nghiên cứu sự thay đổi xét nghiệm tế bào và đông máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối 2

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
o0o
NGUYỄN VĂN TRƯỜNG
NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM
TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ
CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI

KHÓA LUẬN CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC
HÀ NỘI – 2012
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
o0o
NGUYỄN VĂN TRƯỜNG
NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM
TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ
CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI
Chuyên ngành : Huyết học truyền máu
KHÓA LUẬN CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM QUANG VINH
ThS. Vũ Văn Trường
HÀ NỘI - 2012
3
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và để hoàn thành khóa luận này,
em đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, ủng hộ, chỉ dạy và giúp đỡ của các
thầy cô, các anh chị, các bạn và người thân.
Với tất cả sự kính trọng, lòng biết ơn chân thành, em xin được gửi lời

cảm ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Phạm Quang Vinh – Chủ nhiệm bộ môn huyết học – Truyền máu
trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình,
chu đáo, đã động viên em hết mình trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn
thành khóa luận này.
ThS. Vũ Văn Trường – Trưởng khoa tế bào, Bệnh viện Bạch mai, người đã
quan tâm, chỉ bảo, giúp đỡ em trong quá thình thực hiện nghiên cứu, hoàn
thành khóa luận này.
Em cũng xin được bày tỏ sự biết ơn tới:
TS. Nguyễn Việt Hùng, trưởng khoa Sản Bệnh viện Bạch mai, PGS.TS.
Nguyễn Hà Thanh, TS. Vũ Minh Phương Bộ môn Huyết học – Truyền máu
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành đề tài này.
Ban giám hiệu, đào tạo đại học, cùng các thầy cô giáo tại bộ môn Huyết
học – Truyền máu đã tham gia giảng dạy em trong suốt những năm học qua.
Xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể các anh, chị Phòng Đông máu – Tế bào Khoa
Huyết học – Truyền máu, Khoa Sản, Phòng Kế hoạch Tổng hợp bệnh viện Bạch mai
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em hoàn thành khóa luận này.
Xin cảm ơn bạn bè, lớp cử nhân Kỹ thuật Y học khóa 2008 – 2012 đẽ luôn quan
tâm, giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và tham gia nghiên cứu.
Cuối cùng, xin được thổ lộ tấm lòng biết ơn tới cha, mẹ, em gái em đã
luôn bên em, động viên em vượt qua khó khăn để có được như ngày hôm nay.
Hà nội, ngày 4 tháng 06 năm 2012
Nguyễn Văn Trường
4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
trong luận văn này là có thật, do tôi thu thập một cách khách quan, khoa học
và chính xác.
Kết quả luận văn chưa được đăng tải trên bất kỳ tạp chí hay công trình

khoa học nào.
Tác giả
Nguyễn Văn Trường
5
Những chữ viết tắt trong luận văn
A (activated) : Hoạt hóa
APTT (Avtivated Partial Thromboplastin) :Thời gian
thromboplastin
từng phần hoạt hóa.
AT III : Antithrombin III.
DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) :Đông máu rải rác trong
lòng mạch.
GTC : Giảm tiểu cầu
Hb : Hemoglobin
Hct : Thể tích khối hồng cầu
HMWWK (Hight Molecular Weigh Kininogen) :Kininogen trọng lượng
phân tử lớn.
ITP (Idiophathic thrombocytopaenic purpura) : Xuất huyết giảm tiểu
cầu miễn dịch.
MCH (Mean Corpuscular hemoglobin) :Lượng huyết sắc tố
trung bình hồng cầu
MCV (Mean Corpuscular Volume) :thể tích trung bình
hồng cầu
MCHC (Mean Corpuscular hemoglobin Concentration) : Nồng độ huyết sắc tố
Trung bình hồng cầu
PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor 1) : Ức chế hoạt hóa
plasminogen 1.
PAI-2 (Plasminogen activator inhibitor 2) : Ức chế hoạt hóa
Plasminogen 2.
PC : Protein C

PS : Protein S
6
PL : Phospholipid
PT (Prothrombin Time) : thời gian
prothrombin
SLBC : Số lượng bạch cầu
SLHC : Số lượng hồng cầu
SLTC : Số lượng tiểu cầu
BC : Bạch cầu
HC : Hồng cầu
TC : Tiểu cầu
TF (Tissue Factor) : Yếu tố tổ chức
T –PA (Tissue – Plasminogen Activator) : Chất hoạt hóa
Plasminogen tổ chức
TT (Thrombin time) : Thời gian thrombin.
7
8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai là một quá trình sinh lý bình thường ở người phụ nữ. Khi có
thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều biến đổi về giải phẫu, sinh lý, sinh hóa.
Những thay đổi đó chủ yếu do sự biến đổi về nội tiết và thần kinh gây ra. Mục
đích cuối cùng là để bảo đảm điều kiện thích hợp nhất cho việc sinh con của
thai phụ và đáp ứng với kích thích sinh lý do thai phụ và phần phụ của thai
gây ra.
Hệ thống đông cầm máu và đặc điểm chỉ số tế bào máu cũng có những
thay đổi nhất định để điều hòa sự phát triển của thai và cho cơ thể người mẹ.
Khi mang thai có nhiều biến chứng nghiêm trọng xảy ra với mẹ và thai
nhi, như: biến chứng chảy máu, hội chứng DIC (Disseminated Intravascular
Coagulation), hội chứng HELLP, bong rau non… Những biến chứng này có
thể gây hậu quả nghiêm trọng đến mẹ và thai, nếu không được phát hiện và

