theo vị trí polyp ...................................................... 53
Bảng 3.13. Mơ bệnh học theo hình dạng polyp .............................................. 53
Bảng 3.14. Mơ bệnh học theo số lƣợng polyp ................................................ 54
Bảng 3.15. Mô bệnh học theo kích thƣớc polyp ............................................. 54
Bảng 3.16. Số lần soi cắt polyp đối với mỗi BN…………...…………..…. 60
Bảng 3.17. Số lần cắt theo hình dạng polyp. .................................................. 55
Bảng 3.18. Số lần cắt theo kích thƣớc polyp. ................................................. 56
Bảng 3.19. Thời gian cắt theo nhóm hình dạng polyp. ................................... 57
Bảng 3.20. Thời gian cắt theo kích thƣớc polyp. ............................................ 58
Bảng 3.21. Cơng suất cắt theo hình dạng polyp. ............................................ 59
Bảng 3.22. Cơng suất cắt theo kích thƣớc polyp. ........................................... 60
Bảng 3.23. Theo dõi diễn biến sau cắt polyp 24 giờ ....................................... 61
Bảng 3.24. Theo dõi diễn biến sau cắt polyp một tuần ................................... 61
Bảng 3.25. Triệu chứng lâm sàng sau cắt polyp 3 tháng ................................ 62
Bảng 3.26. Hình ảnh nội sau cắt polyp 3 tháng .............................................. 62


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đại tràng ........................................................................................... 3
Hình 1.2. Động mạch mạc treo tràng dƣới........................................................ 6
Hình 1.3: Hình dạng các sóng cao tần. ........................................................... 21
Hình 1.4: Hình ảnh cắt polyp bằng thong lọng điện. ...................................... 22
Hình 2.1. Máy nội soi ĐT ống mềm Olympus EVIS180 tại BVQY 110 Bắc Ninh... 38
Hình 2.2. Máy cắt đốt Olympus tại BVQY 110 Bắc Ninh ............................. 38
Hình 2.3. Thịng lọng cắt đốt polyp đƣợc sử dụng tại BVQY 110 Bắc Ninh. 38
Hình 2.4. Kìm sinh thiết FB24 - Q1 sử dụng tại BVQY 110 Bắc Ninh ......... 39
Hình 2.5. Kẹp Clip sử dụng tại BVQY 110 Bắc Ninh .................................... 39
Hình 2.6. Kim tiêm chuyên dùng sử dụng tại Bệnh viện Quân y 110 ............ 39

Hình 3.1. Phân bố vị trí các polyp của đại trực tràng ………........................53


DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ................................................................................... 43
Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo giới. ................................................................ 45
Biểu đồ 3.2. Lý do bệnh nhân đi khám bệnh ................................................. 45
Biểu đồ 3.3. Thời gian bị bệnh ........................................................................ 46
Biểu đồ 3.4. Phân bố tính chất phân ............................................................... 47
Biểu đồ: 3.5. Phân bố chung về mô bệnh học polyp đại trực tràng ................ 51
Biểu đồ 3.6. Thời gian cắt trung bình ở các hình dạng polyp khác nhau ....... 57
Biểu đồ 3.7. Thời gian cắt trung bình ở các kích thƣớc polyp khác nhau ...... 59
Biểu đồ 3.8. Kết quả cắt polyp đại trực tràng ................................................. 60
Sơ đồ 4.1. Đƣờng cắt với polyp có cuống, đƣờng kính <10 mm ................... 81
Sơ đồ 4.2. Đƣờng cắt với polyp có cuống, đƣờng kính 10-20 mm ................ 82
Sơ đồ 4.3. Đƣờng cắt với polyp có đƣờng kính cuống > 20 mm ................... 83
Sơ đồ 4.4. Đƣờng cắt với polyp khơng cuống đƣờng kính > 20 mm ............. 83
Sơ đồ 4.5. Đƣờng cắt với polyp không cuống 2 lần ....................................... 83


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BVQY110

Bệnh viện Quân y 110

ĐNRM

Đi ngoài ra máu

ĐT

Đại tràng

ĐTT

Đại trực tràng

HE

Hematoxylin Eosin

MBH

Mô bệnh học

Nxb

Nhà xuất bản

PLĐTT

Polyp đại trực tràng

RLTH

Rối loạn tiêu hóa

TB

Tế bào

UT

Ung thƣ

UTĐTT

Ung thƣ đại trực tràng


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp ống tiêu hóa nói chung hay polyp đại trực tràng nói riêng là khá
phổ biến và đã đƣợc biết đến từ lâu về những ảnh hƣởng cũng nhƣ những biến
chứng của polyp đối với sức khoẻ con ngƣời. Theo thống kê tại Mỹ, polyp đại
trực tràng có ở 15 - 20% ngƣời trƣởng thành khoẻ mạnh, khoảng 1% số trẻ ở
tuổi học đƣờng bị bệnh này, ở ngƣời trên 60 tuổi polyp đại trực tràng chiếm tỉ
lệ khoảng 10% [74]. Có rất nhiều loại polyp với tiềm năng ác tính hóa rất cao.
Nghiên cứu tại Mỹ cho biết: 95% ung thƣ đại trực tràng đƣợc hình thành từ
các polyp tuyến lành tính [58], [69]. Nghiên cứu của Canan A.C. và cộng sự
[38] cho biết nguy cơ hình thành ung thƣ đại trực tràng có liên quan chặt chẽ
với kích thƣớc polyp. Với polyp kích thƣớc 10 - 20mm thì nguy cơ hình thành
ung thƣ đại trực tràng chiếm từ 20 - 30 %, với những polyp có kích thƣớc trên
20mm thì nguy cơ hình thành ung thƣ đại trực tràng chiếm từ 30 - 50%.
Trong đó ung thƣ đại trực tràng là một bệnh khá phổ biến trên thế giới và có

