đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị áp xe gan do klebsiella pneumoniae

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN ĐỨC HUY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE GAN
DO KLEBSIELLA PNEUMONIAE
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn
PGS. TS. Nguyễn Văn Hải

TP Hồ Chí Minh – Năm 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng
được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Đức Huy

MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ....................................................................................................i
Danh mục chữ viết tắt.....................................................................................iv
Danh mục các bảng ......................................................................................... v
Danh mục các biểu đồ ...................................................................................vi
Danh mục các hình ...................................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3
1.1.

Sơ lược về giải phẫu gan................................................................... 3

1.2.

Định nghĩa và đặc điểm vi khuẩn học ............................................... 5

1.3.

Dịch tễ áp xe gan do K. pneumoniae ................................................ 7

1.4.

Bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ....................................................... 8

1.5.

Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 10

1.6.

Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 11

1.7.

Điều trị ............................................................................................ 13

1.8.

Tiên lượng ...................................................................................... 16

1.9.

Các nghiên cứu về áp xe gan do K. pneumoniae trên thế giới và ở

Việt Nam ................................................................................................... 16
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 18
2.1.

Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 18

2.2.

Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 18

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 24

3.1.

Đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................................ 24

3.2.

Tiền căn .......................................................................................... 25


3.3.

Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 26

3.4.

Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 27

3.5.

Đặc điểm cấy máu, cấy mủ và kháng sinh đồ ................................. 35

3.6.

Điều trị ............................................................................................ 35

3.7.

Kết quả điều trị ............................................................................... 40

Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................. 42

4.1.

Đặc điểm bệnh nhân ....................................................................... 42

4.2.

Đặc điểm lâm sàng áp xe gan do K. pneumoniae............................ 43

4.3.

Đặc điểm cận lâm sàng áp xe gan do K. pneumoniae ..................... 46

4.4.

Các phương pháp điều trị................................................................ 48

4.5.

Đánh giá kết quả điều trị ................................................................. 51

4.6.

Hạn chế của nghiên cứu .................................................................. 52

KẾT LUẬN ................................................................................................... 53
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALT

: Alanine Aminotransferase

AST

: Aspartate aminotransferase

AXG

: Áp xe gan

AXGKP

: Áp xe gan do Klebsiella pneumoniae

AXGVK

: Áp xe gan do vi khuẩn

BN

: Bệnh nhân

BV NDGĐ

: Bệnh viện Nhân dân Gia Định

CCLVT

: Chụp cắt lớp vi tính

ĐTĐ

: Đái tháo đường

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

RLDNG

: Rối loạn dung nạp glucose

SNV

: Số nhập viện

TDMP

: Tràn dịch màng phổi


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Tiền căn bệnh nhân ....................................................................... 26
Bảng 3.2. Lý do nhập viện ............................................................................ 26
Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 27

Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể ..................................................................... 27
Bảng 3.5. Các kết quả xét nghiệm máu ......................................................... 28
Bảng 3.6. Các dấu hiệu trên Xquang ngực thẳng .......................................... 29
Bảng 3.7. Số lượng ở áp xe ........................................................................... 30
Bảng 3.8. Kích thước ổ áp xe ........................................................................ 30
Bảng 3.9. Các bất thường khác trên siêu âm ................................................. 31
Bảng 3.10. Số lượng ổ áp xe trên chụp cắt lớp vi tính .................................. 32
Bảng 3.11. Kích thước ổ áp xe trên chụp cắt lớp vi tính ............................... 32
Bảng 3.12. Thời điểm chọc hút ..................................................................... 37
Bảng 3.13. Số lần chọc dẫn lưu..................................................................... 38
Bảng 3.14. Số lượng ống dẫn lưu.................................................................. 38
Bảng 3.15. Thời điểm rút ống dẫn lưu .......................................................... 38
Bảng 3.16. Các biến chứng của AXGKP ...................................................... 40
Bảng 3.17. Thời gian nằm viện ..................................................................... 41
Bảng 3.18. Phân loại kết quả điều trị ............................................................ 41
Bảng 4.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................ 44
Bảng 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 46


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố bệnh AXGKP theo giới.......................................... 24
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố bệnh AXGKP theo nhóm tuổi ................................ 25
Biểu đồ 3.3. Vị trí ổ áp xe gan trên siêu âm .................................................. 29
Biểu đồ 3.4. Vị trí ổ áp xe gan trên chụp cắt lớp vi tính................................ 31
Biểu đồ 3.5. Các bất thường khác trên chụp cắt lớp vi tính .......................... 33
Biểu đồ 3.6. Các phương pháp điều trị.......................................................... 35


DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1. Các mặt của gan .............................................................................. 3
Hình 1.2. Các yếu tố sinh bệnh của K. pneumoniae....................................... 6
Hình 1.3. Hình ảnh CCLVT áp xe gan do K. pneumoniae ............................ 13
Hình 3.1. Ổ áp xe nhiều vách ........................................................................ 33
Hình 3.2. Khí trong ổ áp xe .......................................................................... 34
Hình 3.3. Ổ áp xe vỡ vào khoang bụng......................................................... 34