xử lý kịp thời. Tình trạng đông cầm máu và đặc điểm tế bào máu là yếu tố có
liên quan trực tiếp tới những biến chứng nghiêm trọng đã kể trên. Chính vì
vậy, việc sử dụng các xét nghiệm đông cầm máu và tế bào trước sinh đã được
áp dụng cho tất cả các thai phụ nhằm phát hiện nguy cơ chảy máu trong và
sau khi sinh.
Hiện nay, ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về đông cầm máu và tế bào trên
những bệnh lý có liên quan như bệnh lý về huyết học[13], tiêu hóa[6], tim mạch,
nội tiết… Nhưng các nghiên cứu về đông cầm máu và tế bào ở phụ nữ có thai nói
chung và phụ nữ có thai 3 tháng cuối nói riêng còn ít được đề cập.
Vì vậy, để góp phần đánh giá, đưa ra những nhận định về tình trạng tế bào
và đông cầm máu ở phụ nữ có thai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :
“Nghiên cứu sự thay đổi xét nghiệm tế bào và đông máu ở phụ nữ có thai 3
tháng cuối” với mục đích :
Xác định các thay đổi chỉ số tế bào máu và một số xét nghiệm đông
máu cơ bản ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối.
9
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI
Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý
và sinh hóa. Nhiều thay đổi của người phụ nữ xảy ra rất sớm sau khi thụ tinh
và tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén. Đến cuối thời kỳ thai nghén những
thay đổi của người phụ nữ sẽ phù hợp đáp ứng tốt nhất với kích thích sinh lý
chuyển dạ và sinh con.
Nguyên nhân gây ra những sự thay đổi đó là thay đổi về nội tiết và thay
đổi về thần kinh.[1]
1.1.1. Thay đổi về nội tiết
Ở người phụ nữ có thai, các tuyến nội tiết đều có thay đổi, đặc biệt là hai
loại nội tiết cơ bản. Đó là hormon hướng sinh dục do rau thai hay hCG và các
steroid.

1.1.1.1. HCG
Hormon hướng sinh dục do rau thai tiết ra, có hai loại A và B, ở người chủ
yếu là loại B, hay còn gọi là Prolan B.hCG được tế bào nuôi tiết ra rất sớm, có
thể phát hiện được hCG trong máu sau hai tuần lễ thụ thai.
hCG có tác dụng giống LH của tuyến yên và được chia thành hai nhóm: α
và β, β hCG là chính xác do rau thai tiết ra.[1]
hCG xuất hiện sớm và đạt cực đại vào tuần lễ thứ 8, sau đó giảm dần
xuống.Đến tháng thứ ba hCG giảm nhanh và tiếp tục giảm cho đến khi
chuyển dạ đẻ.
1.1.1.2. Các hormon steroid
Trong khi có thai các hormon steroid tăng rất nhiều.Hai steroid quan trọng
nhất là estrogen và progesteron. Nồng độ progesteron và estrogen tăng dần
10
lên trong quá trình thai nghén, đạt mức cao nhất vào tháng cuối của quá trình
thai nghén, rồi sau đó giảm đột ngột trước khi chuyển dạ đẻ.
Trong khi có thai nhiều tuyến nội tiết và các cơ quan có thể sản sinh ra
steroid.
1.1.1.3. Buồng trứng
Trong 3 tháng đầu của thai kỳ hoàng thể vẫn tồn tại và chế tiết, hoàng thể
này gọi là hoàng thể nghén. Lượng estrogen và progesteron trong thời kỳ này
chủ yếu do hoàng thể thai nghén tiết ra. Từ tháng thứ tư trở đi, hoàng thể thai
nghén ngừng hoạt động, thoái triển và teo nhỏ lại.
1.1.1.4. Bánh rau
Từ tháng thứ tư trở đi của thời kỳ thai nghén, hoạt động tiết estrogen và
progessteron chủ yếu do rau thai trực tiếp chế tiết, và sự chế tiết này kéo dài
cho đến cuối thời kỳ thai nghén.
1.1.1.5. Vỏ thượng thận
Các hormon của vỏ thượng thận không thay đổi nhiều trong khi có thai.
Các corticoid chuyển hóa đường và muối khoáng tăng lên khi có thai làm tăng
hiện tượng giữ nước trong cơ thể.

