Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại bệnh viện sản nhi bắc giang năm 2015 2016

i

..

O Ụ
Ọ

O
N

O

Y TẾ

N

TRƢỜN

HÀ NGỌ

NGHIÊN CỨ

Ặ

ƢỢC

I HỌ

I

ỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ XỬ TRÍ CHỬA NGỒI TỬ CUNG T I BỆNH VIỆN
SẢN NHI BẮ

LUẬN ĂN

AN

NĂM 2015 - 2016

N K OA ẤP II

THÁI NGUYÊN – 2016


ii

O Ụ
Ọ

O

O

N

Y TẾ

N

TRƢỜN

HÀ NGỌ

NGHIÊN CỨ

Ặ

ƢỢC

I HỌ

I

ỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ XỬ TRÍ CHỬA NGỒI TỬ CUNG T I BỆNH VIỆN
AN

SẢN NHI BẮ

NĂM 2015 - 2016

Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN ĂN

N ƢỜ

N K OA ẤP II

ƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. BSCKII. Nguyễn Thị Bình
2. S K . ỗ Bình Trí

THÁI NGUN – 2016


iii

LỜ

AM OAN

Tôi là Hà Ngọc Đại xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của BSCKII. Nguyễn Thị Bình và BSCKII. Đỗ Bình Trí.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016
Học viên

Hà Ngọc ại

iv

LỜI CẢM ƠN
Trong q trình học tập và hồn thành luận văn này, ngồi sự nỗ lực
của bản thân, tơi cịn nhận đƣợc sự hƣớng dẫn, giúp đỡ nhiệt tình của các thầy
cô, anh chị đồng nghiệp, nhà trƣờng, bệnh viện, đơn vị công tác và sự động
viên cần thiết của gia đình.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phịng Đào tạo, bộ mơn Phụ
sản và các phịng ban chức năng Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên đã
giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong q trình học tập và hồn
thành luận văn. Tơi xin trân trọng cảm ơn ban lãnh đạo bệnh viện Sản Nhi
Bắc Giang, các khoa phòng chức năng và các đồng nghiệp đã giúp đỡ và hỗ
trợ tôi trong quá trình học tập, hồn thành nghiên cứu.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến BSCKII Nguyễn Thị
Bình - Phụ trách bộ mơn Phụ sản, Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Ngun và
BSCKII Đỗ Bình Trí - Phó giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã dành
nhiều thời gian, cơng sức, tận tình chỉ bảo, hƣớng dẫn và giúp đỡ tơi trong
suốt q trình nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội
đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn.
Cuối cùng, tôi xin dành sự tri ân sâu sắc tới bạn bè, ngƣời thân trong gia
đình - những ngƣời luôn sát cánh, giúp đỡ và động viên tơi trong suốt q
trình học tập, nghiên cứu cũng nhƣ trong công việc và cuộc sống..
Thái Nguyên tháng 11 năm 2016
Học viên

Hà Ngọc ại


iv

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVSNBG

: Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

β hCG

: Beta human chorionic gonadotropin

CNTC

: Chửa ngoài tử cung

CTC

: Cổ tử cung

hCG

: Human chorionic gonadotropin

PTNS

: Phẫu thuật nội soi


v

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ......................................................................................................................................................................... 3
1.1. Đại cƣơng về chửa ngoài tử cung .................................................................................................................................. 3
1.2. Triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung .......................................................................................... 8
1.3. Triệu chứng cận lâm sàng của chửa ngoài tử cung .........................................................................10
1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung ............................................................................................................................................ 16
1.5. Điều trị chửa ngoài tử cung ..................................................................................................................................................18
1.6. Một số nghiên cứu về chửa ngoài tử cung trên thế giới và Việt Nam
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

..............

22

........................................

27

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................................................................................... 27
2.2. Địa điểm nghiên cứu

......................................................................................................................................................................

27

2.3. Thời gian nghiên cứu..................................................................................................................................................................... 27
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................................................................................................... 28
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu .......................................................................................................................................................................... 28
2.6. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

2.7. Kỹ thuật và phƣơng tiện thu thập số liệu

...........................................................................................

.......................................................................................................

29

32

2.8. Xử lý số liệu................................................................................................................................................................................................. 35
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

............................................................................................................................

36

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Sản
Nhi Bắc Giang

.........................................................................................................................................................................................................

36

3.2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện
Sản Nhi Bắc Giang ...........................................................................................................................................................................................42
Chƣơng 4. BÀN LUẬN

...........................................................................................................................................................................

49

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa ngoài tử cung ................................................................. 49
4.2. Kết quả điều trị phẫu thuật chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi
Bắc Giang ........................................................................................................................................................................................................................60


vi

KẾT LUẬN

.................................................................................................................................................................................................................

69

KHUYẾN NGHỊ .................................................................................................................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................................................................................................
PHIẾU NGHIÊN CỨU CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN
SẢN NHI BẮC GIANG ..................................................................................................................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

................................................................................................................................................................


vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỉ lệ chửa ngoài tử cung trên tổng số sản phụ đẻ ...................................................................... 36
Bảng 3.2. Phân bố chửa ngoài tử cung theo nghề nghiệp của bệnh nhân .............................. 37
Bảng 3.3. Phân bố chửa ngoài tử cung theo nơi sinh sống của bệnh nhân ............................ 37

Bảng 3.4. Đặc điểm triệu chứng cơ năng bệnh nhân chửa ngoài tử cung............................. 38
Bảng 3.5. Đặc điểm triệu chứng thực thể bệnh nhân chửa ngoài tử cung ............................. 38
Bảng 3.6. Đặc điểm tình trạng sốc của ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật.......................................... 39
Bảng 3.7. Đặc điểm huyết sắc tố của bệnh nhân trƣớc khi phẫu thuật...................................... 39
Bảng 3.8. Đặc điểm kết quả xét nghiệm hCG bằng que thử thai nhanh ........................39
Bảng 3.9. Đặc điểm tỉ lệ bệnh nhân có xét nghiệm β hCG

................................................................