ĐẶT VẤN ĐỀ
Mặc dù gặp ở nhiều nơi trên thế giới, nhưng tỷ lệ mắc bệnh của áp xe
gan (AXG) nhìn chung tương đối thấp, dao động từ 2,3/100.000 bệnh nhân
(BN) nhập viện ở Bắc Mỹ đến 275,4/100.000 BN ở Đài Loan [10]. Trong
những năm đầu của thế kỷ XIX, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân AXG tương đối
cao 75% - 80% [21], đến nay tỷ lệ này đã giảm đáng kể 10% - 40% [28].
Theo thống kê tại Mỹ, 80% các trường hợp AXG là do vi khuẩn, AXG do
amip chiếm khoảng 10% và AXG do nấm (thường là nấm Candida) chiếm
dưới 10%.
Nhờ sự phát triển của ngành vi sinh, các phương pháp nuôi cấy vi
khuẩn, các kỹ thuật xét nghiệm hiện đại đã giúp tìm ra tác nhân gây bệnh
ngày càng chính xác hơn. Các tác nhân vi khuẩn gây AXG có thể gặp như
E.

coli,

Klebsiella,

Streptococcal

spieces,

Staphylococcal

spieces,

Pseudomonas, … [77]. Vào những năm giữa thế kỷ XIX, E. coli là tác nhân
phổ biến nhất, chiếm >50% các trường hợp AXGVK [21]. Tuy nhiên trong
khoảng 20 năm gần đây, K. pneumoniae có khuynh hướng trở thành tác nhân
nổi trội ở các nước và khu vực thuộc Châu Á [34], [62], ở Mỹ [59], ở Châu
Âu [47], đặc biệt là ở Đài Loan [67] và có xu hướng lan tồn thế giới [20].
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy, không giống như hầu hết những
vi khuẩn khác gây AXG có nguồn gốc từ đường mật, áp xe gan do K.
pneumoniae (AXGKP) thường khơng rõ nguồn gốc [9], [59]. Có mối liên
quan giữa những bệnh nhân bị áp xe gan do K. pneumoniae và bệnh đái tháo
đường [34]. Vị trí phát tán nhiễm trùng thường gặp là nội nhãn, màng não,
não, với tỷ lệ gây viêm nội nhãn, viêm màng não từ 10% - 45%, đồng thời để
lại những hậu quả nghiêm trọng như giảm thị lực, mù, … [52], [70]. Việc điều
trị AXGKP hiện có nhiều quan điểm và chưa có sự thống nhất, lựa chọn


phương pháp điều trị dựa vào biểu hiện lâm sàng, bệnh nền, vị trí, kích thước
và giai đoạn bệnh. Phối hợp kháng sinh với dẫn lưu ổ mủ qua da đang trở
thành lựa chọn ưu tiên trong điều trị AXGKP [52], [70].
Ở Việt Nam, cho tới nay đã có một số báo cáo về tình hình AXGVK và
tỷ lệ AXGKP [1], [3]. Tuy nhiên, chưa có một báo cáo chính thức nào đề cập
tới những đặc điểm nổi bật về lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như báo cáo về
kết quả điều trị áp xe gan do K. pneumoniae. Do đó chúng tơi thực hiện đề tài
“Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị áp xe gan do
K. pneumoniae” để đánh giá những vấn đề nêu trên.
Mục tiêu của nghiên cứu:

• Mơ tả đặc điểm lâm sàng của áp xe gan do K. pneumoniae.
• Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của áp xe gan do K. pneumoniae.
• Đánh giá kết quả điều trị áp xe gan do K. pneumoniae.


Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Sơ lược về giải phẫu gan

1.1.1. Vị trí, kích thước, hình thể
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, chiếm gần toàn bộ vùng
dưới sườn phải, một phần vùng thượng vị và lấn sang vùng dưới sườn trái.
Đỉnh gan lên đến khoảng gian sườn 4 trên đường núm vú phải. Bờ dưới gan
chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo vùng thượng vị từ sụn sườn phải 9 sang
sụn sườn trái 8 và lên tới cơ hồnh, sát đỉnh tim.

Hình 1.1. Các mặt của gan
“Nguồn: Netter FH, 2007” [2]


Gan là một tạng nặng nhất trong cơ thể, khoảng 2.300 – 2.400g. Kích
thước gan đo ở chỗ to nhất, gan dài 25 – 28cm, trước sau 16 – 18cm, cao 6 –
8cm.
Gan có màu đỏ nâu, trơn láng, mật độ chắc. Gan có hình dạng như quả
dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải, từ trên xuống dưới, từ sau ra trước theo
một bình diện nhìn lên trên, ra trước và sang phải. Đầu to hướng sang phải và
xuống dưới, đầu bé sang trái và lên trên.
1.1.2. Sự phân thuỳ của gan
Có hai cách phân chia phân thuỳ gan nổi tiếng trên thế giới, phân chia