1.1.1.6. Tuyến yên
Trong khi có thai tuyến yên to lên khoảng 35% so với khi không có
thai.Nồng độ GH và prolactin tăng nhẹ.
1.1.1.7. Tuyến cận giáp trạng
Nồng độ hormon cận giáp trạng giảm trong 3 tháng đầu, sau đó tăng dần
lên. Nồng độ hormon cận giáp trạng tăng làm cho nồng độ canci máu giảm
một cách trường diễn khi có thai.
1.1.2. Thay đổi giải phẫu sinh lý ở bộ phận sinh dục
1.1.2.1. Thay đổi ở tử cung
Khi có thai tử cung thay đổi nhiều, tỏng đó thân tử cung là có sự thay đổi
lớn nhất. Trọng lượng tử cung tăng lên, tăng chủ yếu nửa đầu thời kỳ thai
11
nghén. Nguyên nhân làm tăng trọng lượng tử cung khi có thai là do: Tử cung
tăng tạo sợi cơ mới; tăng sinh mạch máu tử cung và tăng giữ nước ở cơ tử
cung. Những biến đổi này xuất phát chủ yếu từ sự tăng các hormon estrogen
và progesteron. Về nửa sau của thời kỳ thai nghén, kích thước tử cung tăng
lên chủ yếu do sự phát triển của thai.
1.1.2.2. Thay đổi ở âm đạo và âm hộ
Khi có thai niêm mạc âm đạo và âm hộ có máu tím, do tăng sinh mạch
máu và do ứ máu. Thành âm đạo dày lên, tổ chức liên kết lỏng lẻo, các cơ
trơn phì đại làm cho âm đạo dài ra và dễ giãn rộng.
1.1.2.3. Thay đổi buồng trứng và vòi trứng
Khi có thai buồng trứng xung huyết, phù, to và nặng lên. Trong 3 tháng
đầu hoàng thể thai nghén vẫn hoạt động chế tiết, từ tháng thứ 4 hoàng thể bắt
đầu teo đi và thoái hóa.
1.1.3. Thay đổi giải phẫu sinh lý ở ngoài bộ phận sinh dục
1.1.3.1. Thay đổi ở da, gân, cơ
Nhiều phụ nữ, ở da xuất hiện vết sắc tố(vết rám), tạo cho người phụ nữ có
khuôn mặt đặc biệt gọi là “gương mặt thai nghén”.Người ta cho rằng nguồn
gốc của các thay đổi về sắc tố này là do MSH tăng cao trong máu từ cuối

tháng thứ 2 cho đến khi thai đủ tháng.
1.1.3.2. Thay đổi trong hệ tuần hoàn
- Thay đổi về máu :
Trong khi có thai, khối lượng máu tăng lên khoảng 50%. Bình thường,
người phụ nữ ngoài thời kỳ thai nghén có khoảng 4 lít máu thì khi có thai có
thể tăng lên tới 6 lít. Khối lượng máu bắt đầu tăng trong ba tháng đầu, tăng
nhanh trong ba tháng giữa và cao nhất ở tháng thứ 7 của thai nghén. Sau đó
khối lượng máu hằng định ở trong những tuần lễ cuối của thai nghén. Sau đẻ
khối lượng máu giảm nhanh và trở lại bình thường [1], [26].
12
- Thay đổi về tim :
Nhịp tim : tăng lên 10 – 15 nhịp/phút. Trong trường hợp đa thai có thể
tăng lên 25 – 30 nhịp/phút.
Cung lượng tim cũng tăng lên 50% khi có thai. Cung lượng tim bắt đầu
tăng từ khi có thai và tăng dần đến mức cao nhất vào tháng thứ 7, sau đó giảm
dần cho đến khi thai đủ tháng. Trong chuyển dạ giai đoạn I, cung lượng tim
tăng lên vừa phải. Đến giai đoạn II, thời kỳ rặn đẻ, cung lượng tim tăng lên
cao nhất. Sau đẻ cung lượng tim giảm nhanh xuống.
- Thay đổi về mạch máu :
Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn. Do đó huyết áp động mạch
không tăng. Thông thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạn
đầu của 3 tháng cuối, sau đó tăng lên.
1.1.3.3. Thay đổi về tiết niệu
Khi có thai kích thước của thận hơi tăng lên. Tốc độ lọc máu ở cầu thận
tăng lên 50%, bắt đầu từ 3 tháng giữa của thai kỳ. Cũng do tăng tốc độ lọc
máu của cầu thận làm cho một thay đổi bất thường xảy ra khi có thai, đó là
việc mất các chất dinh dưỡng trong nước tiểu. Nồng độ ure và creatinin trong
huyết thanh của người phụ nữ có thai cũng giảm so với bình thường.
1.1.3.4. Thay đổi về thần kinh
Khi có thai, người phụ nữ có các thay đổi về tâm lý, cảm xúc, hay cáu gắt,

