Nghiên cứu sự thay đổi về hình thái thận và huyết động của động mạch thận ở bệnh nhân xơ gan

..

O Ụ V
Ọ T

OT O
N U

NGHIÊN CỨU SỰ T A
NG CỦA

I HỌ

T AN

ƢỢC

P ƢƠN

ỔI VỀ HÌNH THÁI THẬN VÀ HUYẾT

NG M CH THẬN Ở BỆN

LUẬN VĂN

Y TẾ

N

TRƢỜN

O N

B

SĨ

U

N ÂN XƠ

N K OA ẤP II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2016

AN


O Ụ V
Ọ T

OT O
N U

NGHIÊN CỨU SỰ T A
NG CỦA

ƢỢC

I HỌ

T AN

P ƢƠN

ỔI VỀ HÌNH THÁI THẬN VÀ HUYẾT

NG M CH THẬN Ở BỆN

N ÂN XƠ GAN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: CK 62.72.20.40

LUẬN VĂN

Y TẾ

N

TRƢỜN

O N

B

SĨ

U

N K OA ẤP II

N ƢỜ ƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN TRƢỜNG GIANG

THÁI NGUYÊN – NĂM 2016


i

LỜ

AM OAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tơi, tồn bộ số
liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016
Ngƣời cam đoan

oàng Thanh Phƣơng


ii

LỜI CẢM ƠN
Trong q trình hồn thành luận văn này, tơi đã nhận được sự hướng
dẫn, đóng góp, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và
gia đình.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau
Đại học Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh

viện Trung Ương Thái Nguyên đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Để có được thành quả ngày hôm nay tôi xin gửi tới PGS. TS. Nguyễn
Thành Trung, PGS.TS. Dương Hồng Thái, Ts Nguyễn Trường Giang, những
người Thầy tận tâm, đã hướng dẫn, dìu dắt tơi trên con đường nghiên cứu khoa
học và đã đóng góp nhiều ý kiến q giá để tơi hồn thành luận văn này.
Với lịng kính trọng và biết ơn, tơi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô
giáo của Đại học Y- dược Thái Nguyên; các Thầy, Cô giáo của Bộ môn Nội
Đại học Y- dược Thái nguyên đã tận tình giảng dạy, truyền đạt cho tôi những
kinh nghiệm quý báu về chun mơn trong suốt q trình học tập và thực hiện
đề tài.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm khoa, tập thể khoa Nội
Tiêu hóa- Tiết niệu, khoa Thăm dò chức năng, phòng Kế hoạch tổng hợp.
Xin gửi tới các anh chị em, bạn bè đồng nghiệp, những người đã giúp đỡ
động viên tơi trong q trình học tập và nghiên cứu lòng biết ơn chân thành.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Bố mẹ, chồng con cùng những
người thân trong gia đình đã dành cho tôi những điều kiện tốt nhất giúp tôi yên
tâm cơng tác, học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2016
oàng Thanh Phƣơng


iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

AASLD

American association for the study of liver diseases

ALT

Alanin transaminase

ANA

Antinuclear antibody

ASMA

Anti smooth muscle antibody

AST

Aspartat transaminase

A/G

Albumin/globulin

BMI

Body mass index

ĐM

Động mạch

GGT

Gamma glutamyl transferase

HRS

Hepatorenal syndrome

HST

Huyết sắc tố

MDRD

Modification diabetes renal disease

NO

Nitric oxide

RAAS

Renin – angiotensin – aldosterone system

RI

Resistive index

SNS

Sympathetic nervous system

TIPS

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt

TALTMC

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Vd

End diastolic velocity

Vm

Mean velocity

Vs

Peak systolic velocity

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa

WHO

World health organization

iv

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan ....................................................................................................... i
Lời cảm ơn .......................................................................................................... ii
Danh mục chữ viết tắt ......................................................................................... iii
Mục lục ............................................................................................................... iv
Danh mục bảng ................................................................................................... v
Danh mục biểu đồ ............................................................................................... vi
Danh mục hình .................................................................................................... vii
Đặt vấn đề............................................................................................................ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1.Đại cƣơng về xơ gan ..................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa xơ gan ..................................................................................... 4
1.1.2. Triệu trứng lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................... 4
1.1.3. Phân chia giai đoạn xơ gan ....................................................................... 8
1.1.4. Các biến chứng của xơ gan ....................................................................... 10
1.2. Tốn thƣơng thận ở bệnh nhân xơ gan .......................................................... 12
1.2.1. Dịch tễ học tổn thƣơng thận ở bệnh nhân xơ gan ..................................... 12
1.2.2. Định nghĩa hội chứng gan thận ................................................................. 12
1.2.3. Sinh lý bệnh của hội chứng gan thận ........................................................ 13
1.2.4. Phân loại hội chứng gan thận .................................................................... 15
1.2.5. Chẩn đoán hội chứng gan thận .................................................................. 16
1.2.6. Chẩn đoán phát hiện bệnh thận ................................................................. 17
1.3. Đánh giá hình thái, huyết động học động mạch thận................................... 18
1.3.1. Phƣơng pháp thăm dò động mạch thận có xâm nhập ............................... 18
1.3.2. Phƣơng pháp thăm dị động mạch thận không xâm nhập ......................... 18