thuỳ gan theo Couinaud dựa theo tĩnh mạch cửa và theo Brisbane 2000 dựa
vào đường mật và động mạch gan. Về cơ bản, hai cách phân chia này tương
đối giống nhau, phân chia theo Couinaud được sử dụng phổ biến trên thế giới.
Tại Việt Nam, có hai cách phân chia phân thuỳ gan của Tôn Thất Tùng (1963)
và của Trịnh Văn Minh (1972). Tôn Thất Tùng chia gan dựa theo sự phân
chia của đường mật theo Anh Mỹ, nhưng danh pháp kết hợp giữa Mỹ, Pháp
và Việt Nam; còn phân chia gan theo Trịnh Văn Minh không chỉ dựa vào sự
phân chia đường mật hay tĩnh mạch cửa mà cả bộ ba cửa bọc chung trong bao
xơ quanh mạch hay bao Glisson, với nội dung bổ sung và cải tiếng danh pháp
của Tôn Thất Tùng.
Để thuận tiện cho việc gọi tên sự phân chia thuỳ gan một cách thống
nhất, tại Việt Nam và các nước trong khu vực sử dụng phổ biến cách phân
chia theo các cấu trúc trong gan, thống nhất theo cả bộ ba tĩnh mạch cửa,
động mạch gan và đường mật. Với hệ thống hoá các đơn vị phân chia gồm 3
bậc theo Tôn Thất Tùng: cấp 1 gồm gan phải – gan trái, hay thuỳ phải - thuỳ
trái; cấp 2 gồm năm phân thuỳ (phân thuỳ trước, phân thuỳ sau, phân thuỳ
giữa, phân thuỳ bên và phân thuỳ đuôi); cấp 3 gồm có tám hạ phân thuỳ được
đánh số theo thứ tự với thuỳ đuôi được gọi là hạ phân thuỳ I.


Gan phải và gan trái được phân cách với nhau bởi khe giữa gan trong
đó có chứa tĩnh mạch gan giữa. Khe này là đường nối từ giữa khuyết túi mật
đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới, còn gọi là đường Cantlie. Phân thuỳ sau và
phân thuỳ trước của gan phải phân cách với nhau bởi khe chứa tĩnh mạch gan
phải. Phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên của gan phân cách với nhau bởi bởi
tĩnh mạch gan trái. Thuỳ đuôi (hạ phân thuỳ I) độc lập về mặt giải phẫu với
thuỳ phải và trái, thuỳ đi có thể được cung cấp máu từ tĩnh mạch cửa phải
hoặc trái, các tĩnh mạch gan của thuỳ đuôi đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ
bụng, không qua ba tĩnh mạch trên gan chính. Tương tự như phân thuỳ, ở cấp
độ hạ phân thuỳ gan được chia thành 8 hạ phân thuỳ độc lập theo Couinaud

(1957), mỗi hạ phân thuỳ có đường dẫn máu ra vào và đường dẫn mật riêng.
1.2.

Định nghĩa và đặc điểm vi khuẩn học

1.2.1. Định nghĩa áp xe gan do K. pneumoniae
K. pneumoniae có thể gây nhiễm trùng ở nhiều vị trí, với nguy cơ gia tăng
ở những bệnh nhân có sự suy giảm đề kháng (đái tháo đường, nghiện rượu,
ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và đang điều trị với glucocorticoid). K.
pneumoniae cũng liên quan tới áp xe gan nguyên phát mắc phải cộng đồng.
AXGKP có nhiều định nghĩa trong y văn. Ví dụ trong một nghiên cứu,
AXGKP được định nghĩa là áp xe xảy ra trong bối cảnh khơng có những yếu
tố gây nhiễm trùng trong ổ bụng, như bệnh lý gan mật, bệnh lý đại trực tràng,
hoặc tiền căn phẫu thuật ổ bụng hay chấn thương [16]. Trong những nghiên
cứu khác, nó được định nghĩa là áp xe gây ra do mỗi K. pneumoniae, trong
khi những AXG thường thứ phát sau bệnh lý gan mật hoặc nhiễm trùng trong
ổ bụng [70].


1.2.2. Đặc điểm chung về Klebsiella pneumoniae
K. pneumoniae là một vi khuẩn Gram (-), lên men lactose, bất động,
hình que, kỵ khí, thuộc họ vi khuẩn đường ruột. Là một tác nhân gây bệnh
cho người và được phát hiện lần đầu vào thế kỷ XIX bởi Edwin Klebs.
K. pneumoniae có ba nhóm nhỏ có cùng sự tương đồng về DNAs
nhưng khác nhau về các phản ứng sinh hóa: K. pneumoniae pneumoniae, K.
pneumoniae ozaenae và K. pneumoniae rhinoscleromatis.
K. pneumoniae lên men lactose, H2S- (-), indole (-), phản ứng VogesProskauer (+), có khả năng phát triển trong Kali Cyanua (KCN) và sử dụng
citrate như là một nguồn carbon và khơng có khả năng phát triển ở 100C.
1.2.3. Các yếu số gây bệnh của K. pneumoniae
Năm yếu tố độc lực chính của K. pneumoniae được biết trong việc góp

phần vào cơ chế gây nhiễm trùng: kháng nguyên vỏ bao, kiểu hình kháng
huyết thanh, lipopolysaccharide (LPS), chất mang sắt và nhung mao [56].