dễ thay đổi tính tình, trí nhớ giảm sút. Ngoài ra còn có những thay đổi về hệ
thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Gây ra những triệu chứng buồn
nôn, kém ăn, mất ngủ trong những tháng đầu tiên. Tuy nhiên, những thay đổi
thần kinh có liên quan mật thiết với thay đổi về nội tiết.
1.2. SINH LÝ ĐÔNG CẦM MÁU
Đông cầm máu, hay chính xác hơn Cầm và đông máu là toàn bộ quá trình
xảy ra nhằm làm máu ngừng chảy sau khi thành mạch bị tổn thương. Đó là
một quá trình đan xen, liên tiếp nhau của các phản ứng lý hóa và đáp ứng của
13
hệ thần kinh. Được điều chỉnh bằng cơ chế điều hòa hạn chế tạo fibrin tại chỗ
tổn thương và chống hoạt hóa tiểu cầu.
Từ nhiều năm trước đã có nhiều nghiên cứu về sự đông cầm máu, trong đó
đáng chú ý là nghiên cứu của Hammerster (1877) phát hiện ra vai trò của
thrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết enzym về quá trình đông máu.
Tới nay cùng với sự phát triển của khoa học y học, người ta quan niệm rằng,
tham gia vào quá trình cầm máu có 3 loại yếu tố: Yếu tố ngoại mạch, yếu tố
mạch và yếu tố nội mạch [4], [21].
- Những yếu tố ngoại mạch gồm tác dụng của các yếu tố lý hóa của mô
kế cận, tác dụng hóa sinh của mô tổn thương làm hoạt hóa các quá trình diễn
ra trong mạch.
- Những yếu tố thuộc về mạch gồm sự co mạch, kết dính tiểu cầu (TC) và
tiết các chất từ TC ( Quá trình cầm máu ban đầu ).
- Những yếu tố nội mạch trong cầm máu chủ yếu là những yếu tố có liên
quan tới quá trình đông máu.
Trên cơ sở học thuyết này, ở nửa đầu thế kỷ XX các nhà khoa học khác đã
phát triển và đưa ra quan niệm hoàn chỉnh về cơ chế đông máu với 3 giai
đoạn chính (giai đoạn tạo prothrombin, giai đoạn tạo thrombin và giai đoạn
tạo fibrin), có sự tham gia bởi rất nhiều các yếu tố: thành mạch, TC và các
yếu tố đông máu.
Như vậy, về cơ bản đông cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu

ban đầu, đông máu huyết tương, và tiêu fibrin [4], [21].
1.2.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu
Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu ban
đầu.Đó là một quá trình rất phức tạp ( sơ đồ 1.1 ) bao gồm các yếu tố sau:
14
Chú thích: v – WF : von – Willebrand factor: yếu tố von – Willebrand
Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu [13]
TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH
Bộc lộ các thành phần dưới
nội mạc ( Collagen, vWF…)
Dính, ngưng tập tiểu cầu
(khởi đầu)
Phóng thích các yếu
tố tiểu cẩu
Thromboxane A2,
ADP …
Dính, ngưng tập
tiểu cầu ( mở rộng)
Đinh cầm
máu ban đầu
ĐINH CẦM MÁU
(to và ổn định)
CO MẠCH
Lưu lượng dòng
máu bị giảm
Fibrin;XIIIa
ĐÔNG MÁU
Thrombin
Serotoni
n

Yếu tố 3
TC
Giải phóng
Thromboplastin
tổ chức
Hoạt hóa
XII
Phản xạ
thầkinh
kinh
Tế bào
nội
mạc
Angiotensin
II
15
- Hiện tượng co mạch : Khi mạch máu bị tổn thương mạch sẽ co lại theo phản
xạ thần kinh làm giảm lưu lượng máu. Tuy nhiên co mạch không chỉ do cơ
chế thần kinh thể dịch mà còn do một số yếu tố như :
+ Tế bào nội mạc tiết ra Angiotensin II chất gây co mạch mạnh.
+ Do tiểu cầu tiết ra thromboxan A2- chất gây co mạch.
Kết quả là mạch máu co lại, chỗ tổn thương thu nhỏ làm cho dòng máu chảy
chậm lại, tạo điều kiện cho sự tạo nút tiểu cầu. Đối với các mạch máu nhỏ thì
co mạch có tác dụng rất lớn làm máu ngừng chảy. Tuy nhiên, đối với các tổn
thương lớn, hiệu quả của co mạch là ko cao, cần có thêm các cơ chế khác nữa
mới có thể cầm được máu [4],[21]
- Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc : Bình thường tiểu cầu
không có khả năng kết dính với nội mạc thành mạch. Khi thành mạch bị tổn
thương, lớp dưới nội mạc gồm các phân tử collagen, màng nền, vi sợi, chất
chun… được bộc lộ tạo điều kiện cho tiểu cầu ngưng tập và kết dính. Sự kết