1.3.3. Phƣơng pháp đánh giá huyết động học động mạch thận bằng siêu âm
Doppler ................................................................................................................ 20


v

1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ........................................................... 24
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 27
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu ....................................... 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tƣợng nghiên cứu ......................................... 27
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................... 27
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................. 27
2.2.2. Thời gian nghiên cứu ................................................................................ 27
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu.............................................................................. 28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 28
2.3.2.Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................................... 28
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu và phƣơng pháp thu thập số liệu ................................. 28
2.4.1. Chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................................... 28
2.4.2. Thu thập số liệu ......................................................................................... 29
2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................. 33
2.4.4. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 38
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 40
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi kích thƣớc
thận, huyết động động mạch thận ở nhóm bệnh .......................................... 40
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ....................................... 40
3.1.2. Sự thay đổi các chỉ số hóa sinh và huyết học trong xơ gan ............... 45
3.1.3. Sự thay đổi về kích thƣớc thận và các chỉ số siêu âm Doppler
động mạch thận ở nhóm nghiên cứu ........................................................... 47
3.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xơ gan

với những thay đổi về hình thái thận, huyết động động mạch thận và
chức năng thận .......................................................................................... 51
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 57
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .......................................... 57


vi

4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của đối tƣợng nghiên cứu .................................. 57
4.1.2. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ............................................... 60
4.2. Đặc điểm về hình thái và một số chỉ số huyết động của nhóm
nghiên cứu ................................................................................................. 60
4.2.1. Mối liên quan giữa tình trạng xơ gan và các thay đổi về kích
thƣớc thận ................................................................................................. 66
4.2.2. Mối liên quan giữa tình trạng xơ gan và các thay đổi về huyết
động động mạch thận ................................................................................. 67
KẾT LUẬN ............................................................................................... 69
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU .......................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ...................................................


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Thang điểm của Child-Tucorcotte-Pugh năm 1964 ........................... 9
Bảng 1.2: Thang điểm của Child-Pugh năm 1973 ............................................. 10
Bảng 1.3: Mức độ tổn thƣơng thận dựa vào kết quả Protein niệu ...................... 17
Bảng 2: Bảng điểm phân loại Chilld-Pugh ......................................................... 34

Bảng 3.1. Các đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ................................... 40
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân xơ gan theo nhóm tuổi và giới ............................ 41
Bảng 3.3. Đặc điểm tăng huyết áp ở nhóm nghiên cứu ..................................... 42
Bảng 3.4. Tình trạng thiếu máu ở nhóm nghiên cứu .......................................... 43
Bảng 3.5.Mối liên quan giữa mức độ xơ gan với tình trạng cổ trƣớng .............. 44
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan với tình trạng phù toàn than ....... 44
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan với sự có mặt của tuần hoàn
bàng hệ ................................................................................................................ 45
Bảng 3.8. Đặc điểm một số chỉ số hóa sinh ở nhóm nghiên cứu ........................ 45
Bảng 3.9. Đặc điểm một số chỉ số điện giải đồ ở nhóm nghiên cứu ................. 46
Bảng 3.10. Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa máu về chức năng thận ở nhóm
nghiên cứu ........................................................................................................... 46
Bảng 3.11. Thay đổi về kích thƣớc thận trên siêu âm ở nhóm nghiên cứu ........ 47
Bảng 3.12. So sánh chỉ số hình thái và huyết động động mạch thận phải và
trái ở nhóm bệnh.................................................................................................. 47
Bảng 3.13. Những thay đổi huyết động động mạch thận trên siêu âm Doppler
ở nhóm nghiên cứu .............................................................................................. 48
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan với các chỉ số sinh hóa đánh
giá chức năng gan ở nhóm bệnh.......................................................................... 49
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo Child- Pugh với các chỉ số
huyết học ............................................................................................................ 50


viii

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa một số chỉ số hình thái và huyết động động
mạch thận với giới .............................................................................................. 51
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa phù toàn thân, tuần hồn bàng hệ với nồng độ
Creatinin máu ở nhóm bệnh ................................................................................ 52
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo child- Pugh với sự thay