xu hƣớng tăng cao, đặc biệt ở các nƣớc phát triển [53], [58], [69]. Chỉ tính
riêng tại Mỹ trong năm 2009 có 146.970 trƣờng hợp mắc ung thƣ đại trực
tràng và có khoảng 50.000 bệnh nhân chết vì căn bệnh này và chiếm khoảng
14% các trƣờng hợp chết do ung thƣ [53], [69].
Trƣớc khi có nội soi để chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng, ngƣời ta dựa
vào kết quả chụp X - quang đại trực tràng cản quang, tuy nhiên một số bệnh
lý trong đó có polyp đại trực tràng nhiều khi khó phát hiện trên phim chụp X quang vì thế nên số lƣợng bệnh nhân và những nghiên cứu về bệnh này chƣa
nhiều. Ngày nay, nhờ có sự tiến bộ về thiết bị kỹ thuật của nội soi ống mềm,
kết hợp với những chƣơng trình khám sàng lọc nhằm phát hiện sớm polyp đại
trực tràng trong cộng đồng, nên số lƣợng bệnh nhân có polyp đại trực tràng
đƣợc phát hiện ngày càng nhiều, do đó đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về
bệnh này. Những diễn biến của polyp đại trực tràng thì vẫn khá phức tạp,
ngoài tiến triển thành ung thƣ, polyp đại trực tràng còn gây ra một số biến


2

chứng nhƣ xuất huyết tiêu hóa, lồng ruột, tắc ruột... Vì thế việc phát hiện và
điều trị polyp đại trực tràng là cần thiết, có tác dụng dự phịng và ngăn chặn
các biến chứng trên [67].
Có nhiều phƣơng pháp cắt bỏ polyp đại trực tràng nhƣng phƣơng pháp
cắt polyp qua nội soi bằng nhiệt điện hoặc bằng laser hiện nay đang đƣợc
nhiều nƣớc ứng dụng, vì đây là kỹ thuật tiên tiến có nhiều ƣu việt: khơng
những tiết kiệm đƣợc chi phí chữa bệnh, giảm thời gian nằm điều trị nội trú
mà cịn khơng ảnh hƣởng nhiều đến sức khỏe ngƣời bệnh, bệnh nhân có thể
ăn ngay sau khi cắt. Đặc biệt nếu phát hiện và cắt bỏ sớm những polyp mới có
ổ ung thƣ tại chỗ thì có thể ngăn chặn đƣợc ung thƣ đại trực tràng do polyp
tiến triển thành [21].
Việc áp dụng những tiến bộ khoa học kỹ thuật của ngành nội soi trong
chẩn đoán và điều trị polyp đại trực tràng đã đem lại kết quả rất đáng kể. Tại

Bệnh viện Quân y 110 Bắc Ninh, từ năm 2001 chúng tôi đã tiến hành cắt
polyp đại trực tràng qua nội soi ống mềm bằng thòng lọng nhiệt điện, bƣớc
đầu đã mang lại đƣợc nhiều thành công giúp cho bệnh nhân giảm đƣợc chi phí
chữa bệnh do không phải nằm điều trị nội trú, giảm đáng kể các ca phẫu thuật
mở thành bụng cắt polyp. Để kỹ thuật cắt polyp đƣợc hoàn chỉnh và trở thành
kỹ thuật đƣợc ứng dụng an tồn, hiệu quả chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên
cứu kết quả cắt polyp đại trực tràng bằng thòng lọng điện qua nội soi tại
Bệnh viện quân y 110” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mơ bệnh học polyp đại
trực tràng.
2. Phân tích kết quả cắt polyp đại trực tràng bằng thòng lọng điện qua
nội soi.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và chức năng sinh lý của đại tràng
1.1.1. Giải phẫu đại tràng
Đại tràng là phần cuối của ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến hậu mơn [9].
1.1.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngồi
- Vị trí và kích thƣớc: đại tràng hình chữ U ngƣợc vây quanh ruột non
từ phải sang trái gồm có:
+ Manh tràng và ruột thừa.
+ Đại tràng lên.
+ Đại tràng ngang.
+ Đại tràng xuống.
+ Đại tràng xích ma.
+ Trực tràng.

+ Ống hậu môn.
Đại tràng dài từ 1,4 đến 1,8m bằng 1/4 chiều dài của ruột non. Đƣờng
kính manh tràng từ 6 - 7cm và giảm dần đến đại tràng xích ma. Ở trực tràng
có đoạn phình to ra gọi là bóng trực tràng.
- Hình thể ngồi: trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu mơn, hình thể
ngồi của đại tràng có những đặc điểm nhƣ sau:có 3 dải cơ dọc, có túi phình
đại tràng và các túi thừa mạc nối[9].

Hình 1.1. Đại tràng
Nguồn: />

4

1.1.1.2. Các phần của đại tràng
- Manh tràng và ruột thừa [9].
Manh tràng có hình túi cùng nằm ở phía dƣới van hồi manh tràng (van
Bauhin). Bình thƣờng nằm ở hố chậu phải, manh tràng có thể ở cao hay thấp
trong chậu hông do sự quay bất thƣờng của ruột lúc phơi thai.
Ruột thừa hình ống hay hình con giun dài khoảng 8cm, thông với manh
tràng qua một lỗ đƣợc đậy một van gọi là van ruột thừa (Gerlach), gốc dính vào
mặt sau trong của manh tràng, dƣới góc hồi manh tràng từ 2 - 3cm, nơi tụ lại
của 3 dải cơ dọc. Ruột thừa do phần đầu của manh tràng thoái hoá tạo thành.
- Đại tràng lên: dài 8 - 15cm tiếp theo manh tràng chạy lên trên dọc
theo bên phải ở phúc mạc đến mặt tạng của gan. Tại đây đại tràng cong sang
trái tạo nên góc đại tràng phải nằm ở hạ sƣờn phải sau sụn sƣờn IX [9].
- Đại tràng ngang: dài trung bình 50cm từ góc đại tràng phải đến phía
dƣới lách và cong xuống dƣới tạo nên góc đại tràng trái [9].
- Đại tràng xuống: dài từ 25 - 30cm từ góc đại tràng trái chạy xuống