dính của tiểu cầu có sự tham gia của nhiều yếu tố như: lực hút tĩnh điện giữa
sợi collagen và tiểu cầu ; yếu tố von- Willebrand gắn kết phân tử GPIb và
GPIIa/IIIa của tiểu cầu với sợi collagen. Trong đó sự dính tiểu cầu vào
collagen là một hiện tượng nổi bật nhất.Người ta cho rằng hiện tượng dính này là
do lực hút tĩnh điện giữa tiểu cầu mang điện tích âm ( do TC có nhiều acid sialic ở
màng ) và collagen mang điện tích dương. Sự kết dính này xảy ra tức khắc, không
cần có sự tham gia của yếu tố calci và các yếu tố đông máu khác [21].
Sự dính của tiểu cầu là sự khởi đầu cho sự phóng thích các yếu tố có trong
tiểu cầu, quá trính giải phóng các chất này là một hiện tượng vật lý do lực hút
tĩnh điện giữa các tiểu cầu và cơ chất. Hiện tượng dính tăng lên sau mổ, sau
đẻ và khi có tổn thương phá hủy tổ chức.
- Hoàn thành nút cầm máu ban đầu : Các tiểu cầu ngưng tập kết dính với
nhau và với collagen tạo thành nút tiểu cầu tại chỗ tổn thương, nút tiểu cầu to
lên cùng với sự hoạt hóa hang loạt các tiểu cầu mới. Và nút tiểu cầu được ổn
định nhờ hiện tượng co cục máu.
Kết quả là tạo nút tiểu cầu tạm thời bịt chỗ tổn thương, quá trính đông máu
huyết tương tiếp theo sẽ hoàn toàn bịt kín chỗ tổn thương làm máu nhừng
chảy[4],[21].
16
• Cơ chế gây ngưng tập tiểu cầu :
ADP ngoại lai
↓
ATPase (-) Adenylakinase
ATP ADP AMP
Năng lượng
Phosphatase
(-) Tiểu cầu bị ngưng tập
Xâm nhập vào tiểu cầu
Adenosin
Sơ đồ 1.2: Cơ chế gây ngưng tập tiểu cầu [19]

1.2.2. Đông máu huyết tương:
Đông máu huyết tương được xem như là hiện tượng tạo fibrin thông
qua dòng thác đông máu với sự tham gia của nhiều yếu tố đông máu.
1.2.2.1 Các yếu tố đông máu:
Trước đây người ta cho rằng có 12 protein trong huyết tương tham gia vào
quá trình đông máu, và được Ủy ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên cho các
yếu tố đó bằng chữ số LaMã. Tuy nhiên về sau đã có những nghiên cứu cho
thấy một số yếu tố như : yếu tố III,IV,VI không phải là những protein riêng
biệt nào nên đã được bỏ đi.Bên cạnh đó có một số yếu tố được thêm vào như:
Prekallikrein, HMWK lại được thêm vào.Dưới đây là bảng các yếu tố đông
máu (bảng 1.1)
17
Bảng 1.1. Bảng các yếu tố đông máu.
Yếu tố
Nồng độ
huyết
tương
(mg/dl)
Điện di Chức năng
Nửa
đời
sống
Nơi sản
xuất
Phụ
thuộc
K
Có mặt
trong
huyết

thanh
Yếu tố I
(fibrinogen)
150 –
400
β globulin
Cơ chất
đông máu
90
giờ
Tế bào
gan
Không Không
Yếu tố II
(prothrombin)
10.0 –
15.0
α hay β
globulin
Zymogen
60
giờ
Có Không Không
Yếu tố V
(proaccelerin)
0,5 – 1,0 β globulin Đồng yếu tố
12 –
36
giờ
Gan Không Không

Yếu tố VIII
(Antihemophili A
factor)
< 0.01 β globulin Đồng yếu tố
12
giờ
Tế bào
gan
Không Không
Yếu tố VII
(proconvertin
1.0 α globulin Zymogen
4 – 6
giờ
Tế bào
gan
Có Có
Yếu tố IX 0.01 α globulin Zymogen
24
giờ
Tế bào
gan
Có Có
Yếu tố X 0.75 Prealbumin Zymogen
24
giờ
Tế bào
gan
Có Có
Yếu tố XI 1.2

β hay γ
globulin
Zymogen
40
giờ
Tế bào
gan
Không Có
Yếu tố XII 0.4 β globulin Zymogen
48 –
52
giờ
Tế bào
gan
Không Có
Yếu tố XIII 2.5 α globulin
Chuyển
amydase
3 – 5
ngày
Tế bào
gan
Không Không
Prekallikrein 0.3
Fast α
globulin
Zymogen
48 –
52
giờ