đổi về kích thƣớc thận ở nhóm bệnh ................................................................... 53
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa huyết động động mạch thận với mức độ xơ
gan ....................................................................................................................... 54
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo child- Pugh với các chỉ số
huyết động động mạch thận trên siêu âm Doppler ............................................. 55
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo child- Pugh với các chỉ số
sinh hóa đánh giá chức năng thận ....................................................................... 56


ix

DANH MỤC CÁC BIỂU Ồ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân xơ gan theo nhóm nguyên nhân ...................... 41
Biểu đồ 3.2. Tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan ............. 42
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm bệnh nhân xơ gan theo Child-pugh ................................ 43
Biểu đồ 3.4. Mối tƣơng quan giữa tuổi với kích thƣớc thận............................... 51
Biểu đồ 3.5. Mối tƣơng quan giữa nồng độ Bilirubin với Creatinin máu .......... 56
Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi Creatinin máu và Ure máu ở các mức độ xơ gan
khác nhau theo Child- Pugh ................................................................................ 65


x

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế sinh lý bệnh của suy thận trong xơ gan .................................. 13
Hình 1.2. Các vị trí siêu âm động mạch thận ...................................................... 23
Hình 1.3. Phổ động mạch trên siêu âm Doppler ................................................. 24
Hình 2.1. Đƣờng cắt siêu âm qua mạn sƣờn trái................................................. 31
Hình 2.2. Đƣờng cắt siêu âm qua mạn sƣờn phải ............................................... 31
Hình 2.3. Siêu âm Doppler động mạch thận ....................................................... 32

Hình 2.4. Hình ảnh siêu âm Doppler xung động mạch thận tại rốn thận ........... 33
Hình 2.5. Cách tính các chỉ số Vp, Vd và RI trên siêu âm Doppler xung .......... 33
Hình 2.6. Sơ đồ quy trình nghiên cứu ................................................................. 39


1

ẶT VẤN Ề
Rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan là diễn biến thƣờng gặp
trên lâm sàng làm cho bệnh tiến triển nặng dần, khó điều trị, tiên lƣợng xấu
dẫn đến tỷ lệ tử vong cao [1],[7]. Ƣớc tính mỗi năm trên thế giới có khoảng
800.000 trƣờng hợp chết vì xơ gan có liên quan ít nhiều đến rối loạn chức
năng thận [69]. Việc phát hiện những dấu hiệu sớm của hội chứng gan thận
trên bệnh nhân xơ gan giúp ích nhiều cho q trình điều trị, giúp cho bác sỹ
lâm sàng tiên lƣợng đƣợc tiến triển của bệnh cũng nhƣ lựa chọn đúng và kịp
thời các thuốc điều trị cho bệnh nhân [85].
Xơ gan là một bệnh thƣờng gặp không chỉ ở nƣớc ta mà nhiều nƣớc
trên thế giới. Xơ gan làm giảm tổng hợp albumin, gây giảm áp lực keo trong
máu, làm cho khối lƣợng tuần hoàn giảm sút, dẫn đến máu tƣới vào thận bị
giảm sút và kết quả gây suy thận cấp. Suy giảm chức năng thận trong hội
chứng gan thận không phải do tổn thƣơng thực thể tại thận, là một dạng suy
thận cấp chức năng, nó thƣờng xuất hiện vào những đợt xơ gan tiến triển.
Nguyên nhân của hiện tƣợng này đƣợc cho là có liên quan đến thay đổi áp lực
dịng máu đến thận, sự mất cân bằng giữa các yếu tố co mạch và giãn mạch,
và rối loạn nƣớc điện giải. Bên cạnh đó thể tích máu động mạch lƣu hành
cũng giảm, mặc dù có sự tăng hiệu xuất tống máu của tim. Co động mạch
thận, giảm lƣợng máu đến thận dẫn đến giảm tƣới máu phần vỏ thận và giảm
mức lọc cầu thận. Nếu không đƣợc điều trị kịp thời, những bệnh nhân này có
thể xuất hiện tổn thƣơng thực thể cầu thận và ống thận thể hiện có protein
niệu trên lâm sàng. Nếu bù đủ khối lƣợng tuần hồn, mức lọc cầu thận có thể

đƣợc cải thiện [85].
Tại Việt Nam, xơ gan chiếm tỷ lệ cao trong số các bệnh nội khoa với
nguyên nhân chủ yếu do rƣợu và viêm gan virus. Có nhiều các chỉ số đánh giá
chức năng thận đƣợc áp dụng hiện nay. Tuy nhiên, huyết động học động mạch


2

thận đƣợc cho là những thay đổi sớm giúp các nhà lâm sàng có thể điều chỉnh
liệu trình điều trị nhằm hạn chế các biến chứng thận nặng ở bệnh nhân xơ gan
[1],[7],[9].
Thấy đƣợc mối liên quan này, một vài nghiên cứu đã đánh giá sự thay
đổi chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan. Các nghiên cứu nói chung đƣa ra sự
thay đổi chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan [3],[48],[61]. Tuy nhiên việc
nghiên cứu so sánh chi tiết các chỉ số về hình thái, chức năng và huyết động
mạch thận cũng nhƣ mối liên quan giữa các chỉ số chức năng gan với các chỉ
số hình thái và huyết động động mạch thận trên bệnh nhân xơ gan ở Việt Nam
cịn rất ít. Trên cơ sở đó, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sự
thay đổi về hình thái thận, huyết động của động mạch thận ở bệnh nhân xơ
gan”, nghiên cứu này đƣợc tiến hành với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi kích
thước thận, huyết động của động mạch thận ở bệnh nhân xơ gan.
2. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
xơ gan với những thay đổi về hình thái, huyết động động mạch thận và
chức năng thận.