dƣới theo dọc bên trái ổ phúc mạc đến mào chậu cong lõm sang phải đến bờ

trong cơ thắt lƣng nối với đại tràng xích ma [9].
- Đại tràng xích ma: dài khoảng 40cm, tiếp theo đại tràng xuống đến

phía trƣớc đốt sống cùng 3.
- Trực tràng: dài khoảng 12 - 15cm, phần trên phình to gọi là bóng trực
tràng, nhìn phía trƣớc trực tràng thẳng, nhìn nghiêng trực tràng cong theo
chiều cong của xƣơng cùng cụt. Trực tràng nằm trƣớc các xƣơng cùng. Ở
nam, trực tràng nằm sau bàng quang. Ở nữ, trực tràng nằm sau tử cung và
thành sau âm đạo [9].
- Ống hậu môn: từ góc đáy chậu của trực tràng, đi xun qua hồnh

chậu hông và tận cùng ở hậu môn.
1.1.1.3. Liên quan với phúc mạc
- Phúc mạc manh tràng và ruột thừa: manh tràng đƣợc bọc hoàn toàn
bởi phúc mạc, nên manh tràng là phần di động. Ruột thừa có mạc treo gắn


5

ruột thừa vào hồi tràng, giữa hai lá mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa
ở bờ tự do [9].
- Mạc treo đại tràng lên: dính vào thành bụng sau tạo nên mạc dính đại

tràng phải [9].
- Mạc treo đại tràng xuống: dính vào thành bụng sau tạo nên mạc dính đại
tràng trái đi từ góc đại tràng trái xuống ụ nhô theo bờ trong cơ thắt lƣng trái.
- Mạc treo đại tràng ngang: là giới hạn dƣới của hậu cung mạc nối. Rễ
mạc treo chạy ngang từ góc đại tràng phải sang góc đại tràng trái, chia ổ bụng
thành 2 tầng: trên và dƣới mạc treo đại tràng ngang [9].
1.1.1.4. Cấu tạo và hình thể trong

Đại tràng từ ngồi vào trong có 4 lớp [9].
- Lớp thanh mạc tạo bởi lá tạng của phúc mạc có túi thừa mạc nối.
- Lớp cơ gồm 2 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, phần lớn cơ dọc tập trung tạo
thành 3 dải cơ dọc. Giữa 3 dải lớp cơ dọc rất mỏng. Lớp trong là cơ vòng.
- Lớp dƣới niêm mạc: là tổ chức liên kết có nhiều mạch máu và thần kinh.
- Lớp niêm mạc: lớp niêm mạc của đại tràng khơng có nếp vịng và
mao tràng, chỉ có những nếp bán nguyệt. Có nhiều nang bạch huyết đơn độc.
Ngồi cấu tạo chung của đại tràng nêu trên, mỗi phần của đại tràng cịn
có những cấu tạo riêng:
- Giữa hồi tràng và manh tràng có một van gồm 2 lá: lá trên và lá dƣới
gọi là van hồi manh tràng (van Bauhin).
- Ruột thừa đổ vào manh tràng qua một lỗ, lỗ đƣợc đậy bởi một van gọi là
van Gerlach. Thành ruột thừa dày, ruột thừa có nhiều nang bạch huyết chùm.
- Trực tràng: Bên trong trực tràng có 3 nếp niêm mạc nhơ lên tạo thành
3 nếp ngang hình lƣỡi liềm: trên, giữa và dƣới. Ở ống hậu môn lớp niêm mạc
đƣợc nối phần da của hậu môn. Ranh giới ở hai phần này là đƣờng lƣợc, ở
trên đƣờng lƣợc niêm mạc tạo thành các cột lồi vào lòng hậu môn là cột hậu
môn, các cột nối liền nhau ở đáy bằng các nếp niêm mạc là van hậu môn.
Khoảng giữa các cột tạo thành các túi là các xoang hậu mơn, nơi đây có


6

miệng đổ vào của các tuyến hậu môn, khi bị viêm nhiễm gây nên áp xe và là
nguyên nhân của rị hậu mơn [9].
1.1.1.5. Mạch máu và thần kinh
* Động mạch: tất cả đại tràng (và phần trên của trực tràng) đƣợc nuôi
dƣỡng bởi 2 nguồn động mạch: động mạch mạc treo tràng trên và động mạch
mạc treo tràng dƣới [9].
- Động mạch mạc treo tràng trên bao gồm các nhánh sau:

+ Thân động mạch hồi đại tràng tách ra ở gần đoạn cuối của động mạch
mạc treo tràng trên. Động mạch đi hƣớng xuống dƣới và sang phải, tới góc
hồi manh tràng, nằm giữa 2 lá mạc dính đại tràng phải, và chia ra làm 1 cụm 5
nhánh cùng: nhánh đại tràng lên, nhánh manh tràng trƣớc , nhánh manh tràng
sau, nhánh ruột thừa, nhánh hồi tràng.
+ Động mạch đại tràng phải: tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên,
đi tới góc phải đại tràng. Chia ra 2 nhánh cùng:nhánh lên và nhánh xuống .
+ Động mạch đại tràng giữa: khi có khi khơng. Nếu có, thì tách từ động
mạch mạc treo tràng trên ở dƣới cổ tuỵ, đi vào mạc treo tới giữa đại tràng
ngang và chia ra làm 2 nhánh phải và trái .
- Động mạch mạc treo tràng dƣới: đại tràng trái đƣợc nuôi dƣỡng bởi
các nhánh của động mạch mạc treo tràng dƣới [9].

Động mạch mạc treo tràng dƣới

Động mạch đại tràng trái
Các động mạch đại tràng xích-ma
Động mạch trực tràng trên.