40

Bảng 3.10. Đặc điểm kết quả xét nghiệm định lƣợng β hCG huyết thanh ................ 40
Bảng 3.11. Đặc điểm kết quả siêu âm chửa ngoài tử cung trƣớc phẫu thuật .................... 41
Bảng 3.12. Đặc điểm kết quả chọc dò túi cùng Douglas ............................................................................... 41
Bảng 3.13. Đặc điểm các phƣơng pháp chẩn đốn chửa ngồi tử cung đƣợc áp dụng ...... 42
Bảng 3.14. Phƣơng pháp phẫu thuật trong điều trị chửa ngoài tử cung ................................... 42
Bảng 3.15. Đặc điểm lƣợng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật ............................................................. 43
Bảng 3.16. Đặc điểm vị trí khối chửa khi phẫu thuật.................................................................................. 44
Bảng 3.17. Đặc điểm tình trạng khối chửa khi phẫu thuật .......................................................................... 44
Bảng 3.18. Đặc điểm cách thức xử trí khối chửa trong phẫu thuật ................................................. 45
Bảng 3.19. Đặc điểm truyền máu trong điều trị chửa ngoài tử cung ............................................ 45
Bảng 3.20. Đặc điểm thời gian phẫu thuật chửa ngoài tử cung

..................................................

46

Bảng 3.21. Đặc điểm biến chứng sau phẫu thuật ..................................................................................................... 46
Bảng 3.22. Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh chửa ngoài tử cung ...................................47
Bảng 3.23. Đặc điểm thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật

....................................

47

Bảng 3.24. Đặc điểm thời gian nằm viện sau phẫu thuật ......................................................................48


viii

DANH MỤC HÌNH, BIỂ

Hình 1.1. Các vị trí chửa ngồi tử cung

Ồ

......................................................................................................................................

6

Biểu đồ 3.1. Phân bố chửa ngoài tử cung theo nhóm tuổi bệnh nhân ............................... 36
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ chẩn đốn sớm và chẩn đốn muộn chửa ngồi tử cung ...................... 42
Biểu đồ 3.3. Thời gian chờ phẫu thuật chửa ngoài tử cung.................................................................. 43


1

Ặ

ẤN Ề

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trƣờng hợp trứng đƣợc thụ tinh và làm
tổ ngoài buồng tử cung [6], [7]. Đây là một cấp cứu thƣờng gặp trong sản phụ
khoa, đặc biệt trong 3 tháng đầu của thai kỳ. CNTC là một trong những
nguyên nhân gây tử vong mẹ cao nhất trong thời kỳ đầu thai nghén [7], [61],
[63]. Nghiên cứu của Marion L.L và cộng sự (2012) thấy CNTC là nguyên
nhân của 4 - 10% tổng số tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và làm tăng
nguy cơ mắc CNTC ở lần mang thai tiếp theo [65]. Nghiên cứu của Lawani
O.L. và cộng sự (2013) tỉ lệ tử vong mẹ do CNTC chiếm 1,4% [63].
CNTC có tỉ lệ mắc khác nhau tùy theo từng khu vực, ƣớc tính khoảng 1
- 2% tổng số thai nghén [7], [48], [72]. Nghiên cứu của Carr E.R. và cộng sự
(2000) tỉ lệ CNTC tại Mỹ xấp xỉ 2% tổng số phụ nữ mang thai và tỉ lệ này
tăng gấp 6 lần trong vòng 25 năm [51]. Nghiên cứu của Goyaux N. và cộng
sự (2003) tỉ lệ mắc CNTC ở các nƣớc châu Phi chiếm từ 0,5 - 2,3% [59]. Ở
Việt Nam, CNTC chiếm tỉ lệ từ 0,25 - 1,3% [7], [9]. Theo thống kê tại một số
trung tâm phụ sản lớn ở Việt Nam, tỉ lệ CNTC vẫn tiếp tục tăng lên. Nghiên
cứu năm 1999 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng tỉ lệ CNTC chiếm 6,4%
trong tổng số đẻ, đến năm 2009 tăng lên 8,05% [3]. Kết quả nghiên cứu trong
nƣớc cũng nhƣ trên thế giới đều cho thấy tỉ lệ CNTC ngày một tăng [41],
[53]. Tỉ lệ CNTC tăng có liên quan đến: tăng tỉ lệ viêm vịi tử cung (viêm
nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo hút thai, tiền sử mổ vùng tiểu khung...), tăng sử
dụng các biện pháp kế hoạch hóa gia đình (dụng cụ tử cung), phát triển các kỹ
thuật trong điều trị vô sinh và hỗ trợ sinh sản [7], [12], [33], [46].
Triệu chứng điển hình của CNTC bao gồm: chậm kinh, ra máu âm đạo,
đau bụng [7], tuy nhiên, sự xuất hiện các triệu chứng thì lại khác nhau tùy
thuộc từng nghiên cứu. Nghiên cứu của Lawani O.L và cộng sự (2013) cho tỉ
lệ bệnh nhân có triệu chứng chậm kinh 79,0%, ra máu âm đạo 65,4% và đau
bụng 80,0% [63]. Nghiên cứu của Đinh Thị Oanh (2015) thấy tỉ lệ chậm kinh

2

98,6%, ra máu 72,2% và đau bụng 93,1%. Tỉ lệ bệnh nhân có phản ứng thành
bụng 1,4%, đau cùng đồ 60,9% và sờ thấy khối cạnh tử cung 68,3% [30].
Chính vì sự xuất hiện khác nhau của các triệu chứng làm cho việc chẩn
đoán CNTC rất dễ bị nhầm lẫn với nhiều bệnh lý khác; nhiều trƣờng hợp phải
thăm khám nhiều lần, theo dõi và nhờ vào các biện pháp thăm dị hiện đại mới
cho phép chẩn đốn chính xác đƣợc [7]. Trong những năm gần đây, việc chẩn
đoán CNTC đƣợc thực hiện sớm hơn và chính xác hơn, do áp dụng những
phƣơng pháp mới nhƣ: định lƣợng β hCG, định lƣợng progesteron, đặc biệt là
sự phát triển của siêu âm đầu dò âm đạo, nội soi ổ bụng chẩn đốn. Do đó làm
tăng khả năng điều trị bảo tồn vòi tử cung, giảm tỉ lệ tai biến và biến chứng
sau xử trí CNTC [66].
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang (BVSNBG) là một bệnh viện đa khoa
hạng I, có chức năng khám chữa bệnh trong lĩnh vực sản phụ khoa và nhi
khoa trên địa bàn tỉnh Bắc Giang và các vùng lân cận. Theo số liệu thống kê
của phòng kế hoạch tổng hợp BVSNBG, tỉ lệ chửa ngoài tử cung cũng không
ngừng tăng lên: năm 2010 là 2,42%,[31] năm 2014 là 3,2% [32]. Nhu cầu cấp
thiết đặt ra chính là việc chẩn đoán sớm CNTC, nhằm điều trị kịp thời, đảm
bảo tính mạng ngƣời mẹ và tăng khả năng bảo tồn vịi trứng, duy trì khả năng
sinh đẻ của ngƣời phụ nữ. Câu hỏi đặt ra là đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng trong chẩn đoán CNTC tại BVSNBG nhƣ thế nào? Điều trị phẫu thuật
CNTC đem lại kết quả ra sao? Đó là lý do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngồi tử
cung tại bệnh viện Sản Nhi Bắc