3

hƣơng 1

TỔNG QUAN
1.1. ại cƣơng xơ gan
Xơ gan đƣợc xác định là một q trình xơ hóa lan tỏa vì sự hình thành
các khối tăng sinh với cấu trúc bất thƣờng. Là kết quả cuối cùng của quá trình
tăng sinh xơ xuất hiện cùng với các tổn thƣơng gan mạn tính. Xơ gan có thể
do nhiều ngun nhân gây ra và là hậu quả của rất nhiều tổn thƣơng gan.
Bệnh đƣợc mô tả đầu tiên từ thế kỷ thứ V trƣớc công nguyên với các mô tả
của Hypocrates [1]. Năm 1819 nhà lâm sàng học ngƣời Pháp R.Laenec
nghiên cứu khi mổ tử thi của một ngƣời lính bị xơ gan do rƣợu. Ơng mơ tả xơ
gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực
tĩnh mạch cửa (TALTMC). Từ đó bệnh đƣợc mang tên ông gọi là xơ gan
Laennec. Sau này, ngƣời ta định nghĩa bệnh xơ gan dựa trên các tổn thƣơng
giải phẫu bệnh của gan xơ cho thấy rõ gan teo nhỏ, mật độ chắc, mặt gan mất
tính nhẵn bóng mà lần sần với các cục u [1]. Về vi thể, tổn thƣơng đƣợc mô tả
với sự xơ cứng các tế bào liên kết của khoảng cửa, quá trình này lan rộng bóp
nghẹt các hệ thống mạch máu và ống mật. Tế bào nhu mô múi gan sinh sản ra
tế bào mới tạo thành nhóm nhỏ, xung quanh là tổ chức xơ làm đảo ngƣợc cấu
trúc bình thƣờng của gan. Từ hiện tƣợng các dải xơ tăng sinh trong khoảng
cửa, bóp nghẹt hệ thống mạch trong đó chủ yếu là các nhánh của tĩnh mạch
cửa làm máu ứ lại ở hệ thống cửa và gây tăng áp lực hệ thống cửa. Mặt khác,
trong xơ gan có sự tăng lên của một số chất trung gian hóa học nhƣ là
monoxyde nitrogen (NO), endotheline 1, prostaglandine, tăng cƣờng giãn
mạch nội tạng dẫn đến tăng lƣợng máu đến vùng xuất phát của tĩnh mạch cửa
(tăng lƣu lƣợng cửa). Cả hai yếu tố đó dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Tình trạng tăng tiết dịch ổ bụng (cổ chƣớng) trong xơ gan một phần do tăng


4

áp lực tĩnh mạch cửa, nhƣng một phần khác do giảm áp lực keo huyết tƣơng

chủ yếu do giảm tổng hợp albumin tại gan [81].
1.1.1. Định nghĩa xơ gan
Xơ gan là một bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan
và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra đồng thờilà
hậu quả của nhiều tổn thƣơng gan. Tổn thƣơng tế bào gan mạn tính dẫn đến
xơ hóa và cục tân tạo lan tỏa khắp gan, đồng thời làm đảo lộn tổ chức phân
thùy và mạch máu của gan một cách không hồi phục[10].
Hình thái học của xơ gan là kết quả của 3 quá trình đồng thời hoặc nối
tiếp [1]:
- Tổn thƣơng tế bào gan gồm thối hóa và hoại tử.
- Sự gia tăng mơ liên kết (sự xơ hóa), tạo ra những mảng xơ hóa, tổn
thƣơng lan tỏa tồn bộ gan.
- Đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan: sự tạo thành các tiểu thùy gan giả và
các nốt cục tái tạo.
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [1]
a. Lâm sàng:
Bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào căn nguyên và giai
đoạn, tiến triển, diễn biến và biến chứng của bệnh:
* Xơ gan giai đoạn tiềm tàng (còn bù): triệu chứng lâm sàng nghèo nàn,
ngƣời bệnh vẫn làm việc bình thƣờng, chỉ có thể một số triệu chứng nhƣ:
- Mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu, giảm cân.
- Đau nhẹ vùng hạ sƣờn phải.
- Rối loạn tiêu hóa, chƣớng hơi ở bụng, phân lúc lỏng lúc táo bón
nhƣng lỏng là chủ yếu.
- Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các bầm tím dƣới da.
- Khả năng làm việc cũng nhƣ hoạt động tình dục có thể bị ảnh hƣởng.