Hình 1.2. Động mạch mạc treo tràng dưới
Nguồn: Đỗ Xuân Hợp [9]


7

Động mạch mạc treo tràng dƣới tách ra từ động mạch chủ bụng, ngang
mức đốt sống thắt lƣng 3 phía trên vị trí phân đơi của động mạch chủ bụng
5cm. Động mạch đi xuống và sang trái trong mạc treo đại tràng xuống và tận
cùng ở ngang mức đốt sống cùng 3.
Động mạch mạc treo tràng dƣới dài khoảng 4,2cm (đo từ nguyên uỷ

đến chỗ phân nhánh đầu tiên), đƣờng kính khoảng 3,3mm.
Động mạch có các nhánh bên: động mạch đại tràng trái, các động mạch
đại tràng xích ma, động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và
động mạch trực tràng dƣới .
- Nhận máu từ đại tràng phải gồm có các nhánh đổ về tĩnh mạch mạc
treo tràng trên.
- Nhận máu từ đại tràng xuống và đại tràng xích ma gồm có các đám
rối tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới.
* Bạch huyết
- Đại tràng phải: có 4 nhóm bạch huyết [9].
+ Nhóm nằm sát đại tràng.
+ Nhóm nằm dọc theo cung động mạch.
+ Nhóm trung gian dọc theo các động mạch.
+ Nhóm chính nằm ở gốc các động mạch.
- Đại tràng trái: có 2 dòng bạch huyết.
+ Dòng trên: theo động mạch đại tràng trái đi về chuỗi hạch chính gần
gốc động mạch mạc treo tràng dƣới.
+ Dòng dƣới: đi theo tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới và đi về các hạch
sau tụy.
* Thần kinh: đại tràng đƣợc chi phối bởi các sợi thần kinh tự động và
thần kinh cảm giác. Các sợi thần kinh này xuất phát từ các đám rối thân tạng,
đám rối mạc treo tràng trên và đám rối mạc treo tràng dƣới; phần xa của đại
tràng đƣợc chi phối bởi các sợi thần kinh xuất phát từ đám rối hạ vị dƣới.


8

1.1.2. Chức năng sinh lý của đại tràng
Đại tràng có nhiệm vụ tiếp nhận cặn bã của quá trình tiêu hóa thức ăn
từ ruột non rồi tống chúng ra ngồi. Trƣớc khi tống ra ngoài đại tràng hấp thụ

một phần nƣớc từ các chất cặn bã đó. Nếu chức năng hấp thụ phần nƣớc này
kém sẽ xuất hiện sôi bụng, đau bụng, phân nát, lỏng, tiêu chảy. Nếu hấp thụ
nƣớc nhiều sẽ dẫn đến phân cứng, táo bón [4].
1.1.2.1. Co bóp của đại tràng
- Co bóp đoạn: diễn ra chậm chạp, không đều giúp cho phân lƣu lại đại
tràng để tiếp tục tiêu hóa và hấp thu nƣớc [4].
- Co bóp kiểu nhu động: xảy ra sau ăn 2 giờ, cƣờng độ phụ thuộc vào
loại thức ăn. Phụ thuộc vào ngày hay đêm, ban đêm gần nhƣ đại tràng không
nhu động. Mỗi ngày có 2 - 3 lần nhu động nhanh và nhiều để tống phân xuống
bóng trực tràng [4].
1.1.2.2. Hấp thu
- Hấp thu nƣớc: mỗi ngày trung bình 1,5 lít.
- Hấp thu Na: 50 - 200mEq/ngày.
- Hấp thu Cl: 965mEq/ngày.
- Hấp thu K: 10mEq/ngày.
Muối mật đóng vai trị quan trọng trong hấp thu nƣớc và điện giải [4].
1.1.2.3. Bài tiết
Khi các chất cặn bã chứa đựng trong dạ dày tiếp xúc với tuyến của ruột
già thì các tuyến của ruột già sẽ bài tiết chất nhày. Các cơ chế thần kinh và
hormone khơng điều hịa sự bài tiết cơ bản này. Các tuyến ruột già không bài
tiết men tiêu hóa [4].
1.1.2.4. Tiêu hóa ở đại tràng
Các thức ăn chƣa tiêu hóa hết ở ruột non sẽ đƣợc tiêu hóa nốt ở đại
tràng nhờ hệ vi khuẩn sống ở đại tràng.


9

1.2. Bệnh lý của đại tràng
1.2.1. Bệnh lý đại tràng có tổn thương thực thể

- Nhóm bệnh lý viêm đại tràng: do nhiều nguyên nhân gây ra.
- Nhóm bệnh lý khối u : polyp, ung thƣ.
1.2.2. Bệnh lý đại tràng chức năng
- Đặc điểm chung: tất cả bệnh lý đại tràng chức năng có triệu chứng
lâm sàng khá giống nhau:
+ Đau bụng kiểu đại tràng.
+ Rối loạn đi ngồi.
+ Tính chất phân bất thƣờng.
Do đó trên lâm sàng dễ chẩn đoán nhầm với một số bệnh thực thể.
- Tuy nhiên bệnh lý đại tràng ở Việt Nam khác bệnh lý đại tràng ở các
nƣớc phƣơng Tây.
+ Bệnh lý đại tràng chức năng nhiều hơn các nƣớc.
+ Bệnh lý đại tràng có tổn thƣơng thực thể bao gồm: hay gặp viêm đại
tràng do nguyên nhân nhiễm trùng; bệnh lý khối u; viêm trực tràng - đại tràng
xuất huyết chiếm tỉ lệ ít; hiếm gặp bệnh lý túi thừa.
1.3. Bệnh lý polyp đại trực tràng
1.3.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng
Polyp là khối u lồi vào trong lòng đại trực tràng, đƣợc hình thành do sự
tăng sinh quá mức của niêm mạc đại trực tràng và bề mặt polyp có lớp niêm
mạc bao phủ. Kinh điển thì thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ
niêm mạc [61]. Do đó, có những khối u bề ngồi nhìn rất giống polyp đại trực
tràng nhƣng lại không phải là polyp nhƣ: u mỡ, u cơ, u thần kinh hay giả polyp.
Vì vậy, polyp là một thuật ngữ mô tả không đặc hiệu cho cho bất cứ loại u lồi
nào nhô lên khỏi bề mặt niêm mạc. Chia polyp ra làm 3 loại [31], [61]:
- Polyp đơn độc (Single polyp): khi trong lịng đại trực tràng có một
polyp, polyp đơn độc có nhiều loại nhƣ [31], [61]:


10

+ Polyp đơn độc thiếu niên (hay còn gọi là polyp Juvenile): loại này
thƣờng có cuống.
+ Polyp tuyến đơn độc: polyp loại này có thể có cuống hoặc khơng cuống.
- Đa polyp đại trực tràng (Multiple polyp): khi bệnh nhân có từ 2 - 99
polyp [61].
- Bệnh polyp hay Polypose: khi trong lịng đại trực tràng có từ 100
polyp trở lên [31], [61]. Trên 1 bệnh nhân bị đa polyp hay bệnh polypose,
polyp có thể có nhiều hình dạng và nhiều kích thƣớc khác nhau.
1.3.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ hình thành polyp
Polyp rất thƣờng gặp ở cả nam lẫn nữ, ở tất cả các chủng tộc trong các
nƣớc cơng nghiệp hóa. Điều này cho thấy các nhân tố dinh dƣỡng và mơi
trƣờng có thể đóng một vai trò nhất định trong sự phát triển của chúng. Có thể
liệt kê một số nguyên nhân nhƣ sau:
1.3.2.1. Lối sống
Mặc dầu nguyên nhân chính xác chƣa đƣợc biết rõ, có thể kể đến các
yếu tố nguy cơ nhƣ sau:
- Chế độ ăn nhiều chất béo.
- Ăn nhiều thịt đỏ.
- Ăn ít chất xơ.
- Hút thuốc lá.
- Béo phì.
1.3.2.2. Yếu tố gia đình và di truyền
Có nhiều cơng trình nghiên cứu về các nguyên nhân hình thành polyp,
cho tới nay biết đƣợc là [70]: do đột biến gen làm phát triển tế bào khơng bình
thƣờng tạo thành polyp, thậm chí dẫn tới ung thƣ, bệnh mang tính gia đình
hoặc di truyền nhƣ: bệnh polyp gia đình (FAP - Familial Adenomatous
Polyp), bệnh do đột biến gen APC là một loại gen có vai trị ức chế sự hình
thành khối u tân sinh ở đại trực tràng. Ngoài ra sự đột biến gen APC còn xảy

11

ra trong hội chứng Gardner, Toucot, trung bình ở độ tuổi 36 [70].
1.3.3. Các phương pháp chẩn đoán polyp đại trực tràng
1.3.3.1. Thăm khám lâm sàng
* Tiền sử.
- Tiền sử gia đình:
+ Tiền sử gia đình có ngƣời bị PLĐTT hoặc UTĐTT là những thơng tin
có giá trị định hƣớng gợi ý cho chẩn đốn.
+ Trong bệnh polyp gia đình( FAP), yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: tần
số di truyền bệnh cho con ở các gia đình này đến 50% [47]. Polyp trong các
hội chứng Gardner; Peutz-Jeghers; Turcot... Cũng thƣờng xuất hiện ở một số
thành viên trong cùng một gia đình. Vì vậy, khai thác tiền sử gia đình có
ngƣời bị PLĐTT hoặc có dấu hiệu nghi ngờ UTĐTT là cần thiết để hƣớng tới
chẩn đoán và phát hiện sớm polyp.
- Tiền sử bản thân:
Ngoài các triệu chứng lâm sàng hiện tại, bệnh nhân có thể có một số
dấu hiệu trong tiền sử nhƣ đi ngoài phân lẫn máu, rối loạn tiêu hóa, đau bụng
khơng rõ ngun nhân... [28].
* Triệu chứng lâm sàng.
- Đi ngoài ra máu: là triệu chứng hay gặp nhất, có thể thấy máu tƣơi
thành vệt trên phân hoặc máu tƣơi loang trong phân, có thể phân có nhầy lẫn
máu màu nâu, đen hoặc máu cá... Chảy máu có thể ở nhiều mức độ khác
nhau: chảy máu đại thể hoặc vi thể. Tuy nhiên đi ngồi ra máu khơng phải là
triệu chứng đặc hiệu của PLĐTT mà còn gặp trong rất nhiều bệnh lý khác nhƣ
hội chứng lỵ, bệnh trĩ, UTĐTT, viêm loét ĐTT chảy máu,... Vì vậy triệu
chứng này chỉ có giá trị gợi ý, định hƣớng chẩn đoán [28].
- Rối loạn đại tiện (phân lỏng, táo, táo lỏng thất thƣờng): đơi khi có dấu
hiệu đi ngoài phân lỏng, táo, táo lỏng thất thƣờng, số lần đi ngồi trong ngày
khơng nhiều, có thể tự hết mà khơng cần điều trị gì. Những polyp nằm ở trực