Tế bào
gan
Không Có
Kininogen trọng
lượng phân tử cao
2.5 α globulin Đồng yếu tố
6.5
ngày
Tế bào
gan
Không có
• PTA (plasma – thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin huyết tương.
• HMWK (hight molecular weigh kininogen): kininogen phân tử lượng cao
18
1.2.2.2. Những giai đoạn của con đường đông máu:
a)Con đường đông máu nội sinh:
Là con đường đông máu có sự tham gia của đa số yếu tố đông máu và diễn
tiến theo qui luật mở rộng do vậy mà rất cơ bản và bên vững.
• Gai đoạn tiếp xúc:
Đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội sinh. Thác đông
máu thực sự được hoạt háo khi có sự cố định của các yếu tố XII, XI,
Kallikrein, HMWK và bề mặt điện tích âm.
Điện tích âm ở đây chính là bề mặt tiếp xúc bao gồm:tổ chức dưới nội
mạc, hoặc bề mặt ống nghiệm, kaolin, polymer…
Ở giai đoạn này sự hoạt hóa các yếu tố đông máu xảy ra theo nguyên lý
khuếch đại diễn tiến:
Bắt đầu là sự tiêu protein yếu tố XII, tiếp đó XII sẽ xúc tác sự tiêu
protein để chuyển Prekallikrein thành Kallikrein nhờ vai trò chung của
HMWK.Kallikrein lại chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [19] (sơ đồ 1.3)
• Giai đoạn hoạt hóa prothrombin:

Sự hoạt hóa prothrombin thành thrombin được thực hiện do một phức
hợp gọi là prothrombinase gồm: Xa, Va, Ca
++
và phospholipid. Sự hoạt
hóa này xảy ra tốt nhất ở bề mặt tiểu cầu đã được hoạt hóa. Vì ở đó
chứa nhiều phospholipid và yếu tố V.
19
Kallikrein Nội sinh
HMWK
Prekallikrein
XII XIIa
XI XIa
Ca
2+
PL
IX IXa VIIIa VIII
Ca
2+
PL
X Xa Va V
TF.VIIa II IIa
Fibrinogen Fibrin XIII
(Hòa tan)
Ca
2+
XIIIa
Ngoại sinh FIBRIN (không hòa tan)
Chú thích: PL: phospholipid
TF: yếu tố tổ chức
HMKW :kininogen trọng lượng phân tử cao.

Sơ đồ 1.3: Cơ chế đông máu
(Theo M.A Laffan và A.E Bradshaw; ractical haematology, 8
th
edition, 1994). [19]
Kết quả là prothrombin được tạo thành thrombin. Thrombin được tạo ra có
vai trò cực kỳ quan trọng trong việc thúc đẩy hoạt động khuếch đại diễn tiến
20
của quá trình đông máu. Do thrombin tác động lên rất nhiều yếu tố khác trong
con đường đông máu.
b) Con đường đông máu ngoại sinh:
Xảy ra khi có sự tiếp xúc của máu với yếu tố tổ chức (tissue factor = TF).
Đặc điểm nổi bật là con đường đông máu ngoại sinh xảy ra nhanh hơn so với
con đường đông máu nội sinh vì quá trình hoạt hóa để tạo thrombin qua các
bước ngắn hơn.
•Tạo phức hợp yếu tố tổ chức – yếu tố VIIa:
Do TF có ái tính cao với yếu tố VII, cho nên khi có tổn thương mạch
máu, yếu tố TF được giải phóng sẽ kết hợp với VII với sự có mặt của ion
calci tạo nên một phức hợp đẳng phân. Yếu tố TF đóng vai trò là một đồng
yếu tố, và nhờ sự kết hợp này mà yếu tố VII được hoạt hóa thành serin
protease (VIIa).
Sau khi phức hợp TF – VIIa được hình thành, nó sẽ tự hoạt hóa, xúc tác
chuyển VII thành VIIa làm khuếch đại phản ứng chuyển VII thành VIIa.Hiệu
quả là làm cho phức hợp TF – VIIa ngày càng nhiều hơn.[19]
•Hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX:
Phức hợp yếu tố tổ chức và VIIa được tạo thành có thể hoạt hóa cả yếu
tố X và yếu tố IX, tuy nhiên ái tính với X hay IX là phụ thuộc vào nồng độ
của TF, cụ thể là :
- Khi nồng độ TF cao thì phức hợp TF – VIIa sẽ hoạt hóa trực tiếp yếu
tố X.Trong đó TF giữ vai trò là đồng yếu tố gia tốc cho phản ứng.
- Khi nồng độ TF thấp thì phức hợp TF – VIIa sẽ hoạt hóa IX vì yếu tố