iang năm 2015 - 2016” với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa ngoài tử cung tại
bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015 - 2016.

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chửa ngoài tử cung tại bệnh
viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015 - 2016.


3

hƣơng 1
ỔN

Q AN

1.1. ặc điểm chung chửa ngoài tử cung
1.1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trƣờng hợp nỗn đƣợc thụ tinh và làm
tổ ngồi buồng tử cung. Noãn thƣờng đƣợc thụ tinh ở 1/3 ngồi của vịi trứng,
rồi di chuyển về buồng tử cung. Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển
về hƣớng tử cung rồi dừng lại giữa đƣờng, hoặc bị đẩy ra ngồi vịi tử cung để
làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ gây ra CNTC [6], [7]. Nhƣ vậy
CNTC có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau, tuy nhiên có tới hơn 95% số
trƣờng hợp CNTC xảy ra ở vịi tử cung. Ngồi ra có thể gặp chửa trong ổ
bụng, chửa ở buồng trứng, chửa ở ống cổ tử cung [6], [7].
1.1.2. Giải phẫu vòi tử cung
Vòi tử cung là ống dẫn trứng từ buồng trứng đến buồng tử cung, một
đầu mở vào ổ bụng, một đầu thơng với buồng tử cung. Vịi tử cung dài
khoảng 10 - 12 cm, lỗ thông với buồng tử cung nhỏ 3 mm, lỗ thông ở phúc
mạc tỏa rộng nhƣ một loa, kích thƣớc 7 - 8 mm [4], [10], [15].
Về giải phẫu, vòi tử cung đƣợc chia thành 4 đoạn:
Đoạn kẽ: Nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngồi, dài
khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp, dƣới 1 mm. Tỉ lệ CNTC ở đoạn này chiếm
khoảng 2% [9], [10]. Đoạn eo: Tiếp nối với đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài

khoảng 2 - 4 cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, thẳng nhƣ một sợi
thừng, lịng ống hẹp, khẩu kính dƣới 1 mm. Tỉ lệ CNTC ở đoạn này chiếm
khoảng 12% [7]. Đoạn bóng: Là đoạn tiếp nối giữa eo và loa vòi, dài khoảng
5 - 7 cm, chạy dọc bờ trƣớc của buồng trứng, lịng ống khơng đều và hẹp lại
do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng
gặp nhau để thụ tinh. Tỉ lệ CNTC ở đoạn này chiếm cao nhất (khoảng 80%)


4

[7], [9]. Đoạn loa: Là đoạn tận cùng của vòi tử cung, dài khoảng 2 cm, tỏa ra
hình phễu có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1,0 - 1,5 cm. Tua dài nhất là
tua vòi trứng (hay tua Richard) dính vào dây chằng vịi – buồng trứng. Các
tua có nhiệm vụ hứng nỗn khi đƣợc phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi
tử cung. Tỉ lệ CNTC ở đoạn này khoảng 11% [4], [6], [9].
Về cầu trúc mơ học, thành vịi tử cung có 4 lớp:
Lớp ngồi cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng, lớp này đƣợc tạo bởi lá
tạng của phúc mạc. Lớp thứ 2 là lớp dƣới thanh mạc, đây là mô liên kết mỏng
chứa mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh. Lớp thứ 3 là lớp cơ, lớp cơ
gồm có hai lớp là lớp cơ dọc ở ngồi và lớp cơ vịng ở trong. Cơ vòng ở trong
làm nhu động vòi trứng hƣớng về tử cung hay hƣớng về buồng trứng tùy từng
thời điểm thích hợp giúp vận chuyển nỗn, phơi hoặc tinh trùng. Độ dày của
lớp cơ mỏng dần từ phía tử cung ra đến loa vòi tử cung. Lớp niêm mạc ở
trong cùng: Cấu tạo của niêm mạc có 3 loại tế bào. Tế bào hình trụ: có những
lơng dài 8 - 9µm cắm vào thể đáy và chuyển động theo 1 hƣớng nhất định về
phía tử cung. Tế bào chế tiết: tiết dịch để ni dƣỡng trứng và góp phần vào
dòng chảy của vòi tử cung để vận chuyển trứng về buồng tử cung. Tế bào
hình thoi: ở lớp đệm, có khả năng phát triển giống nhƣ những tế bào ở lớp
đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành những tế bào màng rụng
trong trƣờng hợp CNTC. Lớp niêm mạc có các nếp gấp niêm mạc chạy song

song với trục của vòi tử cung, nếp này có nhiều ở đoạn bóng và lấn ra loa vịi
tử cung, hình thành các tua, tạo điều kiện cho các tinh trùng di động dễ dàng.
Nhờ những nếp gấp niêm mạc và hệ thống bạch huyết phong phú mà vòi tử
cung trở thành cơ quan hấp thụ, hấp thụ dịch màng bụng và tạo dịng dịch dẫn
nỗn hoặc trứng vào buồng tử cung [5].
Mạch máu và thần kinh: động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn
là: Động mạch buồng trứng và động mạch tử cung nối tiếp nhau ở trong mạc
treo vòi tử cung tạo thành những vòng nối cung cấp máu cho vòi tử cung.