12

tràng đoạn thấp gần hậu mơn khi kích thƣớc polyp lớn hoặc có viêm, loét có
thể gây ra các triệu chứng kích thích nhƣ đi ngồi nhiều lần, có khi xuất hiện
đau quặn, mót rặn nên dễ nhầm với hội chứng lỵ [28].
- Đau bụng: dấu hiệu này xuất hiện không thƣờng xuyên và với các
mức độ rất khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân, có thể gặp đau bụng mơ
hồ khơng rõ vị trí, đau bụng âm ỉ, đau quặn, thậm chí có tác giả cịn phát hiện
đƣợc trƣờng hợp polyp quá lớn gây triệu chứng bán tắc và tắc ruột và khi đó
có biểu hiện đau điển hình của cơn đau bán tắc ruột [28].
- Dấu hiệu polyp ra ngồi hậu mơn: những polyp trực tràng ở thấp, loại
có cuống có thể bị lồi ra ngồi hậu mơn nhất là sau khi đi ngồi, đây cũng là
một dấu hiệu giúp cho chẩn đoán bƣớc đầu [28].
* Thăm trực tràng: có thể phát hiện đƣợc những polyp cách hậu môn
dƣới 7cm, đây là phƣơng pháp đơn giản, rẻ tiền nhƣng hiệu quả chung thấp
nên chỉ đƣợc áp dụng trong thăm khám ban đầu.
Những trƣờng hợp khơng có triệu chứng lâm sàng nhƣng vẫn có PLĐTT,
do vậy cần chú ý khai thác yếu tố tiền sử gia đình, bệnh nhân trên 50 tuổi đƣợc
khuyến cáo nội soi đại tràng tồn bộ để phát hiện sớm polyp [7], [15].
Nhìn chung triệu chứng lâm sàng của BN có PLĐTT thƣờng rất nghèo
nàn, các triệu chứng thƣờng gặp là: đau bụng, phân có nhầy máu hoặc đại tiện
ra máu tƣơi, rối loạn phân (táo bón hoặc ỉa lỏng thất thƣờng) kéo dài, mệt
mỏi... BN có tiền sử gia đình có ngƣời bị ung thƣ ĐTT, PLĐTT... [28].
1.3.3.2. Cận lâm sàng.
- Xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân bằng phản ứng Weber Mayer.
Có thể tìm thấy hồng cầu trong phân bằng quan sát trên kính hiển vi hoặc nếu
hồng cầu đã bị hủy hoại thì dùng phản ứng Weber Meyer nhằm tìm huyết sắc
tố do hủy hoại hồng cầu trong phân. Xét nghiệm này phải làm liên tiếp trong

hai đến ba ngày, BN phải kiêng ăn thịt cá, không uống những loại thuốc có
chất huyết sắc tố, khơng có các ổ chảy máu ở miệng, mũi... Tuy nhiên cho dù


13

tìm thấy hồng cầu trong phân và cả xét nghiệm Weber Mayer cũng khơng đặc
hiệu cho PLĐTT mà cịn thấy ở trong rất nhiều bệnh lý khác ở dạ dày, ruột
non, chảy máu đƣờng tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng, do ung thƣ, giun móc,
lồng ruột... [33], [71]
- Tìm máu ẩn trong phân (FOBT: Fecal Occult Blood Tests): có nhiều
loại test đƣợc áp dụng để tìm máu ẩn trong phân nhƣ test Hemoccult,
Hemeselec, Hemoccult II sensa cards... Dựa trên nguyên lý hóa miễn dịch và
miễn dịch huỳnh quang [33] [71]. Các test tìm máu ẩn trong phân đó đƣợc
nghiên cứu và áp dụng khá nhiều. Tiến hành điều tra 11.053 ngƣời bằng
Hemoccult thấy có 1% số BN dƣơng tính, trong đó 55% là có polyp, 12% là
ung thƣ và 33% là các nguyên nhân khác [71]. Theo Bigarrd M.A có 4 cơng
trình nghiên cứu về FOBT có kiểm soát của Đan Mạch, Thụy Điển, Anh và
Pháp với số lƣợng từ 62.000 đến 155.000 ngƣời, tỷ lệ dƣơng tính là 2% ở đối
tƣợng không tuân thủ đƣợc chế độ ăn kiêng trong thời gian làm xét nghiệm,
còn ở đối tƣợng tuân thủ chế độ ăn kiêng đặc biệt thì tỷ lệ dƣơng tính là 1%,
trong các trƣờng hợp test Hemoccult dƣơng tính đó thấy có tới 40% là
PLĐTT và khoảng 10% là ung thƣ, còn lại là nguyên nhân khác [71]. Test tìm
máu ẩn trong phân đƣợc Tổ chức Y tế Thế giới, Hiệp hội quốc tế chống ung
thƣ khuyến cáo sử dụng cho các chƣơng trình khám sàng lọc nhằm phát hiện
và chẩn đốn sớm những ngƣời có PLĐTT và UTĐTT trong cộng đồng [33].
Bảng 1.1: Một số kết quả của test tìm máu ẩn trong phân
NHĨM NGHIÊN CỨU

Goteburg (Thụy Điển)

Nottingham (Anh)
NewYork (Hoa Kỳ)
Funen (Đan Mạch)
Minnesota 1993 (Hoa Kỳ)
Winawer 1993 (Hoa Kỳ)

SỐ ĐỐI TƢỢNG
NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ DƢƠNG TÍNH

27.000
150.000
22.000
62.000
46.551
12.479

1,9%
2,1%
1,7%
2,4%
2,4%
2,6%


14

Các nghiên cứu gần đây cho thấy hiệu quả phát hiện máu trong phân
hàng loạt của test tìm máu ẩn trong phân cũng bị hạn chế bởi độ nhạy thấp, đặc