5

- Giãn các vi mạch dƣới da: thƣờng thấy ở da mặt cổ mặt, lƣng, ngực
dƣới dạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch, bàn tay son (dấu hiệu giãn
mạch hình sao).
- Có thể có gan to, mật độ chắc hoặc cứng, bờ sắc, lách mấp mé bờ
sƣờn hoặc bình thƣờng.
Để chẩn đốn, cần làm xét nghiệm sinh hóa, thăm dò chức năng gan, soi ổ
bụng và sinh thiết. Giai đoạn này chƣa có biến chứng của xơ gan.
* Xơ gan mất bù: Biểu hiện bằng hai hội chứng:
+ Hội chứng suy chức năng gan:
- Tồn thân: mệt mỏi, trí nhớ giảm sút, buồn phiền, chán nản, ngủ gà
ban ngày, đêm mất ngủ. Nam giới có thể có liệt dƣơng, teo tinh hồn và tuyến
vú phát triển. Nữ giới có thể rối loạn kinh nguyệt và teo tuyến vú. Sao mạch ở
ngực và cổ, bàn tay son, môi và lƣỡi đỏ. Da thơ và sạm, lơng, tóc rụng và gãy;
móng tay dùi trống, khô và trắng. Gầy sút cân nhanh, cơ bắp teo và nhẽo.
- Phù hai chi dƣới, phù trắng phù mềm ấn lõm. Lúc đầu kín đáo ở mắt
cá chân hoặc mu bàn chân sau phù toàn thân kèm theo cổ chƣớng.
- Rối loạn tiêu hóa: với biểu hiện chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng, khó tiêu,
đại tiện phân thƣờng lỏng.
- Vàng da từ nhẹ đến nặng, củng mạc mắt và niêm mạc dƣới lƣỡi:
thƣờng là vàng nhẹ, tăng lên trong các đợt tiến triển của bệnh. Trong xơ gan
mật thƣờng vàng mắt.
- Da xạm đen do lắng đọng sắc tố Melanin.
- Xuất huyết: thƣờng ở dƣới da và niêm mạc nhƣ chảy máu cam, chảy
máu chân răng, xuất huyết dƣới da thành từng nốt, đốm.
- Có thể thiếu máu nhẹ hay nặng.
- Bệnh nhân có thể đau tức nhẹ vùng gan trong đợt hoạt động của bệnh.
- Khám có thể thấy gan to gặp khoảng 70% số trƣờng hợp, giai đoạn cuối
thƣờng gan teo nhỏ. Mật độ gan bao giờ cũng tăng, rắn chắc, bờ sắc, mỏng.

6

+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
- Lách to: thƣờng độ I và độ II mật độ tăng hoặc chắc, do ứ máu và
sung huyết phổ biến ở các bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nếu xơ gan
từ lách thì lách rất to.
- Tuần hồn bàng hệ cửa chủ: lúc đầu còn lờ mờ, càng về sau tuần hoàn
bàng hệ nổi càng rõ hơn.
- Cổ trƣớng: từ số lƣợng ít, trung bình đến nhiều, cổ trƣớng tái phát nhanh
là suy gan nặng. Là dịch tự do, dịch thấm, cổ trƣớng thƣờng xuất hiện muộn.
- Xuất huyết tiêu hóa là biến chứng giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, hoặc
tĩnh mạch phình vị của dạ dày. Vỡ các búi trĩ thƣờng xuất hiện muộn.
- Bệnh não do gan hoặc bệnh não do rẽ dòng cửa - chủ. Từ rối loạn ý
thức nhẹ đến rối loạn giấc ngủ; hƣng phấn hoặc trầm cảm, nói lú lẫn, líu nhíu,
ngủ gà ban ngày, hôn mê. Rối loạn vận động run tay, tăng phản xạ và có phản
ứng babinski, liệt cứng nhẹ hai chi dƣới.
b.Cận lâm sàng:
* Xét nghiệm sinh hóa máu:
- Các xét nghiệm đánh giá khả năng tổng hợp tế bào gan:
+ Protein toàn phần giảm, Albumin giảm, tỷ số A/G < 1.
+ Bilirubin máu toàn phần thƣờng tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp.
+ Prothrombin máu giảm < 70%, tƣơng đƣơng với thời gian Quick từ 9
-11 giây. Tỷ lệ A/G < 1 (bình thƣờng 1,3 - 1,8).
(bình thƣờng 80 - 100% tƣơng đƣơng với thời gian Quick 11 - 16 giây).
- Các xét nghiệm phát hiện hủy hoại tế bào gan:
+ Đƣờng máu có thể giảm.
+ Tỷ lệ cholesteroleste/cholesterol toàn phần giảm.
+ Tăng các aminotranferase: ALT và AST tăng. ALT/AST> 1 là đang
có đợt hoại tử tế bào gan, còn ALT/AST< 1 hết đợt hoại tử tế bào gan. GGT
tăng mạnh trong đợt hoạt động xơ gan rƣợu hoặc xơ gan mật.