5

Tĩnh mạch đi kèm động mạch buồng trứng. Thần kinh chi phối tách ra từ đám
rối buồng trứng và nằm ở xung quanh buồng trứng [10].
Sự hoạt động của vòi tử cung cũng chịu tác động của estrogen và
progesterone. Estrogen làm tăng sinh và co bóp vịi tử cung, progesterone
tăng bài tiết dịch và giảm thúc tính vịi tử cung. Hai hormon này tạo nên
những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung và ni
dƣỡng trứng trong thời gian này [9].
1.1.3. Cơ chế chửa ngoài tử cung
Sau khi phóng tinh, tinh trùng di chuyển qua tử cung đến vòi tử cung
nhờ 2 cơ chế: tinh trùng tự di chuyển và sự co bóp của cơ tử cung và vòi tử
cung dƣới tác dụng của prostaglandin. Đối với nỗn: sau khi đƣợc phóng ra
khỏi buồng trứng, nỗn đƣợc loa vịi tử cung hứng lấy, sau đó rơi vào lòng
vòi tử cung rồi vận chuyển về tử cung. Trên đƣờng vận chuyển nếu gặp tinh
trùng thì nỗn sẽ thụ tinh, nếu khơng gặp tinh trùng, nỗn sẽ thối hóa hoặc bị
thực bào bởi các đại thực bào [45], [73].
Thơng thƣờng sự thụ tinh xảy ra ở 1/3 ngồi của vịi tử cung, thƣờng
chỉ có 1 tinh trùng kết hợp với noãn. Sau khi thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4
ngày để di chuyển vào buồng tử cung. Trứng di chuyển vào buồng tử cung

nhờ 3 cơ chế: (1) Sự co bóp của cơ vịng, (2) sự chuyển động của các lông ở
cực ngọn của tế bào biểu mơ phủ niêm mạc vịi tử cung và (3) tác dụng của
dòng dịch trong lòng vòi tử cung [5]. Những cản trở trong thời gian này có
thể dẫn đến hậu quả là trứng ngừng di chuyển và làm tổ tại vòi tử cung hoặc
bị đẩy ngƣợc trở lại vào ổ bụng gây nên CNTC [7], [73].
CNTC có thể xảy ra ở vòi trứng, buồng trứng hoặc trong ổ bụng, hãn
hữu có trƣờng hợp chửa ở ống cổ tử cung (CTC). Nếu chửa ở vịi trứng, trứng
có thể làm tổ ở 4 vị trí khác nhau: chửa ở loa vịi, chửa ở đoạn bóng, chửa ở
đoạn eo và chửa ở đoạn kẽ (đoạn vòi trứng nằm trong lớp cơ tử cung) [6].


6

Hình 1.1. Các vị trí chửa ngồi tử cung [6]
1.1.3. Nguyên nhân chửa ngoài tử cung
Tất cả các nguyên nhân ảnh hƣởng đến quá trình vận chuyển của trứng
vào buồng tử cung đều dẫn đến bệnh lý CNTC. Có 4 giả thuyết về nguyên
nhân dẫn đến CNTC đƣợc nhiều tác giả ghi nhận, bao gồm:
1.1.3.1. Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại
Những cấu tạo giải phẫu bất thƣờng và tổn thƣơng bệnh lý tại vòi tử
cung làm ảnh hƣởng tới sự di chuyển của phôi về buồng tử cung. Bất kỳ một
nguyên nhân nào gây tắc khơng hồn tồn vịi tử cung làm cho tinh trùng vƣợt
qua đƣợc chỗ tắc để thụ tinh nhƣng khi noãn đã thụ tinh không di chuyển qua
đƣợc để trở về buồng tử cung để làm tổ thì sẽ dẫn tới CNTC [7]. Một số nguyên
nhân có thể kể đến nhƣ: Viêm vịi trứng, dính xung quanh vịi trứng, vịi trứng có
túi thừa, vịi trứng thiểu sản, tiền sử CNTC trƣớc đó, tiền sử phẫu thuật vịi trứng
(nối vịng trứng sau đình sản, vi phẫu vịi trứng...), nạo hút thai nhiều lần, có khối
u xơ tử cung hay khối u phần phụ... [7], [45].
1.1.3.2. Các yếu tố chức năng làm trứng chậm di chuyển về buồng tử cung
Do mất cân bằng nội tiết đã làm tăng hoặc giảm trƣơng lực của cơ hay

rối loạn nhu động vòi tử cung làm thay đổi sự vận chuyển của trứng về buồng


7

tử cung sẽ gây CNTC [9]. Trào ngƣợc dòng máu trong vịi trứng, trƣờng hợp
thụ tinh muộn hơn bình thƣờng kết hợp với chảy máu bất thƣờng, không đúng
lúc làm ảnh hƣởng đến sự di chuyển của trứng về buồng tử cung [68].
1.1.3.3. Sự phát triển bất thường của phôi
Do phơi phát triển q nhanh trong q trình phân bào hoặc chửa nhiều
thai nên đƣờng kính của nó lớn hơn vòi tử cung và bị giữ lại, làm tổ trong vòi
tử cung. Đây là vấn đề còn đang đƣợc bàn cãi [7], [45]. Bên cạnh đó, phơi bất
thƣờng có thể làm tăng độ kết dính của nhiêm dịch vịi trứng dẫn đến ảnh
hƣởng lên quá trình di chuyển của trứng trong lòng vòi tử cung [68].
1.1.3.4. Các yếu tố kết hợp
CNTC có thể do một yếu tố hoặc do nhiều yếu tố kết hợp khác gây nên.
1.1.4. Sự tiến triển của chửa ngồi tử cung
Khi trứng làm tổ ở vịi trứng, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không
tạo thành hồ huyết, khơng đƣợc cấp máu đầy đủ, do đó có thể xảy ra:
- Vỡ vịi trứng: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng vòi trứng hoặc
do vòi trứng căng to làm vỡ vòi, đồng thời các thành mạch máu cũng bị vỡ
gây chảy máu trong ổ bụng.
- Sẩy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên rau dễ bị bong gây sẩy, chảy máu
trong ổ bụng và chảy máu âm đạo nhƣ sẩy thai tự nhiên. Nếu máu chảy đƣợc
khu trú trong vịi trứng thì gọi là ứ máu vòi trứng, bọc thai còn nhỏ sẽ chết và
tiêu đi. Nếu bọc thai bong dần, chảy máu từng ít một, đọng lại ở túi cùng
Douglas... tạo thành khối máu tụ, thƣờng gọi là huyết tụ thành nang. Nếu bọc
thai sẩy gây chảy máu ồ ạt sẽ gây ngập máu trong ổ bụng [7].
Trong trƣờng hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thƣờng sẽ bị vỡ hay sẩy
gây chảy máu, một số ít trƣờng hợp thai tự chết và tiêu dần đi.