biệt nếu chế độ ăn kiêng không đúng yêu cầu thì có thể làm thay đổi từ 15%
đến 50% kết quả, mặt khác chi phí cho test này cao nên việc dùng test làm hàng
loạt còn hạn chế, đặc biệt ở những nƣớc hồn cảnh kinh tế khó khăn [33].
- Xét nghiệm máu định lƣợng kháng nguyên CEA.
Năm 1965, Gold và Feedman là những ngƣời đầu tiên tìm ra kháng
nguyên bào thai CEA (Carcino Embryonic Antigen). Ở ngƣời bình thƣờng nồng
độ của CEA trong máu dƣới 5ng/1ml. Nồng độ kháng nguyên này tăng cao khi
bị ung thƣ đƣờng tiêu hóa, ung thƣ vú... Khi có PLĐTT, đặc biệt khi polyp ung
thƣ hóa kháng nguyên này cũng tăng cao [48], [64]. Vì vậy CEA khơng đặc hiệu
cho một bệnh lý nào, nó giúp thầy thuốc hƣớng tới chẩn đốn PLĐTT.
- Siêu âm ổ bụng thơng thƣờng: ít có giá trị trong chẩn đốn PLĐTT vì
trong lịng ống tiêu hóa có hơi. Tuy nhiên, trong một số trƣờng hợp phát hiện
thấy thành ống tiêu hóa dày, có hình ảnh “bia bắn”, “bia lệch tim” (Eccentric
Target Sign) gợi ý cho thầy thuốc chỉ định các phƣơng pháp thăm khám khác
để tìm kiếm tổn thƣơng ở ống tiêu hóa.
- Kỹ thuật chụp khung đại tràng đối quang kép có thể thấy hình ảnh
polyp là những bóng mờ trịn đều rải rác hay tập trung thành đám ở một đoạn
nào đó của ĐTT. Tuy nhiên, phƣơng pháp chụp ĐT có Baryth và ngay cả
chụp đối quang kép cịn có nhiều hạn chế, cũng bỏ sót hoặc không phát hiện
đƣợc những polyp nhỏ hoặc polyp nằm ở đoạn ĐT gấp khúc [16], [48].
- Chụp CT Scaner ổ bụng sau khi uống thuốc cản quang có thể phát
hiện đƣợc UTĐTT và PLĐTT, tuy nhiên kỹ thuật này khá cơng phu và tốn
kém phải có máy chụp cắt lớp 64 hoặc 128 dãy mới thực hiện đƣợc.
- Nội soi đại trực tràng:
Đây là phƣơng pháp thăm khám để chẩn đốn UTĐTT và PLĐTT rất
tốt, qua nội soi cịn có thể làm các thủ thuật nhƣ cắt polyp (Polypectomy), cắt


15

khối u dƣới niêm mạc (Mucosectomy) và sinh thiết để làm mơ bệnh học.
Trong nội soi ĐTT ngồi phƣơng pháp nội soi thơng thƣờng cịn có nhiều
phƣơng pháp đƣợc ứng dụng nhƣ: nội soi ĐTT có nhuộm màu, nội soi sử
dụng ánh sáng có dải tần hẹp (NBI), ứng dụng cơng nghệ Laser (confocal
endomicroscopy - CEM)... Tất cả đều có chung mục đích là chẩn đốn đƣợc
sớm và chính xác tổn thƣơng [14].
+ Soi hậu môn trực tràng bằng ống cứng:
Năm 1853 Desormeaux một phẫu thuật viên ngƣời Pháp đã sáng chế ra
dụng cụ soi trực tràng, đến năm 1895 phƣơng pháp soi trực tràng đƣợc áp
dụng rộng rãi, ống soi trực tràng đƣợc cải tiến để có thể soi đƣợc đoạn cuối
của đại tràng xích ma, kết hợp với kỹ thuật bơm hơi vào để quan sát lòng đại
tràng đã đem lại hiệu quả đáng kể trong chẩn đoán bệnh lý hậu môn trực
tràng. Đặc biệt từ năm 1957 với phát minh của Hirschowitz dùng sợi thủy tinh
dẫn ánh sáng, sử dụng nguồn sáng lạnh, kỹ thuật soi trực tràng có những bƣớc
tiến mới. Từ năm 1958 ống soi mềm đƣợc sử dụng, soi trực tràng- đại tràng
xích ma đƣợc áp dụng rộng rãi, thao tác thuận tiện, ngƣời bệnh dễ chịu hơn.
Hiện nay ống soi trực tràng đã đƣợc cải tiến, dễ sử dụng, giá thành rẻ do vậy
soi trực tràng vẫn đƣợc áp dụng khá rộng rãi để chẩn đốn và điều trị bệnh lý
ở hậu mơn trực tràng [26], [43], [48], [55].
+ Soi đại tràng bằng ống mềm:
Nhờ phát minh dùng sợi thủy tinh dẫn ánh sáng của Hirschowitz, nội soi
đại tràng bằng ống mềm đã đƣợc ứng dụng. Tác giả Nhật Bản Matsunaga đã sử
dụng nội soi ĐT ống mềm từ năm 1957 đến năm 1962 soi đƣợc 200 trƣờng
hợp. Từ năm 1970, nội soi đại tràng đã đƣợc áp dụng khá rộng rãi ở nhiều nơi
trên thế giới. Cùng với sự phát triển của khoa học cơng nghệ số hóa, máy nội
soi dùng sợi thủy tinh hiện đã đƣợc thay thế bởi các ống nội soi video với các
chíp CCD có độ phân giải cao, độ phóng đại lớn ra đời kết hợp với kỹ thuật sử
dụng nguồn điện cao tần để cắt polyp qua nội soi nhằm mục đích điều trị và

16

ngăn ngừa các biến chứng ung thƣ hóa của polyp dạng adenoma [11], [14].
Trong những năm gần đây nội soi ĐTT đã đƣợc ứng dụng rộng rãi để
chẩn đoán và điều trị PLĐTT. Các nghiên cứu về nội soi tiêu hóa trên thế giới
đều cơng nhận lợi ích của phƣơng pháp nội soi trong chẩn đoán tổn thƣơng ở
ống tiêu hóa, nó cho phép quan sát trực tiếp vị trí tổn thƣơng, sinh thiết chính
xác mơ tổn thƣơng, do đó có thể chẩn đốn chính xác và phân loại mơ bệnh
học, đánh giá mức độ ác tính của tổn thƣơng từ đó có kế hoạch điều trị, quản
lý, theo dõi PLĐTT và UTĐTT[11], [14], [26].
+ Siêu âm nội soi:
Siêu âm qua nội soi ĐTT rất có giá trị trong trƣờng hợp xác định một
khối u trong đại tràng có phải polyp khơng hoặc polyp UT hóa để xác định
mức độ xâm lấn của chân hoặc cuống polyp vào thành ĐTT, siêu âm nội soi
cịn có thể phát hiện các ổ hạch di căn quanh ĐTT để chỉ điểm cho phẫu thuật
và điều trị. Ở Việt Nam kỹ thuật này còn chƣa phổ biến và yêu cầu trang thiết
bị đắt tiền.
- Giải phẫu bệnh: có xét nghiệm tế bào và mơ bệnh học.
1.3.4. Hình ảnh nội soi của polyp
- Phát hiện thấy trong lịng ĐTT có đặc điểm về hình dạng giống PLĐTT.
- Một số hình thái khơng phải polyp: một số khối u có bề ngồi giống
polyp nhƣng khơng phải là polyp nhƣ: u mỡ, u cơ, u thần kinh, giả polyp. Để
chẩn đoán phân biệt phải dựa vào cấu trúc vi thể của polyp.
1.3.4.1. Hình ảnh đại thể của polyp
* Hình dạng polyp
Hình thái của polyp rất đa dạng, nên ngƣời ta quy ƣớc các vị trí của
polyp nhƣ sau [34].
- Chân polyp hay cuống polyp: phần dính với niêm mạc đại trực tràng.
- Đỉnh polyp: phần cách xa chân polyp nhất.
- Đầu polyp: phần giữa chân và đỉnh polyp.