Hình 1.2. Các yếu tố sinh bệnh của K. pneumoniae
“Nguồn: Podschun R. (1998)” [56]


* Kháng nguyên vỏ bao: thay đổi ở những vùng khác nhau; K2, 21 và
55 thường ở Châu Âu, Bắc Mỹ [14]; K1 gây nhiễm khuẩn huyết, áp xe gan,
viêm nội nhãn ở Đài Loan [62], Hàn Quốc [13], [62]; K54 thường ở Úc.
Trong đó K1 và K2 thường độc hơn những nhóm khác.
* Kiểu hình kháng huyết thanh: làm tăng khả năng kháng trung gian bổ
thể trong huyết thanh. Những kiểu gen quan trọng liên quan tới kiểu hình
kháng huyết thanh là gen rmpA (điều hịa kiểu hình kháng huyết thanh gen
A), rmpA2 và magA (chất kết hợp gen A) [15].
* Lipopolysaccharide: đóng vai trị chính trong sự đề kháng của K.
pneumoniae trong huyết thanh. Chuỗi lipopolysaccharide có thể cản trở C1q
hay C3b liên kết với màng tế bào vi khuẩn, từ đó bảo vệ vi khuẩn khỏi sự tiêu
diệt của trung gian bổ thể [4].
* Chất mang sắt: Sắt là yếu tố cần thiết cho sự phát triển của vi khuẩn
đường ruột như Klebsiella. Trong môi trường thiếu sắt, K. pneumoniae đã
phát triển nhiều cơ chế để tăng hấp thu sắt, đó là sự tổng hợp của thực bào sắt
như enterochelin, aerobactin và hệ thống hấp thu sắt kfu [55].
* Nhung mao: giúp gắn vào tế bào ký chủ, gồm hai loại nhung mao là
týp 1 và týp 3 [49].
1.3.

Dịch tễ áp xe gan do K. pneumoniae
Trong hai thập kỷ gần đây, K. pneumoniae đã trở thành tác nhân gây

bệnh phổ biến nhất của AXGVK ở các nước châu Á và các khu vực [34]. Một
sự chuyển dịch từ E. coli đến K. pneumoniae như là tác nhân gây bệnh chính
của AXGVK cũng xảy ra ở Mỹ và Châu Âu [52], [59]. Tuy nhiên, tỷ lệ dịch
chuyển cao hơn nhiều ở các quốc gia và khu vực Châu Á, đặc biệt là cao nhất
tỷ lệ ở Đài Loan dao động từ 80% đến 90% [67], trong khi tương đối thấp,
30% - 40% ở Hoa Kỳ [45], [52], [59]. Nguyên nhân chính xác cho sự gia tăng
tỷ lệ AXGKP ở châu Á chưa được biết, nhưng nó có thể liên quan đến tình


trạng đông dân của châu Á, sự nhạy cảm của ký chủ với sự nhiễm trùng, khác
biệt trong tốc độ di cư, các yếu tố mơi trường và cịn có thể là do sự phân bố
dịch tễ học khác nhau của bệnh viêm phổi do K. pneumoniae. Chung và cs đã
ghi nhận rằng những người Hàn Quốc đã sống ở các quốc gia khác ngồi Hàn
Quốc có tỷ lệ mang huyết thanh K1 của K. pneumoniae thấp hơn những người
hiện đang sống tại Hàn Quốc [12].
Những kết quả này cho thấy một vai trò tiềm ẩn của các yếu tố môi
trường trong sự phân bố các chủng này trong đường ruột. Các bệnh nhân tuổi
trung niên đến tuổi già có nguy cơ cao hơn trong diễn tiến AXGKP. Tỷ lệ
mắc cao nhất của bệnh là 55 – 60 tuổi [7], [29]. Nam thường gặp AXGKP
hơn, tỷ lệ nam:nữ xấp xỉ 1,5-2,5:1 [7], [29]. Tỷ lệ tử vong của AXGKP thấp
hơn tỷ lệ tử vong không do K. pneumoniae, dao động từ 2% đến 18% [7],
[29]. Do sự cải thiện của chẩn đoán và nhận thức của mọi người về điều trị, tỷ
lệ tử vong đã có xu hướng giảm.
1.4.

Bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ
Áp xe gan do K. pneumoniae thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường

nhưng cũng có thể xảy ra khi khơng có những tình trạng bệnh lý nội khoa
tiềm ẩn.

1.4.1. Những yếu tố nguy cơ của bệnh nhân
Cơ chế khiến ĐTĐ là yếu tố nguy cơ của AXGKP chưa rõ. Một cơ chế
góp phần có thể là việc kiểm soát đường huyết kém làm giảm hoạt động của
bạch cầu trung tính đối với vỏ bao K1 và K2. Tuy nhiên, bệnh nhân đái tháo
đường cũng dễ bị nhiễm trùng do các chủng không phải K1 hay K2 gây ra
[37].
Bệnh gan nhiễm mỡ cũng có liên quan nhiều hơn với AXGKP so với
AXG do các tác nhân vi khuẩn khác [58].