Chửa trong ổ bụng là hiếm gặp vì phơi thai khơng đủ điều kiện để làm
tổ và phát triển, thƣờng là chết sớm và tiêu đi hay canxi hóa [7], [9].


8

1.2. Triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung
1.2.1. Triệu chứng cơ năng
- Chậm kinh: Có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh
nguyệt. Đơi khi, bệnh nhân đến viện trong tình trạng chống nặng do CNTC
vỡ mà khơng có dấu hiệu tắt kinh hay rối loạn kinh nguyệt. Phải hỏi kỹ tình
hình kinh nguyệt của bệnh nhân trong 3 - 4 tháng gần nhất để phát hiện những
rối loạn kinh nguyệt [6], [7].
- Ra máu âm đạo: Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến đƣa bệnh
nhân đến với thầy thuốc, có đến 80% bệnh nhân CNTC có ra máu âm đạo,
thƣờng sau chậm kinh ít ngày đã ra máu [6]. Máu ra ít một, màu nâu đen, có khi
lẫn màng, khối lƣợng và màu sắc không giống nhƣ hành kinh. Đặc điểm ra máu
ít một là quan trọng vì nếu ra máu âm đạo nhiều thƣờng là do sảy thai [7].
- Đau bụng: đau bụng cũng là triệu chứng hay gặp trong CNTC. Mức
độ đau bụng có thể rất khác nhau, vị trí đau có thể là một bên hoặc hai bên,
đau bụng hạ vị hay đau khắp bụng. Đặc điểm đau bụng là đau âm ỉ, có khi đau
thành cơn, mỗi cơn đau lại ra ít huyết. Đau bụng vì vịi tử cung bị căng dãn và
nứt vỡ hoặc vì có máu trong ổ bụng kích thích phúc mạc gây đau bụng. Đơi
khi đau bụng kèm theo mót rặn vì trực tràng bị kích thích, dấu hiệu tƣơng đối
có giá trị giúp cho chẩn đoán nhƣng thƣờng là muộn [6], [7].
- Các triệu chứng phụ: Vú căng, lợm giọng, buồn nôn... [9].
1.2.2. Triệu chứng tồn thân
Sốc: Bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng sốc do mất máu trong
trƣờng hợp CNTC vỡ gây chảy máu ồ ạt trong ổ bụng, với các biểu hiện: da
xanh, lạnh, huyết áp tụt và mạch tăng nhanh [45]. Nghiệm pháp đo mạch và

huyết áp ở hai tƣ thế nằm ngửa và ngồi có thể giúp chẩn đốn tình trạng giảm
thể tích tuần hồn trƣớc khi có biểu hiện lâm sàng của sốc. Khi chuyển từ tƣ
thế nằm ngửa sang tƣ thế ngồi, huyết áp giảm đi và mạch tăng lên rõ rệt
chứng tỏ có hiện tƣợng giảm thể tích tuần hồn. Đơi khi ngƣời bệnh có thể


9

ngất, đây là một dấu hiệu hiếm gặp nhƣng có giá trị, ngất vì q đau do vịi tử
cung bị nứt vỡ, hoặc do bị mất máu nhiều [45].
1.2.3. Triệu chứng thực thể
Khám âm đạo qua mỏ vịt có thể thấy các dấu hiệu chứng tỏ có thai nhƣ
CTC tím, đóng kín, chất nhày ít và đặc qnh. Đây là các dấu hiệu không
hằng định [6].
Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên thành bụng thấy:
Đau khi nắn bụng hoặc khi di động tử cung chiếm hơn 90%. Đau lan
tỏa hoặc tại chỗ khám. CTC và thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhƣng
không tƣơng xứng với tuổi thai. Cạnh tử cung có thể phát hiện khối mềm,
ranh giới không rõ, ấn đau, chiếm khoảng 77% các trƣờng hợp, thƣờng triệu
chứng đau phần phụ dễ phát hiện hơn. Thăm túi cùng sau: ở thời kỳ đầu cịn
mềm mại khơng đau, nhƣng nếu có ít máu chảy vào túi cùng thì có phản ứng
rất sớm, đụng vào túi cùng sau bệnh nhân rất đau. Đau túi cùng sau khi khám
âm đạo chứng tỏ có máu – dịch trong túi cùng Douglas [45], [55].
Trƣờng hợp CNTC đã vỡ thì khi khám thực thể sẽ thấy:
- Bụng hơi chƣớng, có phản ứng phúc mạc, đặc biệt là vùng dƣới rốn.
Đơi khi có cảm ứng phúc mạc, đụng vào chỗ nào cũng đau, gõ đục vùng thấp.
- Thăm âm đạo có huyết đen theo tay, túi cùng sau căng phồng, đụng
vào bệnh nhân đau chói. Di động tử cung rất đau, có cảm giác tử cung bồng
bệnh trong nƣớc, khó xác định thể tích tử cung.
Bảng 1.1. Tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng chửa ngoài tử cung

Triệu chứng lâm sàng
Tỉ lệ
Đau tiểu khung
96,0%
Ra máu âm đạo
83,0%
Mất kinh
63,0%
Khối cạnh tử cung
49,0%
Đau khi di động cổ tử cung
87,0%
Nguồn: Chửa ngoài tử cung (Bài giảng Sản phụ khoa Tập 1) [6]


10

Nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng thì việc chẩn đoán đúng CNTC
chỉ chiếm tỉ lệ chƣa đến 50% số trƣờng hợp nghi ngờ CNTC. Triệu chứng lâm
sàng rõ ràng rất có giá trị cho chẩn đốn nhƣng thƣờng là muộn nhất là những
trƣờng hợp CNTC vỡ gây ngập máu trong ổ bụng. Để chẩn đốn đúng CNTC
thì cần kết hợp với các triệu chứng cận lâm sàng.
1.3. Triệu chứng cận lâm sàng chửa ngoài tử cung
Các phƣơng pháp cận lâm sàng ngày càng hữu ích và có giá trị hơn trong
chẩn đoán sớm CNTC. Các phƣơng pháp thƣờng dùng hiện nay tại Việt Nam
gồm: định tính và định lƣợng β hCG, siêu âm với đầu dò âm đạo, nội soi ổ bụng.
1.3.1. Siêu âm trong chẩn đoán chửa ngồi tử cung
Siêu âm là phƣơng pháp có giá trị trong chẩn đoán CNTC [69]. Siêu
âm trong sản phụ khoa đƣợc chia làm 2 loại theo đầu dò đƣợc sử dụng:
- Đầu dị đƣờng bụng: Có tần số là 2,5 đến 3,5 MHz. Hạn chế của loại