7

+ Phosphatase kiềm tăng.
+ NH3 tăng, urê có thể tăng hoặc giảm.
+ Tăng ure và creatinin trong huyết thanh (khi có xơ gan nặng dẫn đến
suy thận kèm theo).
- Huyết học: cơng thức máu: thƣờng giảm nhẹ cả ba dịng, nhất là dịng
hồng cầu và tiểu cầu. Khi có lách to càng rõ.
- Siêu âm: xơ gan giai đoạn sớm khó phát hiện trên siêu âm.
+ Kích thƣớc gan: lúc đầu gan to, ở giai đoạn muộn gan teo nhỏ.
+ Nhu mô gan: lúc đầu nhu mô gan đậm (tăng sáng) nhƣng chƣa có
giảm âm do dải xơ chƣa phát triển. Ở giai đoạn muộn có nốt nhỏ và vừa,
đƣờng kính dƣới 1 cm.
+ Bờ gan khơng đều.
+ Giãn tĩnh mạch cửa (đƣờng kính ≥ 13 mm) và giãn tĩnh mạch lách
(đƣờng kính ≥ 11cm). Lách to > 110 mm.
+ Ngoài ra thấy đƣợc các hậu quả của xơ gan gây ra nhƣ cổ trƣớng,
lách to. Có huyết khối trong tĩnh mạch cửa khi xơ gan K hóa.
- Soi dạ dày-thực quản:
Giãn tĩnh mạch thực quản: (theo hội nội soi Nhật Bản)
+ Độ 1: TM kích thƣớc nhỏ, biến mất khi bơm hơi và thẳng.
+ Độ 2: TM kích thƣớc trung bình, ngoằn ngo, chiếm <1/3 khẩu kính
thực quản.
+ Độ 3: TM kích thƣớc lớn, chiếm >1/3 khẩu kính thực quản.
Các mạch máu ở phình vị, tâm vị cũng có thể giãn hoặc giãn tĩnh mạch
dạ dày.
- Soi ổ bụng: Là phƣơng pháp có giá trị, soi ổ bụng quan sát trực tiếp
mặt gan là thăm dị chẩn đốn xơ gan.

8

+ Gan nhạt màu, có khi hơi loang lổ. Khối lƣợng gan to hoặc nhỏ. Bờ
gan sắc, vểnh lên và để lộ một phần mặt dƣới gan. Mặt gan có các cục tân tạo
và các nang xơ bao quanh, các đặc điểm của hình thái xơ gan.
Thấy các biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: dây chằng tròn, dây chằng liềm
bị giãn xung huyết, có dịch trong ổ bụng. Có thể thấy lách to màu nâu sẫm [9]
+ Sinh thiết gan làm xét nghiệm mơ bệnh học (thấy hình ảnh của xơ
gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, tuy nhiên không phải lúc nào cũng
cần sinh thiết gan và không phải lúc nào cũng làm đƣợc. Sinh thiết gan chỉ đặt
ra khi chƣa có chẩn đốn chính xác và hoặc cần chẩn đoán phân biệt xơ gan
với K gan hoặc viêm gan mạn.
Khi tổn thƣơng lớp trung mô, thành phần mô liên kết bao gồm những
mô bào, những tế bào sợi, sợi liên võng, sợi tạo keo và những huyết
quản.Chúng không những phát triển mạnh ở những khoảng cửa, vách các tiểu
thùy mà từ đó xâm lấn vào các tiểu thùy hoặc từ những ổ xơ sẹo trong tiểu
thùy lan ra chu vi tiểu thùy.
Khi tổn thƣơng nhu mơ: có thể gặp các loại tổn thƣơng tế bào gan trong
quá trình phát triển của xơ gan sƣng đục, thối hóa hạt, thối hóa hốc, thối
hóa kính đến teo đét và hoại tử.
Ống mật tân tạo xuất hiện trong các mơ xơ, chủ yếu thối hóa biệt há
có xơ bọc các bè gan làm nghẽn đƣờng dẫn mật.
1.1.3. Phân chia giai đoạn xơ gan
Để đánh giá tiên lƣợng của xơ gan, năm 1964 Child và Turcotte đã đƣa
ra thang điểm bao gồm năm chỉ số: Bilirubin, Albumin huyết thanh, cổ
trƣớng, tình trạng dinh dƣỡng và rối loạn tâm thần kinh nhƣ là một phƣơng
tiện để dự đoán tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật đặt shunt cửa-chủ. Trong giai
đoạn này thì bảng tiêu chuẩn của Child hay đƣợc sử dụng trong đánh giá tiên

lƣợng của xơ gan.