Mặc dù chưa có nghiên cứu xác định được gen đặc hiệu nào có khuynh
hướng mắc AXGKP, nhưng tỷ lệ hiện mắc ở bệnh nhân châu Á đã làm tăng
khả năng rằng di truyền cũng đóng một vai trị. Như người dân Trung Quốc
có thể là một yếu tố chính ảnh hưởng đến sự xâm nhập ruột của các chủng
K1/K2, có liên quan đến AXGKP. Trong một nghiên cứu đánh giá
K. pneumoniae phân lập từ phân của người khỏe mạnh người Trung Quốc tại
Đài Loan, Nhật Bản, Hồng Kông, Trung Quốc, Thái Lan, Malaysia,
Singapore và Việt Nam, 9,8% các chủng phân lập là kiểu K1/K2 [40].
1.4.2. Yếu tố độc lực vi khuẩn
Trong một số nghiên cứu ở Đài Loan, cả huyết thanh vỏ bao K1 và kiểu
hình tăng độ nhầy thường gặp ở cộng đồng hơn nhiễm trùng bệnh viện do
K. pneumoniae [16]. Một nghiên cứu trên 455 trường hợp nhiễm khuẩn
K. pneumoniae ở 7 quốc gia (Đài Loan, Nam Phi, Mỹ, Úc, Bỉ, Thổ Nhĩ Kỳ và
Argentina), viêm phổi cộng đồng mắc phải, áp xe gan xâm lấn, viêm màng
não và viêm nội nhãn chỉ thấy ở Đài Loan và Nam Phi. Các chủng ở Đài Loan
và Nam Phi so với các quốc gia khác thì có kiểu hình nhầy (100% so với 2%)
và dương tính với rmpA (86% so với 7%) nhiều hơn. Các yếu tố độc lực khác,
chẳng hạn như huyết thanh vỏ bao K1, phổ biến ở Đài Loan và Nam Phi
nhưng hiếm khi thấy ở các nước khác [76].
1.4.3. Những yếu tố nguy cơ phát tán bệnh

Sự hiện diện của kiểu huyết thanh K1 là một yếu tố nguy cơ phát tán
nhiễm trùng. Trong một báo cáo ở Đài Loan bệnh nhân AXGKP, viêm nội
nhãn nhiễm trùng hiện diện ở 12 trong số 85 chủng K1, 2 trong số 19 chủng
K2 và 0 trong số 28 chủng không K1/K2 [18].
Sự hiện diện của gen magA là một yếu tố nguy cơ khác đối với phát tán
nhiễm trùng. Trong số các chủng phân lập magA dương tính, những người có


hệ thống hấp thu sắt kfu có thể đặc biệt liên quan đến sự phát tán nhiễm
trùng [33].
1.5.

Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của AXGKP khơng điển hình, nhiều bệnh nhân có

thể hiện diện với những triệu chứng mơ hồ. Một số triệu chứng tương đối phổ
biến như sốt, lạnh run, theo sau đó là đau hạ sườn phải [27], [29], [70]. Sốt
được xem là triệu chứng phổ biến nhất và đã được báo cáo trong 90-95% các
trường hợp [53], [70]. Nhưng cũng có một số triệu chứng khơng đặc hiệu như
tiêu chảy vàng da, tràn dịch màng phổi phải, chán ăn, buồn nôn và nôn [53],
[70].
Mặc dù những trường hợp vỡ áp xe tự phát hiếm gặp, nhưng tỷ lệ vỡ
AXGKP cao hơn so với ở những bệnh nhân không do K. pneumoniae. Các
yếu tố nguy cơ cho vỡ tự phát trong AXGKP là đái tháo đường, kích thước áp
xe lớn, thành ổ áp xe mỏng và hơi trong ổ áp xe [27], [48].
AXGKP cũng liên quan nhiều hơn đến sự xâm nhập của vi khuẩn vào
máu và khả năng phát tán nhiễm trùng tới các bộ phận khác của cơ thể so với
các loại khác của AXGVK [70], [71]. Tỷ lệ cao của phát tán nhiễm trùng dao
động từ 10 – 45%, đặc biệt ở những bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh nhân đái tháo
đường tăng nguy cơ nhiễm trùng do suy giảm cơ chế đề kháng của ký chủ

[41], [70]. Hơn nữa, áp xe với kích thước 5-6 cm đã được chứng minh là một
yếu tố dự báo độc lập đáng chú ý ở bệnh nhân AXGKP với nhiễm trùng phát
tán [41], [61]. Điều đó gợi ý rằng không nên bỏ qua áp xe gan nhỏ ở bệnh
nhân đái tháo đường trong giai đoạn sớm của bệnh, vì sự xâm nhập vào máu
có thể xảy ra và dẫn đến các triệu chứng nghiêm trọng.
Những vị trí phát tán nhiễm trùng phổ biến là mắt, màng não và phổi
[32], [53], [70]. Viêm nội nhãn là biến chứng phổ biến nhất và nghiêm trọng
của AXGKP, dẫn đến suy giảm thị lực bán cấp. Những bệnh nhân thường