đầu dò này là sóng siêu âm bị hấp thụ bởi thành bụng và các quai ruột nên
hình ảnh các tạng khơng rõ. Mặt khác bàng quang phải đầy để phân biệt giữa
các tạng tiểu khung [13].
- Đầu dị âm đạo: Nguồn sóng siêu âm gần với các tạng nên khi quan sát
các tạng hình ảnh rõ ràng, chính xác và cũng khơng cần bàng quang phải căng.
* Hình ảnh siêu âm về thai trong buồng tử cung: Siêu âm là một
phƣơng pháp tốt để chẩn đốn loại trừ CNTC khi có hình ảnh túi thai thực sự
trong buồng tử cung. Hình ảnh siêu âm khi thấy thai trong buồng tử cung:
- Hình ảnh điển hình siêu âm túi thai trong buồng tử cung đƣợc mơ tả là
hình chiếc nhẫn 2 vịng, vịng ngồi là phản ứng màng đệm của tử cung nên
dày lên, vịng trong là hợp bào ni tạo thành. Trong lịng chiếc nhẫn (túi
thai) là túi dịch nên không cản âm và có mật độ đồng nhất. Thai 4 tuần + 3
ngày (thai phụ chậm kinh 3 ngày) đã có túi thai trên màn hình siêu âm. Túi
thai có thể ở đáy tử cung hoặc ở thấp hơn tùy theo vị trí làm tổ của trứng. Túi
thai có thể xuất hiện chậm hơn, chậm kinh trên 5 ngày nhƣng không phải là


11

dấu hiệu thai chậm phát triển sau này. Túi thai phát triển nhanh từ 1 - 2mm
trong 1 ngày, đến tuần thứ 4 túi thai đo đƣợc từ 3 mm - 5 mm và 10 mm ở
tuần thứ 5. Chẩn đốn có thai ở giai đoạn này có độ chính xác cao nếu bệnh
nhân đƣợc chuẩn bị (bàng quang đầy nƣớc tiểu) [13].
- Hình ảnh túi nỗn hồng: Hình vịng trịn nhỏ, nằm lơ lửng trong
vùng khơng có âm vang của nƣớc ối. Túi nỗn hồng cũng đƣợc thấy khi thai
5 tuần. Đƣờng kính túi nỗn hồng khoảng 1cm khi thai có chiều dài đầu
mơng 1,5cm đã có thể phát hiện bằng siêu âm.
- Hình ảnh phơi thai: Là vùng âm vang có bờ khơng đều, lơ lửng ở góc
túi thai. Âm vang thấy đƣợc khi thai 6 tuần. Cuối tuần thứ 6 đến tuần thứ 7
thấy đƣợc tim thai hoạt động.

* Hình ảnh siêu âm về chửa ngồi tử cung bao gồm
- Hình ảnh tử cung: Kích thƣớc có thể to hơn bình thƣờng. Khơng có
túi thai trong buồng tử cung [6]. Niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng nội
tiết đã tạo nên một vệt dài âm vang dày đặc giữa lớp cơ tử cung. Hình ảnh này
có thể nhầm với hình ảnh các tế bào mầm, có thể có dịch ở trong buồng tử
cung do máu đọng lại, bờ hơi dày, giống túi ối nhƣng không thấy hình ảnh
chiếc nhẫn hai vịng và đƣợc gọi là túi ối giả. Nếu chậm kinh 2 tuần mà siêu
âm không thấy túi thai trong buồng tử cung là 1 gợi ý chẩn đốn CNTC [22].
- Hình ảnh chửa góc tử cung: Khi trứng làm tổ ở vùng sừng tử cung nối
với vịi tử cung gọi là chửa góc, khi trứng làm tổ đoạn vòi tử cung nằm trong
cơ sừng tử cung ở bờ ngồi dây chằng trịn gọi là chửa kẽ. Siêu âm xác định
chửa góc khi thấy khối thai nằm chệch một góc buồng tử cung làm cho hình
dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía góc chửa. Siêu âm xác định chửa kẽ khi
thấy khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạc buồng tử cung. Tuy vậy việc
chẩn đốn phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rất khó khăn [2], [13].
- Hình ảnh chửa trong ổ bụng: Trong một số trƣờng hợp, thai chửa ở
đoạn bóng, loa vòi tử cung rồi sảy vào ổ bụng. Các gai rau lại tiếp tục bám


12

vào các bộ phận lân cận nhƣ ruột, phúc mạc... để tiếp tục nhận chất dinh
dƣỡng cung cấp cho thai phát triển. Thai có thể phát triển đến hết quý I, cá
biệt có trƣờng hợp thai phát triển gần đủ tháng. Biến chứng vỡ khối chửa gây
chảy máu thƣờng gặp và phải phẫu thuật cấp cứu [2], [13], [62]. Siêu âm chẩn
đoán chửa trong ổ bụng dựa vào các dấu hiệu sau: Tử cung to, niêm mạc phát
triển nhƣng không thấy thai trong tử cung. Hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức
rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung. Bề mặt bánh rau
không phẳng. Nƣớc ối thƣờng ít.
- Hình ảnh chửa ở ống cổ tử cung: Khối thai nằm trong ống cổ tử cung.

Hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thƣờng, niêm mạc tử cung phát
triển tạo âm vang dày giữa buồng tử cung. Phần dƣới tử cung phình ra làm tử
cung biến dạng. Thai thƣờng không phát triển, chết và sảy ra ngồi [2], [62].
- Hình ảnh vịi tử cung: Ở giai đoạn đầu của thai kỳ, vòi tử cung còn
nguyên vẹn nhƣng túi thai đã phát triển, lớp tế bào ni quanh túi đã hình
thành các gai rau ăn vào lớp cơ vịi tử cung tạo nên một khối kích thƣớc 1 3cm, có âm vang dày, đều viền quanh một vùng thƣa âm vang của túi thai tạo
nên hình ảnh nhƣ một cái nhẫn một vịng. Hình ảnh chắc chắn của CNTC là
khối nằm ở vịi tử cung, có túi nỗn hồng, có âm vang hoặc tim thai, nhƣng
khi có hình ảnh này thì q muộn và nguy cơ vỡ túi thai gấp 10 lần [13].
- Dịch ở túi cùng Douglas: Siêu âm có thể tìm thấy vùng thƣa âm vang
ở sau thân tử cung sát với túi cùng Douglas. Kích thƣớc và hình dạng vùng
chứa dịch này (vùng thƣa âm vang) có thể khác nhau tùy theo lƣợng dịch
chảy ra. Dấu hiệu này không phải đặc hiệu riêng cho ngƣời CNTC đã vỡ, vì
máu có thể rỉ qua loa vào cùng đồ [22]. Các trƣờng hợp vỡ khối CNTC sẽ gây
chảy máu nhiều tạo thành những vùng thƣa âm vang ở các điểm thấp ở tƣ thế
nằm nhƣ cùng đồ Douglas, hai mạng sƣờn phải và trái [13].
Tuy nhiên thơng thƣờng siêu âm khó có thể thấy trực tiếp có đƣợc hình
ảnh CNTC cho nên siêu âm đơn thuần ít có giá trị cao chẩn đốn CNTC.


13

Quan trọng nhất là siêu âm khơng thấy hình ảnh túi ối trong tử cung nhƣng
định lƣợng β hCG ≥ 700 mUI/ml và sau 48h lƣợng này tăng gấp đôi thì phải
nghĩ đến CNTC.
1.3.2. Soi ổ bụng trong chẩn đốn chửa ngoài tử cung
Soi ổ bụng là phƣơng pháp chẩn đốn xác định CNTC tốt nhất trong
những trƣờng hợp khó chẩn đốn hiện nay, đồng thời cịn là một phƣơng pháp
điều trị CNTC. Soi ổ bụng trong CNTC thấy vòi tử cung phình lên, màu tím
sẫm, dài theo chiều vịi tử cung, có rỉ máu qua loa hoặc ít máu ở cùng đồ sau,

có thể âm tính giả nếu soi q sớm, khối chửa cịn bé. Tỉ lệ âm tính giả từ 1,6
- 4% tùy theo thống kê. Hiếm khi dƣơng tính giả [13].
Vƣơng Tiến Hịa (2001) cho rằng điều quan trọng là dựa vào những
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nhƣ thế nào để hƣớng tới soi ổ bụng.
Những trƣờng hợp nghi ngờ CNTC nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700mUI/ml,
siêu âm đầu dị âm đạo khơng thấy túi thai trong buồng tử cung, có khối biệt
lập với tử cung là ngƣỡng chỉ định soi ổ bụng để chẩn đoán sớm CNTC [20].
1.3.3. Xét nghiệm hCG trong chẩn đốn chửa ngồi tử cung
Về cấu tạo, hCG (human chorionic gonadotropin) là một glycoprotein
đƣợc tạo thành từ hai tiểu đơn vị α và β. Tiểu đơn vị β đặc hiệu cho hCG là cơ
sở cho việc định lƣợng chất này. Định lƣợng β hCG rất có giá trị trong chẩn
đốn, theo dõi và xử trí CNTC [55], [69]. Nhƣng sự hiện diện của β hCG chỉ
cho biết có sự hoạt động của tế bào ni, khơng giúp chẩn đốn đƣợc vị trí
làm tổ của trứng nên phải kết hợp với các xét nghiệm khác. β hCG bắt đầu
đƣợc chế tiết sau khi thụ tinh và đƣợc phát hiện trong huyết thanh vào ngày
thứ 6 – 8 sau khi thụ tinh. β hCG đƣợc tiết ra bởi nguyên bào nuôi và giải
phóng vào trong máu mẹ khoảng 50mUI/ml khoảng 1 tuần sau khi trứng làm
tổ, khoảng 100mUI/ml vào ngày chậm kinh đầu tiên. Nồng độ β hCG tăng
dần trong vòng 60 - 90 ngày đầu thai nghén. Trong thai nghén bình thƣờng
lƣợng β hCG tăng gấp đơi sau 48 giờ. Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hay


14

không tăng là biểu hiện của một thai nghén không bình thƣờng. Vì vậy cần
định lƣợng β hCG cho sản phụ và ngƣỡng phân biệt của β hCG có thể chẩn
đoán CNTC với độ nhạy 95 - 99,0% và độ đặc hiệu 98,0%.
Nhiều nghiên cứu đã khẳng định CNTC có nồng độ β hCG thấp là do
trứng không làm tổ trong buồng tử cung nên nồng độ β hCG chế tiết giảm. Vì
vậy phải định lƣợng β hCG huyết thanh định kỳ trong thai nghén sẽ giúp ích

nhiều trong việc phân biệt giữa một CNTC hoặc sẩy thai khơng hồn tồn,
theo dõi một CNTC cịn tồn tại sau phẫu thuật bảo tồn vịi tử cung với một
thai nghén bình thƣờng. Kết hợp với siêu âm, nếu khơng có túi thai trong
buồng tử cung mà nồng độ β hCG trên 700mUI/ml thì phải nghi ngờ CNTC.
Nghiên cứu của Vƣơng Tiến Hịa và cộng sự, năm 2001 thấy: Nồng độ
β hCG huyết thanh phân bố phân tán, không theo quy luật chuẩn, độ lệch
chuẩn lớn hơn giá trị trung bình nên giá trị tuyệt đối khơng có ý nghĩa trên
lâm sàng. Diễn biến nồng độ β hCG huyết thanh có giá trị hơn là trị số tuyệt
đối trong một thời điểm [24]. Theo Dƣơng Thị Cƣơng, β hCG thƣờng dƣơng
tính trong khoảng 35 - 40% trƣờng hợp và cũng không cho biết rõ là có thai
trong hay ngồi tử cung. Nhƣng nếu β hCG âm tính, vẫn có thể là CNTC
nhƣng thai đã chết. Nếu β hCG dƣơng tính dƣới 500 mUI/ml, có thể là CNTC
và càng nguy hiểm vì trứng cịn sống, cịn phát triển, cần xử trí sớm [9].
1.3.4. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng, β hCG, siêu âm và nội soi
trong chẩn đốn chửa ngồi tử cung
Siêu âm đƣờng âm đạo có thể phát hiện túi thai trong tử cung khi nồng
độ β hCG ≥ 1000 - 1500 mUI/ml. Khi nồng độ β hCG ≥ 1000 - 1500 mUI/ml
mà khơng nhìn thấy túi thai thì giá trị tiên đoán CNTC cao với độ nhạy từ 90 95,0% và độ đặc hiệu 95,0%. Phan Trƣờng Duyệt cho rằng: Chẩn đoán sớm
CNTC chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm hCG dƣơng tính và
chẩn đốn siêu âm khơng có thai trong tử cung [13]. Theo Vƣơng Tiến Hòa
(2003): Triệu chứng lâm sàng nghi ngờ CNTC kết hợp siêu âm không thấy túi