9

Bảng 1.1: Thang điểm của Child-Tucorcotte-Pugh năm 1964 [2, 53, 60]
Tiêu chuẩn đánh giá

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Bệnh não gan( độ )

Khơng

Kín đáo(1 và 2)

Rõ( 3 và 4)

Cổ trƣớng

Khơng

Ít

Nhiều

Bilirubin ( µmol/l )

< 35

35 – 50

>50

Albumin ( g/l )

> 3,5

2,8 - 3,5

< 2,8

Thời gian Prothrombin (%)

> 55

45 - 55

< 45

Đối với xơ gan mật tiên phát
Bilirubin (µmol/l )

1–4

4 - 10

>10

Bilirubin (mg % )

17 – 68

68 - 170

>170

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu hóa (2014) [2]
Đánh giá giai đoạn:
- Child A: 5 - 7 điểm, tiên lƣợng tốt.
- Child B: 8 - 12 điểm, tiên lƣợng dè dặt.
- Child C: 13 - 15 điểm, tiên lƣợng xấu.
Năm 1973, Pugh đã sửa lại thang điểm này bằng cách dùng chi tiết
“prothrombin máu” thay cho “tình trạng dinh dƣỡng” của bệnh nhân vì ơng
cho rằng prothrombin máu có giá trị đặc hiệu hơn. Đồng thời giữ lại các chỉ
tiêu cũ trong bảng thang điểm Child. Tiên lƣợng bệnh tùy thuộc quyết định
vào hoạt động của gan. Ngày nay, ngƣời ta dựa vào Bảng thang điểm Child Pugh để xếp hạng và tiên lƣợng bệnh.


10

Bảng 1.2: Thang điểm của Child-Pugh [9]
Tiêu chuẩn đánh giá

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Cổ trƣớng

Khơng

Nhẹ

Vừa

Khơng

1-2

3–4

Bilirubin máu (µmol/l )

< 34

34 - 51

> 51

Albumin ( g/l )

> 35

28 - 35

< 28

> 54

44 - 54

< 44

Cấp độ bệnh não gan (4 cấp độ
hoặc 4 giai đoạn )

Thời gian prothrombin kéo dài
thêm hoặc tỷ lệ prothrombin (%)
Đánh giá giai đoạn:

- Child A:05 - 06 điểm, Child A nhẹ hơn, tiên lƣợng tốt hơn chim B.
- Child B:07 - 9 điểm, tiên lƣợng vừa.
- Child C:10 - 15 điểm, tiên lƣợng xấu, không nên phẫu thuật cho bệnh
nhân ở Child C.
Hiện nay thƣờng dùng thang điểm Chil- Phugh để phân chia giai đoạn
xơ gan.
1.1.4. Các biến chứng của xơ gan
Xơ gan là bệnh nặng, tiên lƣợng xấu nếu đƣợc theo dõi, điều trị và loại
bỏ nguyên nhân có thể kéo dài cuộc sống đƣợc 10- 15 năm. Xơ gan do rƣợu
sống trên 5 năm chƣa đƣợc 50%, số bệnh nhân xơ gan sau hoại tử có khoảng
75% tử vong trong vòng 1- 5 năm. Xơ gan to tốt hơn xơ gan teo. Nếu có cổ
trƣớng, vàng da kéo dài là những dấu hiệu xấu.
- Xuất huyết tiêu hóa là biến chứng rất thƣờng gặp trong xơ gan.

Nguyên nhân gây ra xuất huyết tiêu hóa là do vỡ búi giãn vỡ tĩnh mạch thực
quản hoặc giãn tĩnh mạch phình vị của dạ dày, vỡ búi trĩ nguy hiểm vì mất
máu, tử vong.


11

Biểu hiện xuất huyết tiêu hóa có thể từ nhẹ đến nặng. Bệnh nhân có thể
chỉ đi ngồi phân đen hoặc kèm theo nơn ra máu.Có khi xuất huyết ồ ạt làm
bệnh nhân trụy mạch và chết rất nhanh không kịp hồi sức.Cũng có khi xuất
huyết khơng nặng lắm song dần dần đi vào hôn mê và tử vong.Xuất huyết tái
phát sau lần xuất huyết tiêu hóa càng sớm thì tiên lƣợng càng xấu có thể dẫn
đến hội chứng gan thận.Ngày nay có nhiều phƣơng pháp điều trị XHTH do
giãn vỡ tĩnh mạch thực quản bằng tiêm xơ và thắt búi giãn bằng vịng cao su
có tác dụng cầm máu rất tốt làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát cao.
- Nhiễm trùng: bệnh nhân xơ gan có sự suy giảm quá trình bảo vệ của
cơ thể chống lại vi khuẩn, giảm sức đề kháng do rối loạn chức năng gan đại
thực bào của tế bào Kuffer. Giảm năng lực hóa ứng động và q trình hóa của
bạch cầu. Nhiễm trùng có thể gặp ở mọi vị trí: viêm phúc mạc vi khuẩn tự
phát, lao phổi, nhiễm trùng dịch cổ trƣớng và các bội nhiễm khác. Đơi khi
khó phát hiện đƣợc ổ nhiễm trùng nên bệnh nhân dễ đi vào hôn mê.
- Bệnh não do gan (hôn mê, tiền hôn mê gan): thƣờng bệnh nhân có thể
có tiền hơn mê, nếu không điều trị tốt sẽ đi vào hôn mê. Tiền hôn mê là do
các sản phẩm độc trong máu không đƣợc gan liên hợp, cố định và thải trừ.
Điều trị hôn mê gan càng sớm càng tốt, loại bỏ các yếu tố thuận lợi gây hôn
mê, điều trị theo cơ chế bệnh sinh, loại trừ NH3 ra khỏi máu ngƣời bệnh đƣợc
lựa chọn đầu tiên.
Hôn mê xảy ra sau các yếu tố nhƣ xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng, ỉa
chảy, chọc tháo nhiều dịch cổ trƣớng, dùng lợi tiểu mạnh....
- Cổ trƣớng và thoát vị thành bụng do cổ trƣớng.