17

Polyp có thể có cuống dài hoặc ngắn hoặc khơng có cuống. Đầu polyp
cũng có nhiều hình thái khác nhau: hình nấm, hình trịn, hình mào gà.
+ Polyp khơng cuống: polyp có chân lớn hơn đầu polyp.
+ Polyp có cuống: polyp có phần đầu lớn hơn nhiều so với phần chân và
có khoảng cách giữa chân và đầu polyp.
+ Polyp loại khác: hình bán cuống, dạng dẹt, polyp hình bắc cầu, hình
ngón tay, hình vịi bạch tuộc,...
* Kích thước polyp
Kích thƣớc của polyp từ vài milimet đến hàng chục milimet, ngƣời ta
chia thành 3 loại [43].
- Polyp loại nhỏ: khi kích thƣớc đầu < 10mm.
- Polyp loại vừa: khi kích thƣớc đầu từ 10 - 20mm.
- Polyp loại to: khi kích thƣớc đầu > 20mm
Kích thƣớc polyp thƣờng đƣợc tính ở chỗ polyp to nhất, polyp có cuống
tính đƣờng kính ở chỗ to nhất, polyp khơng cuống tính đƣờng kính ở chân.
1.3.4.2. Cấu tạo vi thể của polyp
Polyp đại trực tràng có thể xuất phát từ lớp biểu mơ (polyp tuyến, polyp
tăng sản) hay lớp mô đệm (hamartoma) [30].
Trung tâm polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản,
các tuyến dài ra, tế bào tuyến thƣờng biệt hố, nhân các tế bào bình thƣờng,
khi polyp thối hố, loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm nhiều hơn, có nhiều
tế bào khơng biệt hố, nhân tế bào to khơng đồng đều, có nhiều nhân chia,
nhƣng cơ niêm cịn ngun vẹn, nó khác với polyp bị ung thƣ hố: màng đáy
bị phá vỡ, tế bào có nhân quái nhân chia. Dựa vào mô bệnh học Morson [61],
đƣợc cập nhật và bổ sung trên trang uptodate.com của nhà xuất bản uy tín
Wolters-Kluwer [31] đã chia thành các loại sau:

- Nhóm Neoplastic hay nhóm sinh ung: bao gồm polyp u tuyến. Nhóm
polyp này càng phát triển to lên thì nguy cơ tiến triển thành ung thƣ càng cao.


18

- Nhóm Non - neoplastic hay nhóm khơng sinh ung: bao gồm polyp
thiếu niên, polyp tăng sản và polyp viêm. Đây là nhóm polyp ít có nguy cơ trở
thành ác tính.
* Đặc điểm mơ bệnh học của nhóm polyp u tuyến hay nhóm sinh ung
(Neoplastic polyp)
Trong nhóm này, sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự
phát triển của tế bào càng ít thì càng ít tế bào khơng biệt hố gọi là loạn sản
nhẹ, ngƣợc lại sự phát triển của tế bào càng nhiều thì càng nhiều tế bào khơng
biệt hố là loạn sản vừa, nếu sự phát triển tế bào nhiều hơn nữa, tế bào khơng
biệt hố lan rộng chiếm tồn bộ polyp gọi là loạn sản nặng. Mức độ loạn sản
càng nhiều thì nguy cơ ung thƣ hố càng cao.
* Đặc điểm mơ bệnh học của nhóm polyp khơng sinh ung (Non neoplastic polyp).
- Polyp viêm (Inflammatory polyps). Loại polyp này thƣờng đơn độc
và khơng cuống, bề mặt polyp có thể bị lt. Hình ảnh vi thể có tăng sản mơ
hạt trong lớp đệm và kèm nhiều tế bào viêm xâm nhập.
- Polyp thiếu niên (Polyp Juvenil) [36], [37], [42]. Thƣờng là loại polyp
to, đơn độc, có cuống và lành tính. Trên hình ảnh vi thể cho thấy mơ đệm phát
triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng và đƣợc lót biểu mơ ruột.
- Polyp tăng sản (Hyperplastic polyp). Gồm những ống và những hốc
tuyến có hình thái rõ, có lót một lớp tế bào biểu mơ dƣới dạng biệt hố của tế
bào hình đài hoặc tế bào hấp thu. Do có nhiều tế bào biểu mơ, bờ của polyp
khi nhìn nghiêng nhƣ có hình răng cƣa.
* Đặc điểm mơ bệnh học của polyp ung thư hoá
Phần lớn ung thƣ đại trực tràng là Adenocarcinoma. Các bệnh lý ác tính

cịn lại bao gồm carcinoid, lymphoma và sarcoma.
Một điều quan trọng cần biết là ung thƣ đại trực tràng (95%) xuất phát
từ một polyp u tuyến. Bệnh nhân có polyp u tuyến thƣờng có nguy cơ tái phát