khơng hồi phục khả năng nhìn của họ và bị mù mặc dù sử dụng kháng sinh
tiêm tĩnh mạch và kháng sinh tiêm vào thủy tinh thể [64], [71]. Hai nghiên
cứu chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân AXGKP với nhiễm trùng phát tán
cao hơn đáng kể so với không nhiễm trùng phát tán (16% -17% so với 0% –
1.1%) [41], [61]
Về bệnh lý nền, những bệnh nhân AXGKP có tỷ lệ bệnh đồng mắc như
ung thư, xơ gan, bệnh thận mạn, bệnh lý đường mật thấp hơn so với những
người bị AXG không do K. pneumoniae và tỷ lệ này cao hơn đáng kể ở những
bệnh nhân ĐTĐ [22], [26]. Những biểu hiện khác như nhiễm khuẩn máu, sốc
nhiễm trùng, đông máu nội mạch lan tỏa, suy thận cấp và suy hô hấp cấp cũng
được

báo

cáo

liên

quan

tới

AXGKP

hơn

AXG

không

do

K. pneumoniae [27].
Triệu chứng thực thể, sốt và đề kháng hạ sườn phải thường gặp. Vàng
da gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý đường mật đi kèm. Gan to ít gặp ở
AXGKP hơn so với AXG không do K. pneumoniae [27].
1.6.

Đặc điểm cận lâm sàng

1.6.1. Xét nghiệm máu
Thiếu máu, tăng bạch cầu, tốc độ lắng đọng hồng cầu cao, tăng CRP, hạ
kali máu, tăng bilirubin toàn phần và alanine aminotransferase (ALT) là
những đặc điểm chung của AXGKP. Một nghiên cứu gần đây ở Mỹ cho thấy
rằng sự gia tăng bạch cầu gặp trong 68%, mức albumin thấp gặp trong 70,2%
và sự gia tăng phosphatase kiềm gặp trong 67% của AXGKP [59]. Khơng có
xét nghiệm máu chun biệt giúp chẩn đốn AXGKP.
1.6.2. Hình ảnh học
X quang phổi có thể phát hiện thâm nhiễm phổi phải với tràn dịch
màng phổi [48] và X quang bụng đứng hiếm khi sử dụng nhưng có thể hữu

ích trong một số trường hợp, có thể thấy mực khí dịch [65] hay khí tĩnh mạch


cửa. Ngày ngay, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) là hai phương tiện
chẩn đốn có độ nhạy cao trong chẩn đốn AXGKP.
Biểu hiện của AXGKP trên hình ảnh siêu âm có thể thay đổi từ tăng
đến giảm phản âm, sự thay đổi liên quan chặt chẽ tới giai đoạn bệnh của
AXGKP. Hui và cs đã phát hiện rằng 84% BN nghi ngờ có một khối đặc xuất
hiện khơng giống như những hình ảnh AXGVK khác trên siêu âm [23]. Tuy
nhiên, Lee và cs đã chỉ ra rằng những BN nghi ngờ AXGKP có một khối đặc
nhưng khơng liên quan nhiều tới ĐTĐ (tỷ lệ ĐTĐ giữa AXGKP và AXG
không do K. pneumoniae là 61,0% so với 51,4%) [32]. Nhìn chung, AXGKP
hay hiện diện dưới dạng nốt giảm phản âm và khối đặc trên hình ảnh siêu âm.
Độ nhạy của CCLVT được báo cáo là đạt mức cao 100% so với độ
nhạy 96% của siêu âm [43]. Gần đây, các nghiên cứu khác nhau đã được báo
cáo để so sánh các hình ảnh CCLVT giữa AXGKP và AXG không do K.
pneumoniae [32], [34]. Hầu hết bệnh nhân AXGKP có áp xe đơn độc trong
thùy gan phải do kích thước lớn và nhận được nhiều máu từ tĩnh mạch cửa,
điều này khơng có nhiều khác biệt so với AXG không do K. pneumoniae [27],
[32]. Tuy nhiên, một số báo cáo cho thấy rằng AXGKP nhiều khả năng xuất
hiện dưới dạng áp xe đơn độc và đơn thùy so với AXG không do K.
pneumoniae (đơn thùy: 82,6% so với 61,5%) [6]. Phần lớn các trường hợp áp
xe gan ở hai nhóm đường kính khơng q 10 cm và khơng có sự khác biệt
đáng kể giữa AXGKP và AXG không do K. pneumoniae đối với kích thước
của ổ áp xe [6]. Những ổ áp xe đa thùy phổ biến hơn ở nhóm AXGKP hơn
nhóm AXG khơng do K. pneumoniae [6]. Trước đây, sự tạo khí trong áp xe
gan hiếm khi xuất hiện trong AXGVK; tuy nhiên vì sự dịch chuyển tác nhân
gây áp xe gan sang K. pneumoniae cho nên có sự tăng tạo khí trong ổ áp xe,
đặc biệt ở những bệnh nhân ĐTĐ [34], [41]. Tỷ lệ tương ứng tạo khí trong
AXGKP so với AXG khơng do K. pneumoniae lần lượt là 32,9%, 13,5% [34].

Điều này được lý giải là do trong điều kiện kỵ khí, vi khuẩn lên men glucose
và tạo ra khí CO2, đặc biệt trong tình trạng tăng đường huyết.
Trên CCLVT, ổ áp xe có đậm độ thấp hơn so với nhu mô gan xung
quanh, thành mỏng trên phim không cản quang và có sự tăng sáng viền trên
phim CCLVT có cản quang [27].