IX là thích hợp hơn yếu tố X.
Yếu tố Ixa, với sự có mặt của phospholipid từ các tiểu cầu hoạt hóa và
ion calci, sẽ tạo hợp với VIIIa để tạo nên một phức hợp đẳng phân. Phức hợp
này sẽ hoạt hóa X thành Xa.Trong đó, yếu tố VIIIa được hoạt hóa là nhờ một
sự tiêu protein nhẹ của VIII, và được xúc tác bởi Xa hay thrombin ngay cả khi
21
mà Xa và thrombin chỉ mới ở dạng vết, nhờ đó mà phản ứng được khuếch đại
lên rất nhiều.
Đến đây, sau khi Xa được hình thành nó sẽ kết hợp với Va tạo phức
hợp Xa – Va, phức hợp này cùng sự có mặt của ion calci và phospholipid tiểu
cầu sẽ hoạt hóa prothrombin thành thrombin.
•Về vai trò của thrombin:
Yếu tố thrombin giữ một vai trò cực kỳ quan trọng đối với đông cầm
máu, bởi nó tham gia hoạt hóa rất nhiều chất, cũng như xúc tác cho rất nhiều
quá trình khác nhau, cụ thể :
- Trong sinh lý:
+ Trong cầm máu thrombin là một chất gây ngưng tập tiểu cầu rất mạnh.
+ Thrombin xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin.
+ Đồng thời cũng xúc tác chuyển XIII thành XIIIa, giúp cho ổn định
sợi huyết.
+ Thrombin có tác dụng phản hồi để xúc tác V thành Va, VIII thành
VIIIa và XI thành Xia nhờ đó mà mở rộng con đường đông máu nội sinh.
+ Thrombin còn hoạt hóa được VII thành VIIa trong con đường đông
máu ngoại sinh.
+ Mặt khác thrombin có tác dụng giới hạn sự lan rộng của quá trình
đông máu, qua việc hoạt hóa protein C.
+ Khi thrombin gắn vào tế bào nội mạc sẽ kích thích sự phóng thích t –
PA, do đó thúc đẩy sự chuyển plasminogen thành plasmin.
- Trong bệnh lý:
+ Thrombin ngoài khả năng tương tác với tiểu cầu thì nó còn có thể

tương tác với nhiều loại tế bào khác nữa, nhờ đó mà nó có vai trò đối với quá
trình viêm, với quá trình hóa ứng động các tế bào máu, cũng như sự tăng sinh
của các tế bào máu và sự tạo mạch máu.
22
+ Thrombin có liên quan chặt chẽ với bệnh huyết khối, xơ vữa động
mạch, cũng như những diễn biến di căn và trong một số thoái hóa của hệ
thống thần kinh.
1.2.3 Giai đoạn tạo fibrin
Throm bin được tạo ra từ 2 con đường nội sinh và ngoại sinh sẽ là một
enzyme chuyển fibrinogen thành fibrin bằng việc cắt các liên kết peptid trên
các chuỗi Aα và Bβ của fibrinogen để tạo các fibrin monomer.
Tiếp đó các fibrinmonomer lien kết với nhau tạo thành các fibrin polymer.
Tuy nhiên mối lien kết này vẫn chưa bền vững, do đó sự chuyển đổi 2 dạng
fibrin vẫn có thể diễn ra cả 2 chiều.
Cũng dưới tác dụng của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa để tạo thành
XIIIa, sự hoạt hóa này được gia tốc khi có ion calci.
Chính yếu tố XIIIa làm fibrin polymer trở thành không tan qua việc tạo
các lien kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer đứng kề nhau làm liên kết
này bền vững hơn.
1.2.4. Mối quan hệ giữa con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh
Khi mạch máu có tổn thương, đông máu được khởi động cả hai con đường
nội sinh và ngoại sinh. Chúng không diễn ra tách biệt nhau mà đan xen, có sự
liên hệ chặt chẽ với nhau.
Cụ thể là :
•Quá trình đông máu ngoại sinh có tác động khá mạnh lên con đường
nội sinh, bởi vì chúng đều có hoạt hóa yếu tố X. Như đã thấy con đường đông
máu ngoại sinh xảy ra nhanh hơn và sớm hơn con đường đông máu nội sinh.
Lượng thrombin được tạo ra từ con đường đông máu ngoại sinh sẽ khuếch đại
con đường nội sinh thông qua sự hoạt hóa yếu tố VIII thành VIIIa của
thrombin.