15

thai trong buồng tử cung ở nồng độ β hCG huyết thanh ≥ 700mUI/ml thì nên
chỉ định soi ổ bụng để chẩn đốn sớm CNTC [22].
1.3.5. Hình ảnh giải phẫu bệnh lý trong chửa ngồi tử cung
Chẩn đốn chắc chắn là CNTC khi:
- Đại thể: Nếu đƣợc chẩn đoán sớm khi chƣa vỡ, khối chửa tại vòi tử

cung giống nhƣ một khối màu tím với sự xung huyết tồn bộ vòi tử cung. Một
mặt cắt theo trung tâm chiều dọc vịi tử cung có thể thấy túi ối, bào thai và rau
lẫn máu cục, có chân bám ở thành vịi tử cung [5], [7].
- Vi thể: Tồn bộ vịi tử cung bị xung huyết lan tỏa, những tế bào hình
thoi lớp đệm nằm dƣới màng đáy của vòi tử cung đã bị biệt hóa thành những
tế bào rụng, tạo thành một lớp màng rất mỏng ở nơi phôi làm tổ, những hợp
bào nuôi của phôi đã xuyên qua lớp màng đệm mỏng này vào tận các mạch
máu ở lớp cơ thành vịi tử cung, phía trong màng đệm là túi phơi. Vì vậy, chỉ
đƣợc khẳng định là CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào nuôi ở tiêu bản
bệnh phẩm [5], [7].
1.3.6. Chọc dò cùng đồ sau
Đây là một thủ thuật đơn giản có thể làm ngay ở phịng khám, đạt đƣợc
tỉ lệ chẩn đốn cao vì chỉ áp dụng khi dấu hiệu lâm sàng khá rõ ràng. Tuy
nhiên thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của các phƣơng
pháp cận lâm sàng. Chọc dị có giá trị khi hút ra máu khơng đơng chứng tỏ
CNTC đã vỡ. Nhƣng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn khơng loại trừ đƣợc
CNTC ngay cả khi nó đã vỡ. Mặt khác một số trƣờng hợp chọc gây chấn
thƣơng, chảy máu thứ phát và gây đau dẫn đến mổ nhầm [19].
1.3.7. Định lượng Progesteron trong huyết thanh
Trong 8 – 10 tuần đầu thai nghén, hàm lƣợng Progesteron thay đổi ít,
phản ánh sự hoạt động của hồng thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có
thể dùng để tầm sốt CNTC. Theo Stovall T.G và cs (1992) thì khi nồng độ
Progesteron nhỏ hơn 15 ng/ml có hơn 80% là CNTC, khi nồng độ này nằm


16

trong khoảng 15 - 25 ng/ml cần phải theo dõi và làm thêm các xét nghiệm
khác [70]. Nghiên cứu của Williams R.S. và cs (1992) cũng cho thấy nồng độ
progesteron ở những trƣờng hợp mang thai bình thƣờng là 32,8 ± 4,25 ng/ml,

cao hơn so với CNTC 7,8 ± 0,79 ng/ml [74].
1.3.8. Nong và nạo buồng tử cung
Chỉ đặt ra khi bị chảy máu nhiều, khi kết quả siêu âm không phù hợp,
khi nồng độ Progesteron máu nhỏ hơn 5 ng/ml (thai lƣu), β hCG không tăng
khi xét nghiệm định kỳ. Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể có phản ứng ngoại
sản mạc và khơng có gai rau (hiện tƣợng Arias – stelle) [54]. Ngồi ra, cịn
làm thêm một số xét nghiệm bổ sung khác nhƣ số lƣợng hồng cầu, bạch cầu,
huyết sắc tố, thể tích hồng cầu, chức năng gan, thận… để đánh giá toàn trạng
của bệnh nhân [54].
1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung
1.4.1. Phân loại theo các thể lâm sàng
Thơng thƣờng, CNTC thƣờng biểu hiện là có thai kèm đau bụng và ra
huyết, nhƣng tùy theo dấu hiệu lâm sàng có thể phân loại nhƣ sau:
- CNTC chƣa vỡ: Dấu hiệu có thai chƣa rõ (vì mới chậm kinh nguyệt)
hoặc đã rõ, đau bụng dƣới liên tục hoặc đau từng lúc, ra máu ít, làm cho
ngƣời vốn có kinh nguyệt khơng đều dễ cho là rối loạn kinh nguyệt. ở thể này
triệu chứng đau là nổi bật nhất. Khám qua âm đạo thấy CTC đóng kín, tử
cung hơi to mềm, có khối nhỏ cạnh tử cung, ấn đau chói [9].
- CNTC rỉ máu: Triệu chứng nổi bật của CNTC rỉ máu là tình trạng ra
máu âm đạo tƣơi lỗng lƣợng ít kèm theo đau bụng dƣới. Khám thấy tử cung
mềm, hơi to, không tƣơng xứng với tuổi thai, có khối nhỏ cạnh tử cung, ấn
đau nhói. Thể này nếu khơng xử trí ngay sẽ vỡ đột ngột gây chảy máu cấp,
hoặc khối thai bị sảy vào ổ bụng [9], [45].
- Thể chảy máu cấp trong ổ bụng: Đau dữ dội vùng bụng, chống xảy ra
nhanh chóng do khối thai vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Biểu hiện bằng