Hình 1.3. Hình ảnh CCLVT áp xe gan do K. pneumoniae
“Nguồn: Yun Liu, 2013” [42]
1.7.

Điều trị
Trong điều trị AXG, có 4 phương thức điều trị: (1) liệu pháp kháng

sinh, (2) chọc dẫn lưu mủ qua da, (3) phẫu thuật dẫn lưu ổ mủ và/hoặc (4) cắt
gan. Phương thức điều trị kháng sinh là lựa chọn ưu tiên hàng đầu, việc lựa
chọn thêm phương thức điều trị khác phụ thuộc vào diễn tiến bệnh, tình trạng
của người bệnh.
1.7.1. Điều trị kháng sinh
Khi nghi nghờ chẩn đoán là AXGKP, kháng sinh phổ rộng nên được
tiến hành ngay lập tức để kiểm soát nhiễm khuẩn huyết xảy ra và những biến
chứng liên quan. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng hầu hết các chủng đã kháng
ampicillin và penicillin, nhưng còn nhạy với cephalosporin thế hệ thứ 3, 4,
quinolone, aminoglycoside và carbapenem [7], [53]. Cephalosporin được ưu
tiên sử dụng để điều trị AXGKP [7].


Một nghiên cứu đã chỉ ra các hiệu quả điều trị tương tự giữa bệnh nhân
được điều trị bằng cephalosporin phổ rộng và những người được điều trị bằng

sự kết hợp giữa cephalosporin thế hệ thứ nhất và aminoglycoside [33].
Thời gian điều trị lý tưởng đường tĩnh mạch, cũng như thời gian điều trị
bằng đường uống sau đó, vẫn chưa rõ ràng. Trong các nghiên cứu của Đài
Loan, việc điều trị bao gồm 3 tuần kháng sinh tiêm tĩnh mạch, sau đó 1-2
tháng điều trị bằng đường uống [70]. Tuy nhiên, một nghiên cứu của Mỹ năm
2004 cho thấy các đợt điều trị ngắn hạn kháng sinh với thời gian điều trị tĩnh
mạch (17,5 ngày) và đường uống (13,6 ngày) liên quan với tỷ lệ tử vong thấp
[59].
Điều trị AXGKP khơng có phát tán nhiễm trùng bao gồm dẫn lưu
pigtail với áp lực âm và sự kết hợp Cefazolin đường tiêm với gentamicin
trong 2 tuần [70]. Gentamicin ngưng sau 2 tuần để tránh độc thận, nhưng
cefazolin sử dụng tiếp tục ít nhất 3 tuần và cephalosporin đường uống từ 1 – 2
tháng để phòng ngừa tái phát. Ở những bệnh nhân với viêm nội nhãn nhiễm
trùng hay phát tán nhiễm trùng tới vị trí khác thì tiên lượng xấu, sử dụng
kháng sinh tiêm tĩnh mạch và nội nhãn là cần thiết [25]. Ví dụ, cephalosporin
thế hệ 3, ceftriaxone, được xem là một kháng sinh hiệu quả vì sự xâm nhập tốt
vào nội nhãn. Vancomycin và cefazidime trong nội nhãn cũng hiệu quả trong
một số nghiên cứu [25].
K. pneumoniae đề kháng thuốc khá phổ biến trong nhóm BN đái tháo
đường hơn ở nhóm khơng đái tháo đường [66]. Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy
cơ nhiễm trùng vi khuẩn tạo ESBL, carbapenem (ví dụ: imipenem,
meropenem, ertapenem, hoặc doripenem) nên được khuyến cáo trước khi có
kết quả ni cấy và phân lập. Carbapenem (chủ yếu là imipenem) đã cho thấy
mối liên quan độc lập với tỉ lệ tử vong thấp hơn những loại kháng sinh khác
[54].


1.7.2. Điều trị dẫn lưu xuyên gan qua da
Dẫn lưu xuyên gan qua da được sử dụng rộng rãi trong suốt hai thập kỷ
qua và những ưu điểm rõ ràng là sự đơn giản của phương pháp điều trị, tránh