- Hội chứng gan thận.
- Ung thƣ hóa.
- Lách to và cƣờng lách.
- Viêm loét dạ dày - tá tràng và bệnh dạ dày sung huyết.


12

- Rối loạn đông và chảy máu do giảm sản xuất fibrinogen và
prothrombin.
1.2. Tổn thƣơng thận ở bệnh nhân xơ gan
1.2.1. Dịch tễ học tổn thương thận ở bệnh nhân xơ gan
Hội chứng gan thận (hepatorenal syndrome: HRS) là sự phát triển của
suy thận cấp ở những bệnh nhân bị bệnh gan nặng có cổ trƣớng mà trƣớc đó
khơng có bệnh gì rõ về thận. Đó là một rối loạn chức năng hơn là một rối loạn
cấu trúc thực thể của thận. Tế bào học của các thận này vẫn bình thƣờng và
vẫn dùng để ghép thận có kết quả[11].
1.2.2. Định nghĩa hội chứng gan thận
Từ thế kỷ thứ 19, Frerichs (1861) và Flint (1863) đã chú ý tới mối liên
quan giữa bệnh gan tiến triển, cổ trƣớng và suy thận thiểu niệu trong khi
khơng có tiền sử bị bệnh thận trƣớc đó. Tới năm 1956 hội chứng gan thận lần
đầu tiên đƣợc biết đến khi Hecker và Sherlock mô tả về 9 bệnh nhân xơ gan
hoặc viêm gan cấp. Các bệnh nhân có tình trạng tăng ure huyết, thiểu niệu và
hạ natri máu trong điều kiện suy giảm chức năng gan trầm trọng [7]. Ngày
nay, hội chứng gan thận đƣợc biết đến là một vấn đề thƣờng xuyên ở bệnh
nhân xơ gan và cổ trƣớng. Có khoảng 8% bệnh nhân xơ gan và cổ trƣớng sẽ
tiến triển thành hội chứng gan thận [7].
Theo hội nghị của Câu lạc bộ cổ trƣớng quốc tế năm 2007, hội chứng
gan-thận là một hội chứng có thể đảo ngƣợc đƣợc, đặc trƣng bởi tình trạng
suy giảm chức năng thận do sự thay đổi đáng kể chức năng tuần hoàn, hoạt

động quá mức của hệ thần kinh giao cảm và hệ rennin-angiotensin [7]. Hội
chứng gan thận là một biến chứng của xơ gan, xảy ra ở những bệnh nhân bị
bệnh gan nặng, nhất là trong trƣờng hợp xơ gan mất bù và cổ trƣớng nặng;
hội chứng này cịn có thể xãy ra trong ung thƣ di căn gan, viêm gan siêu vi tối
cấp, viêm gan do rƣợu, do độc chất.


13

1.2.3. Sinh lý bệnh của hội chứng gan thận
Hội chứng gan-thận là tình trạng tiến triển cuối cùng của rất nhiều sự
biến đổi về sinh lý bệnh diễn ra trên bệnh nhân xơ gan. Cơ chế chính của hội
chứng gan-thận chƣa đƣợc hiểu đầy đủ nhƣng cơ bản bao gồm quá trình tăng
sự co mạch máu thận ở thời điểm từ rất sớm và giảm yếu tố giãn mạch hoạt
động trong tuần hoàn thận tiến triển tăng dần cùng với sự tiến triển xấu đi của
bệnh xơ gan. Tuy nhiên sự tiến triển thành hội chứng gan thận của mỗi bệnh
nhân là khác nhau.
XƠ

TĂN

AN

ALTM

ÃN M N I
T NG

GIẢM THỂ TÍ
M U M

HỮU HIỆU

HO T HÓA HỆ THỐNG CO M CH

GIẢM TỔNG HỢP
CÁC YẾU TỐ
GIÃN M CH

CO M CH THẬN

TĂN TỔNG HỢP CÁC
YẾU TỐ CO M CH

SUY THẬN
ình 1.1. ơ chế sinh lý bệnh trong xơ gan.