•Mặt khác, yếu tố XII được hoạt hóa theo con đường nội sinh để tạo
XIIa; tuy nhiên không phải là tất cả yếu đều chuyển thành XIIa mà một số
23
được hoạt hóa tồn tại ở dạng XIIf với kích thước nhỏ hơn.Chính XIIf có tác
dụng xúc tác để hoạt hóa yếu tố VII. Như vậy ở đây có mối liên hệ qua lại
giữa hai con đường.
Điểm khác nhau ở hai con đường là con đường ngoại sinh một khi
được phát động có bản chất bùng nổ, tốc độ nhanh hơn, và chỉ bị giới hạn
bởi lượng tromboplastin của mô tổn thương tạo ra cùng với nồng độ yếu tố
X,VII,V trong máu. Song con đường đông máu nội sinh xảy ra với tốc độ
chậm hơn nhiều.
1.2.5. Sinh lý quá trình tiêu fibrin:
- Hoạt hóa plasminogen thành plasmin:
Plasmin là một serin protease của plasminogen, có tác dụng phân hủy
fibrin và fibrinogen cùng một số yếu tố khác như: yếu tố V, VIII,XIIIa
Plasminogen muốn phát huy tác dụng thì phải được hoạt hóa để tạo
thành plasmin.Có rất nhiều chất tham gia sự chuyển hóa này.
Khi fibrin của cục đông xuất hiện thì ngay lập tức xảy ra hiện tượng kích
hoạt plasminogen.Gồm có t-PA, Urokinase, Streptokinase, Staphylokinase…tham
gia hoạt hóa plasminogen với cùng cơ chế là cắt cấu trúc phân tử plasminogen qua
mối liên kết giữa arginin và valin. Trong đó thì t-PA có tác dụng quan trọng nhất
và mạnh nhất, và nó được tăng lên rất nhiều khi có mặt fibrin. Điều này giải thích
tại sao bình thường khi máu đang lưu thông thì plasmin không được tạo ra vì
khi không có mặt của fibrin thì tác dụng của t-PA rất yếu.
- Tác dụng của plasmin lên sự tiêu fibrin :
Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin phân hủy fibrin ở dạng
không tan thành những phân tử nhỏ, hòa tan. Plasmin không chỉ có tác dụng
với fibrin mà còn cả fibrinogen nữa. Và sự thoái hóa fibrin này xảy ra qua
nhiều giai đoạn:
24

Giai đoạn sớm xảy ra tạo các sản phẩm X và Y, giai đoạn muộn xảy tạo
ra sản phẩm D và E. Điều này đã được kiểm chứng qua thực nghiệm kiểm tra
sự thoái giáng fibrin của plasmin theo thời gian.
1.3. ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
Khi có thai cơ thể thai phụ có nhiều sự thay đổi về sinh lý ,giải phẫu, và
sinh hóa trong đó có sự thay đổi về hệ thống đông cầm máu.
Trong thời kỳ mang thai, thai phụ phải được cung cấp một lượng dinh
dưỡng lớn hơn để đảm bảo cho thai nhi phát triển tốt. Khối lượng máu tăng
lên trong khi mang thai. Sau đẻ, khối lượng máu giảm nhanh và trở về bình
thường. Do vậy, khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn hồng cầu, lượng
huyết sắc tố, hematocrit trong máu giảm nhẹ. Độ quánh của máu do đó cũng
giảm, máu có xu hướng loãng làm cho thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực
thẩm thấu[1],[8]. Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn do đó huyết áp
động mạch không tăng. Thông thường HA động mạch giảm nhẹ trong 3 tháng
giữa và giai đoạn đầu của 3 tháng cuối và sau đó tăng dần lên.Ngược lại, HA
tĩnh mạch ở nửa dưới của cơ thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị tử cung
chèn ép[1].
Phụ nữ mang thai có sự thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng tăng
đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc biệt là
trong lúc chuyển dạ. Đây là một trong những phản ứng bảo vệ của cơ thể.
Các thay đổi của hệ thống đông cầm máu bao gồm :
Tiểu cầu
Các yếu tố đông máu
Các chất ức chế đông máu
Quá trình tiêu fibrin
25
1.3.1. Thay đổi về tiểu cầu
Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng trong cầm máu và đông máu. Với phụ nữ
có thai, sự giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu cần được lưu ý, bởi các
nguy cơ chảy máu có thể xảy ra và đặc biệt là lúc đẻ.

- Số lượng tiểu cầu (SLTC) thường giảm nhẹ.Nguyên nhân giảm tiểu
cầu ở phụ nữ có thai có thể do máu bị pha loãng hoặc do tăng dung
nạp tiểu cầu, hoặc do giảm sự tạo tiểu cầu ở tủy.
* Giảm tiểu cầu(GTC) do thai: Gặp khoảng 10% phụ nữ mang
thai.Đây là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến GTC trong thai kỳ, chiếm
hơn 70% trường hợp GTC khi mang thai [25], [27].
GTC do thai xuất hiện ở hình thái GTC sinh lý trên thai kỳ bình thường,
xảy ra trong 3 tháng giữ và 3 tháng cuối, không đi kèm với các biến chứng
liên quan đến thai và không làm GTC cho thai lúc mới sinh.
GTC do thai có đặc điểm:
- GTC nhẹ.
- Không có triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng.
- Không có tiền sử chảy máu, xuất huyết.
- Xảy ra ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối.
- Không kèm theo tăng HA và protein niệu.
- Không có phối hợp GTC bào tthai.
- SLTC trở về bình thường 2 đến 12 tuần sau khi sinh [25]
* Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP: idiophatic thrombocytopaenic
purpura)
- ITP chiếm 1% thai kỳ và chiếm 5% GTC đi kèm với thai.
- Là nguyên nhân thường gặp nhất của GTC ở 3 tháng đầu thai kỳ
- Nguyên nhân : Do sự có mặt của kháng thể kháng TC dẫn đến TC bị
hệ thống lưới nội mô nhận ra và bị tiêu hủy ở lách.