gây mê và phẫu thuật [59], [75]. Đối với áp xe đa ổ, dẫn lưu xuyên gan qua da
thường có tỷ lệ thất bại cao hơn [43]. Tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu gần
đây đã chỉ ra rằng điều trị với dẫn lưu xuyên gan qua da ở bệnh nhân áp xe
gan đa ổ có thời gian nằm viện ngắn hơn so với nhóm phải phẫu thuật dẫn lưu
và có đề xuất là dẫn lưu qua da nên được thực hiện trước phẫu thuật trong
điều kiện tỷ suất bệnh thấp và ít tốn chi phí [17].
Dẫn lưu xuyên gan qua da bao gồm chọc hút và dẫn lưu bằng catheter.
Yu và cs đã chỉ ra rằng chọc hút bằng kim có thể có hiệu quả như dẫn lưu liên
lục điều trị AXGVK [75]. Do tính chất lỏng của AXGKP, thủ thuật đơn giản,
BN thấy thoải mái và giảm chi phí, chọc hút bằng kim được cân nhắc là lựa
chọn dẫn lưu đầu tiên. Tiêu chí BN được dẫn lưu xuyên gan qua da: (1) BN
tiếp tục sốt sau 48-72h đã điều trị nội khoa đầy đủ, (2) kích thước ổ áp xe lớn
hơn 5cm đã hoá lỏng, (3) lâm sàng hay siêu âm gợi ý áp xe sắp vỡ [57].
1.7.3. Can thiệp phẫu thuật
Trong một số trường hợp điều trị nội khoa kết hợp với dẫn lưu xuyên
gan qua da mà tình trạng BN vẫn khơng cải thiện, can thiệp phẫu thuật cần
được nghĩ đến. Phẫu thuật dẫn lưu được thực hiện ở những BN với những tiêu
chí sau: (1) mủ đặc không thể hút được, (2) BN với áp xe đa ổ, (3) BN có
nguy cơ diễn tiến sốc nhiễm trùng thậm chí sau khi đã sử dụng kháng sinh và
dẫn lưu qua da, (4) BN có bệnh nền như bệnh lý đường mật hay xơ gan, (5)
áp xe gan nhiều thùy, (6) áp xe ở gan trái và (7) áp xe gan vỡ [46], [48], [50].


1.7.4. Kiểm soát đường huyết
Kiểm soát đường huyết ở những bệnh nhân đái tháo đường đóng vai trị
quan trọng thiết yếu trong điều trị AXGKP, đặc biệt đối với những trường
hợp có sự phát tán nhiễm trùng tới vị trị khác [37], [40].
1.8.

Tiên lượng

Nhìn chung, tiên lượng ở những bệnh nhân AXGKP tốt hơn những

bệnh nhân bị AXG do các tác nhân khác về tỷ lệ tử vong và tái phát bệnh
[70]. Đái tháo đường và týp huyết thanh K1 là yếu tố nguy cơ phổ biến tái
phát AXGKP [72]. Tiên lượng đối với những bệnh nhân có sự phát tán nhiễm
trùng nhất là viêm nội nhãn khá dè dặt [18], [70].
1.9.

Các nghiên cứu về áp xe gan do K. pneumoniae trên thế giới và ở
Việt Nam

1.9.1. Trên thế giới
Nghiên cứu của Steven – Huy B. Han (1995) cho thấy áp xe gan do
K. pneumoniae chiếm 40 - 51% trong số các bệnh nhân áp xe gan do vi khuẩn
nói chung và tỷ lệ mắc này cao nhất ở Châu Á, đặc biệt là Đài Loan [19]. Đái
tháo đường là bệnh lý mạn tính hay gặp nhất ở các bệnh nhân này.
Năm 1998, Jen – Hsien Wang và cs [70] đã nghiên cứu 182 ca bệnh áp
xe gan do vi khuẩn từ tháng 9/1990 đến tháng 6/1996 cho thấy có 160 ca áp
xe gan do K. pneumoniae đơn thuần và 22 ca bệnh do nhiều loại vi khuẩn gây
ra. Trong số 160 bệnh nhân áp xe gan do K. pneumoniae thì có 120 bệnh nhân
(75%) có bệnh lý đái tháo đường kèm theo trong đó có 67,5% bệnh nhân mắc
đái tháo đường thực sự và có 7,5% bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose.
Năm 2008, nghiên cứu Susan Shin - Jung Lee và cs [33] cho rằng tuổi
mắc bệnh trung bình là 61,8 tuổi, đái tháo đường gặp ở 61% các bệnh nhân,
15,5% các bệnh nhân có ổ phát tán nhiễm trùng, trong đó có 64,7% là nhiễm
trùng hệ thần kinh trung ương, 23,5% viêm nội nhãn. Tỷ lệ tử vong là 10%.


Hầu hết các biến chứng nặng thường xảy ra trong vòng 3 ngày đầu sau nhập
viện.

Với nhiều đợt dịch bùng phát của căn bệnh áp xe gan do
K. pneumoniae, các tác giả người Đài Loan cũng đã nghiên cứu về đặc điểm
của áp xe gan có và khơng có đái tháo đường và họ nhận ra rằng với những
bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, có đặc điểm sinh hơi
trong ổ áp xe, giảm tiểu cầu, tăng đường máu, có ổ di bệnh ở xa, nhiễm khuẩn
huyết và căn nguyên thường gặp là K. pneumoniae [63].
1.9.2. Tại Việt Nam
Hiện tại ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về áp xe gan do amip, vi
khuẩn, ký sinh trùng. Nhưng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
kết quả điều trị của áp xe gan do K. pneumoniae tương đối ít, trong khi hiện
tại K. pneumoniae đã và đang là một tác nhân phổ biến nhất gây áp xe gan do
vi khuẩn.
Năm 2016, Nguyễn Tuấn Anh đã nghiên cứu trên 83 BN áp xe gan tại
khoa Ngoại Tiêu hoá Bệnh viện Nhân dân Gia Định và ghi nhận tỷ lệ áp xe
gan do K. pneumoniae chiếm tỷ lệ cao (81,2%) trong nhóm tác nhân gây áp
xe gan do vi khuẩn.